Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 05.06.2002, L 11 KA 14/99

Entschieden
05.06.2002
Schlagworte
Vergleich, Grundsatz der gleichbehandlung, Durchschnitt, Steigerung, Echte rückwirkung, Wirtschaftlichkeit, Abrechnung, Vorverfahren, Ergänzung, Zahl
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Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen

Urteil vom 05.06.2002 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Bremen S 24 KA 97/98

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 11 KA 14/99

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Bremen vom 17. Februar 1999 wird zurückgewiesen. Der Beklagte hat dem Kläger ein Drittel der außergerichtlichen Kosten des Vorverfahrens zu erstatten. Der Kläger hat dem Beklagten für das gericht- liche Verfahren dessen außergerichtliche Kosten zu erstatten. Im Übrigen sind Kosten nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitig sind Honorarkürzungen im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung mit der Me-thode des Vertikalvergleichs.

Der Kläger nimmt als Augenarzt an der vertragsärztlichen Versorgung im Bereich der Beigeladenen zu 6) teil.

Mit Bescheid vom 9. September 1996 kürzte der Prüfungsausschuss die Honoraranfor-derungen des Klägers für das Quartal I/1996 um insgesamt 74.790 Punkte. Die Abset-zungen betrafen die Nrn. 1213, 1218 und 1220 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM). Die Kürzung erfolgte auf der Grundlage der Prüfvereinbarung zwischen den Bei-geladenen vom 1. Januar 1995 und insbesondere der Ergänzungsvereinbarung vom 11. Juni 1996. Der Wortlaut der Ergänzungsvereinbarung ist wie folgt:

Vertikalvergleich 1) Stellen die Antragsberechtigten 7 Abs. 2 Gemeinsame Prüfvereinbarungen) fest, dass seit Inkrafttreten des EBM vom 01.01.1996 die Anwendungshäufig-keit der Arztgruppe bei einzelnen Gebührennummern, deren Leistungsinhalt vergleichbar geblieben ist, in einem Umfang angestiegen ist, der vermuten lässt, dass nicht die medizinische Notwendigkeit dieser Leistungen Ursache für das Ansteigen ist, ist als ergänzende Prüfmethode ein Vertikalvergleich zuläs-sig. 2) Der einzelne Arzt wird in diesen Fällen bei der jeweiligen Gebührennummer mit seinem eigenen Durchschnittswert aus den Quartalen 1/95 bis 4/95 verglichen. 3) Überschreitet der Arzt seinen eigenen Durchschnittswert aus den vier Vorjah-resquartalen um mindestens 5 %, kann die Prüfung anhand eines Vertikalvergleichs beantragt werden. Der unwirtschaftliche Mehraufwand kann bis zum Durchschnittswert nach Abs. 2 gekürzt werden. Inkrafttreten und Anwendungsdauer der Ergänzungsvereinbarung 1) Diese Ergänzung tritt am 1. Januar 1996 in Kraft und gilt für die Quartale 1/96 und 2/96. 2) Die Vertragspartner werden sich rechtzeitig über eine Verlängerung verständi-gen.

Mit einer weiteren Ergänzungsvereinbarung vom 18. November 1996 für die Quartale III und IV/1996 wurde diese Vereinbarung mit der Änderung übernommen, dass Vorausset-zung ist, dass der Arzt den Durchschnittswert aus den vier Vorjahresquartalen um min-destens 10 % überschreitet, und eine Vertikalprüfung nicht stattfindet für EBM- Nummern, die in Budgetregelungen nach den Bestimmungen des EBM fallen.

Den vorgenommenen Kürzungen lag zugrunde, dass der Prüfungsausschuss für die Praxis des Klägers bei der Nr. 1213 EBM einen Anstieg der Abrechnungshäufigkeit ge-genüber den Quartalen I bis IV/1995 um 68,08 %, bei der Nr. 1218 um 679,37 % und bei der Nr. 1220 um 284,62 % festgestellt hatte. Ein statistischer Vergleich der Praxiswerte mit den Durchschnittswerten der Fachgruppe sei nicht möglich, da die Steigerung der Anwendungshäufigkeit bestimmter Gebührennummern in der Fachgruppe die Vermutung rechtfertige, dass der Anstieg nicht auf medizinische oder andere, aus dem EBM ableit-bare Gründe zurückzuführen sei. Die Prüfung sei daher im Wege des Vertikalvergleichs durchzuführen. Dem Kläger stehe allerdings frei, medizinisch zu rechtfertigen, warum die genannten Gebührennummern im Quartal I/1996 im Vergleich zu den Vorjahresquartalen deutlich häufiger hätten abgerechnet werden müssen. Nach Auffassung des Prüfungs-ausschusses könnten dafür Gründe aus der Neufassung des EBM nicht mit Erfolg he-rangezogen werden. Die genannten Gebührennummern seien denen des zuvor gültigen EBM vergleichbar, weil sie in der Leistungslegende entweder wortgleich seien oder im medizinischen Sachverhalt weitgehend übereinstimmten. Der Prüfungsausschuss habe davon abgesehen, eine nach der Ergänzungsvereinbarung mögliche Kürzung sämtlicher Leistungen oberhalb des eigenen Durchschnittswertes vorzunehmen, sondern einen Zuschlag von 5 % zugestanden.

Mit Bescheid vom 5. November 1996 für das Quartal II/1996 kürzte der Prüfungsaus-schuss die

Honoraranforderungen hinsichtlich der Gebührenordnungs-Nr. 1213 EBM um 9.660 Punkte, der Nr. 1218 EBM um 27.510, der Nr. 1220 EBM um 14.350 und der Nr. 1227 EBM um 14.000 Punkte. Für diese Gebührennummern hatte der Beklagte Stei-gerungen der Abrechnungshäufigkeit gegenüber dem Jahr 1995 um 93,27, 352,38, 527,69 und 79,24 Prozent festgestellt.

Mit Bescheid vom 6. Mai 1997 kürzte der Prüfungsausschuss die Anforderungen für das Quartal IV/1996 bei der Gebührennummer 1213 um 8.510, bei der Nr. 1218 um 11.760 und bei der Nr. 1220 um 14.700 Punkte. Den Kürzungen lagen festgestellte Steige-rungswerte gegenüber den vier Quartalen des Vorjahres in Höhe von 86,53, 158,73 und 560,00 Prozent zugrunde.

