Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 16.05.2001
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Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen
Urteil vom 16.05.2001 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Osnabrück S 3 KR 29/97
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 4 KR 215/00
Die Berufung wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand:
Der Kläger begehrt von der Beklagten die Erstattung der Kosten für den Einbau eines Kassettenliftes in ein
Kraftfahrzeug zum Zweck der Rollstuhlbeförderung.
Der 1986 geborene Kläger leidet vor allen Dingen an einer spastischen Tetra-parese mit erheblichen körperlichen
Behinderungen. Er hält sich von Montag bis Freitag im C. in D. auf. Dies ist eine Schule für Körperbehinderte mit
Inter-nat. Der Kläger besitzt einen Sopur-Rollstuhl sowie einen Elektrorollstuhl. Er ist über seinen Vater bei der
Beklagten familienversichert. Sein Vater ist freiwilliges Mitglied der Beklagten.
Der Vater des Klägers ließ im Herbst 1995 einen Hubmatik-Kassettenlift in sein Kraftfahrzeug einbauen. Mit Hilfe
dieses Kassettenliftes kann der Kläger im Rollstuhl sitzend befördert werden. Die Rechnung über den Einbau des
Kas-settenliftes vom 17. Oktober 1995 lautete auf einen Betrag von insgesamt DM 16.864,18. Diese Rechnung
übersandte der Kläger gemeinsam mit einer Stel-lungnahme des Diakonischen Dienstes der Beklagten, wo sie am 2.
April 1996 eingingen. Die Beklagte zog das Gutachten des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung
Niedersachsen (MDKN) zur Feststellung der Pflegebe-dürftigkeit vom September 1995 bei und holte die
Stellungnahme des MDKN vom 13. Juni 1996 ein. Danach gehöre der beantragte Kassettenlift nicht zu den üblichen
Hilfsmitteln, die von der Krankenkasse zu übernehmen seien.
Die Beklagte lehnte daraufhin den Antrag mit Bescheid vom 20. August 1996 in Gestalt des Widerspruchsbescheides
vom 11. März 1997 ab. Zur Begründung hat die Beklagte ausgeführt, dass der begehrte Kassettenlift kein Hilfsmittel
im Sinne des § 33 Sozialgesetzbuch – Fünftes Buch - (SGB V) sei. Aufgrund des gesetzlichen Leistungsziels, einen
medizinischen Ausgleich der Behinderung herbei zu führen, sehe das Bundessozialgericht (BSG) einen Gegenstand,
mag er auch Hilfsmittel im weiteren Sinne sein, dann nicht als Hilfsmittel im Sinne des § 33 SGB V an, wenn er nicht
unmittelbar bei der körperlichen Behinderung selbst ansetze, sondern bei deren Folgen im privaten, gesellschaftlichen
oder beruflichen Bereich helfend eingesetzt werde. Es falle nicht in den Aufgaben-kreis der Kasse, wegen der
Krankheit notwendig werdende Hilfen im Bereich der Lebensführung zu bieten.
Hiergegen hat der Kläger mit Schreiben vom 24. März 1997, eingegangen beim Sozialgericht (SG) Osnabrück am 25.
März 1997 Klage erhoben. Zur Begrün-dung hat der Kläger ausgeführt, dass die Beklagte verkenne, dass ihre Leis-
tungspflicht jedenfalls dann bestehe, wenn der Kassettenlift zur Lebensbetäti-gung im Rahmen der allgemeinen
Grundbedürfnisse erforderlich sei. Zu diesen allgemeinen Grundbedürfnissen gehöre insbesondere auch die Schaffung
eines körperlichen oder geistigen Freiraumes, wozu auch die Teilnahme am gesell-schaftlichen Leben rechne. Zur
Unterstützung seiner Auffassung hat der Kläger die folgende Bescheinigung des Facharztes für Orthopädie E.
eingereicht: "O. g. Patient ist mit einem Hubmatik-Cassettenlift versorgt. Diese Ver-ordnung ist notwendig, um den
Jungen in die Schule zu transportieren. Aufgrund seiner Behinderung ist dieses ein dringend notwendiges Hilfs-mittel,
um diese Fahrten zu gewährleisten."
