Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 20.11.2002, L 4 KR 47/02

Entschieden
20.11.2002
Schlagworte
Niedersachsen, Leistungsausschluss, Befund, Kieferanomalie, Gutachter, Retention, Nachbehandlung, Ausdehnung, Gesetzestext, Krankenversicherung
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Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen

Urteil vom 20.11.2002 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Osnabrück S 3 KR 32/98

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 4 KR 47/02

Die Berufung wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Der Rechtsstreit betrifft die Gewährung einer kieferorthopädischen Behandlung.

Die im Januar 1968 geborene Klägerin beantragte im Juni 1997 bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine kieferorthopädische Behandlung. Sie legte hierzu eine Bescheinigung ihres Arztes C. vom 29. Mai 1997 vor, wonach bei ihr bereits Rezessionen im Gingivabereich durch Fehlbelastung der Zähnebestände vorliege und eine reguläre Atmung durch inkompetenten Lippenschluss (mit allen negati-ven Folgeerscheinungen) nicht möglich sei. Ein weiterer Grund der Behandlung sei die Kariesprophylaxe und die Vermeidung von Wurzelresorptionen durch chronische Fehlbelastungen, ebenso die Prophylaxe der Kiefergelenks- und Mus-kelerkrankungen. Ferner legte sie einen Behandlungsplan ihres Kieferorthopäden vor. In einer Stellungnahme vom 21. August 1997 führte der von der Beklagten eingeschaltete Gutachter Dr D. aus, dass zwar eine behandlungsbedürftige Zahn- und Kieferfehlstellung bei der Klägerin vorliege, allerdings nach den gesetzlichen Bestimmungen eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse nicht in Betracht käme.

Mit Schreiben vom 2. September 1997 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass der Gutachter eine kieferorthopädische Behandlung nicht befürwortet habe. Sie verwies die Klägerin auf die nach dem Vertragszahnarzt gegebenen Möglichkei-ten einer Oberbegutachtung, die durch den behandelnden Zahnarzt einzuleiten sei. Mit ihrem Schreiben vom 15. September 1997 machte die Klägerin bei der Beklagten geltend, die vorgesehene kieferorthopädische Behandlung sei bei ihr medizinisch erforderlich. Bei ihr habe bereits als Kind eine Behandlung in dieser Art stattgefunden, so dass nicht davon ausgegangen werden könne, dass sie nicht alles versucht habe, um ihre Erkrankung in den Griff zu bekommen. Nach der ihr bekannten Rechtsprechung sei im übrigen in Fällen vergleichbarer Art eine entsprechende Leistung zugesprochen worden.

Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 10. November 1997 die beantragte Leis-tung ab und verwies auf die seit dem 1. Januar 1993 geltenden gesetzlichen Be-stimmungen, wonach eine kieferorthopädische Behandlung für Erwachsene nicht mehr zur vertragszahnärztlichen Leistung gehöre. Eine Ausnahmeindikation im gesetzlichen Sinne sei bei ihr nicht gegeben. Mit ihrem am 28. November 1997 rechtzeitig eingelegten Widerspruch machte die Klägerin geltend, eine derartige Ausnahmeindikation sei in ihrem Falle sehr wohl gegeben. Mit Widerspruchsbe-scheid vom 10. Februar 1998 hat die Beklagte den Widerspruch der Klägerin mit der Begründung zurückgewiesen, dass bei ihr keine Kieferanomalie vorliege, die eine kombinierte kieferchirurgische/kieferorthopädische Behandlung voraussetze.

Mit ihrer am 6. März 1998 rechtzeitig erhobenen Klage hat die Klägerin ihr Begeh-ren weiter verfolgt. Es habe sich erwiesen, dass in ihrem Fall die bereits als Kind durchgeführte kieferorthopädische Behandlung nicht nachhaltig zum Erfolg ge-führt habe. Somit sei eine erneute Behandlung erforderlich, um ihre Probleme in den Griff zu bekommen.

Das Sozialgericht (SG) Osnabrück hat die Klage durch Gerichtsbescheid vom 1. Februar 2002 abgewiesen. Zur Begründung hat es erläutert, dass die von der Klägerin beantragte kieferorthopädische Behandlung durch die Vorschriften in § 28 Abs 2 Sätze 6 und 7 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) ausge-schlossen sei. Es sei auch davon auszugehen, dass diese gesetzliche Regelung mit der Verfassung in Einklang stehe, wie das Bundessozialgericht (BSG) bereits in mehreren Entscheidungen dargelegt habe. Mithin sei der von ihr begehrte Anspruch von der Beklagten zu Recht abgelehnt worden.

