Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 26.09.2001, 5 KA 72/00

Entschieden
26.09.2001
Schlagworte
Versorgung, Durchschnitt, Abrechnung, Genehmigung, Sicherstellung, Psychiatrie, Anteil, Ausnahme, Psychiater, Ausschluss
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Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen

Urteil vom 26.09.2001 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Hannover S 16 KA 454/97

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 3/5 KA 72/00

Das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 19. Januar 2000 wird aufgehoben. Die Klage wird abgewiesen. Der Kläger hat die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Beklagten aus beiden Rechtszügen zu erstatten. Im Übrigen sind Kosten nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Die Beklagte wendet sich mit ihrer Berufung dagegen, dass das Sozialgericht sie zur Neubescheidung des Antrags des Klägers auf Genehmigung zur Abrechnung von Leistungen nach Kapitel G II des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) verurteilt hat.

Der Kläger ist als Allgemeinarzt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Im Zuge seiner Ausbildung war er vom 01. Mai 1975 bis zum 19. Juli 1978 als Assistenzarzt in der psychosomatischen Abteilung der Kliniken der Universität I. und vom 15. Juli 1978 bis zum 14. August 1981 als wissenschaftlicher Mitarbeiter im ärztlichen Dienst an der Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie der J.Universität I. tätig.

Im Quartal III/1995 rechnete der Kläger über die Beklagte vertragsärztliche Leistungen in einem Gesamtumfang von 561.428,4 Punkten und im Quartal IV/1995 in einem Gesamtumfang von 725.629,2 Punkten ab. Von diesen Gesamtpunktzahlen entfielen im 3. Quartal 1995 20.100, entsprechend 3,58 % der Gesamtpunktzahl, und im 4. Quartal 1995 33.730 Punkte, entsprechend 4,65 % der Gesamtpunk-zahl auf die im Abschnitt G II. "Psychiatrie, Kinder- und Jugendpsychiatrie" des EBM aufgeführten Geb.-Ziff. 820, 821, 822, 840, 841, 845, 846 und 847. Ferner rechnete der Kläger im 3. Quartal 1995 insgesamt 470 mal und im 4. Quartal 1995 652 mal die (seinerzeit ebenfalls im Abschnitt G II enthaltene) damals mit 230 Punkten bewertete Geb.-Ziff. 825 ("Gesprächsbehandlung eines psychisch Kranken durch den Arzt, der die kontinuierliche hausärztliche Betreuung durchführt") ab.

Mit Wirkung zum 01. Januar 1996 trat eine Neufassung des EBM in Kraft. Mit dieser wurde der frühere Gebührentatbestand Nr. 825 gestrichen und durch die neue nunmehr im Abschnitt B II aufgeführte mit 300 Punkten bewertete Geb.-Ziff. 11 ("Diagnostik und/oder Behandlung einer psychischen Destabilisierung oder psychischen Krankheit durch hausärztliches Gespräch, Dauer mindestens 10 Minuten") ersetzt. Zugleich haben die Partner der Bundesmantelverträge im Rahmen einer ergänzenden Vereinbarung zur Reform des EBM vom 14.09. und 11.12.1995 neu vorgeschrieben, dass Leistungen des Abschnitts G II nur für Ärzte mit den Gebietsbezeichnungen Nervenarzt, Psychiater, Kinder- und Jugendpsychiater berechnungsfähig sind.

Diese sah in Ziff. 7 weiter vor, dass die Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) im Einvernehmen mit den beigeladenen Landesverbänden der Krankenkassen im Einzelfall Ärzten eine Genehmigung zur Abrechnung von Leistungen des Abschnitts G II erteilen können, wenn diese eine gleichwertige fachliche Befähigung nachweisen, die Versorgung dieser Patienten im Rahmen ihres Fachgebietes einen Schwerpunkt ihrer Praxistätigkeit darstellt und die Erbringung dieser Leistungen zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung notwendig ist.

