Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 12.07.2000
LSG Nsb: europäisches recht, behandlung, schutz der ehe, insemination, ivf, krankenversicherung, künstliche befruchtung, familie, schwangerschaft, gemeinschaftsrecht
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen
Urteil vom 12.07.2000 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Stade S 15 KR 137/98
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 4 KR 42/99
Die Berufung wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten wegen der Kostenübernahme für eine In-Vitro-Fertilisation (IVF) mit Fremdeizelle.
Bei der 1965 geborenen Klägerin besteht als Folge eines 1986 aufgetretenen und mit Strahlen- und Chemotherapie
behandelten Krebsleidens keine Möglichkeit, eigene befruchtungsfähige Eizellen zu entwickeln. Nach den
Feststellungen ihrer Frauenärztin kann mit einer Schwangerschaft mit eigenen Eizellen nicht gerechnet werden (vgl
Befundbericht der Gemeinschaftspraxis D., Frauenärztinnen; ohne Datum).
Nach Einholung einer Stellungnahme nach Aktenlage bei dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung – MDK
– E. lehnte die Beklagte den Antrag der Klägerin auf Kostenübernahme für eine IVF-Behandlung mit Fremdeizellen ab
(Bescheid der Beklagten vom 30. Juli 1998). Hiergegen legte die Klägerin mit Schreiben vom 17. August 1998
Widerspruch ein. Zur Begründung führte sie an, sie könne wegen ihres Krebsleidens keine eigenen Kinder bekommen.
Durch die Chemotherapie sei die Produktion von eigenen Eizellen beeinträchtigt worden. Eine Eigeneientnahme, wie
sie heute üblich sei, sei nicht vorgenommen worden. Sie habe erfahren, dass es im EG-Ausland möglich sei, durch
Fremdeispenden eine Schwangerschaft zu erzielen. Die Begründung, dass es ethisch nicht vertretbar sei, fremde
Eizellen zu transplantieren, könne sie nicht gelten lassen, da die Spende von Samenzellen prinzipiell das Gleiche sei,
nur dass in solchen Fällen der Mann betroffen sei.
Der Widerspruchsausschuss der Beklagten wies den Widerspruch der Klägerin mit Bescheid vom 8. Oktober 1998
zurück. Zu den Leistungen der Krankenbehandlung gehörten nach § 27a Abs 1 Sozialgesetzbuch – gesetzliche
Krankenversicherung – SGB V – ua nur dann auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung der
Schwangerschaft, wenn ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet würden. Da aus dem von der
Klägerin vorgelegten Befundbericht hervorgehe, dass es in ihrem Fall nicht möglich sei, eine Schwangerschaft mittels
eigener Eizellen herbeizuführen, könne die beantragte IVF nur ausschließlich mit Fremdeizellen vorgenommen
werden. Nach der gesetzlichen Regelung scheide damit ein Anspruch auf Kostenübernahme aus.
Die Klägerin hat am 13. November 1998 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Stade erhoben. Zur Begründung hat sie
vorgetragen, die Berufung der Beklagten auf die Vorschrift des § 27a Abs 1 SGB V, wonach ua Ei- und Samenzellen
der Ehegatten zu verwenden seien, sei nicht zulässig. Unabhängig vom Wortlaut der von der Beklagten in Bezug
genommenen Rechtsvorschriften stünden diese nicht im Einklang mit übergeordnetem bundesdeutschen sowie
Europäischen Recht.
Das SG hat die Klage mit Gerichtsbescheid (GB) vom 24. Februar 1999 abgewiesen. Da die Klägerin beabsichtige,
sich eine befruchtete fremde Eizelle einpflanzen zu lassen, seien die Leistungsvoraussetzungen nach § 27a Abs 1 Nr
4 SGB V nicht erfüllt. Ein Anspruch gegen die Beklagte auf Kostenerstattung bestehe daher nicht. Ein Verstoß gegen
den Gleichheitsgrundsatz liege nicht vor. Es bestünden sachliche Gründe dafür, die künstliche Befruchtung einer
fremden Eizelle nicht in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung aufzunehmen. Hierzu hat das
SG auf die amtliche Begründung zum Entwurf eines Embryonenschutzgesetzes verwiesen. Auch Europäisches Recht
stehe der Entscheidung der Beklagten nicht entgegen. Die von der Klägerin angeführten Entscheidungen des
Europäischen Gerichtshofes –EuGH- (RsC/158/96 und 120/95) stünden der Entscheidung der Beklagten nicht
entgegen, denn das Recht eines jeden Mitgliedsstaates bestimme, unter welchen Voraussetzungen zum Einen ein
Recht auf Anschluss an sein System der soizialen Sicherheit oder eine Verpflichtung hierzu oder zum Anderen ein
Anspruch auf Leistungen bestehe (Nr 18 der Gründe in der Sache 158/96 und Nr 22 der Gründe in der Sache 120/95).