Im Widerspruchsverfahren machte der Kläger durch seinen Prozessbevollmächtigten grundsätzliche Bedenken gegen die Prüfmethode des Vertikalvergleichs und dessen konkrete Durchführung geltend. Der Prüfungsausschuss hätte nicht bei einzelnen Ab-rechnungsnummern, sondern beim Gesamtfallwert anknüpfen müssen. Die Gesamtwirtschaftlichkeit sei Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfung. Deshalb müsse bei Prüfung von Sparten bzw. Einzelleistungen immer der Gesamtfallwert mit Gegenstand der Be-trachtung sein. Dies ergebe sich aus der Verpflichtung der Prüfgremien, kompensatori-sche Einsparungen, die aus der Abrechnung erkennbar seien, bei der Entscheidung zu berücksichtigen. In der Prüfvereinbarung gingen die Prüfgremien davon aus, dass der Überschreitung einer einzelnen Leistung ein erheblich geringerer Beweiswert zukomme als derjenigen beim Gesamtfallwert. Das habe der Prüfungsausschuss nicht beachtet. Der Vergleich mit Werten des Vorjahres bilde keine geeignete Basis. Mit der Neufassung des EBM habe auch eine Änderung der Abrechnungsstruktur des Arztes einhergehen müssen. Der Durchschnitt der vier vorangegangenen Quartale sei auch eine untaugliche Grundlage, weil regelmäßig das erste und das vierte Quartal eines Jahres die abrech-nungsstärksten Quartale seien. Es fehle auch an einer vorherigen Beratung, die regel-mäßig einer Prüfung voranzugehen habe. Das rechtliche Gehör nach § 24 Sozialgesetz-buch Zehntes Buch Verwaltungsverfahren (SGB X) sei nicht gewahrt. Insgesamt handele es sich nicht um eine Prüfungsmaßnahme im Sinne des § 106 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V), sondern vielmehr um eine Regelung der Mengenzuwachsbe-grenzung, die in der Vergangenheit die Kassenärztliche Vereinigung aufgrund des Hono-rarverteilungsmaßstabes (HVM) durchgeführt habe. Somit seien die Prüfgremien dafür gar nicht zuständig. Wegen aufschiebender Wirkung des Widerspruchs müsse der Kür-zungsbetrag ausgezahlt werden. Außerdem sei festzustellen, dass die Hinzuziehung eines Rechtsanwalts erforderlich gewesen und deshalb die Kosten des Vorverfahrens zu erstatten seien.

Den Widersprüchen gegen die Kürzungsentscheidungen für die Quartale I und II/1996 half der Prüfungsausschuss mit Teilabhilfebescheid vom 12. Mai 1997 insoweit ab, als er die bisher berücksichtigte Überschreitung des Vergleichswertes aus dem Vorjahr von 5 % auf 10 % erhöhte. Dadurch ergab sich eine Minderung der Kürzung um 880 Punkte für das erste Quartal und 1.630 Punkte für das zweite Quartal 1996. Dem Widerspruch gegen die Kürzungen für das Quartal IV/1996 half der Prüfungsausschuss nicht ab (Be-scheid vom 12.8.1997).

Mit Bescheid vom 27. Juli 1998 half der Beklagte den Widersprüchen zum Teil weiter ab. Im Übrigen bestätigte er folgende Kürzungen:

Quartal Gebühren-Nummer Punkte I/96 1218 58.380,0 II/96 1218 27.090,0 1220 14.000,0 IV/96 1220 14.700,0

Zur Begründung führte der Beklagte aus, die Vergleichbarkeit der Leistungsinhalte der von der Kürzung betroffenen Gebührennummern nach dem EBM 1987 und dem EBM 1996 sei gegeben. Das gelte auch für Leistungen, bei denen der EBM 1996 mehre-re frühere Leistungsnummern zusammenfasse. Es habe sich herausgestellt, dass der erfasste Leistungsbereich des EBM 1987 allenfalls größer als der des EBM 1996 gewe-sen sei. Durch umfangreiche Ermittlungen sei außerdem sichergestellt worden, dass die Ausschlussregelungen des EBM 1987 die statistische Aussage des Durchschnittswertes nicht wesentlich beeinflussten. Wegen der medizinisch nicht erklärbaren Steigerung der Anwendungshäufigkeit bestimmter Leistungen durch die Fachgruppe sei ein Horizontal-vergleich, der auf einem Vergleich mit dem Durchschnittswert der Fachgruppe basiere, nicht mehr aussagekräftig. Auch Einzelfallprüfungen seien nicht praktikabel. Eine Erklä-rung der veränderten Abrechnungshäufigkeiten aus einer wesentlichen Änderung der Patienten- und Behandlungsstruktur sei nicht ersichtlich. Beim Vertikalvergleich komme dem Durchschnittswert des Arztes (aus den vier Quartalen des Vorjahres) die gleiche Wirkung zu wie dem offensichtlichen Missverhältnis beim Horizontalvergleich, so dass sämtliche Leistungen oberhalb dieses Durchschnittswerts als unwirtschaftlich gekürzt werden könnten. Der Beklagte halte jedoch einen Zuschlag von 10 % für angemessen, um möglicherweise vorliegenden, aber nicht hinreichend quantifizierbaren Veränderun-gen Rechnung zu tragen. Andererseits gebe es Steigerungen der Leistungszahlen im unteren Bereich, die nicht einmal den Wert der verfeinerten Fachgruppe des Vorjahres erreichten. In diesen Fällen habe der Beklagte anerkannt, dass eine Leistungssteigerung sehr wohl möglich sein müsse, da die Steigerung per se noch nicht den Tatbestand der Unwirtschaftlichkeit erfülle. In diesen Fällen sei die Kürzung ohne Berücksichtigung der Argumentation des Beschwerdeführers zurückgenommen worden (betraf im Quartal I/1996 die Nr. 1220 EBM, in II/1996 die Nr. 1227 und in IV/1996 die Nr. 1218 EBM). Nach dem Grundsatz der Gleichbehandlung schienen allerdings manche Kürzungen ungerecht zu sein, insbesondere wenn im Ergebnis derjenige bessergestellt werde, der schon hohe Eingangswerte einbringe, als derjenige mit niedrigeren Vergleichswerten. Nach den Prüf-vereinbarungen sei jedoch nicht anders zu entscheiden gewesen. Leistungen des Arztes, die "der Patient mit sich in die Praxis trage”, wie z.B. Wunden,