Hierauf gestützt begehrte der Kläger mit Antrag vom 29. Januar 1996, auch ihm die Abrechnungen von Leistungen nach dem Abschnitt G II weiter zu genehmigen. Diesen Antrag lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 23. April 1996 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 03. Juni 1997, dem Kläger zugestellt am 09. Juni 1997, insbesondere mit der Begründung ab, dass Leistungen nach dem Abschnitt G II des EBM keinen Schwerpunkt der Praxistätigkeit des Klägers ausmachten. Darüber hinaus sei die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung im Bereich der Bezirksstelle I. bereits durch dort niedergelassene Nervenärzte sichergestellt.

Mit seiner am 01. Juli 1997 erhobenen Klage hat der Kläger geltend gemacht, dass schon aufgrund seiner langjährigen und hochspezialisierten Ausbildung und Tätigkeit von einem Schwerpunkt der Praxis im Bereich der psychiatrischen Leistungen auszugehen sei. Aufgrund seiner psychiatrischen Spezialkenntnisse würde er bei vielen Patienten, die ihn als Allgemeinmediziner aufsuchen würden, das Vorliegen psychiatrischer Krankheitsbilder erkennen. Dabei sei bedeutsam, dass der weitaus größte Teil dieser Patienten von sich aus nie die Hilfe eines Psychiaters oder

Nervenarztes in Anspruch genommen hätte. Damit decke er zugleich "in einzigartiger Weise" eine Versorgungslücke ab.

Mit Urteil vom 19. Januar 2000, der Beklagten zugestellt am 12. Mai 2000, hat das Sozialgericht Hannover die angefochtenen Bescheide aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung des Antrages des Klägers verurteilt. Zur Begründung hat es insbesondere ausgeführt: Hinsichtlich des umstrittenen Sicherstellungsbedarfes werde die Beklagte bei der erneuten Prüfung des Antrages detaillierte Ausführungen zur tatsächlichen Versorgungssituation im Niederlassungsbezirk des Klägers machen müsse. Sie habe auch erneut zu prüfen, ob bei dem Kläger ein Praxisschwerpunkt im Bereich der Leistungen des Abschnitts G II vorliege. Namentlich müsse sie sich damit auseinandersetzen, dass der Kläger weit überdurchschnittlich die Geb.-Ziff. 825 abgerechnet habe.

Mit ihrer am 07. Juni 2000 eingelegten Berufung macht die Beklagte zum einen geltend, dass beim Kläger ein Schwerpunkt der Praxistätigkeit im Bereich der Leistungen im Sinne des Abschnitts G II des EBM nicht ersichtlich sei. Ein solcher Schwerpunkt könne nur dann angenommen werden, wenn der betroffene Arzt die Geb.-Ziffn. 820 bzw. 841 EBM, die die Qualifikation einer so genannten Schlüsselziffer aufwiesen, mit einem Durchschnitt auf 100 Fälle abgerechnet habe, der deutlich über dem bisherigen Durchschnitt der Fachgruppe 38 (Nervenärzte) und nicht deutlich unter dem verfeinerten Fachgruppen-durchschnitt dieser Fachgruppen gelegen habe.

