Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 24.01.2001
LSG Nsb: kosten für unterkunft und verpflegung, unterbringung, befreiung, belastung, pflegeheim, heimbewohner, deckung, verfügung, niedersachsen, fahrkosten
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen
Urteil vom 24.01.2001 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Stade S 1 KR 27/99
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 4 KR 33/00
Die Berufung wird zurückgewiesen. Die Beklagte hat die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin zu
erstatten. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand:
Die Klägerin begehrt die vollständige Befreiung von Zuzahlungen zu Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie
Fahrkosten.
Streitig ist, ob der bewohnerbezogene Aufwendungszuschuss gem § 13 des Niedersächsischen Pflegegesetzes
(NPflegeG) im Rahmen des § 61 Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung – SGB V – zu
berücksichtigen ist.
Die am 31. Juli 1923 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert, seit dem 1. August 1983 als
Rentnerin. Sie lebt im Pflegeheim "D ... Die Klägerin ist schwerpflegebedürftig und erhält Pflegeleistungen nach der
Pflegestufe II. Die Heimkosten betrugen 1998 4.701,46 DM, von denen 2.500,- DM durch die Pflegeversicherung
getragen werden. Der Landkreis Verden zahlte dem Pflegeheim E. 1998 für die Klägerin einen bewohnerbezogenen
Aufwendungszuschuss in Höhe von monatlich 1.034,86 DM (Bescheid vom 21. April 1998). Die Klägerin bezog 1998
eine Altersrente aus der gesetzlichen Rentenversicherung in Höhe von 698,65 DM, Witwenrente aus der gesetzlichen
Rentenversicherung in Höhe von 737,52 DM und eine Rente der Versorgungsverwaltung (Ausgleichs- und Grundrente)
in Höhe von 481,00 DM.
Auf Grund ihres Antrages vom 23. Februar 1998 war sie bis zum 31. August 1998 von Zuzahlungen vollständig
befreit.
Mit Schreiben vom 10. August 1998 beantragte sie bei der Beklagten die Befreiung von Zuzahlungen und
Eigenanteilen. Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheiden vom 13. August 1998 und 28. August 1998 ab, da die
monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt in Höhe von 1.917,17 DM die gesetzlich festgelegte
Einkommensgrenze (1998: 1.736,- DM) überschritten. § 61 Abs 2 Nr 2 SGB V könne keine Anwendung finden, da der
bewohnerbezogene Aufwendungszuschuss nicht auf der Grundlage des Bundessozialhilfegesetzes (BSHG), sondern
gem NPflegeG gezahlt werde. Eigene Aufwendungen für die Unterbringung im Pflegeheim führten nicht zu einer
Minderung der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.
Hiergegen legte die Klägerin mit Schreiben vom 18. August 1998 und 15. September 1998 Widerspruch ein. Sie führte
zur Begründung aus, dass sie als Heimbewohnerin genauso viel Geld zur Verfügung habe, wie ein Bewohner, der statt
des bewohnerbezogenen Aufwendungszuschusses Sozialhilfeleistungen zur Deckung der Heimkosten in Anspruch
nehme. Von dem verbleibenden Geld müsse sie alle ihre persönlichen Bedürfnisse befriedigen. Wenn sie
Rezeptzuzahlungen leisten müsse, sei sie schlechter gestellt als ein Sozialhilfeempfänger. Dies führe zu einer
sozialen Ungerechtigkeit, die dem Zweck des § 61 Abs 2 Nr 3 SGB V widerspreche.
Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 5. November 1998 zurück, den sie damit
begründete, dass die Voraussetzungen des § 61 Abs 2 Nr 2 SGB V nicht vorlägen. Danach seien Empfänger von
Bedürftigkeitsleistungen wie Sozialhilfe befreit. Dies gelte auch für Heimbewohner, deren Unterbringungskosten ganz
oder teilweise vom Sozialamt oder der Kriegsopferfürsorge getragen würden. Die Klägerin gehöre nicht zu den
Sozialhilfeempfängern, sie finanziere die Unterbringungskosten und Verpflegungskosten aus ihren Bruttoeinnahmen
zum Lebensunterhalt. Dazu gehörten auch Witwengrundrenten und Grundrenten für andere Hinterbliebene, weil diese
Leistungen hauptsächlich den entgehenden allgemeinen Lebensunterhalt ersetzen sollten. Anrechnungsfrei seien
lediglich zweckgebundene Zuwendungen, die einen besonderen schädigungs- oder behinderungsbedingten Mehrbedarf
abdecken sollten. Die Zahlung des Landkreises Verden stelle keine Sozialhilfeleistung dar, so dass auch dieser
Betrag als Einnahme zum Lebensunterhalt zu berücksichtigen sei. Die monatlich zur Verfügung stehenden
Einnahmen in Höhe von 2.513,68 DM brutto lägen oberhalb des Grenzwertes nach § 61 SGB V. Der Auffassung, dass
Heimbewohner nach § 61 SGB V von der Zuzahlung zu befreien seien, die ihre Unterbringung aus eigenen Mitteln
bestreiten und deren verbleibende Einkünfte nicht höher als das den Empfängern von Sozialhilfe nach § 21 Abs 3
BSHG gewährte Taschengeld seien, sei nach der Gesetzeslage nicht zu folgen.
Hiergegen hat die Klägerin am 14. Dezember 1998 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Bremen erhoben, das die Klage
mit Beschluss vom 20. Januar 1999 an das SG Stade verwiesen hat. Sie ist der Auffassung, dass der vom Landkreis
Verden bewilligte bewohnerbezogene Aufwendungszuschuss nicht als Einkommen angerechnet werden könne. Der
bewohnerbezogene Aufwendungszuschuss werde für die durch die Einrichtung getätigten Investitionskosten gewährt.
Die Höchstgrenze werde durch einen Förderbescheid für jede Einrichtung gesondert festgestellt. Der
bewohnerbezogene Aufwendungszuschuss werde so berechnet, dass der Bewohner sein Einkommen zur Deckung
der Heimkosten einsetzen müsse, ihm noch ein Barbetrag verbleibe, der dem eines Heimbewohners, der ergänzend
Sozialhilfe in Anspruch nehme, entspreche, und der etwaige Differenzbetrag zur Deckung der Heimkosten als
bewohnerbezogene Aufwendungszuschuss vom Landkreis gewährt werde. Auch dabei werde die Grundrente im Sinne
des Bundesversorgungsgesetzes (BVG) nicht berücksichtigt. Die Klägerin habe demnach als Heimbewohnerin
genauso viel Geld zur monatlichen Verfügung wie ein Heimbewohner, der neben seinem Einkommen ergänzend
Sozialhilfe zur Deckung der Heimkosten in Anspruch nehme. Zweck des § 61 SGB V sei es, Personen mit geringem
Einkommen von der Zuzahlung und Eigenbeteiligung freizustellen. Bei Beziehern von Sozialleistungen oder Personen,
die zu Lasten eines Sozialhilfeträgers in einem Heim untergebracht seien, werde unterstellt, dass es für diese
Personengruppe immer eine unzumutbare Belastung darstelle, wenn sie den Eigenanteil selbst aufbrächten. Dem Sinn
dieser Vorschrift entspreche es aber auch, diese Regelung auf Versicherte anzuwenden, die zwar in einem Heim
wohnten, die aber die Unterbringungskosten in voller Höhe aus eigenen Mitteln finanzierten und denen dadurch nur
noch ein Barbetrag bis zur Höhe des Taschengeldes nach § 21 Abs 2 BSHG verbleibe.
Das SG Stade hat mit Urteil vom 24. Januar 2000 den Bescheid der Beklagten vom 13. August 1998 in der Gestalt
des Widerspruchsbescheides vom 5. November 1998 aufgehoben, die Beklagte verurteilt, die Klägerin für das Jahr
1998 von Zuzahlungen, Eigenanteilen und Fahrkosten vollständig zu befreien und festgestellt, dass der
bewohnerbezogene Aufwendungszuschuss nicht zu den monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt zähle.
