Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 27.04.2005
LSG Nsb: fachkunde, niedersachsen, erwerb, weiterbildung, facharzt, abrechnung, versorgung, dermatologie, vertragsarzt, qualifikation
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen
Urteil vom 27.04.2005 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Hannover S 16 KA 1524/00
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 3 KA 373/03
Das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 25. Juni 2003 und der Bescheid der Beklagten vom 4. Juli 2000 in
Gestalt des Wider-spruchsbescheides vom 4. Dezember 2000 werden geändert. Es wird festgestellt, dass der Kläger
zur vertragsärztlichen Ab-rechnung dermatohistologischer Leistungen dem Grunde nach bis zum 31. Januar 2002
berechtigt gewesen ist. Im Übrigen werden die Klage abgewiesen und die Berufung zu-rückgewiesen. Die Beklagte hat
dem Kläger die Hälfte der Kosten aus beiden Rechtszügen zu erstatten. Im Übrigen sind Kosten nicht zu erstat-ten.
Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand:
Der seit Januar 1999 als Dermatologe mit Praxissitz in D. zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Kläger
wendet sich gegen einen Bescheid der Beklag-ten, wonach ihm die Berechtigung zur Abrechnung
dermatohistologischer Leis-tungen fehlen soll.
Am 22. April 1998 sprach die Bayerische Landesärztekammer dem Kläger das Recht zur Führung der
Facharztbezeichnung Hautarzt zu.
Schon während der Weiterbildungszeit und anschließend als Facharzt war der Kläger in der Zeit vom 01. August 1997
bis zum 31. Dezember 1998 als stellver-tretender Leiter des Histologielabors an der Klinik und Poliklinik für
Dermatologie und Allergologie am E. tätig. Ausweislich einer Bescheinigung des Leiters dieses Histologielabors,
Priv.Doz. Dr. F., vom 31. Dezember 1998 hat sich der Kläger in den Jahren 1994 bis 1998 mit allen üblichen
histochemischen Färbemethoden vertraut gemacht; immunhistochemische Färbungen wandte er in umfangreichen
wissenschaftlichen Untersuchungsreihen an. Insgesamt hat der Kläger während seiner Tätigkeit in diesem
Universitätshistologielabor etwa 5.000 bis 6.000 Präpa-rate persönlich untersucht und befundet.
Vor seiner Niederlassung in D. ließ sich der Kläger auf Anregung der Beklagten am 02. Dezember 1998 durch den
beratenden Arzt Dr. G. und den Abrechnungs-leiter H. beraten. In der Anfang 1999 gegründeten Praxis in D. richtete
der Kläger mit Kosten von ca. 80.000 DM ein dermatohistologisches Labor ein. In den ersten Quartalen seiner
vertragsärztlichen Tätigkeit wurden dermatohistologische Leis-tungen nach den Ziffern 4900 ff. EBM ohne
Beanstandungen von der Beklagten honoriert. Außer dem Kläger rechnete im Jahr 2000 im Zuständigkeitsbereich der
Bezirksstelle D. der Beklagten nur noch eine weitere dermatologische Praxis, die Praxis Dres. I. und J.,
dermatohistologische Leistungen ab.
Mit Schreiben vom 29. März 2000 teilte die Bezirksstelle K. der Beklagten dem Kläger mit, dass ihr die
Hauptgeschäftsstelle der Beklagten ausgehend von einer Stellungnahme der – zu 1. beigeladenen – Ärztekammer
Niedersachsen mitgeteilt habe, dass histologische Untersuchungen nach dem Kapitel P I. des EBM für Hautärzte
fachfremde Leistungen darstellen würden. Sollte der Kläger weiterhin derartige Leistungen abrechnen, würden seine
Abrechnungen diesbezüglich ab dem Quartal II/2000 sachlich-rechnerisch berichtigt.
In seinem Antwortschreiben vom 03. April 2000 wies der Kläger darauf hin, dass ihm vor der Niederlassung seitens
der Beklagten - namentlich auch durch Dr. G. bei der Beratung im Dezember 1998 - versichert worden sei, dass
histopathologi-sche Leistungen nach den Ziffern 4900, 4902 und 4915 "als fachfremde Leistun-gen außerhalb des
Hautarztbudgets anerkannt" seien (gemeint nach späteren Angaben des Klägers: als fachgebietszugehörige
Leistungen außerhalb des Pra-xisbudgets zu honorieren seien) und deshalb von Dermatologen abgerechnet werden
könnten. Im Hinblick auf diese Auskunft habe er sich zur Einrichtung des dermatohistologischen Labors
entschlossen.
Mit "rechtsmittelfähigem Bescheid" vom 04. Juli 2000 teilte die Beklagte dem Klä-ger mit, dass er nur unter
Vertrauensschutzgesichtspunkten noch dermatohistolo-gische Leistungen bis zum Ende des Quartals, d.h. bis zum
30. September 2000, abrechnen dürfe. Ab dem 01. Oktober 2000 könne er solche Leistungen nicht mehr abrechnen.
Die Ausführungen des Klägers über den Inhalt der Beratung durch Dr. G. könnten nicht als feststellender
Verwaltungsakt mit Bindungswirkung für die Zukunft gewertet werden.
Zur Begründung seines mit Schreiben vom 12. Juli 2000 eingelegten Wider-spruchs hat der Kläger insbesondere
geltend gemacht, dass das Vorgehen der Beklagten treuwidrig sei und das Gleichbehandlungsgebot missachte.