Darüber hinaus sei die begehrte Genehmigung auch nicht zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung notwendig. Insoweit sei auf die Sicherstellungs-situation im Planungsbereich abzustellen, zumal vorliegend eine Ausnahme von dem im EBM vorgesehenen Facharztvorbehalt begehrt werde. Unter Zugrundelegung der 11. Fortschreibung des von ihr, der Beklagten, aufgestellten Bedarfsplanes habe die Arztgruppe der Nervenärzte im Planungsbereich Landkreis I. einen Versorgungsgrad von 329,9 % aufgewiesen.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 19. Januar 2000 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er hebt hervor, dass seine Praxis seit ihrer Gründung im Jahr 1985 auf Gesprächs-leistungen ausgerichtet gewesen sei. Dabei versorge er viele Patienten, die nicht im unmittelbaren Einzugsbereich seiner Praxis, sondern aus weiter entfernt gelegenen Orten des Landkreises I. stammen. Dies und die sogar in Eilfällen nicht zu vermeidenden wochenlangen Wartezeiten auf einen Termin bei einem Nervenarzt zeigten deutlich, dass sich die von der Beklagten angenommen Überversorgung in der Praxis nicht bestätigen lasse. Der nach der ergänzenden Vereinbarung erforderliche Praxisschwerpunkt sei schon im Hinblick auf die weit überdurchschnittlich häufige Abrechnung der früheren Geb.-Ziff. 825 zu bejahen. Auch die nach dieser Vorschrift abgerechneten (hausärztlichen) Gespräche seien immer durch seine Erfahrungen in der Psychiatrie, in der Kinder- und Jugendpsychiatrie, in Psychosomatik und Psychoanalyse geprägt gewesen.

Auf die neu eingeführte Geb.-Ziff. 11 EBM könne er auch deshalb nicht verwiesen werden, weil diese nur Gespräche von mindestens zehn Minuten Dauer erfasse.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und auf den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung der Beklagten hat Erfolg. Das angefochtene Urteil des Sozialgerichts Hannover ist aufzuheben und die Klage ist abzuweisen, weil der Kläger keinen Anspruch auf die begehrte Genehmigung zur Abrechnung von Leistungen nach dem Abschnitt G II des EBM mit Wirkung vom 01. Januar 1996 an hat.

Dem Begehren des Klägers steht die von den Partnern der Bundesmantelverträge getroffene Regelung in Nr. 7 der ergänzenden Vereinbarung zur Reform des EBM entgegen. Er erfüllt nicht die in Abs. 5 dieser Regelung aufgestellten Voraussetzungen für eine Ausnahme von der Beschränkung der Abrechenbarkeit der Leistungen des Abschnitts G II EBM auf die Gruppe der Ärzte mit den Gebietsbezeichnungen Nervenarzt, Psychiater, Kinder- und Jugendpsychiater.

Bei den Vereinbarungen der Partner der Bundesmantelverträge vom 14. September 1995 in Verbindung mit der Ergänzung vom 11. Dezember 1995 handelt es sich, wovon auch diese ausgegangen sind, nicht um Änderungen des EBM. Sie haben insbesondere nicht Regelungen zum Inhalt, die nach § 87 Abs. 2 Satz 1 SGB V dem Bewertungsausschuss vorbehalten sind. Die Vereinbarungen beschränken vielmehr die Abrechenbarkeit bestimmter Leistungen auf einzelne Arztgruppen. Es handelt sich damit um Abrechnungsbestimmungen, die von den Partnern der

Bundesmantel-verträge als bundesmantelvertragliche Vereinbarung typischerweise in den Vertragsgebührenordnungen getroffen werden können (vgl. dazu und zum Folgenden: BSG, Urteil vom 20. Januar 1999 B 6 KA 23/98 R SozR 3-2500 § 72 SGB V Nr. 8).

Rechtsgrundlage der Vereinbarungen sind die Vorschriften der §§ 72 Abs. 2, 82 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Im Rahmen dieser Ermächtigungsgrundlage bestehen keine Bedenken gegen die grundsätzliche Berechtigung der Partner der Bundesmantelverträge, die Voraussetzungen für die Erbringung bestimmter Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung festzulegen und damit die Regelungen des EBM hinsichtlich der Abrechenbarkeit in ihm enthaltener Leistungen zu ergänzen. Bei den Vereinbarungen handelt es sich um Verträge mit normativer Wirkung, die mit ihrem normativen Teil auch am Vertragsschluss nicht beteiligte Dritte binden. Als unmittelbar geltendes untergesetzliches Recht bedürfen sie für ihre Rechtsverbindlichkeit keiner Umsetzung mehr im EBM (vgl. ebenfalls BSG, a.a.O.).