Die Voraussetzungen des § 61 Abs 2 Nr 1 SGB V lägen nicht vor, denn die Bruttoeinnahmen der Klägerin überstiegen
die Zumutbarkeitsgrenze, die 1998 bei 1.736,- DM gelegen habe. Neben der Alters- und der Witwenrente seien auch
die Versorgungsbezüge in Höhe von 481,- DM monatlich einzubeziehen. Maßgebend sei dafür, dass die Ausgleichs-
bzw Grundrente den entgehenden allgemeinen Lebensunterhalt ersetzen solle. Demgegenüber träte die Funktion,
einen Ausgleich für immaterielle Schäden und für Mehraufwendungen infolge des Todes des Ehemannes zu schaffen,
in den Hintergrund. Die Klägerin könne die vollständige Befreiung auch nicht auf der Grundlage des § 61 Abs 2 Nr 2
SGB V erhalten. Die Krankenhilfe gemäß § 26 b BVG sei ihr erst für die Zeit ab dem 1. Februar 1999 gewährt worden.
Diese Leistung könne auch deshalb nicht zur vollständigen Befreiung führen, weil es sich nicht um Hilfe zum
Lebensunterhalt, sondern um Hilfe in einer besonderen Lebenslage handele. Die Voraussetzungen des § 61 Abs 2 Nr
3 SGB V seien aber erfüllt. Der Landkreis Verden als Träger der Sozialhilfe (und im Übrigen auch als Träger der
Kriegsopferfürsorge) habe anteilig die Kosten der Unterbringung der Klägerin im Alten- und Pflegeheim übernommen.
Der gesetzliche Tatbestand sei nach seinem Sinn und Zweck bereits dann erfüllt, wenn die Kostenübernahme
lediglich zum Teil erfolge. Andernfalls würden diejenigen ungerechtfertigt schlechter gestellt, deren Einnahmen im
vollen Umfang zur Begleichung der Heimkosten verwendet würden, jedoch dafür nicht ausreichten. Die
Investitionsaufwendungen seien als Teil der Unterbringungskosten anzusehen. Zwar würden sie von den Kosten für
Unterkunft und Verpflegung getrennt. Entscheidend komme es aber darauf an, dass sie zu dem vom
Pflegebedürftigen grundsätzlich in voller Höhe zu tragenden Heimentgelt zählten. Ohne Zahlung der - anteiligen –
Investitionskosten werde die Gegenleistung für die Unterbringung nicht erfüllt. § 61 Abs 2 Nr 3 SGB V solle
Heimbewohner generell begünstigen und könne nicht dahin ausgelegt werden, anteilige Investitionskosten sowie
möglicherweise weitere Kostenanteile für Pflege oder soziale Betreuung aus den Kosten der Unterbringung
herauszurechnen. Für den Antrag zu 3) habe ein Feststellungsinteresse bestanden, weil die Einordnung des
bewohnerbezogenen Aufwendungszuschusses in § 61 Abs 2 Nr 1 SGB V für die nach 1998 folgenden Jahre von
Bedeutung sein könne, auch wenn sie sich im Jahre 1998 nicht auswirkten. Der Aufwendungszuschuss sei als
anteilige Zahlung der Investitionskosten an das Heim anzusehen, in Bezug auf den Pflegebedürftigen nicht einmal als
"durchlaufender Posten". Diese Sichtweise entspreche dem tatsächlichen Zahlungsweg. § 13 Abs 7 NPflegeG regele
ausdrücklich, dass der Zuschuss jedenfalls "kein Einkommen der Pflegebedürftigen im Sinne von § 76 BSHG und §
25 d BVG" sei. Dies lasse sich auf das SGB V übertragen.