Abszesse und Infusionen erfordernde Erkrankungen oder aufwändige, den Patienten lästig fallende notwendige Untersuchungen, die der Arzt nicht beliebig vermehren könne, fielen nicht in seine Ver-antwortlichkeit. Auch in solchen Fällen sei dem Widerspruch ohne Rücksicht auf die Argumentation stattgegeben worden (EBM-Nr. 1213 Kontaktlinsenprüfung –). Dabei sei jedoch ein sehr strenger Maßstab angelegt worden, um nicht den Grundgedanken des EBM mit seiner Ordinationspauschale, die viele alte Leistungen einschließe, zu ver-wässern. Eine Änderung des Abrechnungsverhaltens sei darin zu erkennen, dass jetzt Gebührennummern in der Statistik erschienen, die vorher in Kombinationen nicht möglich gewesen oder im Vergleich mit höher bewerteten Gebührennummern nicht angesetzt worden seien. Hier habe eine Steigerung stattgefunden, die nicht in der Veränderung der Morbidität der Patienten, sondern in den Möglichkeiten der Abrechnung begründet sei, ungeachtet der zum Ausgleich dieser Verluste entwickelten Ordinationspauschale. Es sei nicht erklärbar, warum mit Datum vom 1. Januar 1996 bei den Patienten im Lande Bre-men vermehrt nach den Nrn. 1218 (Störung des binokularen Sehens) oder 1220 (Stö-rung des Bewegungsablaufs beider Augen) zu behandelnde Krankheiten aufgetreten sein sollten. Eine medizinisch überzeugende Erklärung habe der Kläger dafür nicht an-geben können. Kosten seien nicht zu erstatten, da die Zuziehung eines Rechtsanwalts im Hinblick auf ausschließlich medizinische Gesichtspunkte bei der Teilabhilfe nicht erforderlich gewe-sen sei. Der Beklagte stellte in seinem Bescheid tabellarisch u.a. auch dar, dass die Fallzahlen des Klägers in den betreffenden Quartalen nur etwa 2/3 der Zahl der Fachgruppe errei-chen und seine Gesamtfallwerte in den Quartalen I und II/1996 schon ohne Kürzung we-niger als die Hälfte, nach Kürzung etwa 1/3 des Gesamtfallwerts der Fachgruppe er-reicht. Im Quartal IV/1996 war die Diskrepanz insbesondere wegen des Rückgangs des Gesamtfallwerts der Fachgruppe nicht so markant. Im Einzelnen ergaben sich fol-gende Werte:

Quartal Gesamtfallwert Arzt Gesamtfallwert Arzt nach Kürzung Gesamtfallwert FG I/96 163,5 Pkte 119,3 367,7 Pkte 2/96 169,5 Pkte 135,3 359,0 Pkte 4/96 147,4 Pkte 135,3 204,9 Pkte

Am 14. August 1998 hat der Kläger beim Sozialgericht (SG) Bremen Klage erhoben und auf das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 18. Februar 1998 S 1 KA 183/97 verwie-sen. Die Voraussetzungen für eine Wirtschaftlichkeitsprüfung nach der Methode des Vertikalvergleichs, wie sie in der Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 30. November 1994 6 RKA 14/93 aufgestellt worden seien, habe der Beklagte nicht eingehalten. Er habe keine individuelle Prüfung vorgenommen, sondern pauschal die Leistungen gekürzt, bei denen Abrechnungen von Leistungen mit nach seiner Auffas-sung vergleichbaren Leistungslegenden mehr als 10 % zugenommen hätten. Die einzige Einschränkung sei bei Leistungen gemacht worden, die zweifelsfrei auf das Krankheits-bild des Patienten zurückgeführt werden könnten (Grundversorgung, Verbände, etc.). Das BSG habe als Aufgreifkriterium für die Wirtschaftlichkeitsprüfung den Gesamtfall-wert des Arztes zugrunde gelegt, nicht aber wie hier, die einzelne Leistung. Es sei auch nicht richtig, dass die Beklagte keine andere Möglichkeit gehabt habe, eine Wirtschaft-lichkeitsprüfung durchzuführen. Das zeige sich schon daran, dass bei nicht vergleichba-ren Leistungen eine "normale” Wirtschaftlichkeitsprüfung nach statistischen Grundsätzen durchgeführt worden sei. Die 30%ige Leistungssteigerung nach Einführung des EBM 1996 sei zu einem Großteil auf eine Fallzahlsteigerung zurückzuführen, die mit der Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht erfasst werden könne. Sie beruhe auf einer Änderung der Struktur des EBM, der im Vorfelde bereits eine Aufwertung der zuwendungsintensi-ven Leistungen für den Patienten propagiert habe. Die vorgenommene Vertikalprüfung sei rechtswidrig, weil sie nicht geeignet sei, Aussagen über die Wirtschaftlichkeit der Be-handlungsweise des Klägers zu treffen. Eine flächendeckend eingesetzte Vertikalprüfung stelle einen Systemfehler dar. Gemäß § 47 Abs. 2 des Bundesmantelvertrages Ärzte (BMV) und der jeweiligen regionalen Prüfvereinbarungen solle die Wirtschaftlichkeits-prüfung das gesamte Leistungsverhalten des Arztes erfassen. Dem werde die nur einen kleinen Ausschnitt aus dem Leistungsverhalten erfassende Vertikalprüfung nicht gerecht. Dies werde besonders auch daran deutlich, dass Kürzungen ausgesprochen würden, obwohl der Arzt unter dem Fachgruppendurchschnitt liege, und zwar sowohl bezogen auf die betroffene Leistungsnummer als auch auf den Spartenwert und den Gesamtfallwert. Es komme zu einer erheblichen Ungleichbehandlung der Ärzte untereinander, da die Ärzte, die immer hohe Abrechnungsergebnisse erzielt hätten, dies weiterhin tun könnten, während dem Arzt mit unterdurchschnittlichen Abrechnungsfrequenzen keine Entwick-lungsmöglichkeiten zugestanden würden. Die Kluft vergrößere sich noch durch den gleichmäßig zugestandenen Satz von 10 % Überschreitung gegenüber dem Vorjahr. Vielfach werde der Arzt auch erst durch Abrechnungsschulungen, von denen die Einfüh-rung einer Gebührenordnung immer begleitet sei, auf die Abrechnungsmöglichkeiten einzelner Gebührennummern aufmerksam gemacht. Die dahinter stehenden Leistungen habe er zwar in der Vergangenheit erbracht, aber aus Unkenntnis nicht abgerechnet. Hier sei die Vertikalprüfung ungeeignet. Das BSG lasse die Vertikalprüfung nur zu, wenn alle anderen Prüfmethoden versagten. Hier wäre jedoch denkbar gewesen, als Wirt-schaftlichkeitsmaßstab die Fachgruppendurchschnitte der vorangegangenen Jahre, er-höht um einen Streubereich von 20 %, als unterste Grenze für den Anschein einer Unwirtschaftlichkeit auf statistischer Grundlage, heranzuziehen, um Verwerfungen auf der Grundlage der neuen Gebührenordnung zu vermeiden. Die Rechtswidrigkeit der Prü-fungsmaßnahme ergebe sich auch daraus, dass die Vertikalprüfung erst im Juni 1996 rückwirkend in die Prüfvereinbarung aufgenommen worden sei. Der Arzt habe dement-sprechend keine Möglichkeit gehabt, sich in den beiden ersten Quartalen auf diese neue Prüfmethode einzustellen. Er sei daher durch rückwirkende Einführung in seinen Rech-ten verletzt, zumal eine ständige Unwirtschaftlichkeit auch weitere Eingriffe, wie Diszipli-narmaßnahmen, nach sich ziehen könne.