Mit Bescheid vom 12. September 2000 teilte die Bezirksstelle Oldenburg der Be-klagten dem Kläger mit, dass die
Kammerversammlung der Beigeladenen zu 1. im November 2000 über die Einführung einer Fachkunde beraten werde,
die zur Durchführung und Abrechnung histologischer Untersuchungen insbesondere durch Hautärzte berechtigen
würde. Da im Hinblick darauf zunächst von einer Bescheidung des Widerspruchs abgesehen werde, könne der Kläger
dermato-histologische Leistungen nicht noch im vierten Quartal 2000 abrechnen.
Mit Bescheid vom 04. Dezember 2000 teilte die Bezirksstelle D. der Beklagten dem Kläger mit, dass sie dem
Widerspruch nicht habe abhelfen können. Die Kammerversammlung der Beigeladenen zu 1. habe auf ihrer Sitzung am
25. No-vember 2000 keine besondere Fachkunde für histologische Untersuchungen ein-geführt. Die Einführung einer
entsprechenden Fachkunde hätte die Möglichkeit eröffnet, derartige Leistungen "in die Gebietszugehörigkeit mit
einzubeziehen". Es verbleibe damit bei den "engen Gebietsgrenzen", die sich aus der Weiterbil-dungsordnung
ergäben.
Etwaige Äußerungen von Dr. G. in dem Beratungsgespräch seien nur als unver-bindliche Mitteilungen einer
Rechtsauffassung, nicht aber als feststellender Ver-waltungsakt zu qualifizieren.
An der Fassung des diesem Bescheid zugrunde liegenden Beschlusses des Be-zirksstellenvorstandes hat dessen
Mitglied Dr. I. mitgewirkt, der ebenfalls derma-tohistologische Leistungen abrechnet.
Im Jahre 2001 hat die Beklagte dermatohistologische Leistungen der Dermatolo-gen Dres. I. und L. ungeachtet der
von ihr angenommenen Fachfremdheit vergü-tet, da die Bezirksstelle D. Dr. L. im August 1990 schriftlich mitgeteilt
hatte, dass gegen eine histopathologische Tätigkeit aus der eigenen Praxis heraus und auf Inanspruchnahme von
einsendenden Ärzten keine Einwände bestünden. Des weiteren hat sie solche Leistungen des Hautarztes Priv.Doz.
Dr. Dr. M. in Buch-holz im Hinblick darauf honoriert, dass sie diesem die Abrechenbarkeit dermato-histologischer
Leistungen mit Schreiben vom 29. Mai 1990 unter Hinweis darauf bestätigt hatte, dass die Weiterbildungsrichtlinien
der Beigeladenen zu 1. vom 25. Februar 1989 auch feingewebliche Untersuchungen bei Hauterkrankungen um-
fassten.
Gegen den Bescheid vom 04. Dezember 2000 hat der Kläger am 22. Dezember 2000 Klage erhoben.
Zur Begründung hat der Kläger geltend gemacht, dass eine Einordnung dermato-histologischer Leistungen als
fachfremd schon deshalb nicht in Betracht komme, weil die Weiterbildungsordnung (WBO) der Beigeladenen zu 1.
ausdrücklich die Vermittlung und den Erwerb von Kenntnissen über die Histologie von Hautkrank-heiten zum
Gegenstand der hautärztlichen Weiterbildung erkläre. Darüber hinaus schränke der angefochtene Bescheid den Kläger
unzulässigerweise in seiner grundrechtlich geschützten Berufsfreiheit ein. Gebietsgrenzen dürften unter Be-
rücksichtigung der verfassungsrechtlichen Vorgaben und des Grundsatzes der Einheit des Arztberufes nicht eng
ausgelegt werden.
Ergänzend hat sich der Kläger auf Stellungnahmen der Bayerischen und der Hes-sischen Landesärztekammer vom
14. Januar und vom 27. Februar 2003 berufen, wonach die Erbringung dermatohistologischer Leistungen für Hautärzte
fachge-bietskonform sei. Zur Stützung des Klagevorbringens hat er des weiteren Stel-lungnahmen der
Kassenärztlichen Vereinigungen Schleswig-Holstein vom 10. Februar 2003, Nordbaden vom 07. Januar 2003 und
Südwürttemberg vom 17. Dezember 2002 vorgelegt.
Aus medizinischer Sicht sei zudem festzuhalten, dass eine zuverlässige Befun-dung dermatologischer Symptome
nach wissenschaftlichen Erkenntnissen (vgl. Kerl, Burg, Sterry und Wolff, Über Probleme, Verantwortung und Ziele in
der Dermatopathologie, Der Hautarzt 1998, 533) dadurch gefördert werde, dass der-selbe Arzt die Haut makroskopisch
und mikroskopisch untersuche.
Schließlich könne er sich im Hinblick auf die Äußerungen von Dr. G. bei der Be-ratung von der Praxisgründung auf
Vertrauensschutz berufen. Die Mitwirkung von Dr. I. im Ausgangs– und im Widerspruchsverfahren sei
verfahrensrechtlich nicht statthaft gewesen.