Gegen das der Beklagten am 10. Februar 2000 zugestellte Urteil hat diese am 23. Februar 2000 Berufung vor dem
Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen eingelegt. Sie ist der Auffassung, dass die Voraussetzungen des § 61 Abs
2 Nr 3 SGB V in Übereinstimmung mit der von Spitzenverbänden der Krankenversicherung vertretenen Auffassung
nicht vorlägen. Das Pflegewohngeld sei als ein bewohnerorientierter Aufwendungszuschuss für Investitionskosten
vollstationärer Pflegeeinrichtungen anzusehen, welches direkt an die Pflegeeinrichtung gehe und nicht an den
Pflegeheimbewohner ausgezahlt werde. Anspruchsinhaber sei insoweit nicht der Heimbewohner, sondern die
Pflegeeinrichtung. Eine Befreiung der Bezieher von Pflegewohngeld würde daher dem Willen des Gesetzgebers
zuwider laufen, wonach dem in § 61 SGB V näher beschriebenen Personenkreis mit geringem Einkommen eine
Eigenbeteiligung nicht zugemutet werden könne. Der Gesetzgeber sei seinerzeit davon ausgegangen, dass lediglich
der Personenkreis gemeint sei, der originäre Sozialhilfeleistungen erhalte. Es erfolge keine Kostentragung des
Sozialhilfeträgers in dem Sinne, wie dies § 61 Abs 2 Nr 3 SGB V fordere. Dies mache insbesondere die
unterschiedliche Handhabung in den Bundesländern deutlich. Das Land Niedersachsen habe die bewohnerbezogene
Lösung bei der Gewährung des Investitionskostenzuschusses gewährt, während in anderen Ländern
bewohnerunabhängige, pauschale Platzförderungen bestünden, die nicht an Einzelpersonen gebunden seien. Im
Übrigen würden die Zuschüsse auch nicht immer von den Trägern der Sozialhilfe/Kriegsopferfürsorge, sondern von
anderen Behörden gewährt. Insgesamt wäre daher eine Ungleichbehandlung dahingehend festzustellen, dass die
Frage der Befreiung nach § 61 SGB V je nach Wohnsitz des Versicherten unterschiedlich zu beantworten wäre.
Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Stade vom 24. Januar 2000 aufzuheben und die Klage abzuweisen.
Die Klägerin beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend und trägt ergänzend vor:
Es stehe fest, dass die Klägerin die Kosten der Heimunterbringung aus eigenen Mitteln nicht bestreiten könne. Die
Zahlung des Pflegewohngeldes seitens des Landkreises, der damit die Kosten der Unterbringung wenigstens teilweise
übernehme, indiziere die Bedürftigkeit der Klägerin. Eine Eigenbeteiligung sei ihr demzufolge nicht zuzumuten. Eine
wohnortspezifische Ungleichbehandlung aufgrund der länderspezifischen Ausgestaltung der
Investitionskostenbezuschussung widerspreche nicht der Anwendung des § 61 Abs 2 Nr 3 SGB V. Es sei
sichergestellt, dass bei gleichen Sachverhalten auf Länderebene auch eine gleiche Entscheidung erfolge.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der
Verwaltungsakte und der Prozessakte des SG Stade ergänzend Bezug genommen. Diese haben vorgelegen und sind
Gegenstand der Entscheidung ohne mündliche Verhandlung geworden.
Entscheidungsgründe:
Der Senat hat mit Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung gem § 124 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz
(SGG) entschieden.
Die gem § 151 Sozialgerichtsgesetz (SGG) form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig. Sie ist nicht gem §
144 Abs 1 Nr 2 SGG ausgeschlossen. Dabei kann dahinstehen, ob der Wert des Beschwerdegegenstandes 1.000,-
DM überschreitet, denn jedenfalls betrifft die Berufung wiederkehrende oder laufende Leistungen für mehr als ein Jahr.
Die Klägerin hat weder ihren Antrag auf Befreiung von Zuzahlungen vom 10. August 1998 noch ihren Klageantrag vom
11. Dezember 1998 zeitlich befristet oder auf das Jahr 1998 beschränkt. Vielmehr verlangt sie eine zeitlich
unbeschränkte Befreiung. Dies ist nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) zulässig (vgl BSG
SozR 3-2500 § 61 Nr 3 Seite 15).
Auch in der Berufungsinstanz sind noch Leistungen für mehr als 1 Jahr im Streit. Zwar hat das Urteil des SG in
seinem Tenor die Befreiung von Zuzahlungen auf das Jahr 1998 beschränkt und damit nur über die Zeit vom 1.
September bis 31. Dezember 1998 entschieden. Es geht aber davon aus, dass eine Zuzahlungsbefreiung über das
Jahr 1998 hinaus begehrt wird, denn es hat ausdrücklich für die Zeit über 1998 hinaus festgestellt, dass der
bewohnerbezogene Aufwendungszuschuss nicht zu den monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt zählt,
was für die nach 1998 folgenden Jahre von Bedeutung sein könnte.
Die Berufung der Beklagten ist nicht begründet.