Der Beklagte hat sich gegen die Auffassung des SG Mainz mit dem Argument gewandt, jede Wirtschaftlichkeitsprüfung enthalte auch ein mengenbegrenzendes Element. Im Zweifel sei eher die Zuständigkeit der

Gremien der gemeinsamen Selbstverwaltung an-zunehmen. Es sei auch nicht ersichtlich, weshalb sich die Abrechnungsstruktur für Leis-tungspositionen ändern solle, die im EBM 1995 und 1996 gleichlautend seien. Wenn der Arzt hier dennoch sein Abrechnungsverhalten ändere, so lasse dies die Vermutung zu, dass er den Maßstab der Wirtschaftlichkeit nicht mehr beachtet habe. Die Erneuerung des EBM 1996 sei zwar dadurch geprägt, dass besonders häufig erbrachte Leistungen mit geringem apparativem Aufwand zu Komplexen zusammengefasst worden seien. Die-se Leistungen seien daher nicht weggefallen und deshalb nicht mehr zu erbringen, son-dern weiterhin, allerdings durch die komplexen Gebühren der Nrn. 1, 2, 3 und 4 vergütet. Das bedeute, dass der Arzt bei gleicher Patienten- und Praxisstruktur für diverse Einzel-leistungen nur noch eine Komplexgebühr ansetzen müsse. Darin sei jedoch keine Not-wendigkeit zur Änderung der Abrechnungsstruktur zu sehen, sondern eine Abrechnungserleichterung. Die festgestellte etwa 30%ige Ausweitung der abgerechneten Leis-tungen (aller Arztgruppen) nach Einführung des EBM 1996 habe die Vertikalprüfung er-forderlich gemacht. Dabei könne es, was vom SG Mainz zu Unrecht kritisiert werde, auch zu Kürzungen kommen, obwohl der Arzt unter dem Fachgruppendurchschnitt liege. Auch der Einwand, dem Arzt, der bisher unterdurchschnittlich abgerechnet habe, müssten Entwicklungsmöglichkeiten zugestanden werden, zeige, dass das SG Mainz Maßstäbe anlege, die vorwiegend bei der Überprüfung einer HVM- Maßnahme zum Tragen kämen. Die Überwachung der Wirtschaftlichkeit nach § 106 SGB V verlange dagegen gerade eine individuelle Prüfung der Kassenpraxis unter Berücksichtigung ihrer Besonderheiten. Um dem Rechnung zu tragen, seien die Prüfgremien auch paritätisch mit Ärzten besetzt. Einwände aus der Änderung der Struktur des EBM seien hier nicht zutreffend, da die Nrn. 1218 und 1220 EBM sich weder vom Wortlaut noch vom Leistungsinhalt geändert hätten. Aus der Entscheidung des BSG (vom 30.11.1994 BKa 14/93 –) sei nicht abzu-leiten, dass unbedingt auf den Gesamtfallwert abgestellt werden müsse. Der Kläger habe keine eventuell zu berücksichtigenden Praxisbesonderheiten vorgetragen. Es sei auch nicht zutreffend, dass die 30%ige Leistungssteigerung zu einem großen Teil auf eine Fallzahlsteigerung zurückzuführen sei, vielmehr beruhe sie gerade auf einer Erhöhung des Fallwertes. Die Ausnahmekriterien für die Zulässigkeit einer Vertikalprüfung seien bei der Einführung des EBM 1996 gegeben gewesen. Demgemäß sei die Vertikalprüfung gemäß der Prüfvereinbarung auch nur für die Quartale I bis IV/1996 vorgesehen gewe-sen. Der Hauptzweck des Gesamtfallwerts liege in der Verwendung als Aufgreifkriterium. Darüber hinaus solle er Zusatzinformationen darüber liefern, wie sich der Gesamtumfang der vom Arzt selbst erbrachten Leistungen im Vergleich zur Gesamtheit der Fachgruppe kostenmäßig auswirke. Ein Vergleich mit der Fachgruppe sei hier aber nicht möglich ge-wesen, weil ein Großteil der einzelnen Fachgruppen in ihrer Gesamtheit sich unwirt-schaftlich verhalten habe. Damit habe der Gesamtfallwert seine Bedeutung als zusätzli-ches aussagekräftiges Beurteilungskriterium weitgehend verloren. Im Rahmen der Prüf-maßnahme könne auch nicht darauf abgestellt werden, dass der Arzt Abrechnungsmög-lichkeiten nicht gekannt oder entgegen seiner Verpflichtung bei Erbringung der Leistun-gen in der Vergangenheit nicht abgerechnet habe. Die Fachgruppendurchschnitte der vergangenen Jahre hätten auf anderen EBM-Strukturen beruht und schieden somit als Vergleichsmaßstab aus. Die Prüfmethode müsse nicht im voraus vereinbart sein, damit der Arzt sein Verhalten an ihr ausrichte. Es sei ausreichend, wenn sie vor der Prüfung, die eine nachträgliche Überprüfung der Behandlungs- und Verordnungsweise sei, fest-gelegt werde. Der Beklagte habe die Vertikalprüfung tatsächlich nur für Gebührenord-nungsnummern eingeführt, die einer herkömmlichen statistischen Durchschnittsprüfung nicht zugänglich seien. Es werde nicht bestritten, dass er daneben auch Prüfungen nach statistischen Durchschnittswerten durchgeführt habe. Von Plausibilitätsprüfungen, die sich mit der fehlerhaften Anwendung der Gebührenordnung auseinander setzten, sei die hier vorgenommene Wirtschaftlichkeitsprüfung, die in den Zuständigkeitsbereich des Beklagten falle, streng zu trennen. Das werde auch daran deutlich, dass in den vorlie-genden Verfahren die Ärzte fehlerhafte Anwendungen des EBM nicht geltend gemacht hätten.

