Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 25.06.2003

LSG Nsb: rückforderung, anschlussberufung, vergütung, schutzwürdiges interesse, vergleich, niedersachsen, anhörung, versorgung, verfügung, erlass

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen
Urteil vom 25.06.2003 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Hannover S 21 KA 206/01
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 3 KA 348/02
Auf die Berufung der Beklagten und die Anschlussberufung des Klägers wird der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts
Hannover vom 13. August 2002 geändert. Der Bescheid der Beklagten vom 29. November 2000 in Gestalt des
Widerspruchsbescheids vom 7. März 2001 und des Bescheids vom 14. Dezember 2001 wird aufgehoben. Die
Beklagte wird verpflichtet, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu bescheiden und dem
Honorarkonto des Klägers vorläufig 19.259,37 EUR wieder gutzuschreiben. Im Übrigen werden die Berufung und die
Anschlussberufung zurückgewiesen und die Klage abgewiesen. Die außergerichtlichen Kosten des Klägers sind von
der Beklagten zu ¾ zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um Honorare aus vertragszahnärztlicher Tätigkeit im Jahr 1997.
Die Beklagte verteilte die vertragszahnärztlichen Honorare unter der Geltung der gesetzlich (§ 85 Abs 3a
Sozialgesetzbuch Fünftes Buch &61500;SGB V&61502;) angeordneten strikten Budgetierung der Gesamtvergütungen
bis 1995 nach Honorarverteilungsmaßstäben (HVM), die für den einzelnen Vertragszahnarzt individuelle
praxisbezogene Bemessungsgrundlagen vorsahen. Am 24. November 1995 und erneut am 9. März 1996 beschloss
die Vertreterversammlung der Beklagten folgenden HVM: "Die KZVN verteilt ab Januar 1996 die ihr jährlich
zufließende Gesamtvergütung an die Vertragszahnärzte auf der Grundlage der Einzelleistungsvergütung.” In ihrem an
alle Vertragszahnärzte gerichteten Rundschreiben 12/95 (vom 19. Dezember 1995) wies die Beklagte auf eine
Empfehlung der Konzertierten Aktion im Gesundheitswesen hin, nach der davon ausgegangen werde, dass sich die
Gesamtvergütungen für die vertragszahnärztliche Versorgung im Jahr 1996 im Rahmen der Entwicklung der
beitragspflichtigen Einnahmen der Krankenkassen verändern. Es bestehe die Möglichkeit von Kürzungen für den Fall,
dass "seitens der Krankenkasse keine volle Bezahlung der abgerechneten Leistungen zu befürchten ist”. Eine
vertragliche Einigung über die Höhe der Gesamtvergütungen für 1996 und 1997 kam mit den Verbänden der
Krankenkassen zunächst nicht zustande. Die den Vertragszahnärzten in beiden Jahren ausgezahlten Honorare
wurden auf der Grundlage der geltend gemachten Einzelleistungen berechnet, wobei die sich hieraus ergebende
Punktzahl zunächst mit dem Vertragspunktwert des Jahres 1995 multipliziert wurde. Die Kassen zahlten in
überwiegendem Umfang entsprechende Abschläge auf die zu erwartenden Gesamtvergütungen; im Übrigen trat die
Beklagte in Vorlage.
Dem an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Kläger erteilte die Beklagte den "Bescheid zur
Vierteljahresabrechnung I/1997”, der für konservierend-chirurgische Leistungen zu Lasten der Kassen und der
sonstigen Kostenträger einen Gutschriftbetrag von 164.306,26 DM und für kieferorthopädische Leistungen einen
solchen von 6.386,25 DM auswies. Im Rahmen der Vierteljahresabrechnung teilte sie dem Kläger außerdem mit, ihm
sei für die Bereiche Kieferbruch und Parodontose eine Honorarsumme von 3.943,28 DM gutgeschrieben worden. Zur
Vierteljahresabrechnung II/1997 erließ sie einen Bescheid, der für die Bereiche konservierend-chirurgische Leistungen,
Kieferbruch, kieferorthopädische Leistungen und Parodontose einen abgerechneten Honorarbetrag von insgesamt
186.891,64 DM auswies. Im Bescheid zur Vierteljahresabrechnung III/97 betrug die entsprechende Summe
162.799,20 DM, im Bescheid zur Vierteljahresabrechnung IV/1997 148.811,80 DM. Die Honorarbescheide ergingen
"unter dem Vorbehalt noch ausstehender gesamtvertraglicher Vergütungsregelungen für das Jahr 1997 und daraus
möglicherweise erforderlich werdender Regelung der Honorarverteilung”. Die festgesetzten Honorare – insgesamt
673.138,43 DM - wurden dem Honorarkonto des Klägers (nach Abzug von Beiträgen zu den Verwaltungskosten der
Beklagten) in vollem Umfang gutgeschrieben.
Nachdem die Verhandlungen über die Gesamtvergütungen 1996 und 1997 gescheitert waren, setzte das
Landesschiedsamt Niedersachsen für die vertragszahnärztliche Versorgung mit Beschlüssen vom 27. Juni
(Primärkassen) bzw. vom 5. Juli 1997 (Ersatzkassen) die Gesamtvergütungen für 1996 auf der Basis des
Bewertungsmaßstabs nach Einzelleistungen fest, wobei der Punktwert für konservierend-chirurgische Leistungen für
die Primärkassen um 1 % und für die Ersatzkassen um 4,5 % erhöht wurde. Die Gesamtvergütungen für 1997 wurden
vom Landesschiedsamt mit Beschlüssen vom 26. November (Ersatzkassen) und vom 19. Dezember 1997
(Primärkassen) ebenfalls auf der Basis von Einzelleistungsvergütungen festgesetzt, wobei die Punktwerte gegenüber
1996 unverändert blieben. Alle Schiedssprüche wurden Gegenstand gerichtlicher Verfahren, in denen die
Aufsichtsbehörde bzw. die Kassenverbände als Kläger eine stärkere Berücksichtigung des Grundsatzes der
Beitragsstabilität anstrebten. Die Vertreterversammlung der Beklagten beschloss daraufhin am 15. Juli 1998
folgenden "Vorläufigen Zusatz für das Jahr 1997 zum Honorarverteilungsmaßstab der KZVN vom 24. November 1995
und 9. März 1996”:
"In dem Bewußtsein, daß eine der einzelnen zahnärztlichen Leistung angemessene Vergütung unabdingbare
Voraussetzung für die qualitativ hochwertige zahnärztliche Versorgung ist, daß jedoch die derzeit von den
niedersächsischen Krankenkassen zur Verfügung gestellten Gesamtvergütungen zur angemessenen Vergütung aller
zahnärztlichen Leistungen nicht ausreichen und die gerichtliche Durchsetzung angemessener Honorare mehrere Jahre
in Anspruch nehmen wird, verteilt die Kassenzahnärztliche Vereinigung Niedersachsen die ihr derzeit zur Verfügung
stehenden Gesamtvergütungen wie folgt:
Die vom Schiedsamt festgelegten Gesamtvergütungen werden auf der Grundlage der geltenden Vertragspunktwerte
verteilt. Reichen in einem Monat die vorhandenen Mittel nicht mehr aus, um die in diesem Monat erbrachten
Sachleistungen vollständig zu vergüten, wird die auf der Grundlage der geltenden Einzelleistungspunktwerte
berechnete Vergütung quotiert.
Sachleistungen der Folgemonate werden nicht vergütet.”
Im September 1998 beschloss das Landesschiedsamt für den Bereich der Primär- und Ersatzkassen
"Nachbesserungsschiedssprüche”, mit denen die Gesamtvergütung für 1997 bis zum Abschluss der anhängigen
Gerichtsverfahren vorläufig auf die Höhe der für 1996 festgesetzten vorläufigen Gesamtvergütung beschränkt wurde.
Die zusätzlichen Honorare, die sich für 1997 aus der Erhöhung des ursprünglich zugrunde gelegten Punktwerts für
1995 ergaben, wurden den Vertragszahnärzten daraufhin für den Bereich der Ersatzkassenpatienten nicht mehr in
vollem Umfang gutgeschrieben.
Am 25. September 2000 schlossen die Verbände der Ersatzkassen mit der Beklagten vor dem Landesschiedsamt
einen Vergleich ab, in dem u. a. die Gesamtvergütung 1997 für die Gebührentarife A, B und E endgültig auf
502.382.000,- DM festgesetzt wurde. Hierüber berichtete die Beklagte in einem "an alle abrechnenden Mitglieder”
adressierten Sonderrundschreiben vom 27. September 2000, in welchem sie den Erlass neuer die
Ersatzkassenhonorare betreffender Bescheide ankündigte; außerdem erwähnte sie dabei, dass noch Verhandlungen
mit den Primärkassen geführt würden.
Unter dem 29. November 2000 erteilte sie dem Kläger den "Bescheid über die HVM-relevanten Honorare für 1997”.