Der Zulässigkeit der Klage steht nicht entgegen, dass die Hauptfürsorgestelle für Kriegsopfer und Schwerbehinderte
auf Grund des Bescheides vom 18. Februar 1999 die Rezeptzuzahlungen im Rahmen der Krankenhilfe übernimmt. Ein
Rechtsschutzbedürfnis, also ein berechtigtes Interesse an einer gerichtlichen Sachentscheidung, ist regelmäßig
gegeben, wenn der Kläger die Aufhebung eines ihn belastenden Verwaltungsaktes oder eine ihm zustehende Leistung
begehrt (Meyer-Ladewig, SGG, 1998, vor § 51 Rdnr 16a).
Die Klage ist auch begründet.
Zutreffend hat das SG den Bescheid der Beklagten vom 13. August 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides
vom 5. November 1998 aufgehoben und die Beklagte verurteilt, die Klägerin von Zuzahlungen, Eigenanteilen und
Fahrkosten vollständig zu befreien.
Gem § 61 Abs 1 SGB V hat die Krankenkasse Versicherte von der Zuzahlung zu Arznei-, Verband- und Heilmitteln,
Hilfsmitteln sowie zu stationären Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen nach § 23 Abs 4, §§ 24, 40 oder 41 zu
befreien (Nr 1), bei der Versorgung mit Zahnersatz den von den Versicherten zu tragenden Anteil der Kosten nach §
30 Abs 2 SGB V zu übernehmen (Nr 2) und die im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse notwendigen
Fahrkosten von Versicherten zu übernehmen (Nr 3), wenn der Versicherte unzumutbar belastet würde. Wann eine
unzumutbare Belastung vorliegt, ergibt sich aus § 61 Abs 2 SGB V, der eine abschließende Regelung enthält (BSGE
SozR 3-2500 § 61 Nr 3 Seite 17 mit Hinweis auf BT-Drucksache 11/2237, Seite 187).
Nach § 61 Abs 2 Nr 1 SGB V liegt eine unzumutbare Belastung vor, wenn die monatlichen Bruttoeinnahmen zum
Lebensunterhalt des Versicherten 40 vH der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches (SGB IV) nicht
überschreiten. Bezugsgröße im Sinne des § 18 SGB IV ist das Durchschnittsentgelt der gesetzlichen
Rentenversicherung im vorvergangenen Kalenderjahr. Dies betrug für 1998 4.340,- DM (40 % = 1.736,- DM). Dieser
Betrag wird von den monatlichen Bruttoeinnahmen der Klägerin zum Lebensunterhalt (Altersrente aus der gesetzlichen
Rentenversicherung: 698,65 DM, Witwenrente aus der gesetzlichen Rentenversicherung: 737,52 DM und Rente der
Versorgungsverwaltung: 481,00 DM) überschritten. Mit zutreffenden Gründen hat das SG unter Hinweis auf die
Entscheidung des BSG vom 21. Oktober 1980 – 3 RK 21/80 = BSGE 50, 250 = SozR 2200 § 182a Nr 2 die
Versorgungsbezüge (Grundrente und Ausgleichsrente) in Höhe von insgesamt 481,- DM monatlich in diese
Berechnung mit einbezogen.
Zu Unrecht ging die Beklagte in ihrem Widerspruchsbescheid vom 5. November 1998 jedoch davon aus, dass auch
der bewohnerbezogene Aufwendungszuschuss nach § 13 NPflegeG zu den monatlichen Bruttoeinnahmen zum
Lebensunterhalt zählt, denn dieser wird gemäß § 13 Abs 1 Satz 1 an den Träger der stationären Einrichtung der
Dauerpflege gezahlt. Der Träger der Einrichtung ist Inhaber des Förderungsanspruchs (sog Objektförderung), wenn
auch dem Pflegebedürftigen gemäß § 13 Abs 4 NPflegeG ein Antragsrecht zusteht. Der Aufwendungszuschuss ist
gemäß § 13 Abs 7 NPflegeG auch kein Einkommen des Pflegebedürftigen iSv § 76 BSHG und § 25 d BVG.