Die getroffenen bundesmantelvertraglichen Vereinbarungen halten sich innerhalb der gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage und entsprechen den Vorgaben des höherrangigen Rechts. Dies hat im Einzelnen bereits das BSG in seinem Urteil vom 20. Januar 1999 (a.a.O.) ausgeführt. Hierauf nimmt der Senat zur Vermeidung von Wiederholungen Bezug, zumal diesbezüglich auch von Seiten des Klägers keine substantiierten Bedenken erhoben werden.

Die Partner der Bundesmantelverträge haben mit der Regelung in Ziff. 7 der ergänzenden Vereinbarung die Berufsausübung der betroffenen Ärzte im Sinne des Art. 12 Abs. 1 GG in zulässiger Weise geregelt und insbesondere dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit Rechnung getragen, auch weil die Ergänzungsvereinbarung angemessene Ausnahmebestimmungen enthält.

Der Kläger kann sich jedoch auf die in Ziff. 7 aufgeführte Ausnahmebestimmung nicht berufen. Ihr zufolge kann die Beklagte im Einvernehmen mit den Landesverbänden mit den Krankenkassen im Einzelfall auch Ärzten, die keine Fachärzte für Nervenheilkunde, Psychiatrie oder Kinder- und Jugendpsychiatrie sind, die Genehmigung zur Abrechnung von Leistungen nach dem Abschnitt G II des EBM erteilen, wenn diese eine gleichwertige fachliche Befähigung nachweisen, die Versorgung dieser Patienten im Rahmen ihres Fachgebietes einen Schwerpunkt ihrer Praxistätigkeit darstellt und die Erbringung dieser Leistungen zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung notwendig ist. Die genannten Voraussetzungen müssen kumulativ vorliegen. Im vorliegenden Fall lässt sich jedenfalls nicht feststellen, dass die den Ärzten mit den Gebietsbezeichnungen Nervenärzte, Psychiater, Kinder- und Jugendpsychiater im Abschnitt G II des EBM vorbehaltenen Leistungen einen Schwerpunkt der Praxistätigkeit des Klägers dargestellt haben.

Mit dem Merkmal "Schwerpunkt der Praxistätigkeit" wird an die individuelle Situation des einzelnen Arztes angeknüpft (vgl. BSG, Urteil vom 31. Januar 2001 - B 6 KA 11/99 R -). Die Partner der Bundesmantelverträge waren sich darüber im Klaren, dass das Aufstellen von Fachkundeanforderungen in Form einer bestimmten Fachgebietsbezeichnung dazu führte, dass etliche Ärzte, die solche Leistungen bis Ende 1995 erbracht hatten, diese in Zukunft nicht mehr würden abrechnen dürfen. Dies trat ein, obwohl solche Vertragsärzte sich oftmals außerhalb bestehender Weiterbildungsregelungen zur Erbringung dieser umfassenden und hoch bewerteten Leistungen qualifiziert und ihre Praxis schwerpunktmäßig darauf ausgerichtet haben konnten; die Rücksichtnahme auf diese Ärzte erforderte eine flexible vertragliche Übergangsregelung in Form von Ausnahmegenehmigungen. Vor diesem Hintergrund stellt Abschnitt 4 a Nr. 7 Abs. 5 der ergänzenden Vereinbarung eine Übergangs- und Härteregelung dar, die dazu dient, die beschriebenen negativen Auswirkungen auf die Berufsausübungsfreiheit von Vertragsärzten in Ausprägung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit abzumildern (vgl. dazu und zum Folgenden ebenfalls BSG, Urteil vom 31. Januar 2001, a.a.O.).

Bei der Prüfung, ob eine Praxis einen solchen "Schwerpunkt der Praxistätigkeit" aufweist, steht der KV mangels eines Erkenntnis- oder Einschätzungsvorranges kein Beurteilungsspielraum. Vielmehr unterliegt ihre Entscheidung in vollem Umfang der sozialgerichtlichen Nachprüfung.