Mit Urteil vom 17. Februar 1999 hat das SG nach Beiladung der weiteren Beteiligten die Klage abgewiesen. Grundlage sei §106 Abs. 1 SGB V mit der Ergänzungsvereinba-rung zur Prüfvereinbarung, die für die Quartale I bis IV/1996 anwendbar sei. Die Abrech-nungsfrequenz des Vorjahres sei eine geeignete Vergleichsbasis. Es seien nur solche Leistungen in die Vertikalprüfung einbezogen worden, die ab 1. Januar 1996 inhaltlich gleichgeblieben seien. Wenn der Arzt nach Erlass des neuen EBM bei inhaltsgleichen EBM-Nummern sein Abrechnungsverhalten geändert habe, lasse dies die Vermutung zu, dass er die Ausrichtung an den Maßstäben der Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung nicht beachtet habe. Der Kläger habe keinen Beweis dafür angeboten, dass die 30%ige Leistungsausweitung auf eine Fallzahlsteige-rung zurückzuführen sei. Entgegen seiner Auffassung sei nicht das gesamte Leistungs-verhalten des Arztes zu berücksichtigen. Der Gesamtfallwert diene lediglich als Aufgreif-kriterium für die Wirtschaftlichkeitsprüfung. Ein Vergleich mit der Fachgruppe sei nach der vorausgegangenen Entwicklung nicht möglich gewesen, weil ein Großteil der Fach-gruppen sich an der ca. 30%igen Ausweitung des Leistungsumfangs ohne erkennbare medizinische Notwendigkeit beteiligt habe. Entgegen der Auffassung des SG Mainz han-dele es sich nicht um eine Regelung zur Mengenzuwachsbegrenzung. Vielmehr sei der Beklagte zuständig, da der Mengenzuwachs bei den Berechnungen darauf hindeute, dass unwirtschaftliches Verhalten des Arztes vorliege. Durch die Heranziehung des Durchschnitts der vier Quartale des Jahres 1995 als Vergleichsbasis werde ausge-schlossen, dass einzelne Faktoren wie Urlaub oder Krankheit sich auf das Ergebnis der Prüfung ungerechtfertigt auswirkten. Für die Richtigkeit der Abrechnung früherer Quar-tale trage der Arzt selbst die Verantwortung, so dass er gegen einen Vergleich nicht nachträglich einwenden könne, er habe seine Leistungen aus Unkenntnis früher falsch oder unvollständig abgerechnet. Eine echte Rückwirkung liege in der Ergänzung der Prüfungsvereinbarung nicht vor. Ausreichend sei es, dass die Vereinbarung vor der Prü-fung getroffen worden sei. Zu Recht habe die Beklagte auch eine Erstattung von Kosten durch Hinzuziehung eines Rechtsanwalts im Vorverfahren

abgelehnt, da, wie sich aus dem Protokoll der Sitzung des Beklagten ergebe, ausschließlich medizinische und nicht juristische Gründe für die Teilabhilfe maßgebend gewesen seien.

Gegen die dem Kläger am 6. April 1999 zugestellte Entscheidung hat dieser am 12. April 1999 Berufung beim Landessozialgericht eingelegt. Er wiederholt die grundsätzlichen Einwendungen gegen die Methode des Vertikalvergleichs. Kriterium der Wirtschaftlich-keitsprüfung sei der Fachgruppendurchschnitt. Dies werde völlig außer Acht gelassen, wenn sogar Leistungen, die unterhalb des Fachgruppendurchschnitts lägen, gekürzt würden. Gemäß § 47 Abs. 2 BMV sei die Betrachtung der Gesamtwirtschaftlichkeit bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung zwingend vorgeschrieben. Neben der Beachtung des Ge-samtfallwertes seien die gesamten Auswirkungen der ärztlichen Tätigkeit wie Arzneimit-tel- und sonstige Verordnungen, Krankschreibungen und Krankenhauseinweisungen in den Blick zu nehmen. Das SG habe auch nicht beachtet, dass Nr. 1218 EBM zwar von der Leistungslegende her gleich geblieben sei, jedoch vor 1996 neben der Nr. 63 EBM nicht abrechnungsfähig gewesen sei. Die Kostenerstattung im Vorverfahren sei auch nach der Rechtsprechung des BSG erforderlich, da es sich bei der Wirtschaftlichkeits-prüfung in der Regel um eine schwierige Materie handele. Das gelte insbesondere für die Vertikalprüfung, die eine völlig neue, auch unter Juristen umstrittene Methode darstelle. Das Urteil des BSG vom 9. Juni 1999 B 6 KA 21/98 R betreffe einen anderen Fall, da dort ein Gesamtfallwert aus allen im Wesentlichen unveränderten Gebührennummern verglichen worden sei. In früheren Urteilen habe das BSG auf die Notwendigkeit hinge-wiesen, bei Einzelleistungsvergleichen die Strukturen der Praxis und das gesamte Be-handlungsverhalten des Arztes einzubeziehen, da sich unterschiedliche Diagnose- und Behandlungsmethoden bei Einzelleistungen stärker auswirkten als beim Gesamtfallwert. Zwar hätten die Prüfgremien hier den Gesamtfallwert ausgewiesen, aber nicht ersichtlich verwertet. Deshalb sei der Bescheid zwingend aufzuheben. Der Beklagte könne nicht nach Belieben auf einzelne Leistungen zurückgreifen, wenn nach dem Gesamtfallwert eine Kürzung nicht möglich sei. Das sei hier der Fall, weil bei einem Gesamtfallwertver-gleich eine Kürzung ausgeschlossen gewesen wäre. Das BSG habe es als ein entscheidendes Kriterium angesehen, dass nur dann eine Vertikalprüfung vorzunehmen wäre, wenn die Abrechnungsmenge auffällig groß sei. Das sei vorliegend nicht gegeben, da der Kläger den Fachgruppendurchschnitt deutlich bis zu 100 % unterschreite. Auch bei Vergleichen mit dem Fachgruppendurchschnitt 1995 wäre immer noch eine deutliche Unterschreitung festzustellen.