Zu Recht hat das SG auch das Vorliegen der Voraussetzungen des § 61 Abs 2 Nr 2 SGB V verneint. Danach ist eine
unzumutbare Belastung durch die Zuzahlung anzunehmen, wenn der Versicherte ua Hilfe zum Lebensunterhalt nach
dem BSHG oder im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach dem BVG erhält. Für die Annahme einer unzumutbaren
Belastung nach § 61 Abs 2 Nr 2 SGB V ist allein der Bezug von Hilfe zum Lebensunterhalt nach den §§ 11 ff BSHG
maßgebend (BSGE SozR 3-2500 § 61 Nr 3 Seite 16). Die Klägerin erhält keine Hilfe zum Lebensunterhalt nach dem
BSHG oder im Rahmen der Kriegsopferfürsorge nach § 27a BVG (vgl dazu Höfler, in KassKomm,
Sozialversicherungsrecht, Bd 1 Stand: 1 August 2000, § 61 Rdnr 14). Die ab 1. Februar 1999 gewährte Krankenhilfe
gem § 26 b BVG zählt nicht zur Hilfe zum Lebensunterhalt, sondern zur Hilfe in einer besonderen Lebenslage.
Die Klägerin erfüllt jedoch die Voraussetzungen des § 61 Abs 2 Nr 3 SGB V. Danach liegt eine unzumutbare
Belastung vor, wenn die Kosten der Unterbringung in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung von einem Träger
der Sozialhilfe oder der Kriegsopferfürsorge getragen werden.
Die Annahme einer unzumutbaren Belastung ist nach dem Wortlaut der Vorschrift nur möglich, wenn der Versicherte
in einem Heim oder einer ähnlichen Einrichtung untergebracht ist (BSGE SozR 3-2500 § 61 Nr 3 Seite 16 mwN). So
liegt es hier. Die Klägerin lebt im Pflegeheim F ...
Die Kosten der Unterbringung in diesem Heim trägt zum Teil der Landkreis Verden.
Bei der Erfüllung der Befreiungsvoraussetzungen des § 61 Abs 2 Nr 3 SGB V ist es unerheblich, ob die
Unterbringungskosten – wie hier - in Höhe von 1.034,86 DM 1998 - ganz oder nur teilweise - von einem
Sozialhilfeträger oder einem Träger der Kriegsopferfürsorge aufgebracht werden und ein Teil vom Versicherten selbst
oder seinen Angehörigen übernommen wird, denn auch ein nur teilweises Aufbringen der Kosten indiziert
Hilfsbedürftigkeit (vgl LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 22. April 1999 – Az.: L 2 (5) KN 108/98 KR -; Gerlach in
Hauck/Haines, Gesetzliche Krankenversicherung, 1. Band, Stand: 1. Juni 2000, § 62 Rdnr 23).
Die Unterbringungskosten der Klägerin werden von einem Träger der Sozialhilfe getragen. Die Gewährung von
bewohnerbezogenem Aufwendungszuschuss für vollstationäre Einrichtungen der Dauerpflege nach § 13 NPflegeG ist
gem § 15 Abs 1 Satz 2 NPflegeG den Landkreisen und den kreisfreien Städten übertragen, örtlich zuständig ist die
kommunale Körperschaft, in deren Gebiet die Pflegeeinrichtung liegt. Der Landkreis Verden, der den
bewohnerbezogenen Aufwendungszuschuss leistet, ist gem § 96 Abs 1 Satz 1 BSHG iVm dem Niedersächsischen
Gesetz zur Ausführung des BSHG (Nds AGBSHG) örtlicher Träger der Sozialhilfe.
Der Landkreis zahlt auch in Erfüllung seiner Aufgabe als Sozialhilfeträger. Der bewohnerbezogene
Aufwendungszuschuss soll die Sozialhilfe ersetzen. Das folgt aus § 1 Abs 2 (Umkehrschluss) und § 13 Abs 1 Satz 1
NPflegeG.
Durch die Zahlung des bewohnerbezogenen Aufwendungszuschusses werden Unterbringungskosten getragen. Der
bewohnerbezogene Aufwendungszuschuss wird gem § 13 NPflegeG Trägern vollstationärer Einrichtungen nach § 9
NPflegeG gewährt für Folgeaufwendungen (Zinsen für Fremd- und Eigenkapital, Abschreibungen mit Ausnahme der
Sonderabschreibungen, Aufwendungen für Instandhaltung und Instandsetzung) aus betriebsnotwendigen Investitionen
nach Maßgabe der Verordnung nach § 14 Nr 4 für die Herstellung, Anschaffung, Wiederbeschaffung oder Ergänzung
von Gebäuden und von sonstigen abschreibungsfähigen Anlagegütern, deren Anschaffungswert den in der Verordnung
nach § 14 Nr 3 festgelegten Mindestbetrag überschreitet, Aufwendungen für Miete, Pacht, Nutzung oder Mitbenutzung
von Gebäuden und sonstigen abschreibungsfähigen Anlagegütern nach Nr 1 b, soweit ein durch Verordnung nach § 14
Nr 6 bestimmter Höchstbetrag nicht überschritten wird.