Gegen diesen ihren Prozessbevollmächtigten am 13. Februar 2002 zugestellten Gerichtsbescheid hat die Klägerin am 13. März 2002 rechtzeitig Berufung einge-legt. Sie macht geltend, dass die Gesetzesformulierung nicht so klar sei, wie es das SG in dem angefochtenen Gerichtsbescheid suggeriere. Das sei schon des-halb anzunehmen, weil es differierende Entscheidungen der Landessozialgerichte zu dieser Vorschrift gebe. Bei ihr sei im übrigen eine Ausnahmeindikation gege-ben. Soweit tatsächlich davon auszugehen sei, dass die von ihr begehrte Leis-tung von

Gesetzes wegen ausgeschlossen sei, sei diese Vorschrift als verfas-sungswidrig einzustufen.

Die Klägerin beantragt,

1. den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Osnabrück vom 1. Februar 2002 sowie den Bescheid der Beklagten vom 10. Novem-ber 1997 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 10. Februar 1998 aufzuheben,

2. die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für die von ihr ge-plante kieferorthopädische Behandlung zu übernehmen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung und die angefochtenen Bescheide für rechtmäßig. Die von der Klägerin zitierte Entscheidung des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz sei im übrigen durch ein Urteil des BSG vom 9. Dezember 1997 wieder aufgehoben worden. In dieser Entscheidung habe das BSG auch darge-legt, dass die Vorschrift der §§ 28 Abs 2 Sätze 6 und 7 SGB V nicht verfas-sungswidrig seien.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts sowie des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und den Inhalt des beigezogenen Verwaltungsvorganges der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Der Senat konnte mit Zustimmung der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheiden 124 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz).

Die gem §§ 143 und 144 Abs 1 Ziffer 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthafte Be-rufung ist form- und fristgerecht eingelegt worden, mithin zulässig.

Sie ist indessen unbegründet.

Das SG und die Beklagte haben zutreffend entschieden, dass die Klägerin keinen Anspruch auf die Gewährung kieferorthopädischer Behandlung hat. Nach § 28 Abs 2 Satz 6 SGB V (als Satz 2 zum 1. Januar 1993 eingeführt durch das Ge-sundheitsstrukturgesetz vom 21. Dezember 1992, BGBl I, 2266) gehört die kie-ferorthopädische Behandlung von Versicherten, die wie die Klägerin zu Be-ginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben, nicht zur zahnärztli-chen Behandlung. Eine Ausnahme gilt nach § 28 Abs 2 Satz 7 SGB V nur für Versicherte mit schweren Kieferanomalien, die ein Ausmaß haben, das kombi-nierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfor-derlich machen. Die Ausschlussregelung greift zu Lasten der Klägerin ein, denn ein Ausnahmefall nach Satz 7 ist in ihrem Falle nicht gegeben. Das folgt aus der Bescheinigung des Arztes für Kieferorthopädie C. vom 29. Mai 1997 und aus dem Behandlungsplan des gleichen Kieferorthopäden vom 9. Juli 1997, wonach aus-nahmslos kieferorthopädische Maßnahmen bei der Klägerin geplant sind.

Dieser Leistungsausschluss ist nach der Rechtsprechung des BSG bei über 18-jährigen Versicherten nicht einschränkend dahin zu verstehen, dass er nur für Maßnahmen gilt, die aus ästhetischen Gründen oder wegen mangelnder zahn-medizinischer Vorsorge erfolgen (vgl BSG, SozR 3-2550 § 28 SGB V Nr 3 S 8). Eine derartige Interpretation sei mit Wortlaut und Systematik des § 28 Abs 2 Sät-ze 6 und 7 SGB V nicht zu vereinbaren. Der Gesetzestext gebe für die Beschrän-kung der Ausschlussregelung auf bestimmte Gründe einer Behandlung nichts her. Soweit in Satz 7 Ausnahmen vorgesehen seien, bezögen sie sich allein auf die Art der erforderlichen Maßnahmen und nicht auf den Behandlungsanlass. Dessen notwendige medizinische Orientierung ergebe sich im übrigen bereits aus § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V; zum Ausschluss nur ästhetisch begründbarer Maß-nahmen hätte es keiner eigenen Vorschrift bedurft.

