Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 26.11.2002
LSG Nsb: malignes melanom, wahrscheinlichkeit, wissenschaft, zukunft, niedersachsen, zustand, gesellschaft, erfahrung, erlass, behinderung
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen
Urteil vom 26.11.2002 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Braunschweig S 8 SB 371/98
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 5 SB 178/00
Die Berufung wird zurückgewiesen. Der Beklagte hat dem Kläger auch die Kosten des Berufungsverfahrens zu
erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Dauer der Heilungsbewährung nach Entfernung eines malignen Melanoms im Rahmen
der Herabsetzung des Grades der Behinderung (GdB) von 90 auf 30.
Im April 1993 stellte der 1942 geborene Kläger einen Erstantrag nach dem Schwerbehindertengesetz (SchwbG),
nachdem ihm im September 1988 ein malignes Melanom am Rücken und eine im Rahmen der Nachsorge aufgefallene
Metastase, linke Axilla, im April 1989 operativ entfernt worden waren. Daraufhin stellte das Versorgungsamt mit
Bescheid vom 2. Juli 1993 einen GdB von 90 fest. Als zugrundeliegende Behinderungen wurden die Entfernung eines
Melanoms und eines Achselknotens mit einem Einzel-GdB von 80 sowie eine Wirbelsäulenskoliose mit umbildenden
Veränderungen mit einem Einzel-GdB von 30 anerkannt. Nach Anhörung setzte das Versorgungsamt den GdB mit
Bescheid vom 8. November 1994 wegen Ablaufs der Heilungsbewährung der Hautkrebserkrankung auf 30 herab.
Dagegen legte der Kläger Widerspruch ein und erhob nach Erlass des Widerspruchsbescheides Klage. In seinem
Urteil vom 30. Januar 1996 (Az: S 10 Vs 297/ 95) hob das Sozialgericht (SG) Braunschweig die angefochtenen
Bescheide auf mit der Begründung, dass im Falle des Klägers ein Sonderfall anzunehmen sei, für den die in den
Anhaltspunkten für die ärztliche Gutachtertätigkeit im sozialen Entschädigungsrecht und nach dem
Schwerbehindertengesetz (AHP) für den Normalfall angesetzte Heilungsbewährung von 5 Jahren nicht gelte.
In Ausführung des Urteils des SG erließ das Versorgungsamt den Bescheid vom 26. April 1996, in dem der GdB ab
21. April 1993 (wieder) mit 90 feststellt wurde. Folgende Funktionsstörungen wurden anerkannt:
a) Entfernung eines Melanoms und Achsellymphknotens (Einzel-GdB 80) b) Wirbelsäulenskoliose mit umbildenden
Veränderungen (Einzel-GdB 30).
Nach Auswertung der Befundunterlagen der Hautklinik I. und der BfA Berlin hörte der Beklagten den Kläger mit
Schreiben vom 17. Juli 1997 zur beabsichtigten Herabsetzung des GdB auf 70 wegen guter vegetativer Stabilisierung
und verbesserter Leistungsfähigkeit an. Mit Bescheid vom 25. September 1997 wurde der GdB ab 1. Oktober 1997
auf 70 herabgesetzt, wobei die Hautkrebserkrankung wegen Ablaufs der Heilungsbewährung nur noch mit einem
Einzel-GdB von 60 bewertet wurde. Dagegen wandte sich der Kläger mit seinem Widerspruch. Im
Widerspruchsverfahren nahm der Beklagte nach erneuter Anhörung den angefochtenen Bescheid mit Bescheid vom
21. Oktober 1998 insoweit zurück, als ab 1. Oktober 1997 ein höherer GdB als 30 festgesetzt worden war. Zur
Begründung hieß es, eine versorgungsärztliche Überprüfung habe ergeben, dass der Zustand nach Ablauf der
erfolgreichen Heilungsbewährung der Krebserkrankung keinen messbaren GdB mehr bedinge und der GdB im
Bescheid vom 25. September 1997 (daher) wesentlich zu hoch bemessen gewesen sei.