Dort wurden unter Punkt A. die "Abrechnungsergebnisse (festgestellt durch Vierteljahresabrechnungen I-IV/1997)” für
Primär-, Ersatz- und Fremdkassen mitgeteilt: Für die Quartale I bis III wurden diese für die Bereiche konservierend-
chirurgisch inklusive IP alt, Parodontose und Kieferbruch auf insgesamt 485.219,60 DM beziffert; außerdem wurden
für diese Quartale HVM-relevante Punktwertnachberechnungen in Höhe von insgesamt 3.743,11 DM ausgewiesen, so
dass sich für die ersten drei Quartale eine Summe von 488.962,71 DM ergab. Die Monate Oktober bis Dezember
waren einzeln angeführt, woraus sich für das vierte Quartal eine Abrechnungssumme von insgesamt 140.658,86 DM
und Punktwertnachberechnungen von insgesamt 2.225,47 DM ergaben. Als "Summe Abrechnungsergebnisse” wurde
ein Gesamtbetrag von 631.847,04 DM mitgeteilt. Unter Punkt B. wurde der Jahreshonoraranspruch neu auf
606.408,52 DM festgesetzt; die unter A. angeführten Abrechnungsergebnisse (einschließlich
Punktwertnachberechnungen) flossen dabei für die Quartale I bis III und für die Monate Oktober bis November zu 100
% ein, für Dezember dagegen nur zu 25,41 %. Unter "C. Abrechnung” war ausgeführt, die "Honorardifferenz
Istabrechnung (A) vs. Honoraranspruch limitierte GV (B)” betrage 25.438,52 DM. Hiervon wurden "nicht ausgezahlte
Punktwertnachberechnungen” im Ersatzkassenbereich in Höhe von insgesamt 5.591,21 DM abgezogen. Schließlich
führte der Bescheid als "Rückforderung” einen Betrag von 19.847,31 DM auf. Darunter enthielt er außerdem folgenden
Zusatz: "Hinsichtlich der Zuteilung des Honorars auf HVM-relevante Leistungen ersetzt dieser Bescheid alle
bisherigen Honorarbescheide 1997, die insoweit gegen-standslos werden. Der Honorarbescheid ist vorläufig im
Hinblick auf die noch nicht rechtskräftigen Vergütungsregelungen für 1997. Insoweit stehen die unter B und C
festgesetzten Honorarbeträge unter dem Vorbehalt der Rückforderung.”
Gegen diesen Bescheid legte der Kläger mit Schreiben vom 15.Januar 2001 Widerspruch ein, den er nicht begründete.
Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 7. März 2001 – dem Kläger am 9. März zugestellt
– zurück, wobei sie sich auf den Honorarverteilungsmaßstab 1997 berief, nach dem die HVM-relevanten Leistungen
im Dezember nur zu 25,41 % vergütet worden seien. Die aus der Gesamtvergütung an jede einzelne Zahnarztpraxis
vorzunehmende Honorarzuteilung sei in jedem Einzelfall von der Summe der zu verteilenden Honorare abhängig; bei
jeder nachträglichen Änderung der Kassenhonorare ergebe sich daraus die Notwendigkeit der Korrektur der
Honorarzuteilung. Mit dem Bescheid vom 29. November 2000 sei die nachträgliche Veränderung der zu verteilenden
Honorare berücksichtigt worden, zu der es im Verlauf des Jahres 2000 gekommen sei.
Hiergegen hat der Kläger am 2. April 2001 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Hannover erhoben.
Während des Klageverfahrens hat die Beklagte mit den Primärkassen über die Gesamtvergütungen der Jahre 1997
bis 2000 einen Vergleich abgeschlossen, in dem sich die Beklagte verpflichtet hat, an die Kassen einen Betrag von
20.000.000,- DM zurückzuzahlen. Die Parteien haben in dem Vergleich übereinstimmend erklärt, dass wechselseitige
Gesamtvergütungsansprüche zu den Jahren 1997 und 1998 nicht mehr bestünden.
Mit Datum vom 14. Dezember 2001 hat die Beklagte daraufhin dem Kläger den "endgültigen Bescheid über die HVM-
relevanten Honorare für 1997” erteilt. Nach der Wiederholung der Abrechnungsergebnisse von 631.847,04 DM unter
Punkt A. ist dort unter "B. Neufestsetzung des Jahreshonoraranspruchs” ein Betrag von 588.587,77 DM angeführt.
Dieser berechnet sich aus einer 100%igen Honorierung der Leistungen von Januar bis Oktober 1997, während die
Leistungen im November nur zu 84,319 % und die im Dezember überhaupt nicht honoriert werden. Unter "C.
Abrechnung” ist eine "Honorardifferenz Istabrechnung (A)./. Honoraranspruch aus limitierter GV (B)” in Höhe von
43.259,27 DM angegeben. In der darunter liegen Zeile ist angeführt: "abzüglich Honorardifferenz aus Bescheid vom
29. November 2000 25.438,52”. Als "Rückforderung” wird ein Betrag von 17.820,75 DM ausgewiesen. Der Bescheid
enthält vor der Rechtsbehelfsbelehrung den Zusatz: "Hinsichtlich der Zuteilung des Honorars auf HVM-relevante
Leistungen ersetzt dieser Bescheid alle bisherigen Honorarbescheide 1997 (insbesondere den Bescheid vom
29.11.2000), die insoweit gegenstandslos werden”.
Zur Begründung seiner Klage hat der Kläger ausgeführt, für die Rückforderung des Honorars in den angefochtenen
Bescheiden fehle es an einer Rechtsgrundlage. Diese könne nicht in einem Widerrufsvorbehalt als Nebenbestimmung
gemäß § 32 Abs 3 SGB X gesehen werden. Zumindest wäre diese inhaltlich nicht hinreichend bestimmt, klar und
verständlich gewesen, so dass er hätte eindeutig erkennen können, in welchem Fall mit einem Widerruf zu rechnen
sei. Für die insoweit notwendige deutliche und unmissverständliche Aufklärung durch die Beklagte reichten
insbesondere verworrene und verwirrende Sachverhaltsschilderungen in deren Rundschreiben nicht aus, abgesehen
davon, dass deren Zugang völlig ungeklärt und zu bestreiten sei, dass der Kläger alle Rundschreiben erhalten habe.
Auch die gemäß § 37 SGB I vorrangigen Sondervorschriften des Vertragsarztrechts – etwa der allgemeine Vorbehalt
zur Rückforderung aufgrund Wirtschaftlichkeitsprüfung, sachlich-rechnerischer Berichtigung und Degression – sei
keine Rechtsgrundlage für die Rückforderung. Weiterhin lägen auch die Voraussetzungen des § 45 SGB X nicht vor.
Schließlich hat der Kläger die Einrede der Verjährung erhoben. Der Vertragszahnarzt habe ein schutzwürdiges
Interesse daran, dass die Prüfungen des Honorars zu einem möglichst frühen Zeitpunkt abgeschlossen würden.
Deshalb erscheine eine Verjährungsfrist von zwei Jahren als angemessen.
Nachdem der Kläger zunächst den Antrag angekündigt hatte, den Bescheid vom 29. November 2000 in der Gestalt
des Widerspruchsbescheids vom 7. März 2001 aufzuheben, hat er auf Vorschlag des Gerichts mit Schriftsatz vom 6.
Juni 2002 den Antrag gestellt, die Beklagte zu verurteilen "den Bescheid vom 29. November 2000 in der Fassung des
Widerspruchsbescheids vom 7. März 2001 und den Bescheid vom 14. Dezember 2001 insoweit aufzuheben, als dass
Honorarrückforderungen ("Honorardifferenz-Istabrechnung (A) minus Honoraranspruch aus limitierter GV (B)”)
festgesetzt worden sind” und seinem Honorarkonto 22.118,11 EUR gutzuschreiben.
Mit Gerichtsbescheid vom 13. August 2002 hat das SG den Bescheid vom 14. Dezember 2001 "insoweit aufgehoben,
als dass eine Honorarrückforderung in Höhe von 43.259,27 DM festgesetzt worden ist” und die Beklagte verurteilt,
dem Honorarkonto des Klägers 22.118,11 EUR gutzuschreiben; im übrigen ist die Klage abgewiesen worden. Zur
Begründung hat das SG ausgeführt, einer Anfechtungsklage gegen den Bescheid vom 29. November 2000 bzw. den
Widerspruchsbescheid vom 7. März 2001 fehle das erforderliche Rechtsschutzinteresse, weil die Beklagte diesen mit
Bescheid vom 14. Dezember 2001 ausdrücklich ersetzt und ihn als gegenstandslos bezeichnet habe. Der zuletzt vom
Kläger gestellte Klageantrag sei zulässig, weil dieser nicht die erstmalige Auszahlung von vertragszahnärztlichem
Honorar begehre, sondern die Aufhebung eines belastenden Verwaltungsakts (Rückforderung von
vertragszahnärztlichem Honorar) sowie die Gutschrift der bereits verrechneten Rückforderung; dieses
Rechtschutzbegehren sei richtigerweise in der kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage geltend zu machen. Der
Bescheid vom 14. Dezember 2001 sei rechtswidrig, weil die Beklagte nicht berechtigt gewesen sei, bescheidmäßig
bereits festgesetztes Honorar unbegrenzt neu zu berechnen, festzusetzen und mögliche Differenzbeträge
zurückzufordern. Die vom Bundessozialgericht (BSG) im Hinblick auf einen entsprechenden Vorbehalt festgelegten
Anforderungen würden durch die Quartalsbescheide I bis IV nicht erfüllt, weil weder aus den Bescheiden selbst noch
aus sonstigen Umständen erkennbar gewesen sei, in welchem ungefähren Umfang sich die Beklagte eine
nachträgliche Bescheidkorrektur habe vorbehalten wollen. Der Gerichtsbescheid ist dem Kläger und der Beklagten
jeweils am 19. August 2002 zugestellt worden.
Die Beklagte hat am 20. August 2002 hiergegen Berufung, der Kläger am 2. Oktober 2002 Anschlussberufung
eingelegt.
Die Beklagte ist der Auffassung, der Tenor des Gerichtsbescheids sei in sich widersprüchlich, weil dort der Bescheid
vom 14. Dezember 2001 insoweit aufgehoben worden sei, als er eine Honorarrückforderung in Höhe von 43.259,27 DM
festgesetzt habe; die Honorarrückforderung sei jedoch nur in Höhe von 17.820,75 DM festgesetzt worden. Selbst
wenn der Bescheid vom Dezember eine Rückforderung in Höhe des vom SG angenommenen Betrags festsetzen
würde, müsse die Abweisung der gegen den Honorarbescheid vom 29. November 2000 gerichteten Klage mit dem
daraus folgenden Wiederaufleben des Bescheids dazu führen, dass die dort enthaltene Rückforderung in Höhe von
19.847,31 DM vom Betrag von 43.259,27 DM in Abzug zu bringen sei. Entgegen der Auffassung des SG beschränke
sich die ersetzende Wirkung des Bescheids vom 14. Dezember 2001 auf die Jahreshonorarzuteilung, während alle
weiteren Teilregelungen, insbesondere hinsichtlich des Rückzahlungsbetrags, weiter bestehen blieben. Im Hinblick auf
die Jahreshonorarzuteilung sei der HVM-Bescheid eine Ermessensentscheidung. Demzufolge sei lediglich eine
kombinierte Anfechtungs- und Bescheidungsklage statthaft gewesen. Die SG-Entscheidung laufe schließlich darauf
hinaus, dass auf der Klägerseite ohne Zwischenschaltung eines HVM das volle abgerechnete Honorar in Höhe von
631.847,04 DM auszuzahlen wäre.