Dies bedeute, dass eine Leistung, die dem Grunde nach in einem Mitgliedsstaat nicht zu den von der
Krankenversicherung gewährten Leistungen gehöre, nicht über Europäisches Recht doch begehrt werden könne, wenn
sie in einem anderen Mitgliedsstaat dessen Angehörigen gewährt werde.
Gegen diesen ihr am 25. Februar 1999 zugestellten GB hat die Klägerin am 23. März 1999 Berufung vor dem
Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen eingelegt. Sie trägt im Wesentlichen vor, die IVF-Behandlung mit
Fremdeizellen diene bei ihr nicht nur zur Erfüllung des (berechtigten) Kinderwunsches. Vielmehr bestünden bei ihr
gemäß dem ärztlichen Befundbericht der Frauenärzte D. außerdem eine "ausgeprägte depressive Reaktion". Auch zur
Behandlung dieses psychischen Krankheitsbildes sei eine IVF-Behandlung erforderlich. In Bezug auf die Verletzung
des Gleichheitsgrundsatzes sei zu betonen, dass ihr der für andere Paare mit unerfülltem Kinderwunsch offene Weg
einer IVF-Behandlung mit eigenen Eizellen nicht möglich sei. Um sie und ihren Ehemann anderen Ehepaaren mit
Kinderwunsch gleichzustellen, sei deshalb nur die IVF-Behandlung mit Fremdeizellen möglich. Im übrigen habe das
SG die in dem GB zitierten EuGH-Entscheidungen verkannt und diese nur zum Teil beachtet.
Es sei auch die Verletzung von Artikel 1 und Artikel 6 Grundgesetz –GG- zu rügen. Nach Artikel 6 GG stehe gerade
die Familie unter dem besonderen Schutz der staatlichen Ordnung. Hierzu müsse es auch gehören, der Klägerin und
ihrem Ehemann den Aufbau einer Familie zu ermöglichen. Auf Grund der gegebenen Umstände sei dies nur durch
eine IVF-Behandlung mit Fremdeizellen möglich.
Die Klägerin beantragt,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Stade vom 24. Februar 1999 und den Bescheid der Beklagten vom 30. Juli
1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 8. Oktober 1998 aufzuheben, die Beklagte zu verurteilen, die
Kosten einer In-Vitro-Fertilisationsbehandlung mit Fremdeizelle zu übernehmen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie bezieht sich auf die Begründung des angefochtenen Gerichtsbescheides.
Mit den Beteiligten hat vor dem Berichterstatter des Senats am 29. März 2000 ein Erörterungstermin stattgefunden.
Die Klägerin hat vorgetragen, dass die begehrte Behandlung in Belgien durchgeführt werden könnte, wo Kosten in
Höhe von ca 12.000,- DM dafür entstehen würden.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes wird auf den Inhalt der Prozessakten des ersten und zweiten
Rechtszuges Bezug genommen. Der Senat hat die Verwaltungsakten der Beklagten beigezogen. Diese waren neben
den Prozessakten Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Entscheidungsfindung.
Entscheidungsgründe:
Die gemäß § 151 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz – SGG – form- und fristgerecht eingelegte und gemäß §§ 143 ff SGG
statthafte Berufung ist zulässig.
Die angefochtenen Bescheide der Beklagten sind rechtmäßig.
