Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen, Az. L 3 KA 360/02

LSG Nsb: zahl, sicherstellung, ausnahme, qualifikation, betrug, rückgriff, budget, versorgung, niedersachsen, verwaltung
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen
Urteil vom 01.12.2004 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Hannover S 16 KA 158/00
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 3 KA 360/02
Das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 17. Juli 2002 wird aufge-hoben. Die Klage wird abgewiesen. Der Kläger
hat die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Be-klagten aus beiden Rechtszügen zu erstatten. Im Übrigen sind
Kosten nicht zu erstatten.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die korrekte Bemessung qualifikationsgebundener Zusatzbudgets.
Der Kläger war bis 30. Juni 2000 als Frauenarzt niedergelassen und zur vertrags-ärztlichen Versorgung zugelassen.
Seit der Einführung der Praxisbudgets zum 1. Juli 1997 rechnete die Beklagte seine vertragsärztlichen Honorare unter
Be-rücksichtigung der qualifikationsgebundenen Zusatzbudgets "Sonografie", "transkavitäre Sonografie" und
"Psychosomatik, Übende Verfahren" gemäß den Allgemeinen Bestimmungen A.I. Teil B Ziffer 4.1 des Einheitlichen
Bewertungs-maßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) ab. Als maßgebliche Fall-punktzahlen (FPZ) hierfür
wurden gemäß Abs 1 der Anlage 4 zu A. I. Teil B (im Folgenden: Anlage 4) Durchschnittswerte von 10,6 (Sonografie),
30,2 (transkavi-täre Sonografie) bzw. 43,6 (Psychosomatik, Übende Verfahren) errechnet. Dies erfolgte auf der
Grundlage der in Abs. 1 Satz 1 der Anlage 4 vorgesehenen For-mel, wobei die Beklagte Punktzahlen und
budgetrelevante Fälle der Frauenärzte berücksichtigte, die die entsprechenden Leistungspositionen des EBM
tatsächlich abgerechnet hatten. Für das Zusatzbudget "transkavitäre Sonografie" wurde da-bei die EBM-Ziffer 379 auf
der Basis der Abrechnungszahlen des ersten Halbjah-res 1996 zugrunde gelegt, für das Zusatzbudget "Sonografie"
die – unbudgetier-ten – Punktzahlen der Gebührenordnungsnummern 377 und 398 auf der Basis der Quartale III und
IV/96. Der auszuzahlende Honoraranspruch des Klägers für das III. Quartal 1997 wurde auf 79.092,68 DM
festgesetzt.
Auf der Grundlage von Vorstandsbeschlüssen vom 16. Juli bzw. 15. Oktober 1997 machte die Beklagte ab Quartal
IV/97 von der in Abs 3 der Anlage 4 vorgesehe-nen Möglichkeit Gebrauch, eine Differenzierung in zwei FPZen
vorzunehmen. Sie stufte den Kläger jeweils in die Untergruppe der unterdurchschnittlich abrechnen-den Frauenärzte
ein und setzte die FPZen für das Zusatzbudget "Sonografie" auf 4,2 fest, die für die "transkavitäre Sonografie" auf
17,4 und die für das Zusatzbud-get "Psychosomatik, Übende Verfahren" auf 19,5. Als Folge hiervon wurden die im
Hinblick auf die Zusatzbudgets vom Kläger angesetzten Punkte in den Quar-talen IV/97 bis II/98 nur zum Teil
vergütet, wobei die Vergütungsquoten zwischen 54,64 % (Sonografie im Quartal IV/97) und 92,54 % (Psychosomatik,
Übende Verfahren im Quartal I/98) lagen. Die auszuzahlende Gesamthonorarsumme be-trug 78.361,76 DM im Quartal
IV/97, 78.209,28 DM im Quartal I/98 und 78.920,57 DM im Quartal II/98.
Gegen die Honorarbescheide III/97 bis II/98 legte der Kläger jeweils Widerspruch ein, zu dessen Begründung er
anführte, die Regelung der Praxisbudgets und die Struktur der budgetierten und unbudgetierten Leistungen seien
rechtswidrig. Die Berechnung der Zusatzbudgets sei nicht zu akzeptieren, weil die tatsächlichen Größen hierfür erst in
den letzten Wochen des III. Quartals 1997 bekannt gege-ben worden seien, so dass er sein Sonografiebudget zum
damaligen Zeitraum nicht habe ausfüllen können. Weiterhin sei fehlerhaft gewesen, die ersten beiden Quartale des
Jahres 1996 für die Berechnung heranzuziehen, weil die für die Mammasonografie geltende Ziffer im damaligen
Zeitraum überhaupt nicht ausge-wiesen worden sei; außerdem würden saisonale und praxisbedingte Schwankun-gen
im Leistungsvolumen bei Zugrundelegung von nur zwei Abrechnungsquarta-len nicht ausreichend transparent. Auch
die Absenkung der FPZen ab dem IV. Quartal 1997 sei rechtswidrig, weil diese nunmehr so niedrig bemessen seien,
dass eine verantwortungsvolle, patientenorientierte Diagnostik hiermit nicht mehr gewährleistet sei. Die FPZen
müssten deshalb mindestens auf das Niveau des III. Quartals angehoben werden, obwohl auch dies letztlich nicht
ausreichend sei.