Die Beklagte beantragt,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Hannover vom 13. August 2002 zu ändern und die Klage insgesamt
abzuweisen.
Der Kläger beantragt,
1. die Berufung zurückzuweisen,
2. im Wege der Anschlussberufung den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Hannover vom 13. August 2002 zu
ändern, den Bescheid der Beklagten vom 29. November 2000 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 7. März
2001 und des Bescheids vom 14. Dezember 2001 insgesamt aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, seinem
Honorarkonto 22.118,11 EUR wieder gutzuschreiben, hilfsweise: den Bescheid der Beklagten vom 29. November 2000
in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 7. März 2001 und des Bescheids vom 14. Dezember 2001 insgesamt
aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, ihn unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu
bescheiden sowie seinem Honorarkonto vorläufig 22.118,11 EUR wieder gutzuschreiben.
Mit der Klage sei sowohl der Bescheid vom 29. November 2000 als auch derjenige vom 14. Dezember 2001
angefochten worden, und zwar nicht nur wegen der Honorarrückforderung, sondern auch wegen der Festsetzung des
Jahreshonoraranspruchs.
Die Beklagte beantragt,
die Anschlussberufung des Klägers zurückzuweisen.
Da der Kläger erstinstanzlich die Aufhebung der Bescheide nur insoweit beantragt habe, als dort
Honorarrückforderungen festgesetzt worden seien, sei der Bescheid vom 29. November 2000 hinsichtlich des
Jahresabrechnungsergebnisses und der Festsetzung des Jahreshonoraranspruchs bestandskräftig.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der
beigezogenen Verwaltungsvorgänge Bezug genommen. Diese Unterlagen sind Gegenstand der mündlichen
Verhandlung gewesen ...
Entscheidungsgründe:
Die Berufung der Beklagten und die (unselbstständige) Anschlussberufung des Klägers sind zulässig.
Die Anschlussberufung ist auch im Sinne des Hilfsantrags begründet. In Abänderung des erstinstanzlichen
Gerichtsbescheids waren der Bescheid vom 29. November 2000 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 7. März
2001 und des weiteren Bescheids vom 14. Dezember 2001 insgesamt aufzuheben. Die Beklagte ist verpflichtet, den
Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu bescheiden und seinem Honorarkonto vorläufig
19.259,37 EUR wieder gutzuschreiben. Soweit Anschlussberufung und Klage dagegen auf ersatzlose Aufhebung der
Bescheide und Gutschrift eines Betrags von 22.118,11 EUR gehen, waren sie abzuweisen. Die Berufung der
Beklagten hat dementsprechend Erfolg, soweit sie sich gegen die im angefochtenen Gerichtsbescheid
ausgesprochene endgültige Teilaufhebung der Bescheide bzw. die Verurteilung zu einer Gutschrift von 22.118,11 EUR
richtet. Die auf die vollständige Abweisung der Klage gerichtete Berufung ist demgegenüber unbegründet.
1. Klagegegenstand (§ 95 Sozialgerichtsgesetz &61500;SGG&61502;) ist vorliegend zunächst der Bescheid vom 29.
November 2000. Dieser enthält im Wesentlichen drei Regelungen im Sinne des § 31 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch
(SGB X; zu vergleichbaren Korrekturbescheiden ebenso: BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 42):
a) Zentraler Verfügungssatz ist – der Bezeichnung als "Bescheid über die HVM-relevanten Honorare für 1997” gemäß
– die Festsetzung des Jahreshonoraranspruchs des Klägers auf 606.408,52 DM. Der auf der Grundlage des § 85 Abs
4 SGB V von der Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigung (KV) zu erlassende Honorarfeststellungsbescheid ist von
grundlegender Bedeutung für die Vergütung der vertrags(zahn)ärztlichen Tätigkeit. Erst durch einen solchen Bescheid
konkretisiert sich der anfängliche bloße Anspruch des (Zahn)arztes auf Teilnahme an der Honorarverteilung zu einem
bezifferten Zahlungsanspruch (Hess in: Kasseler Kommentar, Sozialversicherungsrecht, Lsbls. – Std. 1. Mai 2003 - ,
§ 85 SGB V Rdnr 82). Aus ihm kann sich u. a. auch ergeben, inwieweit die abgerechneten Leistungen mit den
Vorschriften der Gebührenordnungen übereinstimmen, welcher Punktwert der Vergütung zugrunde zu legen ist und in
welchem Umfang ggf. vorgesehene Budgetierungsregelungen auf den einzelnen Vertrags(zahn)arzt anzuwenden sind
(zum Inhalt des Honorarbescheids vgl Hess in: Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, § 15 Rdnr 83).
Schließlich stellt er auch für die Folgezeit den Rechtsgrund für das Behaltendürfen von Honorarzahlungen dar und
entfaltet immer dann Tatbestandswirkung, wenn es in einem späteren Zeitpunkt rechtlich auf die Höhe des
Honoraranspruchs in dem beschiedenen Vergütungszeitraum ankommt. Die vorliegend außerdem erfolgte Darlegung
der Abrechnungsergebnisse der Quartale I-IV/1997 stellt sachlich zwar nur einen Zwischenschritt der
Honorarneuberechnung dar. Da der Bescheid sie unter Punkt A. besonders detailliert und im Textzusammenhang
ebenso hervorgehoben wie die eigentliche Neufestsetzung (unter Punkt B.) darstellt, ist aber davon auszugehen, dass
dieser auch insoweit eine (feststellende) Regelung treffen wollte.
b) Mit der Honorarfestsetzung sind gleichzeitig die früheren Verwaltungsakte abgeändert worden, die quartalsbezogen
die vertragszahnärztlichen Honorare – unter Vorbehalt – auf insgesamt 673.138,43 DM festgesetzt hatten. Hierzu
gehört auch die Mitteilung eines Honorars von 3.943,28 DM für Kieferbruch- und Parodontosebehandlungen im ersten
Quartal 1997. Auf den ersten Blick könnte zwar die nur für den Monat Dezember quotierte Honorarneufestsetzung
dafür sprechen, dass nur der letzte Vierteljahresbescheid abgeändert werden sollte. Daraus, dass mit dem Bescheid
vom 29. November 2000 aber auch für die Quartale I bis III erstmals Punktwertnachberechnungen berücksichtigt
worden sind, die in den im Jahr 1997 erlassenen ursprünglichen Honorarbescheiden nicht enthalten waren, ist aber
ersichtlich, dass der vorliegende Verwaltungsakt eine abändernde Regelung für alle vorangegangenen Bescheide des
Jahres 1997 enthält. Die Korrektur dieser Verwaltungsakte beschränkt sich allerdings auf die Honorarbeträge, die für
Versicherte der Krankenkassen aus der Gesamtvergütung zu entrichten sind, während die zu Lasten der sonstigen
Kostenträger geltenden Honorare (vgl z. B. § 75 Abs 3 SGB V) hiervon unberührt geblieben sind. Dies ist ausdrücklich
am Ende des Bescheids in der Regelung ausgesprochen worden, wonach dieser "hinsichtlich der Zuteilung des
Honorars auf HVM-relevante Leistungen alle bisherigen Honorarbescheide 1997 ersetzt”.
Eine gesonderte Entscheidung über die Abänderung der früheren Honorarbescheide wird nicht dadurch entbehrlich,
dass die Vierteljahresbescheide "unter dem Vorbehalt noch ausstehender gesamtvertraglicher Vergütungsregelungen
für das Jahr 1997 und daraus möglicherweise erforderlich werdender Regelung der Honorarverteilung” ergangen sind.
Ergäbe sich hieraus, dass diese Bescheide rechtlich als vorläufige Verwaltungsakte zu qualifizieren wären, hätte der
Erlass späterer ersetzender Bescheide allerdings zur Folge, dass die vorangegangenen vorläufigen
Verwaltungsentscheidungen damit bereits kraft Gesetzes (§ 39 Abs 2 SGB X) wirkungslos geworden wären, so dass
es einer besonderen Aufhebung nicht bedurft hätte (BSG SozR 3-1200 § 31 Nr. 10; SozR 3-3900 § 22 Nr 1). Wie das
BSG jedoch zu vertragsärztlichen Honorarbescheiden der vorliegenden Art entschieden hat (SozR 3-2500 § 85 Nr.