Die Beklagte hat sich u.a. auf eine Stellungnahme der Bundesärztekammer vom 24. Januar 2001 berufen, derzufolge
ihr Vorstand im Jahre 1995 die Einführung einer Fachkunde "Dermatohistologie" abgelehnt habe. Zwischenzeitlich
liege je-doch ein ausdifferenzierter Entwurf für einen "Befähigungsnachweis Dermato-histologie" vor, der auf dem
Ärztetag beraten werden solle. Für eine "Zwischenlö-sung" im Sinne der Einführung einer Fachkunde sei kein Raum,
da eine Zuord-nung als nicht fachfremde Leistung sich aus der Muster-WBO 1992 mangels ent-sprechender
Weiterbildungsinhalte nur schwerlich herleiten lasse.
Am 10. November 2001 beschloss die Kammerversammlung der Beigeladenen zu 1. eine Änderung der Nds. WBO,
wonach im Abschnitt 11. Haut- und Ge-schlechtskrankheiten unter Ziffer 11.A.5 eine weitere Fachkunde
"Dermatohisto-logie" mit dem Inhalt "Vermittlung, Erwerb und Nachweis eingehender Kenntnisse und Erfahrungen und
Fertigkeiten der normalen und pathologischen Histologie der Haut, ihrer Anhangsgebilde und der hautnahen
Schleimhäute" eingeführt wurde. Die Weiterbildungszeit wurde auf ein Jahr festgelegt. Dem Beschluss der
Kammerversammlung lag eine von ihren Ausschüssen Ärztliche Weiterbildung I. und II. Instanz am 24. Oktober 2001
beschlossene Empfehlung zugrunde. Diese Empfehlung ihrerseits basierte auf einer vom Justiziar der Beigeladenen
zu 1. erarbeiteten Sitzungsvorlage. Letztere haben sich die Ausschüsse nach Mitteilung der Beigeladenen zu 1.
einstimmig zu eigen gemacht. In dieser Sitzungsvorlage hieß es: "Zwischen allen beteiligten Kreisen besteht
inzwischen Einvernehmen dar-über, dass Fachärzte für Haut– und Geschlechtskrankheiten bei entspre-chender
fachlicher Qualifikation Dermatohistologie betreiben dürfen. Im ge-meinsamen Fachkundeausschuss der
Bundesärztekammer und der Kas-senärztlichen Bundesvereinigung ist vor einigen Jahren die Einführung einer
entsprechenden Fachkunde diskutiert und mit der Begründung verworfen worden, dass eine entsprechende Absprache
zwischen den Berufsverbän-den der Dermatologen und der Pathologen bestehe. Dabei ist verkannt wor-den, dass eine
solche privatrechtliche Vereinbarung im öffentlich-rechtlichen System des Weiterbildungsrechts unerheblich ist. Eine
Umsetzung in Satzungsrecht der Ärztekammer Niedersachsen war je-doch lange deswegen unmöglich, weil der
Weiterbildungsgang von Seiten der Bundesärztekammer noch nicht formuliert war. Das ist nunmehr für ei-nen
zukünftigen Befähigungsnachweis geschehen. Aus der Sicht des Wei-terbildungsausschusses kann die
Dermatohistologie daher jetzt als Fach-kunde eingeführt werden."
Die Änderungen der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Niedersachsen vom 10. November 2001 sind im Nds.
Ärzteblatt 2002, S. 53, bekannt gegeben worden und zum 01. Februar 2002 in Kraft getreten.
Mit Urteil vom 25. Juni 2003 hat das Sozialgericht die Klage mit der Begründung abgewiesen, dass die Erbringung
dermatohistologischer Leistungen für einen Hautarzt nach den Vorgaben der WBO fachfremd sei. Das Vertrauen des
Klägers in die künftige Abrechenbarkeit dermatohistologischer Leistungen sei nicht schutzwürdig. Ihm sei
insbesondere keine weiterreichende Auslauffrist zuzubilli-gen gewesen. Er habe sich weniger auf den Fortbestand
einer rechts-wi-drigen Verwaltungspraxis, sondern in erster Linie auf eine fehlerhafte Auskunft verlas-sen; zudem sei
ihm inzwischen die Möglichkeit zum Erwerb der Fachkunde Der-matohistologie eröffnet worden.
Gegen dieses ihm am 24. Juli 2003 zugestellte Urteil hat der Kläger am 18. Au-gust 2003 Berufung eingelegt.
Der Kläger macht geltend, dass ihm Dr. G. als Prüfarzt im Dezember 1998 münd-lich eine Sondergenehmigung zur
Abrechnung von dermatohistologischen Leis-tungen erteilt habe. Eine solche Interpretation der Äußerungen von Dr. G.
im Rahmen der damaligen Beratung sei schon deshalb geboten, weil bei dem Prüf-arzt eine umfassende Kenntnis der
Sachlage zu unterstellen sei.
Da seine Ausgrenzung aus dem Kreis der insgesamt vier in Niedersachsen der-matohistologisch tätigen Hautärzte
weder der Form noch dem Inhalt nach recht-mäßig gewesen sei, begehre er die Wiedereinräumung seiner
angestammten Rechte. Er beabsichtige nicht, die nunmehr eingeführte Fachkunde Dermato-histologie zu erwerben. Er
verfüge ohnehin über eine hinreichende wissenschaft-liche Qualifikation, über 70 % seiner wissenschaftlichen
Arbeiten habe er zu der-matopathohistologischen Fragen verfasst. Seine Qualifikation werde auch durch den Aufsatz
N., O., P., Q., R., S. und T., "Immunohistochemical characterization of the perivascular infiltrate cells in tissues
adjacent to stainless steel implants compared with titanium implants" (Arch. Orthop. Trauma Surg. Nr. 121, S. 223 ff.)
belegt.