Nach § 27a SGB V umfassen die Leistungen der Krankenbehandlung auch medizinische Maßnahmen zur
Herbeiführung einer Schwangerschaft, wenn
1. diese Maßnahmen nach ärztlicher Feststellung erforderlich sind,
2. nach ärztlicher Feststellung hinreichende Aussicht besteht, dass durch die Maßnahmen eine Schwangerschaft
herbeigeführt wird; eine hinreichende Aussicht besteht in der Regel nicht mehr, wenn die Maßnahme viermal ohne
Erfolg durchgeführt worden ist,
3. die Personen, die diese Maßnahmen in Anspruch nehmen wollen, miteinander verheiratet sind,
4. ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden und
5. sich die Ehegatten vor Durchführung der Maßnahmen von einem Arzt, der die Behandlung nicht selbst durchführt,
über eine solche Behandlung unter Berücksichtigung ihrer medizinischen und psychosozialen Gesichtspunkte haben
unterrichten lassen und der Arzt sie an einen der Ärzte oder einen der Einrichtungen überwiesen hat, denen eine
Genehmigung nach § 121a erteilt worden ist.
Ausgehend von dieser gesetzlichen Regelung haben das SG und die Beklagte zutreffend erkannt, dass die von der
Klägerin begehrte IVF-Behandlung mit Fremdeizelle nicht zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung gewährt
werden kann. Die Tatbestandsvoraussetzungen des § 27a Abs 1 Satz 1 Nr 4 SGB V, wonach eine Leistungspflicht
der Krankenkassen nur bei der Verwendung von Ei- und Samenzellen der Ehegatten (homologe Insemination) besteht,
liegen hier nicht vor. Das stellt auch die Klägerin nicht in Abrede. Sie meint jedoch, die Beschränkung des
Leistungsanspruches auf die homologe Insemination verstoße gegen höherrangiges Recht. Dem vermag sich der
Senat nicht anzuschließen.
Der Senat hat bereits mit Urteil vom 18. August 1993 – L 4 Kr 78/93 – entschieden, dass die Beschränkung des
Leistungsanspruches auf die homologe Insemination nicht gegen höherrangiges Recht verstößt. Der Senat hält nach
erneuter Prüfung an dieser Rechtsprechung fest.
Entgegen der Auffassung der Klägerin liegt in der Beschränkung des Leistungsanspruches auf die homologe
Insemination weder ein Verstoß gegen den Gleichheitsgrundsatz des Art 3 GG noch gegen die verfassungsrechtlich
gebotene Pflicht des Staates zur Förderung von Ehe und Familie nach Art 6 GG Art 3 Abs 1 GG, auf den sich die
Klägerin beruft.
Art 3 Abs 1 GG gebietet, alle Menschen vor dem Gesetz gleich zu behandeln. Eine Verletzung dieses Grundrechtes
liegt dann vor, wenn eine Gruppe von Normadressaten im Vergleich zu anderen Normadressaten anders behandelt
wird, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, die die
ungleiche Behandlung rechtfertigen könnten (BVerfGE 75, 382, 393; BSGE 54, 166, 167 f). Der maßgebliche
Bezugspunkt für die Prüfung eines Verstoßes gegen den Gleichheitssatz ist also die Frage, ob eine Personengruppe
gegenüber einer anderen ohne hinreichenden sachlichen Grund unterschiedlich behandelt wird (BVerfGE 78, 232,
247).
Vorliegend ist die Ungleichbehandlung zwischen einer homologen und einer heterologen Insemination gerechtfertigt.
Mit dem Ausschluß der heterologen Befruchtung von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung
entzieht sich der Gesetzgeber zugleich aller Rechtsprobleme, die bei dieser Insemination möglicherweise für ihn und
für die gesetzlichen Krankenkassen eintreten können. Zwar unterliegt die Ehelichkeit eines aus einer künstlichen
Befruchtung hervorgegangenen Kindes grundsätzlich den Regeln des § 1591 Bürgerliches Gesetzbuch – BGB -.
Danach ist ein Kind, das nach der Eheschließung geboren wird, ehelich, wenn es die Frau vor oder während der Ehe
empfangen und der Mann innerhalb der Empfängniszeit der Frau beigewohnt hat. Jedoch kann die Unehelichkeit
gemäß den §§ 1593 ff BGB von dem Ehemann und von dem Kind unter den Voraussetzungen der §§ 1596, 1598 BGB
angefochten werden. Allein dies berechtigt – unabhängig von weiteren rechtlichen und insbesondere den ethischen
Problemen – die unterschiedliche Behandlung von homologer und heterologer Insemination. Zusätzlich ist in diesem
Zusammenhang zu berücksichtigen, dass der Staat bei Begünstigungen – wie im Falle der Übernahme der Kosten für
künstliche Befruchtungen – einen weiteren Spielraum hat als bei Belastungen.