Für die Feststellung eines "Schwerpunktes der Praxistätigkeit" ist zunächst der Umfang der spezifischen Leistungserbringung der Praxis der Klägers in Relation zu der Arztgruppe zu ermitteln, welcher er angehört und die gleichermaßen vom Ausschluss der Abrechnungsfähigkeit betroffen ist. Anlass für die Zubilligung einer Ausnahme von der ausgeschlossenen Abrechnungsfähigkeit der Leistungen des Abschnitts G II EBM auf der Grundlage des Abschnitts 4 a Nr. 7 der ergänzenden Vereinbarung besteht nur, wenn sich eine einzelne Praxis insoweit deutlich von der Typik derart vergleichbarer Praxen abhebt. Das ist vor allem der Fall, wenn in dieser Praxis vermehrt Leistungen nach den betroffenen Gebührenziffern erbracht und abgerechnet worden sind und dies den Schluss auf eine Schwerpunktsetzung bzw. Spezialisierung in einem Leistungsbereich zulässt (wiederum BSG, Urteil vom 31. Januar 2001). Da die arztgruppenbezogene Beschränkung der Abrechnungsfähigkeit der Leistung und der Ausschluss anderer Vertragsärzte bewusst typisierend und generalisierend erfolgt ist, würden die damit verfolgten Regelungszwecke verfehlt, wenn schon jegliche, auch nur geringfügige Abweichung des Behandlungsverhaltens von der Vergleichsgruppe durch Ausnahmeregelungen Rechnung getragen werden müsste (BSG, a.a.O.).

Im vorliegenden Fall lässt sich eine derartige Abweichung von der Typik vergleichbarer Praxen, d. h. von der Typik

anderer allgemeinärztlicher Praxen, nicht feststellen. Es ist nicht ersichtlich, dass der Kläger in (erheblich) überdurchschnittlichem Umfang in dem maßgeblichen Beurteilungszeitraum bis Ende 1995 (vgl. hierzu ebenfalls BSG; a.a.O.) die mit Wirkung vom 01. Januar 1996 von dem im Abschnitt G II neu eingeführten Facharztvorbehalt erfassten Leistungen abgerechnet hat. Im Gegenteil ist sogar eine unterdurchschnittliche Abrechnungs-häufigkeit festzustellen. Der Kläger hat beispielsweise im 4. Quartal 1995 Leistungen nach den Geb.-Ziffn. 820, 822, 826, 840, 841, 845, 846 und 847 in einem Gesamt-umfang von 33.730 Punkten abgerechnet. Dies entspricht bei insgesamt 905 abgerechneten Fällen einer Quote von 37,27 Punkten je Fall. Die aus den Allgemeinmedizinern in der Stadt Göttingen bestehende Vergleichsgruppe rechnete diese Leistungen demgegenüber im Durchschnitt in einem Umfang von 51,9 Punkten je Fall ab. Mithin ist der Kläger von dem neu eingeführten Facharztvorbehalt in erheblich geringerem Umfang betroffen als der Durchschnitt der Fachgruppe der Fachärzte für Allgemeinmedizin in Göttingen. Schon deshalb kann kein Raum für die Gewährung einer Ausnahmegenehmigung zur Abrechnung dieser Leistungen bestehen. Auch bezogen auf den entsprechenden Durchschnittswert auf Landesebene (25,7 Punkte je Fall für die vorstehend genannten EBM Ziffern im Durchschnitt des Jahres 1995 in der Gruppe der Fachärzte für Allgemeinmedizin) weicht das Abrechnungsergebnis des Klägers nicht in einem so signifikanten Maße ab, dass der Schluss auf eine atypische Schwerpunktsetzung gerechtfertigt sein könnte.