Gegen den am 9. November 1998 ergangenen Widerspruchsbescheid richtet sich die am 7. Dezember 1998 erhobene
Klage. Darin wendet sich der Kläger sowohl gegen die Herabsetzung des Einzel-GdB für die Hautkrebserkrankung auf
60 im Bescheid vom 25. September 1997 wie gegen deren gänzliche Vernachlässigung als Behinderung im
Rücknahmebescheid vom 21. Oktober 1998. Der Kläger vertritt die Auffassung, dass die in den AHP festgestellte Zeit
der Heilungsbewährung von 5 Jahren zu kurz bemessen sei. Das bei ihm entfernte Melanom habe eine Tumordicke
nach Breslow von 6,2 mm und eine Eindringtiefe mit dem Level V aufgewiesen. Damit gehöre es nach nationaler und
internationaler Klassifizierung zu den größten Melanomen. Zudem habe wenige Monate nach Entfernung des Basis-
Melanoms eine Metastase in der linken Achselhöhle (Lymphknotenausräumung) operativ entfernt werden müssen, so
dass es sich um einen besonders schwer zu beurteilenden Fall von Hautkrebs handele. Hinzu komme der bei ihm
bestehende hohe psychische Leidensdruck, der sich aus der Vielzahl seiner überwachungspflichtigen Pigmentflecken
ergebe. Er werde durch die täglich sichtbaren Pigmentflecke und die erforderlichen engmaschigen
Kontrolluntersuchungen vor dem Hintergrund der enorm hohen Sterblichkeitsrate ständig an seinen
lebensbedrohenden Zustand erinnert.
Mit Urteil vom 27. September 2000 hat das SG Braunschweig unter Zugrundelegung einer Heilungsbewährungszeit
von 10 Jahren den Bescheid des Beklagten vom 25. September 1997 in Gestalt des Rücknahmebescheides vom 21.
Oktober 1998 sowie des Widerspruchsbescheides vom 9. November 1998 aufgehoben.
Gegen das am 4. November 2000 zugestellte Urteil richtet sich die am 13. November 2000 eingegangene Berufung
des Beklagten, mit der er sich gegen den vom SG zugrunde gelegten Zeitraum der Heilungsbewährung wendet. Er hält
die Annahme eines Sonderfalles wegen der außergewöhnlich hohen Rezidivgefahr mit der Folge einer
Heilungsbewährung von 10 Jahren für unvereinbar mit den AHP. Die dort vorgesehene Heilungsbewährung von 5
Jahren basiere auf dem Kenntnisstand der medizinischen Wissenschaft, wonach unter Beiziehung und Auswertung
der medizinischen Forschungsergebnisse 90 v.H. aller Hauttumorerkrankungen innerhalb von 5 Jahren als ausgeheilt
angenommen werden müssen. Einer der im Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 23. Juni 1993 (9/9a RVs 1/91)
genannten Ausnahmetatbestände, die es rechtfertigen würden, von den AHP abzuweichen, läge hier nicht vor.
Der Beklagte beantragt,
das Urteil des SG Braunschweig vom 27. September 2000 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Der Kläger beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Der Kläger verweist auf sein bisheriges Vorbringen und läßt das erstinstanzliche Urteil für sich streiten. Wegen der
weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Prozessakten beider Rechtszüge, der
Schwerbehindertenakte des Versorgungsamtes Braunschweig (Az: J.) sowie der beigezogenen Gerichtsakte im
Verfahren vor dem Sozialgericht Braunschweig zum Az: S 10 Vs 297/95 Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die nach § 143 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässige Berufung ist nicht begründet.
Die Entscheidung des SG ist nicht zu beanstanden. Die angefochtenen Bescheide sind auch nach Auffassung des
erkennenden Senats rechtswidrig.