Die Auffassung der Beklagten könne auch deshalb nicht überzeugen, weil schon unter Berücksichtigung der
anatomisch und funktionell engen Verflechtungen zwi-schen den oberen und den tiefer liegenden Schichten der Haut
ein untrennbarer Zusammenhang zwischen dermatopathologischen und dermatohistologischen Kenntnissen bestehe.
Dementsprechend sei die Dermatohistologie während ihrer 150jährigen Geschichte stets als Bestandteil der
Dermatologie angesehen wor-den. Vor diesem Hintergrund stelle sich auch die Frage, inwieweit mit der WBO, und sei
es auch nur ungewollt, eine Wissenschaftsfeindlichkeit induziert werde.
Der Kläger beantragt,
1. das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 25. Juni 2003 und den Bescheid der Beklagten vom 04. Juli 2000 in
der Fassung des Wi-derspruchsbescheides vom 04. Dezember 2000 aufzuheben,
2. festzustellen, dass er zur Abrechnung dermatohi-stolo-gischer Leis-tungen dem Grunde nach ab 01. Januar 2001
weiterhin berechtigt ist.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie verteidigt das angefochtene Urteil.
Die Beigeladenen stellen keine Anträge.
Die zu 1. beigeladene Ärztekammer Niedersachsen beruft sich darauf, dass mit der Novelle der Muster-WBO im Jahre
1992 ein Glossar erstellt worden sei, wo-nach die bei den einzelnen Fachgebietsbeschreibungen in der Rubrik
"Kenntnisse über" normierten Weiterbildungsgegenstände keinen Inhalt der späteren Ge-bietsausübung bilden,
sondern lediglich der Abrundung des Wissens des Ge-bietsarztes dienen sollten. Da die WBO bei Hautärzten nur
(einfache) Kenntnisse über "die Histologie bei Hautkrankheiten" verlange, seien histologische Untersu-chungen als
fachfremd zu beurteilen, zumal das pathologische Fachgebiet aus-drücklich auch histologische Untersuchungen
umfasse. Bei Hautärzten könnten hinsichtlich des Hautorgans nicht die Fachkenntnisse etwa eines Pathologen vor-
ausgesetzt werden.
Die WBO diene der Qualitätssicherung in der ärztlichen Berufsausübung. Es be-dürfe einer sorgsamen Differenzierung
bei der Ermittlung der Grenzen der jeweili-gen Fachgebiete. Die Neueinführung einer Fachkunde könne zur
Erweiterung des Fachgebiets führen und zugleich ein Mittel der Nachqualifikation darstellen.
Von einer früheren Einführung der Fachkunde Dermatohistologie habe die Bei-geladene zu 1. mit Blick auf § 135 Abs.
2 SGB V abgesehen. Auch wenn sie die-se Norm für verfassungswidrig erachte, sei sie als Verwaltungsbehörde daran
gebunden. Um einen durch diese Vorschrift ermöglichten "Zugriff des Sozial-rechts" auf Regelungen, die originär dem
Landesrecht zugewiesen seien, zu ver-hindern, habe die Beigeladene eine bundeseinheitliche Regelung auf der Basis
eines Vorschlags der Bundesärztekammer angestrebt. Dementsprechend sei die Zusatzausbildung Dermatohistologie
in Niedersachsen erst eingeführt worden, als "vor dem Hintergrund der Überlegungen zu einer neuen Muster-WBO der
Bun-desärztekammer Konsens über deren Einführung" erzielt worden sei.
Während früher in dermatologischen Praxen mikroskopische Untersuchungen unter Zuhilfenahme einfacher
Färbeverfahren häufig durchgeführt worden seien, würden heute entsprechende Untersuchungen ganz überwiegend nur
noch in speziellen Instituten bzw. in dermatologischen Praxen mit ausgewiesenem histo-logischen Schwerpunkt
vorgenommen.
Insbesondere bei der Frühdiagnostik zur Abklärung eines Verdachts auf maligne Tumore sei der Einsatz
immunhistochemischer und anderer moderner Methoden erforderlich. Deren Einsatz bedinge besondere Kenntnisse
und Erfahrungen, die bei einem "Hautarzt heutiger Prägung" nicht mehr als selbstverständlich voraus-gesetzt werden
könnten.
Soweit ihre Ausschüsse Ärztliche Weiterbildung I. und II. Instanz auf ihrer Sitzung am 24. Oktober 2001 einstimmig
festgestellt hätten, dass Fachärzte für Haut– und Geschlechtskrankheiten bei entsprechender fachlicher Qualifikation
Dermato-histologie betreiben dürften, handele es sich um "Privatmeinungen der Beteilig-ten", die im öffentlichen Recht
ohne Belang seien. Die Absprache zwischen den Berufsverbänden der Dermatologen und der Pathologen, auf die sich
ihre Aus-schüsse Ärztliche Weiterbildung I. und II. Instanz bei der Beschlussfassung am 24. Oktober 2001 bezogen
hätten, sei ihr unbekannt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Ge-richtsakte und auf den Inhalt
der beigezogenen Verwaltungs-vorgänge der Beklagten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung hat teilweise Erfolg. Bezogen auf den Zeitraum ab dem 01. Februar 2002, d.h. ab Inkrafttreten
der Änderung der Nds. WBO vom 10. No-vember 2001 (Nds. Ärzteblatt 2002, S. 53) teilt der Senat die
Rechtsauffassung der Beklagten, dass dermatohistologische Leistungen sich für Fachärzte für Haut- und
Geschlechtskrankheiten als fachfremde Leistungen darstellen, solange diese nicht die mit Wirkung zum 01. Februar
2002 eingeführte Fachkunde Dermato-histologie erworben haben. Demgegenüber umfasste das Gebiet der Fachärzte
für Haut- und Geschlechtskrankheiten nach der bis zum 31. Januar 2002 gelten-den Fassung der Nds. WBO auch
dermatohistologische Untersuchungen. Dem-entsprechend dringt der Kläger mit seinem Feststellungsbegehren für
diesen Zeit-raum durch, so dass die einen Abrechnungsausschluss für dermatohistologische Leistungen aufgrund
ihrer Fachfremdheit für Hautärzte feststellenden angefochte-nen Bescheide entsprechend abzuändern sind.