Die Widersprüche wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 17. Januar 2000 – an den Kläger per
Einschreiben am 18. Januar 2000 abgesandt – zurück. Die Einführung der Praxis- und Zusatzbudgets zum 1. Juli
1997 sei rechtlich nicht zu beanstanden. Dies gelte auch für die Einstufung der Zusatzbudgets "Sonogra-fie",
"transkavitäre Sonografie" und "Psychosomatik, Übende Verfahren".
Hiergegen hat der Kläger unter dem 8. Februar 2000 Klage erhoben, die am 11. Februar 2000 bei dem Sozialgericht
(SG) Hannover eingegangen ist und die er auf die Quartale IV/97 bis II/98 beschränkt hat. Die Einstufung in die
Gruppe der unterdurchschnittlich abrechnenden Ärzte entspreche nicht den Regelungen des EBM-Ä. Aus den
Abrechnungsunterlagen der Bezugsquartale I und II/96 sei ersichtlich, dass seine FPZ-Anforderungen in den
betroffenen Bereichen über-durchschnittlich gewesen seien und teilweise hätten gekürzt werden müssen. Die hieraus
folgende Begrenzung der erlaubten bzw. bezahlten Behandlungen grenze an den Tatbestand der unterlassenen
Hilfeleistung bzw. erfülle nicht mehr die fo-rensischen Anforderungen an eine zeitgemäße Diagnostik und Behandlung.
Au-ßerdem sei es eine Ungleichbehandlung von Arzt und Patienten, wenn den überdurchschnittlichen
Punktzahlbesitzern eine weitaus größere Möglichkeit zur Diagnostik zugesprochen und dies für alle folgenden
Quartale festgeschrieben werde. Die Beklagte hätte bemerken müssen, dass in den genannten und in den folgenden
Quartalen die Zusatzbudgets bis teilweise über 100 % überschritten worden sind; dies habe an den diagnostischen
bzw. therapeutischen Erfordernis-sen gelegen. Deshalb müsse die Einstufung in die unterschnittlichen FPZen zu-
rückgenommen werden und eine nachträgliche Vergütung mindestens nach den durchschnittlichen FPZen wie im III.
Quartal 1997 erfolgen.
Mit Urteil vom 17. Juli 2002 hat das SG die Honorarbescheide der Beklagten für die Quartale IV/97 bis II/98 in der
Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 17. Januar 2000 hinsichtlich der unterdurchschnittlichen Einstufung in die
diffe-renzierten Zusatzbudgets "Sonografie", "transkavitäre Sonografie" und "Psycho-somatik, Übende Verfahren"
abgeändert und die Beklagte verurteilt, dem Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neue
Bescheide zu erteilen. Die Einführung eines umfassenden Systems von Praxis- und Zusatzbudgets so-wie von
differenzierten Zusatzbudgets sei zwar rechtmäßig. Die Beklagte habe die entsprechenden Vorgaben des EBM-Ä
jedoch nicht in hinreichender Weise umgesetzt. So sei es rechtswidrig gewesen, für die Ermittlung der FPZ nicht auch
die Fallzahlen derjenigen für das Zusatzbudget "Sonografie" qualifizierten Frau-enärzte zu berücksichtigen, die die
entsprechenden EBM-Ä-Ziffern tatsächlich nicht abgerechnet hätten (so genannte "Nullabrechner"); denn
entscheidend sei, welche Ärzte Anspruch auf das gebietsbezogene Zusatzbudget gehabt hätten, also über die
zutreffende Gebiets- und Schwerpunktbezeichnung verfügt hätten und ggf. eine Zusatzbezeichnung bzw. den
Nachweis einer Qualifikation nach § 135 Abs. 1 und Abs. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) hätten führen
können. Durch diesen fehlerhaften Ansatz sei es zu einer Verschiebung der Grenze zwischen den Gruppen der
überdurchschnittlich und der unterdurch-schnittlich abrechnenden Ärzte gekommen. Weiterhin verstoße es gegen den
ein-deutigen Wortlaut der Anlage 4, wenn die Beklagte beim Zusatzbudget "Sonogra-fie" auf die Abrechnungszahlen
des 2. Halbjahres 1996 abgestellt habe. Der Wi-derspruch des Klägers gegen die Honorarbescheide seit dem IV.