Der Beklagte hat den GdB zu Unrecht wegen einer wesentlichen Veränderung der Verhältnisse infolge
Heilungsbewährung herabgesetzt. Im Ergebnis folgt der Senat dem SG, dass beim Kläger aufgrund der besonderen
Schwere der Erkrankung mit außergewöhnlich hoher Rezidivgefahr von einem Zeitraum für die Heilungsbewährung von
mehr als 5 Jahren ausgegangen werden muss. Dabei kam die Frage, ob die Heilungsbewährung im Sonderfall des
Klägers acht, zehn oder mehr Jahre beträgt, dahingestellt bleiben.
Rechtsgrundlage des Bescheides vom 25. September1997 in der Fassung des nach § 45 Zehntes Sozialgesetzbuch
(SGB X) erlassenen Bescheides vom 21. Oktober 1998 ist § 48 Abs. 1 S. 1 SGB X. Danach ist ein Verwaltungsakt
mit Dauerwirkung mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben, wenn in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen,
die bei seinem Erlass vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt. Eine wesentliche Änderung der
tatsächlichen Verhältnisse i.S.d. § 48 Abs. 1 S. 1 SGB X stellt auch der Wegfall der mit einer überstandenen
Krebserkrankung verbundenen Beeinträchtigungen im Wege der Heilungsbewährung dar. Mit Ablauf der
Heilungsbewährung im Anschluss an die operative Behandlung eines Krebsleidens tritt eine objektive Besserung des
Gesundheitszustandes ein. Dabei umfasst die Heilungsbewährung neben der Rezidivgefahr auch die vielfältigen
Auswirkungen, die mit der Feststellung, Beseitigung und Nachbehandlung des Tumors in allen Lebensbereichen
verbunden sind. Das bedeutet, auch die Angst des Klägers, erneut an Krebs zu erkranken, wird erfasst. Insoweit ist
allerdings in Rechnung zu stellen, dass mit der Verringerung der Rückfallgefahr auch die subjektive Angst davor
regelmäßig zurückgehen wird. Dies rechtfertigt es nach der in den AHP zusammengefassten sozial-medizinischen
Erfahrung, bei Krebskrankheiten nicht nur den Organverlust zu bewerten, der möglicherweise nur einen GdB von 10
bedingt, sondern unter Berücksichtigung der Krebserkrankung als solcher einen GdB von mindestens 50 anzunehmen
und Krebskranken damit unterschiedslos zunächst den Schwerbehindertenstatus zuzubilligen. Diese umfassende
Berücksichtigung körperlicher und seelischer Auswirkungen der Erkrankung nötigt andererseits dazu, den GdB
herabzusetzen, wenn die Krebserkrankung nach rückfallfreiem Verlauf von fünf Jahren aufgrund medizinischer
Erfahrung mit hoher Wahrscheinlichkeit überwunden ist und außer der unmittelbaren Lebensbedrohung damit auch die
vielfältigen Auswirkungen der Krankheit auf die gesamte Lebensführung entfallen sind (BSG Urteil vom 9. August
1995 - 9 RVs 14/94 -).
Eine derartig hohe Wahrscheinlichkeit ist nach Auffassung des erkennenden Senats im Sonderfall des Klägers wegen
des fortgeschrittenen Tumorstadiums und der damit verbundenen Metastasenbildung in einem regionären
Lymphknoten jedenfalls nicht nach Ablauf von 5 Jahren gegeben. Im Zeitpunkt des hier streitigen Bescheides - nur
auf ihn kommt es an - bestand noch immer ein Sonderfall, wie ihn der Beklagte seinerzeit selbst anerkannt hatte, als
er das Urteil des SG Braunschweig vom 30. Januar 1996 in dem Ausführungsbescheid vom 26. April 1996 umsetzte.