Das BSG hat ferner entschieden, dass es nicht darauf ankomme, ob der bei dem betreffenden Versicherten anzutreffende Befund einen vergleichbaren Schwere-grad aufweise wie eine Kieferanomalie, die kieferchirurgische Maßnahmen erfor-derten. § 28 Abs 2 Satz 7 SGB V sei auch auf derartige Fälle nicht entsprechend anzuwenden. Abgesehen davon, dass kaum sinnvoll abzugrenzen wäre, nach welchen Merkmalen kieferorthopädisch behandelbare Fehlstellungen einem ope-rationsbedürftigen Befund gleichzustellen wären, stehe schon der Gesetzeswort-laut einer Ausdehnung auf vergleichbare Fälle entgegen. Die Gesetzesbegrün-dung ihrerseits zeige, dass die Operationsbedürftigkeit als ganz konkrete Leis-tungsvoraussetzung im Einzelfall verstanden werden müsse, denn es werde eine Reihe von Fehlbildungen erwähnt, die nur mit Hilfe von kieferchirurgischen Maß-nahmen ausgeglichen werden könnten (vgl BSG aaO, S 8/9 mwN).

Soweit die Klägerin meint, § 28 Abs 2 Satz 6 SGB V sei verfassungswidrig, ver-mag ihr der Senat ebenfalls nicht beizupflichten. Denn das BSG hat entschieden, dass die durch das Gesundheitsstrukturgesetz eingeführte

Beschränkung des Versicherungsschutzes dahingehend, dass kieferorthopädische Behandlungen bei Erwachsenen nur noch in Ausnahmefällen von den Krankenkassen zu be-zahlen seien, keinen verfassungsrechtlichen Bedenken begegneten. Angesichts fortlaufender Veränderungen der wirtschaftlichen, soziologischen und medizini-schen Rahmenbedingungen und Interessenlagen mit Auswirkungen auf die Fi-nanzierbarkeit der Krankenversicherung und die Belastbarkeit der Sozialversiche-rungssysteme insgesamt müsse es dem Gesetzgeber erlaubt sein, den Leistungsumfang und die Modalitäten der Leistungsgewährung an neue Entwicklun-gen und Erkenntnisse anzupassen.

Der unterschiedliche Versicherungsschutz für Erwachsene und Jugendliche bei kieferorthopädischen Maßnahme verletze auch nicht den Gleichheitssatz des Art 3 Abs 1 Grundgesetz (GG). Der Gesetzgeber habe den Leistungsausschluss bei Erwachsenen mit medizinischen Erwägungen begründet, welche die Differenzie-rung trügen. Zwischen kieferorthopädischen Maßnahmen vor Abschluss des Skelettwachstums und danach beständen grundsätzliche Unterschiede, die bis-her dazu geführt hätten, dass die Erwachsenenbehandlung mit Skepsis betrachtet werde. Zu den dabei zu beachtenden Schwierigkeiten gehörten insbesondere die wesentlich längere Behandlungsdauer, weil aus mehreren Gründen nur gerin-ge Kräfte eingesetzt werden dürften, die höhere Empfindlichkeit gegenüber se-kundären Schädigungen und lange Nachbehandlung (Retention), um eine Rück-bildung zu verhindern, so dass kieferorthopädische Maßnahmen nach Abschluss des Wachstums nur mit erheblichen Vorbehalten empfohlen würden. Daran an-knüpfend habe der Gesetzgeber davon ausgehen können, dass mit einer kiefer-orthopädischen Behandlung aus medizinischen Gründen regelmäßig vor Ab-schluss des Körperwachstums begonnen werden sollte. Mit dem Hinweis auf die Risiken und den im allgemeinen geringeren Wirkungsgrad einer Erwachsenenbe-handlung sowie die Schwierigkeit, bei solchen Behandlungen medizinische von anderen Behandlungszielen abzugrenzen, seien sachliche Unterschiede aufge-zeigt, die es rechtfertigten, die Leistungspflicht der Krankenkassen auf kieferor-thopädische Maßnahmen im Jugendalter zu begrenzen (vgl BSG aaO, S 12).

Der erkennende Senat schließt sich dieser höchstrichterlichen Rechtsprechung an.

Nach allem hat die Berufung der Klägerin keinen Erfolg haben können.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Es hat keine Veranlassung bestanden, die Revision zuzulassen.

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