Quartal 1997 sei außerdem als Antrag auf Höherstufung im Rahmen der differenzierten Zusatz-budgets, ggf. auch auf
Erweiterung der Zusatzbudgets auszulegen gewesen. Hierzu müsse die Beklagte noch eine Ermessensentscheidung
treffen, wobei sie den Antragsteller ggf. zunächst zu weiteren entscheidungserheblichen Angaben aufzufordern habe.
Jedenfalls für den streitgegenständlichen Zeitraum werde die Beklagte den Kläger der Gruppe der überdurchschnittlich
abrechnenden Ärzte zuordnen müssen, soweit er nach dem neu zugrunde zu legenden Zahlenwerk rechnerisch dieser
Gruppe zuzuordnen gewesen sei.
Gegen das Urteil, das in Ausfertigung am 1. August 2002 an die Beklagte abge-sandt worden ist, hat diese mit
Schriftsatz vom 27. August 2002 Berufung einge-legt, die am selben Tag bei dem Landessozialgericht (LSG)
eingegangen ist. Ein Wechsel des Klägers aus der Gruppe "unterdurchschnittlich" in die Gruppe "ü-
berdurchschnittlich" komme nicht in Betracht, weil eine deutlich manifestierte Än-derung in den Verhältnissen nicht
vorliege und der Kläger die durchschnittliche FPZ in allen Quartalen – mit Ausnahme des Zusatzbudgets
"transkavitäre Sono-grafie" im Quartal II/98 – nicht erreiche. Auch eine Erweiterung des Zusatzbud-gets zur
Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs könne nicht erfol-gen, weil schon die Anteile der streitigen
Zusatzbudgets an der Gesamtanforde-rung des Klägers keine schwerpunktmäßige Ausrichtung seiner Praxis
erkennen ließen. Im Hinblick auf die so genannten "Nullabrechner" sei die Forderung des SG, über die Anzahl der
budgetrelevanten Fälle der abrechnenden Ärzte hinaus auch die budgetrelevanten Fälle der Ärzte zugrunde zu legen,
die zwar grundsätzlich die Qualifikation zur Erbringung der Leistungen aus dem Zusatzbudget "Sonografie" erfüllten,
entsprechende Leistungen in den Basisquartalen aber nicht abgerechnet hätten, weder sachgerecht noch entspreche
sie den Vorgaben des EBM-Ä. Ein großer Teil der niedersächsischen Gynäkologen habe zwar im Rahmen der Fach-
arztausbildung bzw.-weiterbildung die Qualifikation für sonografische Leistungen erworben, jedoch auf eine Aufnahme
dieser Leistungen in die Praxisstruktur ver-zichtet. Eine Berücksichtigung der Fallzahlen dieser Nullabrechner hätte
zur Fol-ge, dass den anderen – tatsächlich an der Sicherstellung beteiligten Ärzten - eine aus sachfremden
Überlegungen zu niedrige FPZ für das Zusatzbudget zur Verfü-gung gestellt würde mit der weiteren Folge, dass
aufgrund des zu niedrigen Bud-gets diese Leistungen nicht mehr sichergestellt werden könnten.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 17. Juli 2002 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Der Kläger beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Er verteidigt das angefochtene Urteil.
Der Senat hat die dem Kläger gegenüber erlassenen Honorarbescheide der Be-klagten für die Quartale I-IV/96
beigezogen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der von der
Beklagten vorgelegten Verwaltungsakte Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die Berufung ist zulässig und begründet. Zu Unrecht hat das SG die streitbefan-genen Honorarbescheide in Gestalt
des Widerspruchsbescheids vom 17. Januar 2000 aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung verurteilt.
Gegenstand des Verfahrens sind nach den in der mündlichen Verhandlung vor dem SG am 17. Juli 2002 gestellten
Anträgen die Honorarbescheide für die Quartale IV/97 bis II/98 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 17. Januar
2000. Die dort getroffene Regelung besteht in der Festsetzung des jeweils auszu-zahlenden Gesamthonorars. Die
jeweils in der Anlage 2 zur Honorarabrechnung angeführte Quantifizierung der qualifikationsgebundenen
Zusatzbudgets enthält hingegen keine eigenständige Regelung, sondern ist lediglich Bestandteil der Be-
scheidbegründung. Das Begehren des Klägers ist der Sache nach daher auf die Abänderung der Honorarfestsetzung
im Wege der Neubescheidung mit der Maß-gabe gerichtet, dass der Berechnung seiner Honorare für die Quartale
IV/97 bis II/98 höhere FPZen für die qualifikationsgebundenen Zusatzbudgets zugrunde gelegt werden sollen. Diese
Klage ist als Anfechtungs- und Bescheidungsklage (§ 54 Abs. 1 Satz 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG)) statthaft und
auch im Übrigen zulässig.