Der Annahme eines Sonderfalles mit einer Heilungsbewährung, die über die für den Normal-/Regelfall angesetzten 5
Jahre hinausgeht, stehen die AHP nicht entgegen. Zwar trifft es zu, dass die geltenden AHP 1996 Nr. 26.17 S. 133
nur eine Heilungsbewährung von 5 Jahren vorsehen. Die AHP, die als antizipierte Sachverständigengutachten keine
Normqualität haben, wirken sich in der Praxis der Versorgungsverwaltung normähnlich aus und gewährleisten als
geschlossenes Beurteilungsgefüge die nach Art. 3 Grundgesetz (GG) gebotene gleichmäßige Behandlung der
Betroffenen. Sie unterliegen der richterlichen Überprüfung nur im gleichen Umfang wie echte Normen (BSG Urteil vom
11. Oktober 1994 - 9 RVs 2/93 -; Urteil vom 23. Juni 1993 - 9/9a RVs 1/91 -). Das bedeutet, die Rechtskontrolle
beschränkt sich auf ihre Vereinbarkeit mit höherrangigem Recht, Fragen der Gleichbehandlung und darauf, ob sie den
aktuellen Stand der sozialmedizinischen Wissenschaft entsprechen oder ob ein Sonderfall gegeben ist. Ein solcher
Sonderfall liegt nach Auffassung des erkennenden Senats unverändert vor, so dass dahin stehen kann, ob darüber
hinaus die AHP bezüglich der Bemessung der Heilungsbewährung auch nicht mehr dem gegenwärtigen Kenntnisstand
der sozialmedizinischen Wissenschaft entsprechen (vgl. dazu etwa "Stellungnahme und Empfehlungen der
Kommission malignes Melanom der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft zur Diagnostik, Behandlung und
Nachsorge des malignen Melanoms der Haut” in Der Hausarzt 1994, 285 ff).
Dass beim Kläger weiterhin von einem Sonderfall auszugehen ist, der eine von den AHP abweichende Beurteilung
gebietet, ergibt sich aus dem Befundbericht von Frau Dr. K. vom Tumorzentrum der Haut- und Poliklinik der
Universität I. vom 9. Juli 1998. Dort stellt Frau Dr. K. das Bestehen multipler, teils auch klinisch atypischer
Naevuszellnaevi fest. Wegen der latenten Entartungsgefahr wurden im November 1997 mehrere Naevi
auflichtmikroskopisch digital gespeichert. Ein Naevus, der sich im Vergleich gering vergrößert hatte, wurde im
Sommer 1998 exzidiert. Für die Melanomnachsorge wurden für die Zukunft Kontrollen in halbjährigen Abständen
empfohlen. Sowohl die Entfernung des vergrößerten Naevuszellnaevus als auch die empfohlenen halbjährlichen
Kontrolluntersuchungen belegen, dass auch nach über 9 Jahren (ausgehend von der
Lymphknotenmetastasenexstirpation im April 1989) nicht davon ausgegangen werden kann und die behandelnden
Ärzten im Tumorzentrum auch nicht davon ausgehen, dass die Hautkrebserkrankung mit hoher Wahrscheinlichkeit
überwunden ist. Diese Einschätzung deckt sich mit der Klassifizierung durch die Deutsche Dermatologische
Gesellschaft (a.a.O.). Danach liegt die 10-Jahres-Überlebens-wahrscheinlichkeit bei regionärer
Lymphknotenmetastasierung bei 15 bis 30 %. Die Prognose verschlechtert sich bei männlichen Erkrankten sowie bei
Ausbildung eines Melanoms am oberen Stamm. Beide ungünstigen Faktoren liegen beim Kläger vor. In der
Stellungnahme wird eine Nachsorgedauer von mindestens 10 Jahren bei Patienten in den Stadien I und II
beziehungsweise nach dem letzten Rezidiv als erforderlich angesehen. Der Kläger befindet sich nach Maßgabe der
dort vorgenommenen Klassifizierung wegen des klinischen Nachweises regionärer Lymphknotenmetastasierung
bereits im weiter fortgeschrittenen Stadium III b. Bei einer derartigen Kumulation ungünstiger Faktoren – wie beim
Kläger - muss ein Sonderfall mit einer deutlich längeren Heilungsbewährung als den in den AHP für den Regelfall
vorgesehenen 5 Jahren angenommen werden.