42), weisen diese zwar "deutliche Bezüge zum Rechtsinstitut des vorläufigen Verwaltungsaktes auf”, sind aber nicht
gänzlich den hierfür geltenden Regelungen unterworfen. Die "Vorläufigkeit” besteht vielmehr im wesentlichen in einer –
insbesondere gegenüber der Regelung des § 45 SGB X – erleichterten Aufhebbarkeit der Bescheide. Will die
Kassenärztliche Vereinigung (KV) von einem entsprechenden Vorbehalt Gebrauch machen, muss sie sich in der zu
treffenden Entscheidung der Sache nach auf die Vorläufigkeit des ursprünglichen Bescheids berufen und ihn
nachträglich korrigieren (BSG a.a.O).
c) Neben der Teilaufhebung der ursprünglichen Quartalshonorarbescheide und der Honorarneufestsetzung enthält der
Bescheid vom 29. November 2000 einen weiteren Verfügungssatz mit der Festlegung der Rückforderung in Höhe von
19.847,31 DM. Entgegen der vom SG (im Hinblick auf den Bescheid vom 14. Dezember 2001) vertretenen Ansicht
kann diese bereits ihrem Wortlaut nach eindeutige Regelung nicht korrigierend dahingehend ausgelegt werden, dass in
Wirklichkeit die "Honorardifferenz Istabrechnung (A) vs. Honoraranspruch limitierte GV (B)” zurückgefordert wird, die in
der dritten Zeile des Abschnitts C als Rechnungsposten genannt ist. Denn dies würde voraussetzen, dass das in der
ersten Zeile angeführte abgerechnete Honorar "Summe aus A” in Höhe von 631.847,04 DM tatsächlich ausgezahlt
worden wäre. Dies ist aber nicht der Fall, weil die in diesen Betrag eingeflossenen Punktwertnachberechnungen (in
Höhe von insgesamt 5.968,58 DM (vgl Abschnitt A)) zum Teil – nämlich in Höhe von insgesamt 5.591,21 DM – nicht
ausgezahlt worden waren.
d) Gemäß § 96 Abs 1 SGG ist außerdem der Bescheid vom 14. Dezember 2001 Gegenstand des Verfahrens
geworden. Dabei teilt der Senat nicht die Auffassung des SG, wonach der ursprüngliche Bescheid vom 29. November
2000 hierdurch vollständig ersetzt worden wäre. Vielmehr ist dem letzten Satz des Verwaltungsakts zu entnehmen,
dass diese Wirkung nur "hinsichtlich der Zuteilung des Honorars auf HVM-relevante Leistungen” eintreten und alle
bisherigen Honorarbescheide (insbesondere der Bescheid vom 29. November 2000) nur "insoweit” gegenstandslos
werden sollten. Mit der sowohl im Bescheid vom 29. November 2000 als auch im Bescheid vom 14. Dezember 2001
verwandten Formulierung "Zuteilung des Honorars auf HVM-relevante Leistungen” ist die Feststellung des
Honoraranspruchs für die Behandlung gesetzlich krankenversicherter Patienten gemeint, die nach den Regeln des
HVM zu erfolgen hat. Hieraus folgt, dass der Bescheid vom 29. November 2000 bestehen bleibt, soweit er die
Regelung einer Rückforderung von 19.847,31 DM enthält. Mit dem Bescheid vom 14. Dezember wird außerdem eine
Rückforderung von weiteren 17.820,75 DM festgesetzt, die sich daraus ergibt, dass es nunmehr – nach Einigung der
Vertragsparteien über die Gesamtvergütung 1997 im Primärkassenbereich - zu einer noch geringeren Honorarhöhe
gekommen ist. Im Hinblick auf den ersten Rückforderungsbescheid enthält der Bescheid vom 14. Dezember 2001
lediglich insoweit eine Regelung, als damit festgestellt wird, dass nunmehr auch die bereits im Bescheid vom 29.
November 2000 geregelte Rückforderung endgültig ist. Die gesamte Rückforderung beziffert sich demgemäß auf
37.668,06 DM bzw. 19.259,37 EUR.
2. Der Kläger macht diesen Bescheiden gegenüber primär geltend, für die nachträgliche Rückforderung von Honoraren
für das Jahr 1997 fehle es an einer Rechtsgrundlage. Das darin liegende Ziel, die ursprünglich festgesetzten Honorare
behalten zu können und eine Gutschrift in Höhe der zurückgeforderten Beträge zu erhalten, ist mit der Anfechtungs-
und Leistungsklage gemäß § 54 Abs 1 und 5 SGG zu verfolgen. Soweit sich der Kläger außerdem darauf beruft, die
Beklagte habe der Neufestsetzung der Honorare jedenfalls einen unwirksamen HVM zugrunde gelegt, ist dem mit
einer Anfechtungs-, Leistungs- und Bescheidungsklage Rechnung zu tragen, die hilfsweise erhoben worden ist.
Wenn der Kläger mit Schriftsatz vom 6. Juni 2002 beantragt hat, die Beklagte zu verurteilen, die streitbefangenen
Bescheide "insoweit aufzuheben, als dass Honorarrückforderungen ("Honorardifferenz Istabrechnung (A)./.
Honoraranspruch aus limitierter GV (B)”) festgesetzt worden sind” und seinem Honorarkonto 22.118,11 EUR
gutzuschreiben, ist entgegen der Auffassung der Beklagten darin keine Beschränkung des Klagebegehrens in dem
Sinne zu sehen, dass – anders als nach dem in der Klagebegründung vom 13. September 2001 angekündigten
Klageantrag, der auf vollständige Bescheidaufhebung ging – nunmehr nur noch die Honorarrückforderung, nicht aber
die zugrunde liegende Honorarfestsetzung aufgehoben werden soll. Denn das Gericht entscheidet gemäß § 123 SGG
über die vom Kläger erhobenen Ansprüche, ohne an die Fassung der Anträge gebunden zu sein. Aus dem neu
gefassten Antrag und dem sonstigen Vorbringen des Klägers ist aber nicht zu ersehen, dass dieser sein
ursprüngliches Klageziel aufgeben wollte, auch die Feststellung des zugeteilten Honorars anzugreifen; dies ergibt sich
auch aus der Begründung der Anschlussberufung. Mit dem geänderten Klageantrag hat er lediglich einen Vorschlag
des erstinstanzlichen Gerichts aufgegriffen, um sich vor dem Hintergrund des nicht endgültig geklärten
Bedeutungsgehalts der angefochtenen Bescheide dessen Beurteilung der prozessualen Rechtslage anzupassen; dies
kann ihm nicht zur Last gelegt werden, wenn die Rechtslage in höherer Instanz anders beurteilt wird (vgl BSG SozR 3-
2500 § 145 Nr 1).
Indem das SG im Gerichtsbescheid vom 13. August 2002 den Bescheid vom 14. Dezember 2001 "insoweit
aufgehoben” hat, "als dass eine Honorarrückforderung in Höhe von 43.259,27 DM festgesetzt worden ist”, hat es nur
über einen Teil des prozessualen Klageanspruchs entschieden. Über die in diesem Bescheid außerdem enthaltene
Regelung zur teilweisen Abänderung der Vierteljahreshonorarbescheide und zur Neufestsetzung der Honorare hat es
bewusst keine Entscheidung getroffen, weil es das Klageziel allein in der Anfechtung der Rückforderung von
vertragszahnärztlichem Honorar gesehen hat, wie aus Abschnitt II der Entscheidungsgründe des Gerichtsbescheids
zu ersehen ist. Die Bestandteile des Bescheids vom 14. Dezember 2001, über die das SG nicht entschieden hat, sind
damit zwar zunächst in der ersten Instanz anhängig geblieben (zu dieser Folge eines sogenannten unvollständigen
Vollendurteils vgl BVerwG NVwZ 1994, 1117, 1118). Auf die Anschlussberufung des Klägers sind diese jedoch vom
Senat ebenfalls zu überprüfen, weil anders der in der Verkennung des wirklichen Klagebegehrens liegende wesentliche
Verfahrensfehler (Verstoß gegen § 123 SGG) im Berufungsverfahren nicht korrigiert werden könnte (vgl Bernsdorff in:
Hennig, SGG, Lsbls. – Std. November 2002 -, § 157 Rdnr 10 mwN).
3. Dies vorausgesetzt ist die Klage zulässig und im tenorierten Umfang begründet. Der Bescheid vom 29. November
2000 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 7. März 2001 und des weiteren Bescheids vom 14. Dezember 2001
ist rechtswidrig.
a) Die Rechtswidrigkeit ergibt sich allerdings noch nicht aus dem Fehlen einer Anhörung des Klägers gemäß § 24 Abs
1 SGB X. Dem Verwaltungsvorgang der Beklagten ist zwar nicht zu entnehmen, dass diese den Kläger vor Erlass des
Bescheids vom 29. November 2000 auf die konkret vorgesehene (reduzierte) Honorarfestsetzung und Rückforderung
hingewiesen hat. Die erforderliche Anhörung ist insoweit aber im Rahmen des Widerspruchsverfahrens nachgeholt
worden (§ 41 Abs 2 SGB X; vgl. BSG SozR 3-2500 § 82 Nr. 3). Im Hinblick auf den gemäß § 96 Abs 1 SGG
Verfahrensgegenstand gewordenen Bescheid vom 14. Dezember 2001 konnte die Anhörung gemäß § 41 Abs 2 SGB
X (in der ab 1. Januar 2001 geltenden Fassung) bis zur letzten Tatsacheninstanz des gerichtlichen Verfahrens
nachgeholt werden; dies ist vorliegend dadurch geschehen, dass sich der Kläger zu allen Umständen der erneuten
Honorarreduzierung und Rückforderung innerhalb des gerichtlichen Verfahrens äußern konnte. Soweit der 4. Senat des
BSG (BSG SozR 3-8850 § 5 Nr 5) hiervon abweichend die Nachholung der Anhörung im gerichtlichen Verfahren
gemäß § 41 Abs 2 SGB X abgelehnt hat, weil die Anhörung nach Beendigung des Verwaltungsfahrens nicht mehr
ihren gesetzlichen Zweck verwirklichen könne, vor Erlass der Verwaltungsentscheidung das Vorbringen hiergegen
gerichteter Argumente zu ermöglichen, vermag der Senat dem angesichts des eindeutigen Wortlauts des § 41 Abs 2
SGB X nicht zu folgen. Unabhängig hiervon ist der vorliegende Fall dadurch gekennzeichnet, dass wesentliche den
Bescheid vom 14. Dezember 2001 tragende Gesichtspunkte im Zeitpunkt seines Erlasses ohnehin schon Gegenstand
der Auseinandersetzung im Klageverfahren gewesen sind; im Fall des Klägers ist hierdurch die vom BSG aaO
vorausgesetzte besondere Schutzbedürftigkeit des Klägers im Verwaltungsverfahren relativiert.