Die Klage ist jedoch unbegründet; die angefochtenen Honorarbescheide der Be-klagten sind nicht zu beanstanden.
Die Honorarverteilung für die Quartale IV/97 bis II/98 erfolgt nach Maßgabe des gemäß § 85 Abs. 4 Satz 2 SGB V
festgesetzten Honorarverteilungsmaßstabs (HVM) der Beklagten vom 31. Mai 1997. Nach dessen § 3 Abs. 1 ist
Grundlage für die Bewertung der vertragsärztlichen Leistungen der EBM-Ä in der jeweils gül-tigen Fassung. Dieser hat
für die Quartale von III/97 bis III/2003 im Abschnitt A. I. Teil B je Arztpraxis und Abrechnungsquartal Budgets
vorgesehen, die die Ab-rechnung der sich aus den einzelnen Leistungsansätzen des EBM-Ä ergebenden Punkte auf
eine bestimmte Gesamtpunktzahl begrenzten, deren Höhe sich aus dem Produkt der FPZ (Nr.1.5 a.a.O.) und der Zahl
der Fälle (Nr. 1.4 a.a.O.) ergab. Dabei war zwischen dem Praxisbudget, das ca. 70 % der das Behandlungsspekt-rum
der jeweiligen Arztgruppe abdeckenden ärztlichen Leistungen umfasste, und arztgruppenspezifischen Zusatzbudgets
– mit etwa 10 % des Leistungsspektrums – zu unterscheiden, während der übrige Leistungsbereich unbudgetiert blieb.
Wie das BSG wiederholt entschieden hat (z. B. SozR 3-2500 § 87 Nr. 23), standen diese Regelungen in
Übereinstimmung mit höherrangigem Recht. Auch der Klä-ger stellt dies im Rahmen des vorliegenden
Klageverfahrens nicht mehr in Zwei-fel.
Es ist daher grundsätzlich nicht zu beanstanden, wenn die Honorare des Klägers unter Berücksichtigung des für
Frauenärzte unter Ziffer 1.5 a.a.O. vorgesehenen Praxisbudgets bemessen worden sind, das durch die vorliegend
umstrittenen qualifikationsgebundenen Zusatzbudgets für "Sonografie", "transkavitäre Sono-grafie" und
"Psychosomatik, Übende Verfahren" erweitert worden ist. Die Berech-nung der FPZ für diese Zusatzbudgets ergibt
sich grundsätzlich gemäß Abs. 1 der Anlage 4 aus der Division der Punktzahlanforderung der für das Zusatzbudget
berechtigten Ärzte einer Arztgruppe aus den Leistungen des jeweiligen Zusatz-budgets der ersten beiden Quartale des
Jahres 1996 durch die Zahl der budget-relevanten Fälle dieser beiden Quartale. Gemäß Abs. 3 der Anlage 4 können
die Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) abweichend von dieser Vorgabe eine Differenzierung in zwei FPZen
vornehmen. In diesem Fall ist die Berechnung in der Weise durchzuführen, dass die berechtigten Ärzte jeweils in die
Untergruppe der Ärzte mit unterdurchschnittlichem Punktzahlfallwert und in die Untergruppe der Ärzte mit
überdurchschnittlichem Punktzahlfallwert aus Leistungen des Zu-satzbudgets unterteilt werden. Für jede dieser
Untergruppen wird dann gemäß der unter Abs. 1 aufgeführten Berechnungsweise ein separater Mittelwert gebil-det, der
als FPZ der Ärzte der entsprechenden Untergruppe für Leistungen des Zusatzbudgets zählt. Auch im Hinblick auf
diese unterschiedlichen Berechnungs-weisen hat das BSG grundsätzliche rechtliche Bedenken nicht erhoben (SozR
3-2500 § 87 Nr. 30).
Die Beklagte konnte daher mit Beginn des Quartals IV/97 von der in Abs. 3 der Anlage 4 aufgeführten Möglichkeit der
Bildung von zwei Untergruppen für die hier streitbefangenen Zusatzbudgets Gebrauch machen. Entgegen der
Auffassung des erstinstanzlichen Gerichts hat sie dabei auch die Berechnung der FPZen, insbesondere die
Berechnung der die Schwelle zwischen beiden Untergruppen bildenden Durchschnittswerte, korrekt durchgeführt.
