Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 19.02.2002
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Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen
Urteil vom 19.02.2002 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Oldenburg S 91 P 70/00
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 3 P 15/01
Das Urteil des Sozialgerichts Oldenburg vom 10. Mai 2001 wird aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, an den
Kläger ab dem 11. August 2000 Pflege-geld für die Pflege seiner Ehefrau, Gisela Bartels, gemäß der Pflegestufe II im
Umfang von 30 %, dh in Höhe von monatlich 240,00 DM, unter Einschluss der von der Beklagten für diesen Zeitraum
bereits erbrachten Pflegegeld-leistungen zu zahlen. Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten des
Klägers aus beiden Rechtszügen.
Tatbestand:
Der Kläger begehrt weitergehende Leistungen aus der privaten Pflegeversiche-rung für seine pflegebedürftige Ehefrau
D ... Der Kläger ist beihilfeberechtigt. Er schloss bei der Beklagten einen ergänzenden beihilfekonformen privaten
Pflege-versicherungsvertrag gemäß § 23 Abs 3 Sozialgesetzbuch Buch XI Soziale Pfle-geversicherung (SGB XI) ab,
demzufolge die Beklagte 30 % der Leistungen zu erbringen hatte.
Unter dem Datum vom 27. März 1995 beantragte der Kläger die Gewährung von Pflegegeld für seine erkrankte –
seinerzeit noch halbtags berufstätige- Ehe-frau. Die Beklagte holte ein medizinisches Gutachten ein, in dem der für
die Fir-ma E. tätige ärztliche Gutachter das Vorliegen der Voraussetzungen für die Pfle-gestufe II bestätigte. Die
Beklagte teilte daraufhin dem Kläger mit Schreiben vom 18. August 1995 mit, dass der medizinische Dienst der
privaten Pflegeversiche-rung festgestellt habe, dass seit 1985 Pflegebedürftigkeit nach Stufe II bestehe. Nach
mehreren befristeten Leistungszusagen erklärte die Beklagte mit Schreiben vom 20. März 1997 gegenüber dem
Kläger, dass sie ihre bisherige Leistungszu-sage verlängere. Diese Zusage gelte, solange die
Leistungsvoraussetzungen für die Pflegestufe II vorlägen.
Im Zuge der Prüfung eines Verschlimmerungsantrages veranlasste die Beklagte eine erneute Untersuchung der
Ehefrau des Klägers. Der ebenfalls für die Firma E. tätige ärztliche Gutachter F. kam in seinem Gutachten vom 11.
August 2000 zu dem Ergebnis, dass lediglich die Voraussetzungen für die Pflegestufe I gege-ben seien. Daraufhin
teilte die Beklagte dem Kläger mit Schreiben vom 31. Au-gust 2000 sinngemäß mit, dass sie mit Wirkung vom 11.
August 2000 nur noch anteiliges Pflegegeld nach Maßgabe der Pflegestufe I, dh in Höhe von 30 % des monatlich bei
dieser Pflegestufe zu gewährenden Pflegegeldes von 400,00 DM, erbringen werde.
Nach dem der Kläger sich vergebens bemüht hatte, die Beklagte außergerichtlich zu einer Änderung ihres
Standpunktes zu bewegen, hat er am 23. Oktober 2000 Klage auf Fortgewährung von Pflegegeld nach Maßgabe der
Pflegestufe II für seine erkrankte Ehefrau erhoben. Mit Urteil vom 10. Mai 2001, an den Kläger mit einem am 29. Mai
2001 abgesandten Brief zugestellt, hat das Sozialgericht (SG) Oldenburg die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat
es insbesondere ausge-führt: Die Ehefrau des Klägers erfülle nicht die Voraussetzungen für die Gewäh-rung von
Pflegegeld nach Maßgabe der Pflegestufe II. Sie weise im Bereich der Grundpflege nur einen täglichen Hilfebedarf
von 96 Minuten auf und verfehle da-mit den für eine Einstufung Pflegestufe II maßgeblichen Grenzwert von 120 Mi-
nuten. Allerdings sei davon auszugehen, dass die Ehefrau bereits bei Abschluss des Versicherungsvertrages nicht
die Voraussetzungen für das in der Folgezeit zuerkannte Pflegegeld nach Maßgabe der Pflegestufe II erfüllt habe. Die
ur-sprüngliche Leistungszusage der Beklagten sei mithin falsch gewesen. Es sei jedoch nicht ersichtlich, dass die
Beklagte "nach anerkannten zivilrechtlichen Kri-terien” an einer Korrektur ihrer fehlerhaften Leistungszusage gehindert
sein könnte.
Mit der am 20. Juni 2001 eingelegten Berufung macht der Kläger unter Berufung insbesondere auf das Urteil des
Bundessozialgerichts vom 22. August 2001 (B 3 P 4/01 R) geltend, dass die Beklagte an ihre ursprüngliche
Leistungszusage ge-bunden sein.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Oldenburg vom 10. Mai 2001 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an ihn ab dem
11. August 2000 für seine Ehe-frau D. Pflegegeld gemäß der Pflegestufe II zu 30 % zu zahlen.
Die Beklagte stellt keinen Antrag.
Die Beklagte hat zunächst mit Schriftsatz vom 09. November 2001 vorgetragen, dass bei der erneuten Untersuchung
der Ehefrau des Klägers am 11. August 2000 eine Änderung des Pflegebedarfes festgestellt worden sei. In der
nachfol-gend von der Beklagten vorgelegten ärztlichen Stellungnahme von G. vom 22. Januar 2002 wird allerdings
darauf abgehoben, dass die 1995 durchgeführte Erstbegutachtung eine Fehleinschätzung zum Ausdruck gebracht
habe.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und auf den Inhalt
der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Über die vorliegende Berufung entscheidet der Senat mit dem Einverständnis der Beteiligten (vgl den Schriftsatz des
Klägers vom 05. Februar und den Schriftsatz der Beklagten vom 13. Februar 2002) durch seinen Berichterstatter als
Einzel-richter ohne mündliche Verhandlung.
Die zulässige Berufung hat Erfolg.
Der Kläger hat aufgrund des mit der Beklagten abgeschlossenen Pflegeversiche-rungsvertrages auch für die Zeit nach
dem 11. August 2000 einen Anspruch dar-auf, dass ihm die Beklagte für seine Ehefrau Pflegegeld zu dem
Versichertenan-teil von 30 % nach Maßgabe der Pflegestufe II erbringt, wobei auf diesem An-spruch
selbstverständlich – wovon auch beide Beteiligte ausgehen – die von der Beklagten (soweit ersichtlich) auch in der
Zeit nach dem 11. August 2000 auf der Grundlage der Pflegestufe I erbrachten Leistungen anzurechnen sind.
Die Beklagte hat mit ihrem Schreiben vom 20. März 1997 ein deklaratorisches Schuldanerkenntnis abgegeben, mit
dem sie sich zur Zahlung von Pflegegeld nach Maßgabe der Pflegestufe II für die Ehefrau des Klägers (zu dem
versicher-ten Anteil von 30 %, dh in Höhe von monatlich 240,00 DM) verpflichtet hat. Der vertragstypische Zweck
dieses Schreibens lag gerade darin, dass Schuldverhält-nis auch für die Zukunft dem Streit oder der Ungewissheit der
Vertragsparteien zu entziehen (vgl zu diesen Kriterien: BSG, Urteil vom 22.08.2001 – B 3 P 4/01 R - ). Insbesondere
hat die Beklagte mit diesem Schreiben zum Ausdruck gebracht, dass sie das Ergebnis des am 20. Juli 1995
eingeholten Gutachtens weiterhin als für sie bindend anerkennen wollte.
Aus diesem deklaratorischen Schuldanerkenntnis ist die Beklagte weiterhin zur Erbringung von Zahlungen nach
Maßgabe der Pflegestufe II (im Umfang des Ver-sichertenanteils von 30 %) verpflichtet. Insbesondere kann sich die
Beklagte nicht auf die der Zusage vom 20. März 1997 beigefügte Einschränkung berufen, wo-nach diese nur solange
gelten soll, wie die Leistungsvoraussetzungen für die Pflegestufe II vorliegen. Aus der Sicht eines verständigen
Empfängers dieses Schreibens sollte diese Einschränkung lediglich zum Ausdruck bringen, dass die Zusage ihre
Wirkung verliegen sollte, falls nach ihrer Erteilung aufgrund einer Veränderung in den tatsächlichen Verhältnissen in
Form einer nachträglichen Minderung des Pflegebedarfes die Voraussetzungen für die Pflegestufe II nicht mehr erfüllt
sein sollten. Eine entsprechende Verminderung des Pflegebedarfes nach Erteilung der Zusage vom 20. März 1997 ist
aber in keiner Weise ersichtlich. Bezeichnenderweise hat auch die Beklagte auf die entsprechende Nachfrage des
Senates eine derartige Verminderung in keiner Weise substantiiert dargetan. Die von ihr eingeholte ärztliche
Stellungnahme von G. vom 22. Januar 2002 hebt vielmehr lediglich hervor, dass die Zuerkennung der Pflegestufe II
im Jahre 1995 eine Fehleinschätzung dargestellt habe. Im Übrigen zieht sich G. auf den Hin-weis zurück, dass aus
den vorliegenden Untersuchungsbefunden "nicht zwangs-läufig” eine Zunahme des Hilfebedarfes abzuleiten sei.
Selbst wenn sich tatsäch-lich ungeachtet der vom SG dafür aufgezeigten Gesichtspunkte keine Zunahme des
Hilfebedarfes feststellen lassen sollte, so ist jedenfalls kein Raum für die ge-gebenenfalls allein maßgebliche
Feststellung einer Verminderung des Hilfebe-darfes.
Keiner näheren Prüfung bedarf die Frage, ob die in dem Gutachten vom 20. Juli 1995 getroffenen Feststellungen im
Sinne des § 64 Abs 1 Satz 1 Versicherungs-vertragsgesetz von der wirklichen Sachlage offenbar erheblich
abgewichen sind. Selbst wenn ein Mangel des Gutachtens in diesem Sinne vorgelegen hätte, könnte sich die
Beklagte hierauf nicht mehr berufen. Ein deklaratorisches Schuldanerkenntnis, wie es hier mit Schreiben vom 20.
März 1997 abgegeben worden ist, schließt die Erhebung aller Einwände aus, die der Schuldner bei Ab-gabe der
Erklärung kannte oder zumindest kennen konnte (vgl ebenfalls Urteil des BSG vom 22. August 2001).
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Gründe, die Revision zuzulassen (§ 160 Abs 2 SGG), sind nicht gegeben.