b) Rechtsgrundlagen für die Abänderung der bisherigen Honorarbescheide des Jahres 1997 sind § 19 Buchst. a des
Bundesmantelvertrags Zahnärzte (BMV-Z) bzw § 12 Abs. 1 Satz 1 des Vertrags zwischen der Kassenzahnärztlichen
Bundesvereinigung und den Ersatzkassenverbänden (EKV-Z). Danach obliegt es den Kassenzahnärztlichen
Vereinigungen, die Honoraranforderungen bzw. Abrechnungen der Vertragszahnärzte rechnerisch und
gebührenordnungsmäßig zu prüfen und ggf. zu berichtigen bzw richtig zu stellen. Wie das BSG (grundlegend SozR 3-
2500 § 85 Nr 42; zuletzt Urteile vom 26. Juni 2002 – B 6 KA 26/01 R und B 6 KA 29/01 R) mit überzeugender
Begründung zum vertragsärztlichen Bereich entschieden hat, berechtigen die in den Bundesmantelverträgen
enthaltenen Vorschriften über die sachlich-rechnerische Berichtigung die Kassenärztlichen Vereinigungen generell zur
Rücknahme unrichtiger und rechtswidriger Honorarbescheide. Dies gilt unabhängig davon, in wessen
Verantwortungsbereich die Unrichtigkeit des Bescheides fällt. Denn im Hinblick auf die Besonderheiten der
Honorarverteilung kann der Vertragsarzt auf den Bestand eines vor einer endgültigen Prüfung auf Rechtmäßigkeit und
Wirtschaftlichkeit erlassenen Honorarbescheids nicht vertrauen. Diese Besonderheiten bestehen vor allem darin, dass
die Grundlagen der Honorarverteilung – hierzu zählt auch die Höhe der Gesamtvergütung – nicht selten auch in einem
längeren Zeitraum nach Ende des betroffenen Honorarquartals nicht abschließend geklärt sind; andererseits entspricht
es dem berechtigten Interesse der Ärzte an einer Kalkulierbarkeit ihrer Einnahmen, wenn die in einem bestimmten
Quartal erarbeiteten Honorare möglichst schnell und umfassend ausgekehrt werden. Insbesondere dann, wenn im
Zeitpunkt der Honorarverteilung noch Ungewissheit über die generellen (Rechts-)Grundlagen der Honorarverteilung
bestehen, kann dem durch die Vorläufigkeit von Honorarbescheiden Rechnung getragen werden, so dass die
Honorarbescheide im Regelfall später berichtigt werden können, wenn sich ergibt, dass die der Honorarverteilung
zugrunde liegenden Rechtsgrundlagen fehlerhaft und rechtswidrig waren (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 42).
Diese Grundsätze können auch auf den vertragszahnärztlichen Bereich übertragen werden. § 19 BMV-Z und § 12
EKV-Z sehen zwar – anders als § 45 Abs 2 Satz 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) und § 34 Abs 4 Sätze 1 und
2 Bundesmantelvertrag Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä) – neben der rechnerischen keine allgemeine "sachliche”,
sondern nur eine gebührenordnungsmäßige Überprüfung vor; auch enthält § 19 BMV-Z keine ausdrückliche Regelung
für eine nachträgliche Berichtigung, wie sie in § 45 Abs 2 Satz 2 BMV-Ä vorgesehen ist. Wie das BSG bereits mit
Urteil vom 10. Mai 1995 (Az: 6/14a RKa 3/93) entschieden hat, ist jedoch auch im Vertragszahnarztrecht
anzunehmen, dass die bundesmantelvertraglichen Vertragspartner von der Zulässigkeit einer umfassenden – auch
nachträglichen – sachlich-rechnerischen Prüfung der Honorarbescheide ausgegangen sind.
Die Beklagte war auch für die Erteilung der vorliegend umstrittenen Korrekturbescheide zuständig. Dies liegt allerdings
für die sachliche Berichtigung der Primärkassenfälle nicht von vornherein auf der Hand, weil in Niedersachsen
insoweit noch die vom Landesschiedsamt am 6. März 1968 beschlossene Prüfordnung (PrüfO) angewandt wird. Nach
deren § 3 Abs 6 Satz 1 Buchst. a entscheiden die (paritätisch aus Kassenzahnärzten und Kassenvertretern
zusammengesetzten, vgl § 5 Abs 1 PrüfO) Prüfungsausschüsse, wenn im Rahmen der rechnerischen,
gebührenordnungsmäßigen und vertragsmäßigen Prüfung durch die Beklagte eine Einigung nicht zustande kommt und
der Zahnarzt einer Berichtigung innerhalb eines Monats nach Bekanntgabe des Prüfbescheids schriftlich unter Angabe
von Gründen widerspricht. Die weitere Anwendbarkeit der PrüfO ist vom BSG bisher nur für die bis zum 31. Dezember
1988 geltende Rechtslage bestätigt worden (SozR 3-1500 § 12 Nr 9). Ob dies auch unter der nunmehrigen Geltung
des SGB V weiterhin angenommen werden kann, muss hier nicht endgültig entschieden werden, weil § 3 Abs 6 PrüfO
jedenfalls nicht auf Bescheide angewandt werden kann, mit denen - wie hier – die Honorarverteilung nachträglich
verändert wird. Gemäß § 85 Abs 4 Satz 1 SGB V ist die Verteilung der Gesamtvergütung an die Vertrags(zahn)ärzte
alleinige Aufgabe der KV, die hierbei den von ihr autonom festgesetzten Honorarverteilungsmaßstab anwendet (§ 85
Abs 4 Satz 2 SGB V). Diese ausschließliche Zuständigkeit, die einen Kernbereich der Aufgaben der KVen ausmacht,
schließt es aus, die Krankenkassen als Mitglieder paritätischer Prüfungseinrichtungen hieran zu beteiligen. Im
Rahmen einer gesetzeskonformen Interpretation ist § 3 Abs 6 PrüfO deshalb so auszulegen, dass eine nachträgliche
Berichtigung von Honorarbescheiden, die die Honorarverteilung insgesamt betreffen, nicht unter diese Regelung fällt.
In der Sache hat die Beklagte die früheren Honorarbescheide des Jahres 1997 grundsätzlich zu Recht korrigiert. Diese
waren dadurch unrichtig geworden, dass die zur Verfügung stehende Gesamtvergütung nachträglich auf einen
niedrigeren Betrag festgesetzt worden ist als von der Beklagten bei der ursprünglichen Verteilung zugrunde gelegt. Die
Höhe des einzelnen Honoraranspruchs des Vertragszahnarztes ist von der Höhe der Gesamtvergütung unmittelbar
abhängig. Wie sich aus § 85 Abs 4 Satz 1 SGB V ergibt, geht das Gesetz nicht davon aus, dass den
Vertrags(zahn)ärzten im Hinblick auf die Honorierung ihrer Tätigkeit ein primärer Vergütungsanspruch zusteht, zu
dessen Deckung die KV Verträge mit den Krankenkassen abschließen muss; die Vertrags(zahn)ärzte sind vielmehr
von vornherein auf ihren Anteil an der zwischen KV und Kassen vereinbarten Vergütung beschränkt, so dass die
Summe aller vertrags(zahn)ärztlichen Honorare prinzipiell nicht höher sein kann als die Gesamtvergütung.
Etwas anderes könnte vorliegend allerdings gelten, wenn sich der Kläger im Hinblick darauf auf Vertrauensschutz
berufen könnte, dass die Beklagte 1997 Honorare ausgekehrt hat, deren Höhe angesichts der zu dieser Zeit noch
nicht abgeschlossenen Verhandlungen über die Gesamtvergütung von vornherein nicht abgedeckt war. Nach der
Rechtsprechung des BSG (SozR 3-2500 § 85 Nr 42) ist bei Fehlern in Honorarbescheiden, die in den
Verantwortungsbereich der KV fallen, den Interessen des einzelnen Vertrags(zahn)arztes an der Kalkulierbarkeit
seiner Einnahmen aus vertrags(zahn)ärztlicher Tätigkeit dadurch Rechnung zu tragen, dass eine nachträgliche
Verringerung des Honorars nur erfolgen kann, wenn der ursprüngliche Honorarbescheid mit einem individuellen
Berichtigungsvorbehalt verbunden ist. Aufgrund entsprechender Hinweise der KV oder (zumindest) aus den dem
Vertrags(zahn)arzt bekannten Gesamtumständen muss sich hinreichend deutlich ergeben, unter welchen konkreten
Voraussetzungen und in welchem ungefähren Umfang sich die KV auf eine Vorläufigkeit des Bescheides berufen und
ihn ggf. nachträglich korrigieren will. Weiterhin darf sich die Vorläufigkeit des Honorarbescheides ihrem Gegenstand
nach nur auf begrenzte Teile des Bescheides bzw. – wirtschaftlich betrachtet – kleinere Anteile der Honorarforderung
des Vertrags(zahn)arztes beziehen (BSG aaO).
Die Vierteljahresbescheide I bis IV/1997 sind alle ausdrücklich "unter dem Vorbehalt noch ausstehender
gesamtvertraglicher Vergütungsregelung für das Jahr 1997 und daraus möglicherweise erforderlich werdender
Regelung der Honorarverteilung” ergangen. Ein derartiger Vorbehalt fehlt zwar im Hinblick auf die Kieferbruch- und
Parodontoseleistungen betreffende Vierteljahresabrechnung des ersten Quartals 1997. Da diese lediglich in Ergänzung
des Bescheides zur Vierteljahresabrechnung I/1997 erging, der nur die Abrechnung der konservierend-chirurgischen
Leistungen regelte, war allerdings für den Kläger leicht erkennbar, dass sich der im Honorarbescheid I/1997 enthaltene
Vorbehalt auch auf Kieferbruch- und Parodontoseleistungen erstreckte, die ebenso wie konservierend-chirurgische
Leistungen aus der Gesamtvergütung honoriert werden. Auch der Bescheid vom 29. November 2000 ist schließlich
"vorläufig im Hinblick auf die noch nicht rechtskräftigen Vergütungsregelungen für 1997” erlassen worden.