Als Dividend bei der Berechnung der FPZ entsprechend Anlage 4 Abs. 1 hat sie die Punktzahlanforderung der für das
Zusatzbudget berechtigten Ärzte zugrunde gelegt. Dabei waren naturgemäß die Frauenärzte, die die Voraussetzungen
eines qualifikationsgebundenen Zusatzbudgets erfüllten, hierfür aber keine Punkte an-gefordert hatten,
unberücksichtigt geblieben.
Auch für die Bestimmung des Divisors ("Zahl der budgetrelevanten Fälle gemäß Nr. 1.4") waren diese "Nullabrechner"
nicht zu berücksichtigten. Allerdings ist dem Wortlaut von Abs. 1 der Anlage 4 nicht zu entnehmen, auf welche Ärzte
sich die dort genannten "budgetrelevanten Fälle gemäß Nr. 1.4" beziehen (anders als et-wa im Fall der Erläuterung zu
Buchst. e in Anlage 2 zu den Allgemeinen Bestim-mungen A. I. Teil B EBM-Ä: "Behandlungsfälle ... der betreffenden
Arztgruppe"). Namentlich ist dort nicht ausdrücklich geregelt, ob die budgetrelevanten Fälle aller
zusatzbudgetberechtigten Ärzte oder nur die der Vertragsärzte gemeint sind, die hierfür auch Punkte angefordert
haben.
Dies ergibt sich jedoch aus der systematischen Zusammenschau von Anlage 4 Abs. 1 mit Ziffer 1.3 der Allgemeinen
Bestimmungen A. I. Teil B. Dort ist geregelt, dass die Leistungsvergütung für Zusatzbudgets fallzahlabhängig auf der
Grundla-ge des regional ermittelten Punktzahlbedarfs der diese Leistungen abrechnenden Ärzte gemäß der Formel in
Anlage 4 erfolgt. Hat demzufolge die Berechnungs-formel in Anlage 4 Abs. 1 den Sinn, den Punktzahlbedarf der die
Zusatzbudget-leistungen abrechnenden Ärzte zu ermitteln, können für die Zahl der budgetrele-vanten Fälle auch nur
die abrechnenden Ärzte berücksichtigt werden.
Zu Recht weist die Beklagte im Übrigen darauf hin, dass die anders lautende Auffassung des SG, an dieser Stelle
seien auch die "Nullabrechner" zu berück-sichtigten, zu Ergebnissen führen würde, die mit dem Budgetierungskonzept
des EBM-Ä nicht zu vereinbaren wären. Zweck der Zusatzbudgets ist es, neben der mit der Bildung von
Praxisbudgets verbundenen Schematisierung und Typisie-rung auch weiterhin vom einzelnen Arzt geschaffene
spezifische Praxisstrukturen bei der Honorarfestsetzung zu berücksichtigen (BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 31). Dem
würde es jedoch zuwiderlaufen, wenn bei der quantitativen Bewertung die-ser spezifischen Strukturen auch solche
Ärzte berücksichtigt werden, die diese gar nicht aufweisen, weil sie - wie im Bereich der Sonografie - von einer nur auf
dem Papier stehenden diesbezüglichen Berechtigung zur Erbringung der Leistun-gen bisher keinen Gebrauch
gemacht, insbesondere ihre Praxis hierfür gar nicht ausgestattet haben. Die Erhöhung der Fallzahlen im Divisor der
Formel gemäß Anlage 4 Abs. 1, die im Ergebnis zu einer niedrigeren FPZ führt, mag zwar in Fällen der vorliegenden
Art zu einer Besserstellung von Vertragsärzten führen, die hierdurch eher den Schwellenwert zur Untergruppe der
überdurchschnittlich abrechnenden Ärzte gemäß Anlage 4 Abs. 3 überschreiten. Insgesamt würde die Verminderung
der FPZen aber zu einer Absenkung des Niveaus der Zusatzbud-gets führen, die für die Erbringung der hierunter
fallenden Leistungen zur Verfü-gung stehen. Dass diese Verschlechterung der Honorarsituation von Vertrags-ärzten,
die einen bestimmten Versorgungsbedarf abdecken, als Folge der Be-rücksichtigung von Ärzten, die keine
entsprechenden Leistungen erbringen, nicht sachgerecht sein kann, liegt auf der Hand.
Rechtmäßig ist weiterhin auch die Berechnung der Durchschnittswerte für die Zu-satzbudgets "Sonografie" und
"transkavitäre Sonografie", soweit die Beklagte hierbei vom Wortlaut der Anlage 4 abgewichen ist.