1. Nach der bis zum 31. Januar 2002 geltenden Fassung der Nds. WBO umfasste das Gebiet der Fachärzte für Haut-
und Geschlechtskrankheiten auch dermato-histologische Untersuchungen.
Die Heilberufs- bzw. Kammergesetze der Länder und die auf der Grundlage von Ermächtigungen in diesen Gesetzen
von der Ärztekammer der Länder erlassenen Weiterbildungsordnungen normieren die Verpflichtung derjenigen Ärzte,
die - wie der Kläger - Gebietsbezeichnungen führen, ihre Tätigkeit auf dieses Fachgebiet zu beschränken. Für den
Kläger folgt diese Verpflichtung aus § 22 der auf der Grundlage von § 34 Abs. 2 des Kammergesetzes für die
Heilberufe (HKG) erlas-senen WBO der Ärztekammer Niedersachsen vom 1. Oktober 1996.
Die Facharztgruppen sind ganz unterschiedlich abgegrenzt (vgl. BVerfG SozR 3-2500 § 95 Nr. 35). Sie können sich
nach Schwerpunkten in der diagnostischen oder therapeutischen Methode unterscheiden (Chirurgie, diagnostische
Radiolo-gie, Transfusionsmedizin) oder danach, ob bestimmte näher umgrenzte Teile des menschlichen Körpers das
Fachgebiet beschreiben (Augenheilkunde, Hals-, Na-sen-, Ohrenheilkunde, Haut- und Geschlechtskrankheiten,
Urologie), aber auch nach ihrer Ausrichtung auf bestimmte Personenkreise, für deren Behandlung der Arzt
Spezialkenntnisse erworben hat (Kinderarzt, Frauenarzt).
Die Bindung an die Grenzen seines Fachgebietes trifft den Arzt auch in seiner Eigenschaft als Vertragsarzt (vgl.
eingehend dazu BSG SozR 3-2500 § 95 Nr. 9 S 34 ff; BSGE 84, 290, 292 = SozR 3-2500 § 95 Nr. 21 S 86; zuletzt
U.v. 02. April 2003, B 6 KA 30/02 R). Da das niedersächsische Weiterbildungsrecht auf das "Führen" einer
Gebietsbezeichnung abstellt, kommt es nicht darauf an, welche weiteren Gebietsbezeichnungen der jeweilige Arzt
berufsrechtlich führen dürfte. Selbst ein Arzt, der berufsrechtlich berechtigt ist, mehrere Gebietsbezeichnungen zu
führen, aber nur für ein Gebiet zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist, darf in seiner Eigenschaft als
Vertragsarzt ausschließlich auf diesem Gebiet tätig werden (BSG SozR 3-2500 § 95 Nr. 7 S 29; SozR 3-2500 § 115b
Nr. 3 S 8; U.v. 02. April 2003 aaO).
Die Entscheidung, ob eine Leistung für den jeweiligen Facharzt fachfremd ist, hängt in erster Linie von der
Gebietsdefinition in der WBO ab (BSG, U.v. 02. April 2003, aaO). Die WBOen der einzelnen Landesärztekammern
orientieren sich an der MWBO, die von der Bundesärztekammer - der Arbeitsgemeinschaft der Lan-desärztekammern
- entsprechend den Beschlüssen des Deutschen Ärztetages bekannt gemacht wird. Die MWBO bezweckt, dass
ebenso wie die ärztliche Aus-bildung auch die Weiterbildung bundeseinheitlich geregelt wird und die von einem
Bundesland erteilten Anerkennungen gleichermaßen in den anderen Bundeslän-dern gelten (vgl. BSG SozR 3-2500 §
135 Nr. 16 S 84 und U.v. 02. April 2003, aaO).
Maßgebend für die Definition des Facharztgebietes im Sinne der WBO sind die Gegenstände, bezüglich derer
"eingehende" Kenntnisse, Erfahrungen und Fertig-keiten gefordert werden. Entsprechend der Auslegungsregelung des
§ 5 Abs. 5 letzter Halbsatz WBO bescheinigt eine Facharztanerkennung hingegen nicht den Nachweis der Befähigung
zur Ausübung ärztlicher Tätigkeiten in Bereichen, be-züglich derer keine "eingehenden", sondern lediglich (einfache)
Kenntnisse gefor-dert werden (vgl. Senatsurteile vom 18. August 2004 – L 3 KA 103/02 – und vom 09. Februar 2005 –
L 3 KA 290/03 –).