Entgegen der vom SG vertretenen Auffassung ist der Senat der Ansicht, dass diese Vorbehalte noch den vom BSG
insoweit aufgestellten Anforderungen genügen.
Insbesondere hat sich für den Kläger unter Berücksichtigung der ihm sonst bekannten Umstände hinreichend deutlich
ergeben, unter welchen konkreten Voraussetzungen er mit einer nachträglichen Korrektur der Honorarbescheide
rechnen musste. Der Vorbehalt in den Quartalsbescheiden weist eindeutig darauf hin, dass die gesamtvertragliche
Vergütungsregelung für das Jahr 1997 im Entscheidungszeitpunkt noch ausstand. Der Kläger konnte demgegenüber
auch weder aus der ab 1996 fehlenden gesetzlichen Regelung einer budgetierten Gesamtvergütung noch aus dem
HVM vom 24. November 1995 bzw. vom 9. März 1996 oder aus der tatsächlichen Auszahlung der Honorare für 1997
ein Vertrauen darauf ableiten, dass er diese Honorare würde endgültig behalten können. Denn wie gerichtsbekannt ist,
war den Vertragszahnärzten bereits mit Rundschreiben 12/1995 der Beklagten (vom 19. Dezember 1995) mitgeteilt
worden, dass Ende 1995 zwar die gesetzlich vorgegebene Grenze der Gesamtvergütung endete, gleichwohl die
Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen aber davon ausging, dass sich die Gesamtvergütungen auf der Grundlage
des zur Zeit gültigen Leistungskatalogs nur im Rahmen der Entwicklung der beitragspflichtigen Einnahmen der
Krankenkasse verändern. Die Beklagte wies ihre Mitglieder in diesem Schreiben auf mögliche Kürzungen für den Fall
hin, dass eine volle Bezahlung der abgerechneten Leistungen durch die Krankenkassen nicht eintritt. Aus den
Gesamtumständen hätte der Kläger für die Zeit ab 1996 - und damit auch für 1997 - daher ohne weiteres erkennen
können, dass die Vierteljahresbescheide zu seinen Ungunsten korrigiert werden könnten, wenn es zur Vereinbarung
einer Gesamtvergütung in geringerer Höhe als bisher zugrunde gelegt käme. Der Kläger hat zwar (allgemein)
bestritten, dass er alle Rundschreiben der Beklagten erhalten habe, dies aber nicht ausdrücklich auf das
Rundschreiben 12/95 bezogen, das Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist.
Auch im Bescheid vom 29. November 2000 ist der Kläger nochmals auf die "noch nicht rechtskräftigen
Vergütungsregelungen für 1997” hingewiesen worden. Bereits vorher hätte er dem – ebenfalls in der mündlichen
Verhandlung vorliegenden - Sonderrundschreiben der Beklagten vom 27. September 2000 entnehmen können, dass
zum damaligen Zeitpunkt lediglich eine Vereinbarung über die von den Ersatzkassen zu zahlende Gesamtvergütung
getroffen worden, die Höhe der Vergütung im Bereich der Primärkassen aber noch offen war.
Einzuräumen ist allerdings, dass eine Quantifizierung des Honorarbetrags, der aufgrund einer nachträglichen
Berichtigung zurückgezahlt werden müsste, in den Vorbehaltserklärungen nicht enthalten ist. Diese wäre aber auch
nicht möglich gewesen, weil die Beklagte 1997 bzw. 2000 nicht absehen konnte, welche Gesamtvergütungen
schließlich vereinbart oder durch Schiedsamtsentscheidung – ggf. auf der Grundlage vorangegangener gerichtlicher
Entscheidungen – festgesetzt werden würden. Dies gilt umso mehr, als im Vorbehalt der Quartalsbescheide
außerdem auf eine möglicherweise erforderlich werdende neue HVM-Regelung verwiesen wurde, deren Inhalt zum
damaligen Zeitpunkt noch nicht bekannt sein konnte. Für den Fall der Unmöglichkeit einer Quantifizierung hat das
BSG in den Entscheidungen vom 26. Juni 2002 – B 6 KA 26/01 R und B 6 KA 29/01 R - am Erfordernis der
Bestimmung des ungefähren Korrekturumfangs aber nicht festgehalten, sodass dieser Umstand vorliegend
unschädlich ist.
Schließlich ist dem Kläger durch die nur vorläufige Geltung der ursprünglichen Honorarbescheide kein unzumutbares
wirtschaftliches Risiko aufgebürdet worden. Das BSG hat insoweit noch nachträgliche Honorarkürzungen von 10 bis
12 % pro Quartal (Urteil vom 26. Juni 2002 – B 6 KA 26/01 R) bzw. bis zu 13,3 % pro Quartal (Urteil vom 26. Juni
2002 – 6 KA 29/01 R) für hinnehmbar gehalten. Vergleicht man vorliegend die Summe der mit den ursprünglichen
Bescheiden für 1997 festgesetzten Honorare mit der endgültigen Festsetzung im Bescheid vom 14. Dezember 2001
ergibt sich eine Reduzierung von 12,6 %; schon dies liegt noch innerhalb des der von der o.a. BSG-Rechtsprechung
gesetzten Toleranzbereiches. Die wirtschaftliche Belastung, die aus der nachträglichen Korrektur der
Honorarfestsetzung folgt, vermindert sich noch, wenn man den Umstand berücksichtigt, dass mit den Bescheiden
vom 29. November 2000 bzw. vom 14. Dezember 2001 auch Punktwertnachberechnungen einbezogen worden sind,
die sich zugunsten des Klägers auswirken. Stellt man der ursprünglichen Honorarfestsetzung dementsprechend nur
den danach verbliebenen Rückforderungsbetrag von 37.668,06 DM gegenüber, ergibt sich eine Kürzung von lediglich
5,6 %. Deren wirtschaftliches Gewicht wird nochmals dadurch verringert, dass dem Vertragszahnarzt außerdem
ungekürzte Leistungen für Zahnersatz in erheblicher Höhe zugeflossen sind (nach den Vierteljahresbescheiden
insgesamt 342.432,70 DM einschl. Material- und Laborkosten).
Soweit der Senat in vorangegangenen, auf Gewährung vorläufigen Rechtsschutzes gerichteten Verfahren die
Vorbehalte in den Vierteljahresbescheiden nach summarischer Prüfung für nicht ausreichend gehalten hat, hält er
hieran nach abschließender Untersuchung der Sach- und Rechtslage im vorliegenden Hauptsacheverfahren nicht fest.
Dies gilt zunächst soweit er die Vorbehaltserklärung anfangs (mit Beschluss vom 18. Oktober 2001 – L 3 KA 72/01
ER) und damit vor Ergehen des grundlegenden BSG-Urteils vom 31. Oktober 2001 (SozR 3-2500 § 85 Nr 42) für nicht
hinreichend bestimmt gehalten hat. Die v.a. im Senatsbeschluss vom 2. Juli 2002 (L 3 KA 172/02 ER) geäußerte
Ansicht, die Vorbehalte seien unzureichend, weil der ungefähre Umfang der zu erwartenden Korrektur nicht erkennbar
sei, wird angesichts der o.a. überzeugenden BSG-Entscheidungen vom 26. Juni 2002 ebenfalls nicht aufrecht
erhalten. Schließlich hat die nähere Untersuchung des Regelungsgehalts der Bescheide vom 29. November 2000 und
vom 14. Dezember 2001 ergeben, dass diese nicht nur die Honorare für das Quartal IV/97, sondern – wie dargelegt –
für das gesamte Jahr neu festsetzen, sodass es entgegen des angegebenen Senatsbeschlusses bei der Prüfung der
wirtschaftlichen Auswirkungen auf einen auf das gesamte Jahr bezogenen Vergleich ankommt.
Der Ausübung des Vorbehalts steht schließlich auch nicht der Einwand des Klägers entgegen, etwaige
Rückforderungsansprüche würden nach zwei Jahren verjähren. Es entspricht vielmehr ständiger BSG-
Rechtsprechung, dass vertrags(zahn)ärztliche Honorarbescheide innerhalb einer Ausschlussfrist von vier Jahren
korrigiert (und überzahlte Beträge zurückgefordert) werden können (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 19 &61500;zur
Wirtschaftlichkeitsprüfung&61502;; SozR 3-2500 § 82 Nr. 3 &61500;zur sachlich-rechnerischen
Richtigstellung&61502;). Diese Frist ist durch den Bescheid vom 29. November 2000 gewahrt worden. Die
fristwahrende Wirkung dieses Verwaltungsakts bleibt erhalten, auch wenn er durch den weiteren Bescheid vom 14.
Dezember 2001 teilweise wieder aufgehoben worden ist; denn es genügt, dass der Kläger innerhalb der vierjährigen
Ausschlussfrist erfahren hat, dass er (weitere) Honorarkürzungen zu befürchten hat (vgl. BSG SozR 3-2500 § 106 Nr.
39).
c) aa) Die Abänderung der Honorarfestsetzungen verletzt allerdings den Bestimmtheitsgrundsatz (§ 33 Abs 1 SGB X)
und ist insoweit rechtswidrig. Einem Bescheid, mit dem ein früherer Verwaltungsakt aufgehoben wird, muss zu
entnehmen sein, dass der frühere Bescheid unrichtig ist, inwiefern er unrichtig ist und dass er deshalb ganz oder
teilweise aufgehoben wird (BSG SozR 3900 § 41 Nr 4; Schneider-Danwitz in: GesKommSozVers, Lsbls. – Std. April
2003 - , § 45 SGB X Anm 31a; Hess VGH NVwZ 1989, 165). Da die ursprünglichen Vierteljahresbescheide nur im
Hinblick auf die HVM-relevanten Leistungen durch die Verwaltungsakte vom 29. November 2000 bzw vom 14.