Im Hinblick auf das Zusatzbudget "Sonografie" ergibt sich das Problem, dass für die Punktzahlanforderung der unter
das Zusatzbudget fallenden Leistungen auf das erste Halbjahr 1996 abzustellen sein soll, in dem die (u.a.)
maßgebliche Zif-fer 377 EBM-Ä (vgl. die Tabelle zur Sonografie von Frauenärzten unter Ziffer 4.1 der Allgemeinen
Bestimmungen A. I. Teil B) aber noch nicht galt. Sie ist ebenso wie die das Zusatzbudget "transkavitäre Sonografie"
definierende Leistungszif-fer 388 erst zum 1. Juli 1996 eingeführt worden (Beschluss des Bewertungsaus-schusses
vom 13. Juni 1996, DÄ 1996, Beilage zu Heft 26).
Nach welcher Maßgabe Zusatzbudgets zu berechnen sind, wenn die gemäß An-lage 4 Abs. 1 maßgeblichen
Punktzahlanforderungen auf der Basis der ersten beiden Quartale des Jahres 1996 nicht berechnet werden können,
weil die ent-sprechenden Leistungsziffern in diesem Zeitraum noch nicht bestanden, ist weder in Anlage 4 noch in
anderen Vorschriften des EBM-Ä geregelt. Da keine Hinweise dafür vorliegen, dass dies von dem gemäß § 87 Abs. 1
Satz 1 SGB V für die Ausgestaltung des EBM-Ä zuständigen Bewertungsausschuss bewusst unterlas-sen worden
wäre, ist der EBM-Ä insoweit als lückenhaft anzusehen. Diese Lücke ist im Wege ergänzender Auslegung zu
schließen.
Der ergänzenden Auslegung steht nicht entgegen, dass sich Verwaltung und Ge-richte wegen des vertraglichen
Charakters des EBM-Ä in erster Linie an den Wortlaut der dortigen Bestimmungen halten müssen (BSG SozR 3-5535
Nr. 119 Nr. 1 m.w.N.). Denn abgesehen davon, dass sich das Verbot von Analogien und ausweitender Auslegung in
erster Linie auf Leistungsbeschreibungen und –be-wertungen der einzelnen Gebührenziffern bezieht (BSG a.a.O.;
SozR 4-5533 Nr. 40 Nr. 1), ist ein Rückgriff auf die (u.a.) teleologische Interpretation selbst bei Gebührenregelungen
möglich, wenn deren Wortlaut unklar oder mehrdeutig ist (BSG SozR 3-5535 Nr. 119 Nr. 1). Dies gilt umso mehr bei
den vorliegenden Budgetvorschriften, bei denen es sich nicht um Gebührenfestsetzungen, sondern um Regelungen
von Obergrenzen im Sinne von § 87 Abs. 2a Satz 8 SGB V (in der bis zum 31. Dezember 2003 geltenden Fassung)
handelt. Dementsprechend hat das BSG beispielsweise nicht nur sich selbst als berechtigt angesehen, die vom
Bewertungsausschuss nur sehr allgemein formulierten Voraussetzungen für die Erweiterung von Budgets gemäß
Ziffer 4.3 der Allgemeinen Bestimmungen A.I. Teil B ("zur Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs")
näher zu definieren (BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 31), sondern auch eine Verpflichtung der KVen festgestellt, beim
Eintreten wesentlicher budgetrelevanter Änderungen eine Umgruppierung von der Budgetgruppe der
unterdruchschnittlich abrechnenden in die der überdurchschnittlich abrechnenden Ärzte vorzunehmen, ohne dass dies
in der Anlage 4 vorgesehen ist (BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 30; Urteil vom 2. April 2003 – B 6 KA 38/02 R).