Die Investitionsaufwendungen iSd § 9 NPflegeG gehören zu den Kosten der Unterbringung im Pflegeheim, die vom
Heimbewohner zu tragen sind. Gem § 82 Abs 2 Sozialgesetzbuch – Soziale Pflegeversicherung (SGB XI) – dürfen
Investitionsaufwendungen – wie sie in § 9 NPflegeG beschrieben werden - nicht in den Pflegevergütungen und den
Entgelten für Unterkunft und Verpflegung berücksichtigt werden. Vielmehr kann die Pflegeeinrichtung diesen Teil der
Aufwendungen den Pflegebedürftigen gesondert berechnen (§ 82 Abs 3 Satz 1 SGB XI). Der Pflegebedürftige kann
damit für seine Unterbringung im Heim mit erheblichen zusätzlichen Kosten belastet werden. Um die Risiken für die
Pflegebedürftigen zu mindern und die Sozialhilfeträger von möglichen zusätzlichen Kosten zu entlasten, sind manche
Bundesländer dazu übergegangen, finanzielle Aufwendungszuschüsse für besonders berechnete Investitionskosten
für bestimmte Heimbewohner in Form des Pflegewohngeldes zu zahlen. Gefördert wird damit die Pflegeeinrichtung
direkt (sog Objektförderung), die zunächst die Investitionskosten zu finanzieren hat, um sich anschließend durch
"gesonderte in Rechnungsstellung" bei den Heimbewohnern zu refinanzieren (Spellbrink, in Hauck/Haines, Soziale
Pflegeversicherung, Stand: 1. Oktober 2000, § 82 Rdnr 31 ff). Ein Verzicht auf Förderung (vgl auch § 9 SGB XI)
würde dazu führen, dass die Pflegebedürftigen bzw die Sozialhilfeträger die Investitionskosten in voller Höhe selbst
tragen müssten und die Kosten der Heimunterbringung dadurch erheblich steigen würden. Damit würde ein
sozialpolitisches Ziel des Pflege-Versicherungsgesetzes, nämlich einen möglichst großen Teil der Pflegebedürftigen
von der Sozialhilfe unabhängig werden zu lassen, konterkarriert (vgl Neumann in Schulin, Handbuch des
Sozialversicherungsrechts, Band 4, Pflegeversicherung, 1997, § 22 Rdnr 51 und 57).
Im Ergebnis führt dies dazu, dass hier der Landkreis Verden, also der Sozialhilfeträger, anstatt Sozialhilfe zu leisten,
die bewohnerbezogenen Aufwendungszuschüsse für vollstationäre Einrichtungen zahlt. Damit sind die
Voraussetzungen des § 62 Abs 2 Nr 3 SGB V erfüllt. Denn § 62 Abs 2 Nr 3 SGB V verlangt nach seinem Wortlaut
nicht, dass der Versicherte Leistungsempfänger spezifischer Leistungen – wie der Sozialhilfe - ist, sondern es kommt
ausschließlich darauf an, wer die Kosten der Heimunterbringung (zumindest teilweise) trägt. Dies ist hier der Landkreis
Verden, der Träger der Sozialhilfe. Hätte der Gesetzgeber nur den Personenkreis gemeint, der originäre
Sozialhilfeleistungen nach dem BSHG bezieht, hätte er dies im Wortlaut des § 61 Abs 2 Nr 3 SGB V zum Ausdruck
bringen können, denn es ist bekannt, dass die Träger von Sozialhilfe und Kriegsopferfürsorge nicht nur originäre
Sozialhilfeleistungen erbringen. Im Übrigen wäre § 61 Abs 2 Nr 3 SGB V dann überflüssig, da der Tatbestand, dass
Leistungen nach dem BSHG und dem BVG bezogen werden, bereits durch § 61 Abs 2 Nr 2 SGB V erfasst wird.