Der Kläger beantragt,

1.) das Urteil des Sozialgerichts Bremen vom 17. Februar 1999 und den Bescheid des Beklagten vom 27. Juli 1998 aufzuheben,

2.) den Beklagten zu verurteilen, über die Wider- sprüche des Klägers gegen die zugrundeliegen- den Bescheide des Prüfungsausschusses unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu entscheiden.

Der Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er nimmt Bezug auf die Gründe der angegriffenen Entscheidung. Auf den Fachgruppen-durchschnitt habe der Beklagte nicht abstellen können, weil dieser aufgrund der allge-meinen Leistungssteigerung nicht aussagekräftig gewesen sei. Er könne daher auch nicht als Untergrenze für Kürzungen herangezogen werden. Der Kläger habe auch im erstinstanzlichen Verfahren keinerlei Anhaltspunkte dafür geliefert, warum eine Berück-sichtigung des gesamten Umfeldes zu anderen Ergebnissen geführt hätte. Sein Vortrag hinsichtlich der fehlenden Vergleichbarkeit der Gebührennummer 1218 EBM sei nicht schlüssig, da nicht nachvollziehbar sei, dass er in der Vergangenheit sowohl die Leistung nach Nr. 1218 EBM als auch die nach Nr. 63 EBM erbracht, aber nur die niedriger be-wertete Nr. 63 (170:210 Punkte) abgerechnet habe. Das gelte um so mehr, weil es nach den in 1996 abgerechneten Fällen in einer ganz erheblichen Zahl von Fällen zu einer derartigen Fehlabrechnung hätte gekommen sein müssen. In dem Urteil des SG Mainz, das dem vom Kläger herangezogenen Urteil des BSG vom 9. Juni 1999 zugrunde gelegen habe, seien die entscheidungserheblichen Vergleichswerte im Tatbestand auf-geführt, ohne dass hier der Gesamtfallwert enthalten gewesen bzw. vom Beklagten oder vom Gericht wesentlich zur Entscheidungsbegründung herangezogen worden sei. Dage-gen habe vorliegend der Beklagte den Gesamtfallwert im Bescheid aufgeführt und in die Bewertung mit einbezogen. Das BSG habe maßgeblich auf einen Vergleich der eigenen Abrechnungswerte des Arztes bei Leistungstatbeständen abgestellt, die 1995 und 1996 im Wesentlichen inhaltsgleich geblieben und nicht budgetiert gewesen seien. Bei dem individuell ausgerichteten Vertikalvergleich habe der Gesamtfallwert seine Bedeutung weitgehend verloren. Eine auffällig große Abrechnungsmenge habe auch beim Kläger bei Überschreitungsquoten von mehreren hundert Prozent vorgelegen. Eine weitere Grenze als Voraussetzung der Vertikalprüfung könne nicht verlangt werden. Der Argu-mentation gegen die Zulässigkeit des Vertikalvergleichs, dass eine Kürzung auch bei Ärzten erfolgen könne, die unter dem Fachgruppendurchschnitt lägen, habe das BSG in der Entscheidung über die Sprungrevision gegen das genannte Urteil des SG Mainz kei-ne Beachtung geschenkt. Es sei unzutreffend, dass das BSG den Vertikalvergleich nur bei Ärzten für anwendbar gehalten habe, deren Abrechnungswerte auffällig hoch gewesen seien. Vielmehr habe das BSG den Ausgangspunkt gebilligt, dass die für den Hori-zontalvergleich unerlässliche Vermutung, der Durchschnitt der Fachgruppe handele wirtschaftlich, nicht zutreffe.

Wegen weiterer Einzelheiten des Sachverhalts wird Bezug genommen auf die Prozess-akte und den von der Beklagten zusammengestellten Verwaltungsvorgang, der ebenfalls das gerichtliche Aktenzeichen trägt. Diese Unterlagen haben dem Senat vorgelegen und sind zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Entscheidungsfindung gemacht worden.

Entscheidungsgründe:

Der Senat hat in der Besetzung mit je einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Krankenkassen und der Vertragsärzte und Psychotherapeuten entschieden, da es sich um eine Angelegenheit des Vertragsarztrechts handelt 12 Abs. 3 Satz 1 i.V.m. § 33 Satz 2 Sozialgerichtsgesetz SGG –).

Die zulässige Berufung ist nicht begründet. Zu Recht hat das SG die Klage abgewiesen. Der angegriffene Bescheid des Beklagten vom 27. Juli 1998 ist rechtlich nicht zu bean-standen. Die Kürzungen bei den Gebührennummern 1218 und 1220 EBM in den Quar-talen I, II und IV/1996 sind rechtmäßig.

Rechtsgrundlage ist § 106 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch Gesetzliche Krankenversi-cherung (SGB V). Danach ist die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung von den Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen (KVen) durch Wirtschaft-lichkeitsprüfungen zu überwachen. Sie können neben der Prüfung nach Durchschnitts-werten oder bei Überschreitung der Richtgrößen oder nach Stichproben 2 Abs. 1 Satz 1 SGB V) andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren (a.a.O. Satz 4). Letzte-res ist hier durch die Ergänzungsvereinbarung zur Prüfvereinbarung vom 1. Januar 1995 mit der Einführung des Vertikalvergleichs geschehen.

Mit der Methode des Vertikalvergleichs durfte der Beklagte die Quartale 1996 prüfen. Dem steht nicht entgegen, dass die entsprechenden Ergänzungsvereinbarungen zur Prüfvereinbarung erst am 11. Juni bzw. 18. November 1996 geschlossen worden sind. Eine unzulässige Rückwirkung kann hier schon deshalb nicht angenommen werden, weil eine Prüfung mit der Methode des Vertikalvergleichs auch schon ohne die Ergänzungs-vereinbarung zulässig gewesen wäre; denn die in § 106 Abs. 2 Satz 4 SGB V vorgese-hene Möglichkeit der Vereinbarung anderer Prüfungsarten sollte die Möglichkeit der Wirtschaftlichkeitsprüfung nicht einschränken, sondern erweitern (BSG vom 30.11.1994 6 KA 14/93 –). Insoweit stellen die Ergänzungsvereinbarungen nur Konkretisierungen des gesetzlich gegebenen Prüfungsrechts dar.