Entscheidend ist demnach, was der Bewertungsausschuss für den von ihm nicht bedachten Fall geregelt hätte, dass
EBM-Ziffern, die ein bestimmtes Zusatzbud-get definieren, in den maßgeblichen Referenzquartalen I und II/96 noch
nicht be-standen, wobei in erster Linie an die hier problematischen Budgetregelungen bzw. die FPZ-
Berechnungsvorschriften und die mit diesen verfolgten Zwecken anzu-knüpfen ist (zu den Maßstäben der
ergänzenden Vertragsauslegung bei Verträ-gen des Leistungserbringerrechts vgl. BSG SozR 3-2500 § 39 Nr. 4
m.w.N.). Ziel der Einführung von Praxis- und Zusatzbudgets war es, das insgesamt abgerech-nete Punktzahlvolumen
zu reduzieren, um angesichts budgetierter Gesamtver-gütungen zu gewährleisten, dass der Punktwert stabil bleibt
bzw. wieder ansteigt (BSG SozR 3-2500 § 87 Nr. 23). Für die Bemessung der Budgets wurde an die Quartale I und
II/96 angeknüpft, weil andere Abrechnungsquartale sich als Be-zugszeiträume wenig eigneten: Bis Ende 1995 wies
der EBM-Ä Gebührenziffern auf, die sich von der heutigen EBM-Ä-Struktur zum Teil erheblich unterschieden, ab dem
Quartal III/96 war das Abrechnungsverhalten der Vertragsärzte bereits von den zum 1. Juli 1996 greifenden,
wesentliche Teile der vertragsärztlichen Versorgung umfassenden Teilbudgets mit geprägt (BSG SozR 3-2500 § 87
Nr. 30). Hat der Bewertungsausschuss ein Zusatzbudget durch eine Gebühren-ziffer definiert, die in dem genannten
Referenzzeitraum noch nicht existierte, kommt es dieser Zielsetzung am nächsten, wenn anstelle der neuen
Gebühren-nummer die Ziffer zur Bemessung des Budgets herangezogen wird, die dieselbe Leistung in den Quartalen I
und II/96 abgebildet hatte. In Übereinstimmung hiermit hat die Beklagte für die Berechnung des Zusatzbudgets
"transkavitäre Sonogra-fie" anstelle der zum 1. Juli 1996 eingeführten Ziffer 388 die in den Quartalen I und II/96
geltende Ziffer 379 zugrunde gelegt. Denn die jetzige Ziffer 388 gewährt einen Zuschlag für die transkavitäre
Untersuchung der in den Ziffern 378, 381 und 384 EBM-Ä (n.F.) genannten Organbereiche und damit für den Großteil
der bis zum 30. Juni 1996 unter der Ziffer 378 abzurechnenden Leistungen, für die Ziffer 379 einen Zuschlag
gewährte.
In Hinblick auf die erstmalig ab 1. Juli 1996 unter der Ziffer 377 abrechenbare so-nografische Untersuchung einer oder
beider Brustdrüsen wäre zwar denkbar, in entsprechender Weise auf die vorher geltende Ziffer 378 zurückzugreifen.
Diese umfasste allerdings – mit Ausnahme der Haut (Ziffer 389 EBM-Ä a.F.) – die So-nografie aller Organe, so dass
die jetzige Ziffer 377 nur einem geringeren Teil des Inhalts der früheren Ziffer 378 entspricht. Die nachträgliche
Ermittlung der KVen, wie viele der unter dieser Ziffer abgerechneten Fälle auf Mamma-Sonografien entfielen, würde zu
kaum überwindbaren praktischen Schwierigkeiten und zu ei-nem unverhältnismäßigen Verwaltungsaufwand führen. Da
somit keine verwertba-ren Zahlen aus den Quartalen I und II/96 zu gewinnen sind, blieb nur der Rückgriff auf andere
Abrechnungsquartale übrig. Wenn die Beklagte aus diesem Grund die (wie dargelegt: bereits budgetierten) Quartale III
und IV/96 zugrunde gelegt hat, stehen dem schon deshalb keine Bedenken entgegen, weil sie die entsprechen-den
Abrechnungszahlen unter Außerachtlassung des zum 1. Juli 1996 in Kraft getretenen Teilbudgets "sonografische
Untersuchungen mit B-Bildverfahren" ge-mäß Ziffer 5.7.2. der Allgemeinen Bestimmungen A.I. 1. in der Fassung des
Be-schlusses des Bewertungsausschusses vom 13. Juni 1996 (a.a.O.) errechnet hat.
Unter Berücksichtigung dieser Vorgaben ist der Kläger zu Recht in die Gruppe der unterdurchschnittlich abrechnenden
Frauenärzte eingestuft worden. Nach den Angaben in der Verwaltungsakte der Beklagten hatte er im Hinblick auf das
Zu-satzbudget "Psychosomatik, Übende Verfahren" im Quartal I/96 37.816 Punkte und im Quartal II/96 20.610 Punkte
angefordert. Bei 1.487 (I/96) bzw. 1495 (II/96) budgetrelevanten Fällen ergab dies eine FPZ von 25,4 bzw. 13,8, die
jeweils ein-deutig unter dem Durchschnittswert von 43,6 lagen. Beim Zusatzbudget "transka-vitäre Sonografie" betrug
die FPZ im Quartal I/96 22,9 (34.110 angeforderte Punkte bei 1.487 budgetrelevanten Fällen) und im Quartal II/96 24,7
(36.900 an-geforderte Punkte bei 1.495 Fällen), während die durchschnittliche FPZ der Fach-gruppe mit 30,2 darüber
lag. Auch im Hinblick auf das Zusatzbudget "Sonografie" hatte der Kläger in den Quartalen III und IV/96 schließlich
die durchschnittliche FPZ der Fachgruppe von 10,6 nicht erreicht: Im Quartal III/96 betrug die FPZ des Klägers 5,7
(8.400 angeforderte Punkte bei 1.464 Fällen), im Quartal IV/96 3,8 (5.400 Punkte bei 1.439 Fällen). Die bei diesen
Berechnungen von der Beklagten zugrunde gelegten Anforderungspunkte stimmen auch mit den vom Senat ange-
forderten Abrechnungsunterlagen der Bezugsquartale überein. Lediglich die Punktzahl von 8.400 für sonographische
Leistungen im Quartal III/96 kann da-nach nicht nachvollzogen werden, weil dort nur 5490 Punkte für die Ziffer 377 er-
sichtlich sind; ein hierin liegender Fehler könnte sich jedoch allenfalls zugunsten des Klägers auswirken. Dessen
diesbezügliche Zweifel an der rechnerischen Richtigkeit der FPZ-Bestimmung sind deshalb im Ergebnis unerheblich.