Ergänzend sind die Richtlinien zur WBO zu berücksichtigen. Bei diesen handelt es sich um Verwaltungsvorschriften,
die einerseits norminterpretierenden Cha-rakter haben, soweit sie nähere Festlegungen zu den unbestimmten Rechts-
begriffen "gründliche und eingehende Weiterbildung" treffen (vgl. BSG SozR 3-2500 § 95 Nr. 30 S 151).
Selbst wenn die WBO positiv den Inhalt eines bestimmten Fachgebiets be-schreibt, wird dadurch nicht
ausgeschlossen, dass insbesondere beim Zusam-mentreffen mit rein diagnostischen ärztlichen Fachdisziplinen
einzelne ärztliche Aufgaben kraft expliziter Regelung gleichermaßen in die Zuständigkeit anderer Fachgebiete fallen
können. Auf diese Weise sind aus übergeordneten medizini-schen Gründen auch Gebietsüberschneidungen und
Mehrfachzustän-digkeiten denkbar (BSG, NZS 2002, 611). Angesichts der Vielgestaltigkeit der dem Arzt in seiner
täglichen Praxis unterkommenden Behandlungsfälle kann ohnehin eine starre Grenze zwischen den einzelnen
ärztlichen Fachgebieten nicht gezogen werden, vielmehr muss dem Vertragsarzt aus dem Bedürfnis der Praxis eine
ge-wisse Toleranzbreite zugestanden werden (BSG SozR 2200 § 368a Nr. 20).
Bei der Abgrenzung der einzelnen Fachgebiete ist überdies die Wertentscheidung des Art 12 Abs. 1 Satz 2 GG zu
berücksichtigen (BSG, U.v. 02. April 2003 aaO, m.w.N.). Einschränkungen wegen der Fachgebietsgrenzen können
deshalb ab-gewehrt werden, wenn sie nicht auf einer sachgerechten Abgrenzung beruhen und/oder dem einzelnen Arzt
keine ausreichende wirtschaftliche Lebensgrundlage belassen (vgl. BVerfGE 33, 125, 167; daran anknüpfend BSGE
62, 224, 228 f = SozR 2200 § 368a Nr. 19 S 67 f; BSGE 68, 190, 192 f = SozR 3-2500 § 95 Nr. 1 S 3 f; BSG, U. v. 5.
Februar 2003 - B 6 KA 15/02 R –).
Das Fachgebiet Haut– und Geschlechtskrankheiten nach Abschnitt IV. Ziffer 11 A der Nds. WBO in der bis zum 31.
Januar 2002 geltenden Fassung umfasste die Erkennung, Behandlung, Prävention und Rehabilitation von
Erkrankungen der Haut und der Unterhaut, der hautnahen Schleimhäute und der Hautanhangsgebil-de sowie der hierzu
gehörenden allergologischen Diagnostik und Therapie, die dermatologische Onkologie, die Geschlechtskrankheiten
und die nichtvenerischen Erkrankungen der äußeren Geschlechtsorgane, die Gefäßerkrankungen der Haut, den analen
Symptomenkomplex und die Andrologie.
Als Inhalt und Ziel der Weiterbildung sah die WBO vor: Vermittlung, Erwerb und Nachweis eingehender Kenntnisse,
Erfahrungen und Fertigkeiten in der Diagnos-tik, Differentialdiagnostik und Therapie der Erkrankungen des Hautorgans
ein-schließlich seiner Anhangsgebilde, der hautnahen Schleimhäute, der Gefäßer-krankungen der Haut, der
dermatologischen Proktologie, der gebietsbezogenen Allergologie, der Andrologie, der Sexualstörungen, der
Geschlechtskrankheiten und nichtvenerischen Erkrankungen der äußeren Geschlechtsorgane, den ge-bietsbezogenen
Laboruntersuchungen und der dermatologischen Strahlenbe-handlung einschließlich des Strahlenschutzes sowie der
Indikationsstellung und Durchführung der operativen Dermatologie und Kryotherapie. Vermittlung und Erwerb von
Kenntnissen über Methoden zur Erkennung peripherer Durchblu-tungsstörungen.
Hierzu gehörten nach der WBO in der bis zum 31. Januar 2002 geltenden Fas-sung im Gebiet Haut- und
Geschlechtskrankheiten 1. Eingehende Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in - Anatomie, Physiologie,
Pathologie, Pathophysiologie und Immunologie der Haut, deren Anhangsgebilde und der sichtbaren Schleimhäute - der
Allergologie ... - Gewerbe- und Umweltdermatologie einschließlich der Toxikologie des Gebietes - Operativer
Dermatologie und Hautkryotherapie ... - der Methodik und Durchführung des Grundleistungslabors des Gebietes sowie
der Bewertung der Befunde - der Probenentnahme und sachgerechten Probenbehandlung ... - der Pharmakologie ...
1.1 Vermittlung und Erwerb von Kenntnissen über - die Histologie bei Hautkrankheiten ... Die vorstehend erläuterte
Definition des Gebietes eines Facharztes für Haut– und Geschlechtskrankheiten der WBO in der bis zum 31. Januar
2002 geltenden Fas-sung war im Ergebnis in dem Sinne zu interpretieren, dass dieses auch dermato-histologische
Untersuchungen, also mikroskopische Untersuchungen von Haut-material nach vorheriger Anfärbung, umfasste.