Durch die Zahlung der bewohnerbezogenen Aufwendungszuschüsse an das Pflegeheim dürfen der Klägerin die
Investitionsaufwendungen nach § 82 Abs 3 SGB XI nicht mehr gesondert in Rechnung gestellt werden (vgl Bescheid
des Landkreises Verden vom 21. April 1998). Die Berechnung des Aufwendungszuschusses erfolgt nach einer
Bedürftigkeitsprüfung, denn gem § 13 Abs 1 Satz 1 NPflegeG erhalten nur diejenigen nach § 8 Abs 3 zu
berücksichtigen Pflegebedürftigen (Personen, die pflegebedürftig im Sinne des § 14 SGB XI sind) bewohnerbezogene
Zuschüsse, die Leistungen nach dem BSHG oder den Vorschriften über die Kriegsopferfürsorge erhalten oder ohne
den bewohnerbezogenen Aufwendungszuschuss erhalten würden. Bei der Ermittlung des einzusetzenden
Einkommens und Vermögens der Pflegebedürftigen gelten das BSHG und die Vorschriften über die
Kriegsopferfürsorge entsprechend. Es bleiben jedoch unberücksichtigt ihre Unterhaltsansprüche, ausgenommen
gegenüber Ehegatten, und ein Barbetrag zur persönlichen Verfügung in Höhe von 45 vH des Regelsatzes eines
Haushaltsvorstandes nach § 22 BSHG (§ 13 Abs 5 NPflegeG). Eine weitere Vorschrift zur Einkommensermittlung
enthält § 10 der Vorordnung zur Durchführung des NPflegeG vom 20. Juni 1996 (Nds GVBl S 280).
Entgegen der Ansicht der Beklagten kommt es idR § 61 Abs 2 Nr 3 SGB V nicht darauf an, dass der
Aufwendungszuschuss für Investitionskosten direkt an die Pflegeeinrichtung und nicht an den Pflegeheimbewohner
ausgezahlt wird, sondern allein darauf, wer die Kosten der Unterbringung trägt. Würde das Pflegeheim den Zuschuss
nicht erhalten, könnte es andernfalls gem § 82 Abs 3 Satz 1 SGB XI den Teil der Aufwendungen dem
Pflegebedürftigen selbst in Rechnung stellen. Der Pflegebedürftige selbst hat gem § 13 Abs 4 NPflegeG ein
Antragsrecht, wenn der Einrichtungsträger keine bewohnerbezogenen Aufwendungszuschüsse beantragt.
Die hier vertretene Auslegung stimmt auch mit dem Sinn und Zweck des § 61 Abs 2 Nr 3 SGB V überein. Darin hat
der Gesetzgeber einen Personenkreis festgelegt, bei dem er unabhängig von den individuellen
Einkommensverhältnissen eine unzumutbare Belastung unterstellt. Die Vorschrift enthält den Grundgedanken, dass
dem darin beschriebenen Personenkreis mit geringem Einkommen eine Eigenbeteiligung nicht zugemutet werden
kann (Höfler, in KassKomm, Sozialversicherungsrecht, Band 1, Stand: 1. August 2000, § 61 Rdnr 16 mit Hinweis auf
den Regierungsentwurf zum GRG, Seite 187).
Die unterschiedliche Ausgestaltung des Landesrechts führt zu keiner willkürlichen Ungleichbehandlung im Sinne des
Art 3 Abs 1 Grundgesetz –GG-. Art 3 GG verbietet, eine Gruppe von Normadressaten im Vergleich zu anderen anders
zu behandeln, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen,
dass sie die ungleiche Behandlung rechtfertigen (BVerfGE 67, 231, 236). Es entspricht der Konzeption des
Förderalismus im GG, dass die Länder im Rahmen ihrer Gesetzgebungskompetenzen zu gleichen Sachverhalten
unterschiedliche Regelungen treffen können. Das darf jedoch nicht zu einer willkürlichen Ungleichbehandlung führen.
Die Auffassung des erkennenden Senats gewährleistet, dass in den Bundesländern gleiche Sachverhalte gleich
behandelt werden.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Die Revision wird gem § 160 Abs 2 Nr 1 SGG zugelassen.