Mit Gerichtsbescheid vom 4. Oktober 2000 hat das SG Osnabrück die Klage abgewiesen. Der Kläger habe keinen
Anspruch auf Kostenerstattung gem § 13 SGB V. Nach Abs 1 der Vorschrift dürfe die Krankenkasse anstelle der
Sach- oder Dienstleistung Kosten nur erstatten, soweit es dieses Buch vorsehe. Eine Kostenerstattung nach § 13
Abs 3 komme nicht in Betracht. Dies setze voraus, dass zunächst bei der Krankenkasse ein Antrag gestellt und
dieser abgelehnt worden sei. Das sei jedoch nicht erfolgt. Im Übrigen hätte die Klage aber auch bei einer vorherigen
Antragstellung keinen Erfolg haben können, da die Be-klagte nicht zur Übernahme der Kosten für einen
behindertengerechten Umbau eines Pkw zuständig sei.
Gegen den dem Kläger am 6. Oktober 2000 zugestellten Gerichtsbescheid hat dieser Berufung eingelegt, die am 13.
Oktober 2000 beim Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen eingegangen ist. Mit der Berufung begehrt der Kläger
weiterhin die Kostenerstattung. Der Kläger bezieht sich auf das Urteil des BSG vom 26. Februar 1991 – Az: 8 RKn
13/90 -. Danach gehöre zu den allgemeinen Grundbedürfnissen nicht nur die Ernährung oder die elementare
Körperpflege, sondern auch die Schaffung eines gewissen körperlichen oder geistigen Frei-raumes, wozu auch die
Teilnahme am gesellschaftlichen Leben rechne.
Der Kläger beantragt,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Osnabrück vom 4. Oktober 2000 und den Bescheid der Beklagten vom 20.
August 1996 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. März 1997 aufzuheben
und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für den Kassettenlift in Höhe von DM 16.864,18 zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält den angefochtenen Gerichtsbescheid für zutreffend.
Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung gem § 124 Abs 2
Sozialgerichtsgesetz (SGG) einverstanden erklärt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Rechtsstreits wird auf die Gerichts- sowie die Verwaltungsakten der Beklagten
verwiesen, die Gegenstand der Beratung und Entscheidungsfindung gewesen sind.
Entscheidungsgründe:
Der Senat konnte im Einverständnis der Beteiligten gem § 124 Abs 2 SGG oh-ne mündliche Verhandlung
entscheiden.
Die zulässige Berufung des Klägers ist nicht begründet.
Der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Osnabrück vom 4. Oktober 2000 so-wie der angefochtene Bescheid der
Beklagten vom 20. August 1996 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. März 1997 sind zutreffend. Der
Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung der Kosten für den eingebauten Kassetten-lift.
Gem § 2 Abs 2 SGB V erhalten Versicherte die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit dieses Buch
nichts Abweichendes vorsieht. Gem § 13 Abs 2 SGB V können freiwillige Mitglieder sowie ihre nach § 10 versicherten
Familienangehörigen für die Dauer der freiwilligen Versicherung anstelle der Sach- oder Dienstleistung
Kostenerstattung wählen. Es dürfen nur die im vier-ten Kapitel genannten Leistungserbringer in Anspruch genommen
werden. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Abs 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist
ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei
Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstat-tung zu regeln. Sie hat
dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten und für die Wirtschaftlichkeitsprüfung
vorzusehen und eine bestimmte Mindestzeit festzulegen, für deren Dauer die Versicherten an die Wahl der
Kostenerstattung gebunden sind.