Vor diesem Hintergrund kann nämlich gerade nicht davon ausgegangen werden, dass die vielfältigen Auswirkungen
der Krebserkrankung auf die gesamte Lebensführung des Klägers entfallen sind. Es kann nicht unterstellt werden,
dass die in die Heilungsbewährung mit einfließende subjektive Angst des Klägers, erneut an Hautkrebs zu erkranken,
wesentlich zurückgegangen ist, wenn im November 1997 – also 8 ½ Jahre nach der Krebsoperation – mehere Naevi
wegen besonderer Überwachungsbedürftigkeit auflichtmikroskopisch digital gespeichert werden mussten und 1998 in
einem Fall sogar eine Exzision erforderlich war. Vielmehr führen diese Umstände dem Kläger seine lebensbedrohliche
Erkrankung – besonders angesichts der hohen Sterblichkeitsrate – immer wieder vor Augen.
Hinzukommt, dass bei der Anwendung der AHP ohnehin gilt, dass die genannten GdB-Sätze nur Anhaltspunkte sind.
Dabei ist es nach Nr. 26.1 AHP 1996, S. 48 unerlässlich, alle Störungen auf körperlichem, geistigem und seelischem
Gebiet in jedem Einzelfall zu berücksichtigen. Dementsprechend beziehen die aufgeführten GdB-Werte für maligne
Geschwulstkrankheiten (nur) den regelhaft verbleibenden Organ- und Gliedmaßenschaden ein. Außergewöhnliche
Folgen oder Begleiterscheinungen der Behandlung sind gegebenenfalls zusätzlich zu berücksichtigen (AHP 1996
a.a.O.). Diese können in Sonderfällen auch Auswirkungen auf die Bemessung der Heilungsbewährung haben. Ein
derartiges Verständnis der AHP findet eine Stütze in der Maßgabe, dass außergewöhnliche Folgen oder
Begleiterscheinungen der Behandlung gegebenenfalls zusätzlich zu berücksichtigen sind. Besonders zu
berücksichtigende Folgen und Begleiterscheinungen sind in der dargelegten subjektiv beim Kläger bestehenden Angst
und der objektiv gegebenen außergewöhnlich hohen Rezidivgefahr zu sehen.
Der Annahme eines Sonderfalles steht schließlich nicht entgegen, dass der Sachverständigenbeirat beim
Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung (BMA) bislang – trotz einer entsprechenden Einzelfallanfrage 1991
(Niederschrift über die Tagung der Sektion " Versorgungsmedizin” des Ärztlichen Sachverständigenbeirats beim BMA
am 13. November 1991) – keine Veranlassung gesehen hat, eine abweichende Beurteilungspraxis zu empfehlen.
Damals stimmten die Beiratsmitglieder darin überein, dass der Zeitraum der ärztlichen Nachkontrolle kein geeignetes
Beurteilungskriterium darstelle und verwiesen für eine mögliche Neubeurteilung der Heilungsbewährung auf die
Überarbeitung der AHP. Im Fall des Klägers erwächst die Verlängerung der Heilungsbewährung gerade nicht allein aus
dem (laut Arztbrief von Dr. L. vom 15. Mai 1995 sowie von Dr. M. vom 29.März 1999) für notwendig erachteten
Nachsorgezeitraum von 10 Jahren, sondern primär aus dem erheblichen Tumordurchmesser und unzähligen
bestehenden Pigmentflecken, die jeder für sich ein Entartungsrisiko bergen, das 1998 einen neuerlichen operativen
Eingriff erforderlich machte.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.
Die Revision wird nicht zugelassen, § 160 Abs. 2 SGG. Da der Senat das Vorliegen eines Sonderfalles angenommen
hat, handelt es sich um einen Einzelfall, der einer Verallgemeinerung nicht zugänglich ist.