Eine Umstufung des Klägers in die Untergruppe der überdurchschnittlich abrech-nenden Ärzte wegen veränderter
Verhältnisse kommt entgegen der Auffassung des SG nicht in Betracht. Wie die Beklagte im Rahmen ihrer
Berufungsbegrün-dung dargelegt hat, ergeben auch die in den angefochtenen Quartalen angefor-derten Punktzahlen –
mit Ausnahme des Zusatzbudgets "transkavitäre Sonogra-fie" im Quartal II/98 - keine Überschreitung der für die
Einstufung in die Unter-gruppen maßgeblichen Durchschnittswerte. Nach der überzeugenden Rechtspre-chung des
BSG (SozR 3-2500 § 87 Nr. 30; Urteil vom 2. April 2003 – B 6 KA 38/02 R) hat eine derartige Umgruppierung auch nur
dann zu erfolgen, wenn sich im Laufe der Zeit in den Verhältnissen der Vertragsarztpraxis wesentliche budget-
relevante Änderungen im Vergleich zu den Bezugsquartalen (hier: I und II bzw. III und IV/96) ergeben haben. Derartige
wesentliche Änderungen – das BSG nennt in seiner Entscheidung vom 2. April 2003 a.a.O. unter Bezugnahme auf die
Ver-waltungspraxis der Beklagten beispielhaft u. a. die Änderung des Praxisstatus, eine geänderte örtliche Situation
oder eine begründete Erweiterung des Leis-tungsspektrums – sind hier aber weder von Amts wegen ersichtlich noch
vom Kläger geltend gemacht worden. Der Umfang der abgerechneten budgetierten Leistungen für sich genommen ist
dagegen nicht maßgeblich (BSG a.a.O), so dass der Umstand, dass der Kläger seine Zusatzbudgets in den Quartalen
IV/97 bis II/98 in teilweise erheblichem Umfang überzogen hat, nicht entscheidend ist.
Schließlich hat die Beklagte im vorliegenden Zusammenhang auch nicht zu prü-fen, ob sie dem Kläger eine
Erweiterung der Zusatzbudgets gewährt. Denn inso-weit fehlt es bereits an einem Antrag des Klägers, der in Ziffer 4.3
der Allgemei-nen Bestimmungen A. I. Teil B des EBM-Ä für die Budgeterweiterung vorausge-setzt wird. Dieser muss
zwar nicht notwendigerweise ausdrücklich gestellt wer-den, sondern kann sich auch aus dem sonstigen Vorbringen
des Vertragsarztes im Rahmen eines Widerspruchs- oder Klageverfahrens ergeben. Auch in diesem Fall muss aber
erkennbar sein, dass der Arzt sich auf Besonderheiten seiner Pra-xis beruft, die nach seiner Ansicht eine
Einzelfallentscheidung zur Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs erforderlich machen. Nicht
ausreichend ist dagegen, wenn der Arzt – wie hier der Kläger – allgemein die Rechtmäßigkeit der Budgetierung in
Frage stellt bzw. ohne Geltendmachung von Besonderheiten darlegt, dass die von ihm gewünschte
Behandlungsdichte infolge der Zusatzbud-gets nicht mehr erbracht werden kann.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs. 1 und Abs 4 Satz 2 SGG in der bis zum 1. Januar 2002 geltenden
Fassung.
Der Senat hat die Revision nicht gemäß § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG zugelassen, weil die hier entscheidenden
Rechtsfragen nicht mehr klärungsbedürftig sind. Denn die Regelung von Praxis- und Zusatzbudgets im EBM-Ä ist
zum 30. Juni 2003 außer Kraft getreten, ohne dass ersichtlich wäre, dass die vorliegend relevanten Rechtsfragen
noch für eine erhebliche Zahl von Fällen zu entscheiden wären (vgl. Meyer-Ladewig, SGG, 7. Auflage, § 160 Rdziff.
7b).