Dezember 2001 ersetzt werden, im Hinblick auf sonstige Kostenträger dagegen bestehen bleiben, muss sich
demzufolge zumindest aus dem Zusammenhang aller Bescheide oder sonstiger dem Bescheidempfänger bekannten
Umstände ergeben, in welchem zahlenmäßigen Umfang die anfänglichen Bescheide bestehen bleiben sollen. Dies
kann den vorliegenden Verwaltungsakten aber nicht entnommen werden, weil schon in den "Bescheiden zur
Vierteljahresabrechung” keine betragsmäßige Differenzierung zwischen Kassen- und sonstigen Leistungen getroffen
worden ist. Auch die angefochtenen Bescheide enthalten keine diesbezüglich weitergehenden Erläuterungen. So sind
dort unter Punkt A ("Abrechnungsergebnisse der Sachleistungen - budgetrelevant”) die Quartale I bis III von
vornherein zusammengefasst worden und lassen deshalb eine Zuordnung der HVM-relevanten Zahlen zu den
einzelnen Quartalen nicht erkennen. Im Hinblick auf das vierte Quartal sind die budgetrelevanten
Abrechnungsergebnisse zwar im einzelnen aufgeführt. Wie für alle Quartale berücksichtigen sie nunmehr aber –
anders als die Vierteljahresbescheide – ausdrücklich auch die Honorare für "IP alt”; damit lässt sich auch für das
letzte Quartal nicht erkennen, in welchem ziffernmäßigen Umfang der ursprüngliche Vierteljahresbescheid aufrecht
erhalten bleiben soll.
Der Kläger mag zwar aus dem Zusammenhang der erlassenen Bescheide noch erkennen können, dass ihm im HVM-
relevanten Bereich insgesamt ein Betrag von 635.470,37 DM als Honorar für 1997 belassen werden soll; dieser ergibt
sich jedenfalls aus der Subtraktion der Summe der Rückforderungsbeträge (insgesamt 37.668,06 DM) von der
Gesamthonorarsumme aus allen Vierteljahresbescheiden (673.138,43 DM). Im Interesse der Rechtssicherheit muss
aber darüber hinaus Eindeutigkeit darüber bestehen, welche Bescheide – und in welchem Umfang – als Rechtsgrund
für die Honorarzahlung weiterbestehen; die Klarstellung dessen, was im Einzelfall rechtens sein soll, entspricht gerade
der Funktion des Verwaltungsakts (vgl Engelmann in: von Wulffen, SGB X, 4. Aufl, § 31 Rdnr 4). Die Rechte des
Klägers sind auch dadurch verletzt, dass er infolge der geschilderten Inkongruenz der Vierteljahresbescheide
einerseits und der Korrekturbescheide andererseits nicht weiß, inwieweit die ihm gegenüber erlassenen Bescheide
weiter gelten und ggf in Bindungswirkung (§ 77 SGG) erwachsen können.
bb) Die angefochtenen Bescheide sind außerdem rechtswidrig, weil sie – anders als in § 85 Abs. 4 S.1 SGB V
vorausgesetzt – die Gesamtvergütung für 1997 unvollständig verteilen. Dies ergibt sich daraus, dass dort ausweislich
der unter Punkt A. genannten Abrechnungsergebnisse nur ein Teil der Leistungen der Individualprophylaxe (IP),
nämlich nur "IP alt”, erfasst ist. Hierbei handelt es sich um die prophylaktischen Leistungen, die bereits nach der bis
zum 31. Dezember 1992 geltenden Fassung des § 22 SGB V innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung zu
erbringen waren. Auch die mit Wirkung vom 1. Januar 1993 infolge des Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG)
eingeführten erweiterten Leistungen –also "IP neu” – sind jedoch mit der Gesamtvergütung abzugelten, wie sich aus §
85 Abs. 3a S. 5 SGB V ergibt. Wenn in dieser Vorschrift insoweit eine Sonderregelung für die Berechnung der
Gesamtvergütung getroffen wird, bedeutet dies nicht, dass sie kraft Gesetzes auch bei der Verteilung der
Gesamtvergütung besonders zu behandeln sind (vgl. BSG, Beschluss v. 27. Juni 2001 – B 6 KA 19/01 B). Auch der
für 1997 geltende HVM der Beklagten enthält keine Regelung über eine gesonderte Verteilung der auf IP-neu-
Leistungen entfallenden Anteile der Gesamtvergütung. Die angefochtenen Bescheide stehen daher insoweit weder mit
dem Gesetz noch mit dem HVM der Beklagten in Einklang.
d) Die bereits hiernach erforderliche Aufhebung der angefochtenen Bescheide kann indes nicht zum ersatzlosen
Wegfall jeglicher Honorarneuberechnung führen. Es liegt nicht im Ermessen der KV, ob sie dem Umstand einer
verringerten Honorarverteilungsmasse durch Korrekturbescheide Rechnung trägt oder nicht. Vielmehr ist sie
verpflichtet, Beträge, die sie auf der Grundlage von teilweise als vorläufig erlassenen Honorarbescheiden von
Vertrags(zahn)ärzten zurückerhalten kann, zu realisieren (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 42) und damit ansonsten
drohende Honorarminderungen in späteren Jahren – die teilweise auch zu Lasten neu zugelassener Vertragszahnärzte
gingen – nach Möglichkeit zu vermeiden. Der in der Hauptsache gestellte Antrag des Klägers, die Bescheide
aufzuheben und ihm den Rückforderungsbetrag endgültig wieder gutzuschreiben, hat schon deshalb keinen Erfolg. Die
Beklagte ist nur verpflichtet, einen neuen Korrekturbescheid unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats zu
erlassen. Neben der Klarstellung, inwieweit die Quartalsbescheide bestehen bleiben sollen, und der Einbeziehung der
IP-neu-Leistungen hat sie dabei auch zu beachten, dass sie die Honorarneufestsetzung nicht auf der Grundlage ihres
HVM vom 24. November 1995 bzw. vom 9. März 1996 in der Ergänzung des "Vorläufigen Zusatzes” vom 15. Juli
1996 durchzuführen hat; denn dieser verletzt höherrangiges Recht.
aa) Dabei ist vorauszuschicken, dass der Senat nicht die Auffassung des LSG Berlin (Beschluss vom 18. September
2002 – L 7 B 26/02 KA ER) teilt, die KV sei für die nachträgliche Korrektur schon ausgezahlter Honorare aufgrund
einer geringeren als der erwarteten Gesamtvergütung allein auf die Möglichkeit der sachlich-rechnerischen
Berichtigung (§ 19 BMV-Z und § 12 EKV-Z) verwiesen und könne nicht stattdessen eine Neuverteilung nach einem
gerade für diesen Fall geschaffenen HVM vornehmen; schon aus diesem Grunde sei deshalb auf der Grundlage der
ursprünglichen Honorarverteilung eine gleichmäßige Honorarkürzung festzusetzen. Dabei wird übersehen, dass die
Vorschriften der §§ 19 BMV-Z und 12 EKV-Z nur die Möglichkeit der Berichtigung von Bescheiden an sich eröffnen,
aber keine Vorgaben für den Inhalt der neuen – korrigierten – Entscheidung enthalten. Die Festsetzung der Maßstäbe
für die Honorarverteilung ist nach dem Gesetz (§ 85 Abs 4 Satz 2 SGB V) vielmehr ausschließlich den KVen
vorbehalten, die hierüber auf der Grundlage ihrer gesetzlich verliehenen Satzungsautonomie entscheiden. Diese
beinhaltet grundsätzlich auch das Recht und die Pflicht, den HVM – unter Beachtung höherrangigen Rechts – zu
ändern, wenn sich nachträglich herausstellt, dass die Höhe der zu verteilenden Gesamtvergütung erheblich von der
abweicht, die mit dem ursprünglichen HVM verteilt werden sollte (vgl. hierzu auch BSG, Urteil vom 19. Dezember
1984 – 6 RKa 8/83).
Das Verbot der Rückwirkung von Normen steht dem nicht entgegen. Wie das BSG bereits entschieden hat (aaO),
fehlt es in Fällen der vorliegenden Art schon an einer echten Rückwirkung, wenn die endgültige Verteilung einer
reduzierten Gesamtvergütung erst nach der Beschlussfassung über den neuen HVM vorgenommen werden kann. Ob
der in den ursprünglichen Honorarbescheiden enthaltene Vorbehalt aus Gründen des Vertrauensschutzes nicht nur auf
eine mögliche geringere Gesamtvergütung hinweisen, sondern auch die Möglichkeit eines geänderten HVM anführen
muss, kann dabei vorliegend offen bleiben. Die Beklagte hat dem jedenfalls Rechnung getragen, indem sie in die
Vorbehalte ihrer Quartalsabrechnungen 1997 ausdrücklich eine "möglicherweise erforderlich werdende Regelung der
Honorarverteilung” aufgenommen hat.
bb) Der HVM in der Fassung der Beschlüsse vom 24. November 1995 bzw. vom 9. März 1996 trifft ersichtlich keine
Regelung der Frage, nach welchen Kriterien die Honorarverteilung erfolgen soll, wenn die Gesamtvergütung für eine
Verteilung allein auf der Grundlage der Einzelleistungsvergütung (nach festen Punktwerten) nicht ausreicht. Mit dieser
Frage befasst sich der Zusatz vom 15. Juli 1998. Dabei ist allerdings darauf hinzuweisen, dass dieser Zusatz seinem
Wortlaut nach unmittelbar nur für die Situation gilt, die im Zeitpunkt seines Erlasses vorgelegen hat. Dies ergibt sich
aus seiner Kennzeichnung als "vorläufig” und seiner Bezugnahme auf die "derzeit” (also im Juli 1998) zu Verfügung
stehenden Gesamtvergütungen (vgl die Präambel) bzw auf die (zum damaligen Zeitpunkt) vom Schiedsamt
"festgelegten” Gesamtvergütungen (Satz 1 des HVM-Zusatzes). Angesichts dieser Regelung hätte es nahe gelegen,
nach der vergleichsweisen endgültigen Einigung der Beklagten und der Kassenverbände über die Gesamtvergütung
für 1997 auf deren Grundlage auch einen "endgültigen Zusatz” zu beschließen. Ob es damit für die vorliegende
Situation an einer entsprechenden Regelung fehlt oder der Zusatz vom 15. Juli 1998 hierauf analog anzuwenden ist,
kann indes offen bleiben. Denn der Zusatz verletzt ohnehin höherrangiges Recht und ist damit unwirksam.