Die WBO verlangt(e) gerade eingehende Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkei-ten in Anatomie, Physiologie,
Pathologie und Pathophysiologie der Haut. Mit die-ser umfassenden Beschreibung wurden schon nach dem Wortsinn
mangels an-derweitiger Einschränkungen auch die mikroskopischen Strukturen der Haut und ihre Untersuchungen
erfasst. Namentlich eröffnete der Wortsinn der Gebietsdefi-nition keinen Raum für eine klare Abgrenzung der
Pathologie der Haut, bezüglich derer ausdrücklich eingehende Kenntnisse gefordert wurden, von dem Bereich der
Histologie der Haut. Bezeichnenderweise weist die Beigeladene zu 1. selbst darauf hin, dass inhaltlich der bessere
Begriff "Dermatopathologie" sei. Vor die-sem Hintergrund kann die Annahme einer Fachfremdheit
dermatohistologischer Untersuchungen auf der Grundlage der bis zum 31. Januar 2002 geltenden Fas-sung der WBO
nicht darauf gestützt werden, dass diese bezogen auf die Histolo-gie der Haut nur einfache Kenntnisse verlangt hat.
Für die vorstehend erläuterte Interpretation der WBO spricht überdies, dass die Beigeladene zu 1. ausdrücklich darauf
hinweist, dass früher in dermatologischen Praxen mikroskopische Untersuchungen unter Zuhilfenahme einfacher
Färbever-fahren, also histologische Untersuchungen, häufig durchgeführt worden seien. Es ist nichts dafür ersichtlich,
dass die betreffenden Fachärzte damit jeweils die Grenzen ihres Fachgebietes überschritten haben könnten. Die
Beigeladene zu 1. macht selbst nicht geltend, dass sie jemals berufsrechtliche Maßnahmen gegen einen
Dermatologen wegen einer etwaigen Berufsfremdheit dermatohistologi-scher Untersuchungen auch nur eingeleitet
hätte. Auch vor diesem Hintergrund vermag der Senat der erläuterten Fassung der WBO nicht mit der für die Annah-
me einer Beschränkung des Grundrechts der Berufsausübungsfreiheit aus Art. 12 Abs. 1 GG erforderlichen Klarheit
eine Entscheidung des Normgebers zu ent-nehmen, wonach dermatohistologische Leistungen für Hautärzte als
fachfremd anzusehen und deren Durchführung mithin diesen zu untersagen sein könnte.
Dementsprechend handelte es sich bei dermatohistologischen Untersuchungen für Hautärzte nach der bis zum 31.
Januar 2002 geltenden Rechtslage um fach-gebietszugehörige Leistungen. Der Umstand, dass auch Pathologen
solche Un-tersuchungen erbringen dürfen, gebietet schon deshalb keine anderweitige Beur-teilung, weil dem in der
WBO normierten Facharztsystem Gebietsüberschneidun-gen und Mehrfachzustän-digkeiten eigen ist (vgl. die oben
zitierte Rechtsprechung des BSG).
2. Mit der Einführung einer neuen Fachkunde Dermatohistologie (Vermittlung, Erwerb und Nachweis eingehender
Kenntnisse und Erfahrungen und Fertigkeiten der normalen und pathologischen Histologie der Haut, ihrer
Anhangsgebilde und der hautnahen Schleimhäute) mit Wirkung zum 01. Februar 2002 hat sich hinge-gen die
vorstehend erläuterte Rechtslage geändert. Seit Inkrafttreten dieser Ände-rung der WBO umfasst das Fachgebiet der
Haut- und Geschlechtskrankheiten nicht mehr dermatohistologische Leistungen, solange der Facharzt nicht die neue
Fachkunde Dermatohistologie erworben hat.
§ 22 der auf der Grundlage von § 34 Abs. 2 HKG erlassenen WBO der Ärzte-kammer Niedersachsen schreibt vor,
dass ein Arzt, der eine Facharztbezeichnung führt, grundsätzlich nur in diesem Gebiet tätig werden darf. Unter
Berücksichti-gung des Gesamtzusammenhanges der WBO und der mit ihr angestrebten Siche-rung und Verbesserung
der Qualität der ärztlichen Versorgung interpretiert der Senat die erläuterte Regelung des § 22 dahingehend, dass ein
Facharzt Tätig-keiten, die Gegenstand einer in der WBO eigens ausgewiesenen Fachkunde sind, nur nach Erwerb
dieser Fachkunde vornehmen darf. Soweit die WBO für be-stimmte Fachgebiete Fachkunden vorsieht, ist das
"Gebiet" im Sinne von § 22 WBO nicht einheitlich zu interpretieren; vielmehr führt der Erwerb einer Fachkun-de zu
einer Erweiterung der Grenzen des Gebietes, innerhalb derer der Arzt be-rufsrechtlich und damit auch in seiner
Eigenschaft als Vertragsarzt tätig werden darf.
Somit beinhaltet die Aufnahme einer Fachkunde zugleich eine normative Ent-scheidung der Kammerversammlung der
Beigeladenen zu 1., wonach die von der Fachkunde erfassten Gegenstände der ärztlichen Tätigkeit nicht (mehr) zum
Ge-biet im engeren – bereits durch die Facharztprüfung als solche begründeten – Sinne zählen. Eine Zugehörigkeit
zum Gebiet vermittels dessen Erweiterung wird vielmehr erst dadurch begründet, dass der betroffene Arzt seinerseits
die Fach-kunde erwirbt.
Dementsprechend beinhaltet die zum 01. Februar 2002 wirksam gewordene Ein-führung einer Fachkunde
Dermatohistologie zugleich die Regelung, dass das Ge-biet der Fachärzte für Haut- und Geschlechtskrankheiten keine
dermatohistologi-schen Untersuchungen umfasst, solange der jeweilige Facharzt – wie der Kläger im vorliegenden
Verfahren – diese Fachkunde nicht erworben hat.