In diesem Zusammenhang kann der Kläger auch nicht damit gehört werden, dass er die Leistung nach Geb.-Ziff. 825 erheblich häufiger als der Durchschnitt der Fachgruppe abgerechnet habe. Zwar hat der Kläger diese Gebührenziffer im 4. Quartal 1995 allein im Ersatzkassenbereich insgesamt 374 mal abgerechnet, was einer Häufigkeit je 100 Fälle von 70,56 entspricht wohingegen die Vergleichsgruppe diese Gebührenziffer lediglich mit einer Häufigkeit von 15,94 je 100 Fälle abgerechnet hat, die Geb.-Ziff. 825 ist jedoch von dem mit Wirkung vom 01. Januar 1996 neu eingeführten Facharztvorbehalt gar nicht erfasst worden. Sie ist vielmehr - mit nur geringfügigen inhaltlichen Modifikationen - aus dem Abschnitt G II herausgenommen und neu in den Abschnitt B II als Geb.-Ziff. 11 aufgenommen worden (wobei zugleich ihre Bewertung von 230 auf 300 Punkte verbessert wurde). Da die von der Geb.-Ziff. 825 EBM a.F. bzw. 11 EBM n.F. erfassten Leistungen ohnehin nicht dem neuen Facharztvorbehalt unterfielen, kann die überdurchschnittliche Erbringung ihrer als solche von vornherein keine unbillige Härte beinhalten, zu deren Abwendung in Anwendung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit eine Ausnahmegenehmigung zu erteilen sein könnte. Bezeichnenderweise verlangt bereits der Tatbestand der früheren Geb.-Ziff. 825, dass die dort erfasste Gesprächsbehandlung durch denjenigen Arzt erfolgte, der auch die kontinuierliche hausärztliche Betreuung durchführte. Damit brachte auch die frühere Fassung des EBM klar zum Ausdruck, dass der Gebührentatbestand keine Leistungen erfassen sollte, die auch nur typischerweise das besondere Fachwissen eines Nervenarztes, Psychiaters bzw. Kinder- und Jugendpsychiaters erforderten.

Darüber hinaus kann ein "Schwerpunkt der Praxistätigkeit" im Sinne der ergänzenden Vereinbarung auch deshalb nicht angenommen werden, weil der Anteil der von dem Genehmigungsvorbehalt erfassten Leistungen an der von der Praxis des Klägers insgesamt abgerechneten Gesamtpunktzahl kein hinreichend großes Ausmaß erreicht hat. Auf die von dem neu eingeführten Genehmigungsvorbehalt betroffenen Leistungen des Abschnitts G II EBM in der Fassung vom 01. Januar 1996 entfiel im 3. Quartal 1995 weniger als 4 % und im 4. Quartal 1995 weniger als 5 % der insgesamt vom Kläger abgerechneten Punktzahl. Damit wird kein Betrag erreicht, der im Rahmen der Honorarabrechnung mit der erforderlichen Nachhaltigkeit ins Gewicht fallen kann. Bezeichnenderweise hat das BSG in seinem Urteil vom 06. September 2000 (- B 6 KA 40/99 R -) einen Versorgungsschwerpunkt (im Fall eines ambulant operierenden Orthopäden) verneint, weil sich der von der vollen Vergütung ausgeschlossene Anteil der Leistungen nur auf Werte zwischen 4,09 % und 4,74 % der Gesamtpunktmenge belief. Ob für die Annahme eines "Schwerpunktes der Praxistätigkeit" im Sinne der ergänzenden Vereinbarung zu fordern ist, dass ein Anteil von mindestens 20 % der von der Praxis des betroffenen Arztes insgesamt abgerechneten Gesamtpunktzahl auf die betroffenen Gebührenziffern entfällt, wie es das BSG in seinen Urteilen von 06. September 2000 (– B 6 KA 36/99 R –, zur Veröffentlichung in SozR 3-2500 § 135 Nr. 15 vorgesehen) grundsätzlich für Ausnahmen von der Teilbudgetierung verlangt hat, kann der Senat ebenso wie das BSG in seinem bereits zitierten Urteil vom 31. Januar 2001 offen lassen.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG); Gründe, die Revision zuzulassen 160 Abs 2 SGG), sind nicht gegeben.

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