cc) Der HVM-Zusatz ist schon deshalb rechtswidrig und damit unwirksam, weil er nicht – wie § 85 Abs 4 Satz 2 SGB
V voraussetzt - im Benehmen mit den Verbänden der Krankenkassen beschlossen worden ist. Dies ist dem Senat
aus dem mit Urteil vom heutigen Tag entschiedenen Parallelverfahren L 3 KA 349/02 bekannt. Das Benehmen setzt
zumindest voraus, dass die Kassen über das Sachproblem informiert werden und eine Fühlungnahme erfolgt, die von
dem Willen des Entscheidenden getragen ist, auch die Belange der Kassen zu berücksichtigen und sich mit diesen zu
verständigen (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 7). Hiervon kann für den vorliegenden HVM-Zusatz nicht die Rede sein. Wie
die Beklagte im o.a. Verfahren selbst vorgetragen hat, hatte sie die Verbände der Krankenkassen mit Schreiben vom
30. Juni 1998 lediglich darüber informiert, dass ihre Vertreterversammlung in einer außerordentlichen Sitzung am 15.
Juli 1998 "über die Honorarverteilung der Jahre 1996 bis 1998 entscheiden” werde. Damit wurden die Kassenverbände
weder in Kenntnis über die konkret zu behandelnde Fragestellung gesetzt noch wurde ihnen mitgeteilt, welche
Regelung die Beklagte insoweit zur Diskussion stellen wollte. Eine verwertbare Stellungnahme der Kassen konnte mit
einem derartigen Verhalten nicht erzielt werden. Eine nachträglich Benehmensherstellung – zu deren Zulässigkeit vgl
BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 31 – hat nach der Mitteilung der Beklagten ebenfalls nicht vorgelegen.
dd) Der Zusatz vom 15. Juli 1998 ist außerdem inhaltlich rechtswidrig, weil er gegen § 85 Abs 4 Satz 3 SGB V (in der
für 1997 geltenden Fassung) verstößt, wonach bei der Honorarverteilung Art und Umfang der Leistungen des
Vertrags(zahn)arztes zu Grunde zu legen sind. Er verletzt auch den aus Art. 12 Abs. 1 und Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz
(GG) folgenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Dies gilt unabhängig davon, ob vorliegend ein
Vergleich zwischen verschiedenen Vertragszahnärzten (als Personengruppen) oder zwischen Leistungen (als
Sachverhalte) anzustellen ist. Für den erstgenannten Vergleich hat nach der Rechtsprechung des
Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) eine an der zusätzlichen Bedeutung der Grundrechte (hier: Art. 12 Abs. 1 GG)
orientierte Prüfung des Gleichbehandlungsgebots zu erfolgen, im zweiten Fall ist erst eine Differenzierung
verfassungswidrig, die sich als willkürlich erweist (BVerfGE 91, 118, 122f). Denn abgesehen davon, dass auch eine
sachverhaltsbezogene Differenzierung mittelbar zu einer Ungleichbehandlung von Personen führen kann (vgl.
BVerfGE 92, 53, 69), ist vorliegend auch das Willkürverbot missachtet worden.
Nach ständiger BSG-Rechtsprechung (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 23, Nr 26 und Nr 31) ergibt sich aus § 85 Abs. 4 S.
3 SGB V und dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, dass die (zahn)ärztlichen Leistungen prinzipiell
gleichmäßig zu vergüten sind (leistungsproportionale Verteilung der Gesamtvergütung); der KV bleibt jedoch ein
Spielraum für sachlich gerechtfertigte Abweichungen von diesem Grundsatz, der es ihr ermöglicht, ihrem
Sicherstellungsauftrag und ihren sonstigen vertraglichen und gesetzlichen Verpflichtungen gerecht zu werden (BSG
SozR 3-2500 § 85 Nr 23).
Der hier problematische HVM-Zusatz führt indes zu einer ungleichen Honorierung vertragszahnärztlicher Leistungen,
die sachlich nicht gerechtfertigt und willkürlich ist. Die Regelung, dass die Gesamtvergütung zunächst auf der
Grundlage der geltenden Vertragspunktwerte verteilt wird, sodann in dem Monat, in dem die Gesamtvergütung
erschöpft ist, nur eine quotierte Vergütung ausgezahlt wird und schließlich Sachleistungen der Folgemonate nicht
vergütet werden, hat zur Folge, dass nur die vertragszahnärztlichen Leistungen in den ersten Quartalen des Jahres
voll vergütet werden. In den letzten Monaten des Jahres werden sie entweder nur zum Teil oder gar nicht honoriert.
Die Regelung führt deshalb zu einer Benachteiligung von Vertragszahnärzten, die über das ganze Jahr tätig sind,
gegenüber solchen, die ihre Leistungen zum Jahresende hin reduzieren. Diese Ungleichbehandlung ist sachlich unter
keinem denkbaren Gesichtspunkt zu rechtfertigen. Denn die Behandlungsleistungen der letzten Monate unterscheiden
sich nach Art und Umfang in keiner Weise von den Leistungen des übrigen Jahres. Allein der Umstand der begrenzten
Höhe der Gesamtvergütung kann als sachlicher Grund hierfür nicht herangezogen werden, weil die hierdurch
verursachten Mindereinnahmen auch gleichmäßig über das Jahr verteilt berücksichtigt werden könnten. Geht man
davon aus, dass sich die Leistungsfrequenz einer vertragszahnärztlichen Praxis (auch) maßgeblich nach der
Honorierung der Leistungen ausrichtet, kann ein zu derartigen Ungleichmäßigkeiten führender HVM überdies zu einer
Gefährdung der Sicherstellung der vertragszahnärztlichen Versorgung zum Jahresende und damit zu einer Verletzung
des Sicherstellungsauftrags (§ 75 Abs 1 Satz 1 SGB V) führen. So hat die Beklagte – wie aufgrund des am 14. Mai
2003 vom Senat entschiedenen Berufungsverfahrens L 3 KA 452/02 gerichtsbekannt ist - in einer vergleichbaren
Situation im Jahr 1998 die letzten Wochen des Jahres als "honorarfreien Zeitraum” bezeichnet und Maßnahmen
unterstützt, die es Vertragszahnärzten ermöglichen sollten, gezielt in dieser Zeit ihre Praxis zu schließen. Um dies zu
vermeiden, ist seit 1. Januar 1999 in § 85 Abs 4 Satz 4 SGB V ausdrücklich geregelt, dass der Verteilungsmaßstab
eine über das gesamte Jahr gleichmäßige Verteilung der Gesamtvergütung sicherzustellen hat (vgl Engelhard in:
Hauck/Haines, SGB V, Lsbls. – Std.: März 2003 - , § 85 Rdnr 203b). Wie ausgeführt, folgt dies aber bereits aus dem
Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung und gilt deshalb auch für das hier umstrittene Jahr 1997.
4. Nach alledem ist die Beklagte nunmehr verpflichtet, die Korrektur der unter Vorbehalt erlassenen Honorarbescheide
für 1997 rechtmäßig nachzuholen und dabei eindeutig klarzustellen, inwieweit diese – bezogen auf die Leistungen zu
Lasten sonstiger Kostenträger - aufrecht erhalten bleiben. Außerdem hat der neue Bescheid Feststellungen zum
Umfang der zu vergütenden IP-neu-Leistungen zu enthalten. Die Neufestsetzung der kassenbezogenen Honorare hat
die Beklagte unter Zugrundelegung einer von der Vertreterversammlung noch zu beschließenden rechtmäßigen HVM-
Ergänzung durchzuführen, in der geregelt wird, in welcher Weise die Limitierung der Gesamtvergütung auf die
Honorierung des einzelnen Vertragszahnarztes umgesetzt wird. Dabei liegt es insbesondere nahe, die bisher auf der
Grundlage von festen Punktwerten und Abrechnungshäufigkeiten errechneten Vergütungen für alle Vertragszahnärzte
gleichmäßig über das Jahr verteilt zu kürzen. Ein neugefasster HVM für 1997 muss schließlich – wie dargelegt – das
Erfordernis einer ordnungsgemäßen Benehmensherstellung erfüllen.
5. Als Folge der Aufhebung der Bescheide vom 29. November 2000 bzw. vom 14. Dezember 2001 war die Beklagte
gemäß § 131 Abs. 1 S. 1 SGG außerdem zu verurteilen, dem Honorarkonto des Klägers den zurückgeforderten
Betrag von 19.259,37 EUR vorläufig wieder gutzuschreiben (bzw. ihm diesen Betrag zu belassen, falls die Gutschrift
bereits im Rahmen eines vorangegangenen Eilverfahrens angeordnet worden sein sollte). Denn mit dem Wegfall
dieser Bescheide leben die ursprünglichen Quartalsbescheide für 1997 wieder auf, die einen Rechtsgrund für das
Behaltendürfen dieses Betrags enthalten. Dies gilt solange bis die Beklagte ihrer Pflicht zur Neubescheidung
nachgekommen ist und damit einen endgültigen Honorarbetrag für 1997 festgesetzt hat.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs 1 SGG (in der bis zum 1. Januar 2002 geltenden Fassung).
Der Senat hat die Revision gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache
zugelassen.