Verfassungsrechtliche Bedenken gegen die vorstehend erläuterte Interpretation sind nicht ersichtlich. Durch die
Einführung von Fachkunden ggfs. begründete Beschränkungen des Gebietes, innerhalb dessen sich die betroffenen
Fachärzte auch ohne Zusatzqualifikation betätigen dürfen, berühren nicht den Kernbereich des jeweiligen
Fachgebietes im herkömmlichen Sinne. Die damit ohnehin nur in begrenztem Umfang festzustellende Betroffenheit
der Berufsausübungsfreiheit begegnet keinen verfassungsrechtlichen Bedenken, da sie der Sicherung und
Verbesserung der Qualität der ärztlichen Versorgung dient und damit als sachlich gerechtfertigt anzusehen ist.
Durch die Übergangsregelung des § 23 Abs. 6 WBO hat die Beigeladene zu 1. auch in angemessenem Umfang den
berechtigten Interessen derjenigen Ärzte Rechnung getragen, die die von einer neu eingeführten Fachkunde erfassten
Tä-tigkeiten bereits zuvor ausgeübt hatten. In diesem Zusammenhang muss der Se-nat sich nicht weiter mit der
Frage befassen, ob die Beigeladene zu 1. diese Be-stimmung im Falle des Klägers in jeder Hinsicht zutreffend
interpretiert und ange-wandt hat, da es dem Kläger freigestanden hätte, etwaige Fehler in der Norman-wendung zur
(verwaltungs-)gerichtlichen Überprüfung zu stellen.
Einen Anspruch auf vollständige Aufhebung der angefochtenen Bescheide hat der Kläger auch nicht unter
Berücksichtigung des Umstandes, dass Dr. I. an der Wi-derspruchsentscheidung vom 04. Dezember 2000 mitgewirkt
hat.
Zwar darf gemäß § 16 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1 i.V.m. Satz 2 SGB X in einem Verwal-tungsverfahren für eine Behörde
nicht tätig werden, wer durch die Tätigkeit oder durch die Entscheidung einen unmittelbaren Vorteil oder Nachteil
erlangen kann. Auch kann im Fall der Verletzung dieser Norm der entsprechende Verwaltungsakt nichtig sein
(Umkehrschluss aus § 40 Abs. 3 Nr. 2 SGB X; vgl. hierzu Krasney in Kasseler Kommentar, Loseblattsammlung
Stand: Dezember 2004, § 16 SGB X Rd.Nr. 15). Die Voraussetzungen der Vorschrift sind jedoch nicht erfüllt.
Dr. U., dessen Praxis histologische Leistungen erbringt, profitiert allenfalls mittel-bar von der Entscheidung.
Unmittelbarkeit im Sinne des § 16 Abs. 1 Satz 2 SGB X liegt nur dann vor, wenn die Tätigkeit oder Entscheidung
einerseits und der Vor- oder Nachteil andererseits die beiden einzigen Glieder der möglichen Kausalkette sind (Hauck
in Hauck/Noftz, SGB X, Loseblattsammlung Stand: November 2004, § 16 Rd.Nr. 18a). Allein durch die Entscheidung,
den Kläger von der Erbringung dermatohistologischer Leistungen wegen Fachfremdheit auszu-schließen, hat Dr. I.
jedoch noch keinen Vorteil erlangt. Ein Vorteil wäre ihm erst dann zugeflossen, wenn sich Patienten oder Ärzte
entschieden hätten, bei ihm histologische Leistungen vornehmen zu lassen, die ansonsten der Kläger erbracht hätte.
Die angefochtenen Bescheide könnten jedoch insoweit wegen Mitwirkens einer Person, gegen die die Besorgnis der
Befangenheit besteht, gegen § 17 SGB X verstoßen und auf Grund dessen wegen eines Verfahrensfehlers
rechtswidrig sein (vgl. hierzu BSGE 66,20, 23). Ob dies der Fall ist, kann jedoch dahin stehen. Die Aufhebung eines
wegen Verstoßes gegen § 17 SGB X rechtswidrigen Ver-waltungsaktes kann der Betroffene nämlich nicht
beanspruchen, wenn keine an-dere Entscheidung in der Sache hätte getroffen werden können (§ 42 Abs. 1 SGB X;
vgl. hierzu Vogelsang in Hauck/Noftz, SGB X, Loseblattsammlung Stand: November 2004, § 17 Rd.Nr. 9). Dies ist
hier für den Zeitraum ab 01. Februar 2002 aus den oben dargelegten Gründen der Fall.
Auf die vom Kläger geltend gemachten Äußerungen des beratenden Arztes Dr. G. kann sich der Kläger im
vorliegenden Verfahren schließlich schon deshalb nicht mit Erfolg berufen, weil der vom Kläger selbst angeführte
beratende Charakter des damaligen Gesprächs deutlich machte, dass nur Auskünfte über bestehende Vorgaben für
die seinerzeit in Aussicht genommene vertragsärztliche Tätigkeit erteilt, nicht aber rechtliche Regelungen im Sinne
des § 31 SGB X getroffen wer-den sollten.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG in der im vorliegenden Rechtsstreit noch maßgeblichen bis zum 01.
Januar 2002 geltenden Fassung.
Die Revision wird wegen der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache zuge-lassen (§ 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG).