Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 24.01.2001
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Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen
Urteil vom 24.01.2001 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Lüneburg S 9 KR 36/98
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 4 KR 11/00
Die Berufung wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand:
Die Klägerin begehrt die Erstattung von Kosten für Akupunkt-Massagen nach Penzel.
Die 1952 geborene Klägerin leidet unter Migräne. Am 6. Mai 1997 verordnete der Arzt (Chirotherapie) I. deshalb auf
Kassenrezept sechs Akupunkt-Massagen nach Penzel, die die Klägerin in der Zeit vom 6. Mai bis 28. Mai 1997 bei
der Krankengymnastin J. durchführen ließ. Unter Vorlage der Rechnung der Kran-kengymnastin vom 28. Mai 1997
über 480,- DM und eines Kostenvoranschla-ges vom 6. Mai 1997 beantragte die Klägerin am 2. Juni 1997 die
Kostener-stattung der ihr entstandenen Aufwendungen für diese Akupunkt-Massagen.
Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom 4. Juni 1997 ab, da die Aku-punkt-Massage nach Penzel keine
Leistung der gesetzlichen Krankenversiche-rung sei. Nach der Anlage 2) zum Vertrag zwischen dem Verband der
Physika-lischen Therapie und dem Verband der Angestellten-Krankenkassen eV sei die Leistung nicht
abrechnungsfähig. Somit scheide eine Kostenerstattung aus. Gegen diesen Bescheid legte die Klägerin mit Schreiben
vom 23. Juni 1997 Widerspruch ein. Die Beklagte holte eine Stellungnahme von dem behandeln-den Arzt der Klägerin
I. ein (Schreiben vom 27. August 1997) und außerdem eine Stellungnahme vom Medizinischen Dienst der
Krankenversicherung Nie-dersachsen, Hannover, (Gutachten nach Aktenlage, K. vom 2. Oktober 1997). Sie wies die
Klägerin mit Bescheid vom 27. Oktober 1997 darauf hin, dass eine Kostenerstattung nicht erfolgen könne. Der
Widerspruchsausschuss der Be-klagten wies den Widerspruch der Klägerin sodann mit Bescheid vom 5. Febru-ar
1998 zurück.
Die Klägerin hat am 9. März 1998 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Lüneburg erhoben und unter Vorlage eines
"Ärztlichen Attestes" des Arztes I. vom 4. April 1998 ua vorgetragen, sie leide seit vielen Jahren unter Migräne und
weiteren Kopfschmerzen, deren Auslöser ua Wettereinflüsse, Stress und Rauch seien. Sie sei so gut wie nie
beschwerdefrei und habe durchschnittlich pro Woche ein bis zwei Migräneanfälle, die sich teilweise über mehrere
Stunden, aber auch bis zu zwei oder drei Tagen hinzögen. Sie nehme handelsübliche Schmerzmittel, da sie die
speziellen Schmerzmittel nicht vertrage. Sie habe auch versucht, mittels Massagen und Bestrahlungen ihre Leiden zu
lindern, dieses sei jedoch erfolglos geblieben. Ihr sei deshalb von ihrem behandelnden Arzt I. als kom-plementär-
medizinisches Verfahren die "Akupunkt-Massage nach Penzel" ver-ordnet worden. Sie habe auf die ärztliche
Verordnung sechs Akupunkt-Massagen von der staatlich geprüften Krankengymnastin und Akupunkt-Massage-
Therapeutin L., erhalten. Die Klägerin legte die Rechnung der Kran-kengymnastin J. vom 28. Mai 1997 vor.
Das SG hat die Klage mit Urteil vom 22. November 1999 abgewiesen. Zur Be-gründung hat es im Wesentlichen
ausgeführt: Die Leistung sei nicht zu Unrecht abgelehnt worden. § 34 Abs 4 Sozialgesetzbuch - Gesetzliche
Krankenversi-cherung – SGB V – sehe einen Ausschluss von Heilmitteln von geringem oder umstrittenem
therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis durch Rechtsverordnung vor. Darüber hinaus könne nach § 92
Abs 1 SGB V auch der Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen Richtlinien über die Verord-nung von
Heilmitteln beschließen. In den danach erlassenen Richtlinien über die Verordnung von Heil- und Hilfsmitteln in der
vertragsärztlichen Versorgung, zuletzt geändert am 18. Februar 1998, sei in der Anlage 2) die Akupunkt-Massage
ausgeschlossen worden. Das SG hat die Berufung zugelassen.
Gegen dieses ihr am 13. Dezember 1999 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 12. Januar 2000 Berufung vor dem
Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen eingelegt: Entgegen der Auffassung des erstinstanzlichen Gerichts habe
der Gesetzgeber keinesfalls den Bundesausschuss ermächtigt, einen Ausschluss auf Versorgung mit Heilmitteln für
Versicherte zu begründen. § 34 Abs 4 SGB V ermächtige den Bundesminister für Gesundheit durch
Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates, Heil- und Hilfsmittel von geringem oder umstrit-tenem
therapeutischen Nutzen zu bestimmen, deren Kosten die Krankenkasse nicht übernehme. Von diesem Recht habe
der Bundesminister für Gesundheit keinen Gebrauch gemacht. Es gebe keine Ermächtigungsgrundlage, die den
Bundesausschuss ermächtige, bei Untätigkeit des Bundesministers für Ge-sundheit an dessen Stelle das
Verordnungsrecht nach § 34 Abs 4 SGB V aus-zuüben.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Lüneburg vom 22. November 1999 und die Bescheide der Beklagten vom 4. Juni 1997
und 27. Okto-ber 1997 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 5. Feb-ruar 1998 aufzuheben und die
Beklagte zu verurteilen, ihr 480,- DM zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie bezieht sich auf das ihrer Ansicht nach zutreffende erstinstanzliche Urteil.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Prozessakten des ersten und
zweiten Rechtszuges sowie auf den der Verwaltungsakten der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen
Verhandlung gewesen sind, ergänzend Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die vom SG zugelassene und damit statthafte Berufung ist form- sowie fristge-recht eingelegt worden und auch im
Übrigen zulässig.
Sie ist jedoch nicht begründet.
Das SG hat im Ergebnis zu Recht die Klage abgewiesen.
Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Kostenerstattung für die Akupunkt-Massagen nach Penzel.
Nach § 13 Abs 3 2 Alternative SGB V steht den Versicherten ein Anspruch auf Kostenerstattung zu, wenn die
Krankenkasse eine notwendige Leistung zu Un-recht abgelehnt hat und dem Versicherten dadurch für die
selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden sind.
Vorliegend hat die Beklagte die Leistung nicht zu Unrecht abgelehnt, denn die Klägerin hat sich nicht im zumutbaren
Umfang um die Gewährung einer Sach-leistung bemüht. Es entspricht der gesetzlichen Regelung in § 13 Abs 3 SGB
V und der Rechtsprechung des Senats in Übereinstimmung mit der Rechtspre-chung des Bundessozialgerichts (vgl
ua Urteil des LSG Niedersachsen vom 17. Januar 1996 – L 4 KR 179/94 – mwN), dass sich der Versicherte, bevor er
sich eine Leistung außerhalb des kassen- bzw vertragsärztlichen Versorgungssys-tems beschafft, der Krankenkasse
die Prüfung ermöglichen muss, ob die be-gehrte Leistung überhaupt vom Sachleistungsanspruch umfasst ist, ob sie
zweckmäßig und wirtschaftlich ist (§ 12 Abs 1 SGB V), und welche Möglichkei-ten der Realisierung des Anspruchs
das bereitstehende Versorgungssystem bietet. Der Versicherte darf der Entscheidung der Krankenkasse nicht
dadurch vorgreifen, dass er die Maßnahme durchführen lässt und die genannte Prüfung in das Verfahren der
Kostenerstattung verlagert.
Die Klägerin hat die Behandlungsmaßnahmen bereits in der Zeit vom 6. bis 28. Mai 1997 durchführen lassen. Den
Antrag auf Kostenerstattung hat sie erst am 2. Juni 1997 gestellt und damit die Prüfung in das Verfahren der
Kostenerstat-tung verlagert, ohne sich zuvor an die Beklagte zu wenden. Damit entfällt ein
Kostenerstattungsanspruch.
An diesem Ergebnis ändert auch der Umstand nichts, dass der behandelnde Arzt I. die Akupunkt-Massagen auf
Kassenrezept verordnet hat. Denn die Klä-gerin hat die Akupunkt-Massagen nicht als Vertragsleistung, sondern als
private Leistung in Anspruch genommen und erhalten. Das belegt der Kostenvoran-schlag der Krankengymnastin J.
vom 6. Mai 1997, also vor Behandlungsbeginn, und die Rechnung nach durchgeführter Behandlung vom 28. Mai 1997.
Die Berufung war deshalb zurückzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz – SGG -.
Gesetzliche Gründe, die Revision zuzulassen, haben nicht vorgelegen, § 160 Abs 2 Nr 1 und 2 SGG.