Es kann dahin gestellt bleiben, ob der Kläger sich für eine Mindestzeit festge-legt hat, für deren Dauer er an die Wahl
der Kostenerstattung gebunden ist. Ein Anspruch gem § 13 Abs 2 SGB V scheidet bereits deshalb aus, weil eine Ver-
ordnung des Kassettenliftes durch einen zur vertragsärztlichen Versorgung zu-gelassenen Arzt/Ärztin nicht vorliegt.
Eine Umwandlung eines Sachleistungsanspruches in einen Kostenerstattungs-anspruch setzt voraus, dass dem
Versicherten die Sachleistung überhaupt zu-stand. Alle dem Sachleistungsanspruch entgegen stehenden
Hinderungsgründe stehen auch dem Kostenerstattungsanspruch entgegen. Nach § 13 Abs 2 Satz 2 SGB V ist
entsprechend der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts Vor-aussetzung für die Kostenerstattung die
Inanspruchnahme eines zum Zeitpunkt der Behandlung zur vertragsärztlichen/-zahnärztlichen Versorgung zugelasse-
nen oder ermächtigten Leistungserbringers. Dies ist systemkonform und folgt bereits daraus, dass die
Kostenerstattung an die Stelle der Sachleistung tritt, für diese aber auch die freie Arztwahl nach § 76 Abs 1 SGB V
beschränkt ist. Durch die Beschränkung der Wahlmöglichkeit soll eine finanzielle Mehrbelas-tung der gesetzlichen
Krankenversicherung durch Inanspruchnahme von Leis-tungen, die nicht die Qualitäts- und
Wirksamkeitsanforderungen des § 2 Abs 1 Satz 3 SGB V erfüllen und damit unwirtschaftlich sind, ausgeschlossen
werden. Denn nur der Vertragsarzt ist in die Verträge der Kassenärztlichen Vereinigun-gen eingebunden und hat nicht
zuletzt das Wirtschaftlichkeitsgebot nach § 70 Abs 1 SGB V zu beachten. Gleichzeitig dient die Regelung damit der
Qualitäts-sicherung der Leistungserbringung (vgl Krauskopf, Soziale Krankenversiche-rung, § 13 SGB V, Rdnr 11).
Die Versorgung der Versicherten mit Hilfsmitteln gem § 33 Abs 1 SGB V ist Teil der Krankenbehandlung. Dies folgt
aus § 27 SGB V. Nach § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 3 SGB V umfasst die Krankenbehandlung die Versorgung mit Arznei-,
Ver-band-, Heil- und Hilfsmitteln. Die ärztliche oder zahnärztliche Behandlung, also auch die Krankenbehandlung wird
von zugelassenen Vertragsärzten erbracht (§ 15 Abs 1 SGB V). Sind Hilfeleistungen anderer Personen erforderlich,
dürfen sie nur erbracht werden, wenn sie vom Arzt angeordnet und von ihm verant-wortet werden (§ 15 Abs 1 Satz 2
SGB V). Soweit sich der Kläger deshalb selbst "Hilfsmittel" beschafft, ohne dass hierfür eine entsprechende ärztliche
Verordnung vorliegt, handelt es sich nicht um eine vertragliche Leistung im Sin-ne der GKV. Leistungen der
Krankenbehandlung, die nicht von einem Vertrags-arzt verordnet sind, begründen keinen Sachleistungsanspruch und
damit auch keinen Kostenerstattungsanspruch des Versicherten (vgl auch Urteil des BSG vom 19. November 1996 –
Az.: 1 RK 15/96 – ständige Rechtsprechung des Senats, vgl zuletzt Urteil vom 20.01.1999, Az: L 4 Kr 18/98).
Die Berufung des Klägers konnte bereits allein aus diesem Grund keinen Erfolg haben. Auf die Rechtsprechung des
BSG für den behindertengerechten Umbau von Kfz, wie vom Kläger vorgetragen, kommt es daher nicht an.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.
Ein gesetzlicher Grund, die Revision zuzulassen, liegt nicht (§ 160 Abs 2 SGG).