Eine andere Beurteilung rechtfertigt sich nicht aus Art 6 Abs 1 GG. Danach stehen Ehe und Familie unter dem
besonderen Schutz der staatlichen Ordnung. Neben der sogenannten Instituts- oder Einrichtungsgarantie von Ehe und
Familie beinhaltet Art 6 Abs 1 GG eine Grundsatznorm bzw eine verbindliche Wertentscheidung für den gesamten
Ehe und Familie betreffenden Bereich des privaten und öffentlichen Rechts (BVerfGE 6, 72 f, 388). Dieser besondere
Schutz der staatlichen Ordnung für Ehe und Familie umschließt positiv die Aufgabe für den Staat, sie nicht nur vor
Beeinträchtigung durch andere Kräfte zu bewahren, sondern auch durch geeignete Maßnahmen zu fördern.
Grundsätzlich kann der Gesetzgeber im Rahmen seiner Gestaltungsfreiheit bestimmen, auf welche Weise er den ihm
aufgetragenen besonderen Schutz der Ehe verwirklichen will. Ob und ggf in welchem Umfang die Förderung erfolgen
soll, ist eine weitgehend dem Ermessen des Gesetzgebers anheimgegebene Entscheidung (vgl BVerfGE 21, 1, 6; 62,
323, 333; 87, 1, 36). Aus diesem Grund überschreitet der Gesetzgeber mit der in § 27a SGB V getroffenen Regelung
aus den zuvor im Zusammenhang mit dem Gleichheitsgebot aufgeführten Gründen nicht sein Ermessen, wenn er
lediglich die homologe Insemination dem Schutz der gesetzlichen Krankenversicherung unterstellt.
Entgegen der Auffassung der Klägerin steht ihr auch kein Anspruch auf heterologe Insemination aus Europäischen
Gemeinschaftsrecht zu. Das Europäische Gemeinschaftsrecht steht der Anwendung des § 27a Abs 1 Satz 1 Nr 4
SGB V nicht entgegen.
Zwar enthalten § 30 Abs 2 Sozialgesetzbuch, Allgemeiner Teil, und § 6 Sozialgesetzbuch, Gemeinsame Vorschriften
für die Sozialversicherung, einen Vorbehalt zugunsten über- und zwischenstaatlichen Rechts, wozu auch das Recht
der Europäischen Gemeinschaft gehört. Beim gegenwärtigen Stand des Europäischen Gemeinschaftsrechts gilt
jedoch nach wie vor der Grundsatz, dass die Befugnis zur Ausgestaltung der Sozialsysteme den Mitgliedsstaaten
zusteht. Diese Kompetenz umfasst ua nicht nur die Regelungen der Versicherungs- und Beitragspflicht, sondern auch
die Bestimmung der Leistungsvoraussetzungen. Nach der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs (EuGH)
läßt das Gemeinschaftsrecht die Zuständigkeit der Mitgliedsstaaten zur Ausgestaltung ihrer Systeme der Sozialen
Sicherheit unberührt. Jedem Mitglied verbleibt danach die Befugnis zur Festlegung, unter welchen Voraussetzungen
ein Recht auf Anschluss an ein System der Sozialen Sicherheit oder eine Verpflichtung hierzu und unter welchen
Voraussetzungen ein Leistungsanspruch besteht (EuGH, Entscheidung vom 28. April 1998 – C-158/96 Slg 1998, 1931
Rn 17; vgl auch Gasner in SGb 1998, 587; Sodan in JZ 1998, 1168 mwN; Meydell in: Schulin (Hrsg.), Handbuch des
Sozialversicherungsrechts, Bd 1 Krankenversicherung, 1994, § 64 Rn 21 ff).
Ein eigenständiger Leistungsanspruch der Klägerin auf heterologe Insemination wird aus Europäischem
Gemeinschaftsrecht daher nicht begründet. Soweit die Klägerin ihre gegenteilige Ansicht auf die Formulierung des
EuGH in der Sache C-158/98 stützt: "gleichwohl müssen die Mitgliedsstaaten ... bei der Ausübung dieser Befugnis
das Gemeinschaftsrecht beachten", verkennt sie, dass es in diesem Verfahren nicht um einen originären
Leistungsanspruch aus Gemeinschaftsrecht ging, sondern aus nationalem Recht.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Der Senat hat die Revision gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG zugelassen.