Die Voraussetzungen einer rechtmäßigen Vertikalprüfung liegen vor. Im Bereich des Be-klagten ist bei den Augenärzten wie bei zahlreichen anderen Fachgruppen seit In-krafttreten des EBM am 1. Januar 1996 die Anwendungshäufigkeit einzelner Gebühren-nummern, deren Leistungsinhalt vergleichbar geblieben ist, in einem Umfang (ca. 25 %) angestiegen, der vermuten lässt, dass nicht die medizinische Notwendigkeit dieser Leis-tungen Ursache für das Ansteigen ist.

Unter diesen Voraussetzungen war eine Wirtschaftlichkeitsprüfung mit der Methode des statistischen Vergleichs für die entsprechenden Leistungen nicht sinnvoll möglich, da die dieser Methode zugrunde liegende Annahme, der Durchschnitt der Fachgruppe handele wirtschaftlich, nicht zutreffend war. Auch andere Methoden der Wirtschaftlichkeitsprü-fung, wie etwa die Einzelfallprüfung, die erweiterte Einzelfallprüfung oder die Prüfung nach Stichproben, kamen hier nicht in Betracht, da sie einen unverhältnismäßigen und damit unzumutbaren Verwaltungsaufwand erfordert hätten. In derartigen Fällen ist der Vertikalvergleich eine ausnahmsweise zulässige Prüfungsmethode (BSG vom 30.11.1994 a.a.O., BSG vom 9.6.1999 B 6 KA 21/98 R und BSG vom 12.12.2001 B 6 KA 7/01 R –).

Nach den Grundsätzen der vorgenannten höchstrichterlichen Rechtsprechung ist weitere Voraussetzung, dass zum Vergleich mindestens vier aufeinanderfolgende Quartale zugrunde gelegt werden, es sich bei dem geprüften Quartal nicht um ein einzelnes, aus der Reihe fallendes "Spitzenquartal” handelt und Patientengut und Behandlungsstruktur in den zu vergleichenden Zeiträumen sich nicht wesentlich geändert haben (vgl. BSG vom 30.11.1994 a.a.O.). Diese Voraussetzungen, denen auch die hier gültige Ergän-zungsvereinbarung zur Prüfvereinbarung Rechnung trägt, liegen hier vor. Der Beklagte hat jeweils die vier Quartale des Jahres 1995 zum Vergleich herangezogen. Der Kläger hat nicht konkret vorgetragen, dass es sich bei einem der Quartale um ein aus der Reihe fallendes Spitzenquartal gehandelt habe, sondern nur allgemein auf den Umstand hin-gewiesen, dass das erste und das letzte Quartal eines Jahres in der Regel die abrech-nungsstärksten seien. Diesem bei Kürzungen in drei Quartalen des Jahres 1996 ohne-hin nicht sehr stichhaltigen Einwand wird aber durch die Durchschnittsbildung über das ganze Jahr 1995 hinweg hinreichend Rechnung getragen (vgl. dazu auch BSG vom 9.6.1999 a.a.O.). Der Kläger hat auch keine wesentlichen Änderungen im Patientengut oder in der Behandlungsstruktur geltend gemacht. Hinsichtlich der zur Kürzung herange-zogenen Gebührennummern 1218 und 1220 EBM bestehen ebenfalls keine durchgrei-fenden Bedenken. Sie sind in dem Vergleichszeitraum nach ihrem Leistungsinhalt im Wesentlichen gleich geblieben und können deshalb miteinander verglichen werden (vgl. die Entscheidung BSG vom 9.6.1999 a.a.O., die u.a. auch die Gebührennummern 1218 und 1220 EBM betrifft). Die Nichtabrechenbarkeit der Nrn. 1218 und 63 EBM a.F. nebeneinander hat sich nicht mit Wahrscheinlichkeit so ausgewirkt, dass vor 1996 er-brachte Leistungen nach Nr. 1218

EBM nicht abgerechnet worden sind, weil diese Leis-tung höher bewertet war als die nach Nr. 63 EBM. Somit ergibt sich auch daraus kein Einwand gegen die Vergleichbarkeit der Abrechnungswerte.

Die grundsätzlichen Einwände des Klägers gegen das von dem Beklagten durchgeführte Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung können nicht zu einem anderen Ergebnis füh-ren. Der Vertikalvergleich stellt wie oben dargestellt eine zulässige Methode der Wirt-schaftlichkeitsprüfung dar. Für Verfahren der Wirtschaftlichkeitsprüfung ist die Zustän-digkeit des Beklagten gegeben. Allgemeine Einwände aus der geänderten Struktur des EBM 1996 gegenüber der Vorgängerregelung führen nicht zu mangelnder Vergleichbar-keit, solange die o.g. Kriterien bei der Prüfung der Abrechnung von Einzelleistungen, insbesondere die Vergleichbarkeit der Leistungsinhalte, berücksichtigt werden (vgl. BSG vom 9.6.1999 a.a.O.). Hier kam auch nicht eine vorherige Beratung des Klägers in Be-tracht. Nach § 13 Abs. 2 Satz 1 der Prüfvereinbarung hat der Prüfungsausschuss ledig-lich vorrangig zu prüfen, ob gezielte schriftliche oder mündliche Beratungen des Arztes ausreichend sind. Das kann hier schon aufgrund der durch erhebliche Ausweitung der Abrechnungen gekennzeichneten Gesamtsituation nicht angenommen werden. Eine Verletzung des Anhörungsrechts nach § 24 SGB X ist soweit ein solches Recht im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung anzunehmen ist jedenfalls deshalb nicht gege-ben, weil alle maßgebenden, den Kläger beschwerenden Gründe zumindest im Bescheid des Prüfungsausschusses angeführt worden sind und deshalb eine ggf. erforderliche Anhörung vor Erlass des angefochtenen Bescheides als nachgeholt anzusehen wäre 41 Abs. 2 SGB X).

Entgegen der Auffassung des Klägers war der Beklagte auch nicht verpflichtet, den Ge-samtfallwert weitergehend in seiner Entscheidung zu berücksichtigen. Die Ergänzungs-vereinbarung zur Prüfvereinbarung geht ausschließlich vom Vergleich einzelner Gebüh-rennummern des jeweiligen Arztes aus. Ein besonderes Eingehen auf die Entwicklung des Gesamtfallwertes des Klägers gegenüber den Vorjahresquartalen war nicht erforder-lich. Der Beklagte hat geprüft, ob sich Patienten- und Behandlungsstruktur in dem zum Vergleich herangezogenen Zeitraum wesentlich verändert haben, er hat dies aber da der Kläger dazu auch nichts vorgetragen hat in nicht zu beanstandender Weise verneint. Nur Veränderungen in diesen Bereichen könnten sich maßgeblich auf einen ver-änderten Gesamtfallwert auswirken.

Der Beklagte musste auch nicht Vergleiche mit der (verfeinerten) Fachgruppe hinsichtlich einzelner Leistungen heranziehen. Er hat Kürzungen in den Bereichen nicht vorgenom-men, in denen der Kläger nicht den Wert der verfeinerten Vergleichsgruppe des Vorjah-res erreichte, da hier seiner Auffassung nach eine Leistungssteigerung möglich sein müsse und die Steigerung nicht ohne weiteres den Tatbestand der Unwirtschaftlichkeit erfülle. Eine solche an sich nicht systemkonforme Bezugnahme auf den Arztgruppen-durchschnitt im Rahmen des individuellen Vertikalvergleichs ist insoweit "ausnahmsweise zulässig” und in der besonderen, durch erhebliche Abrechnungssteigerungen gekenn-zeichneten Situation nach Einführung des EBM 1996 (von Seiten des Arztes) jedenfalls nicht zu beanstanden (BSG vom 21.12.2001 a.a.O.). Ob der Beklagte zu einer ent-sprechenden Einschränkung der Kürzungen verpflichtet gewesen wäre, steht hier nicht zur Entscheidung des Senats.

Der Beklagte war aber jedenfalls nicht verpflichtet, darüber hinaus dann von Kürzungen bei einzelnen Leistungspositionen abzusehen, wenn der Arzt im geprüften Quartal mit seinen Abrechnungen unter dem Gesamtfallwert der verfeinerten Vergleichsgruppe geblieben ist. Die Vermutung der Unwirtschaftlichkeit, die in der plötzlichen, medizinisch nicht begründeten Vermehrung einer bestimmten Leistung durch einen Arzt liegt, kann bei einer Fallkonstellation wie im vorliegenden Fall nicht durch die vergleichende Be-trachtung der Vergleichsgruppe widerlegt werden. Denn der Vertikalvergleich ist wie bereits ausgeführt gerade deswegen durchgeführt worden, weil der Durchschnitt der Vergleichsgruppe insgesamt die Leistungsmengen erheblich gesteigert hat und dadurch mit seinem Falldurchschnitt zum Vergleich unter der Prämisse des wirtschaftlichen Ver-haltens des Durchschnitts nicht mehr zur Verfügung steht. Bei dieser Sachlage reicht es aus, dass der geprüfte Arzt, wie hier der Kläger, selbst an dieser Leistungssteigerung teilgenommen hat, und zwar nach den Regeln des Beklagten in einem Umfang von mehr als 10 %. Damit war es zulässig, die Unwirtschaftlichkeit ohne einen Gesamtvergleich nur auf einzelne Leistungstatbestände zu beziehen.

Ein Gesamtfallwertvergleich mit dem Durchschnitt der Fachgruppe im Vorjahr (dem Ver-gleichsjahr des Vertikalvergleichs) scheidet aus denselben Gründen und darüber hinaus auch deshalb aus, weil bei geänderten EBM- Strukturen ein solcher Vergleich keinen zu-verlässigen Aussagewert hätte.

Damit ist der Gesamtfallwertvergleich mit der Fachgruppe, wie er häufig im Rahmen von Horizontalvergleichen durchgeführt wird, für den Vertikalvergleich kein geeignetes Krite-rium zur Beurteilung der (Un-)Wirtschaftlichkeit der Behandlungsweise eines Arztes. Die signifikante Steigerung gegenüber eigenen früheren Abrechnungswerten führt ohne weiteres zur widerlegbaren Vermutung der Unwirtschaftlichkeit. Hier besteht ein grundsätzlicher Unterschied zur Methode des sich auf den Durchschnitt der Fachgruppe beziehenden Horizontalvergleichs, bei der das individuell unterschiedlich ausgeprägte Behandlungsverhalten und die jeweilige Praxisstruktur erhebliche Unterschiede des geprüften Arztes zu seiner Fachgruppe aufweisen und damit Abweichungen legitimieren können. In diesem Rahmen führen daher erst sehr viel deutlichere Überschreitungs-prozentsätze von in der Regel um 50 % und bei Einzelleistungen auch darüber hinaus ("offensichtliches Missverhältnis”) zur Vermutung der Unwirtschaftlichkeit, die bei Einzel-leistungen durch Heranziehung eines nicht oder weniger auffälligen Gesamtfallwertes entkräftet oder

modifiziert werden kann. (Das BSG hält bei Einzelleistungsvergleichen im Rahmen der Horizontalprüfung eine genauere Untersuchung der Vergleichsgrundlagen unter Berücksichtigung der Besonderheiten des jeweiligen Prüfungsgegenstandes für erforderlich, weil ansonsten wegen der unterschiedlichen Diagnose- und Behandlungsmethoden der Ärzte bei Einzelleistungsvergleichen die Gefahr einer Fehlinterpretation statistischer Auffälligkeiten größer sei als beim Gesamtwertvergleich (BSG SozR 3-2500 § 106 Nr. 11)). Gerade diese Möglichkeit besteht allerdings bei einem Vertikalvergleich von Einzelleistungen nicht, da hier der Arzt nur mit sich selbst und nicht mit in Praxis-struktur und Behandlungsverhalten unterschiedlich ausgerichteten Kollegen verglichen wird. Die Eigenart dieser Prüfmethode führt daher auch dazu, dass schon kleinere Auf-fälligkeiten bei der Steigerung des Leistungsumfangs die Vermutung der Unwirtschaft-lichkeit rechtfertigen. Individuelle Besonderheiten werden in diesem Rahmen schon damit hinreichend reflektiert, dass festgestellt wird, ob eine Änderung des Patientengutes oder der Behandlungsstruktur (etwa aufgrund des Erwerbs einer neuen Qualifikation oder eines Gerätes) die Abweichung rechtfertigen. Das hat der Beklagte hier aber, ohne dass der Kläger dagegen substantiierte Einwendungen erhoben hätte, verneint. Vor die-sem Hintergrund liegt auch keine ungerechtfertigte Ungleichbehandlung darin, dass der zuvor schon unterdurchschnittlich abrechnende Arzt seine Abrechnungen in absoluten Zahlen nicht im selben Umfang steigern kann wie der Arzt mit höheren ursprünglichen Abrechnungshäufigkeiten. Denn es ist von Sondersituationen abgesehen davon auszugehen, dass das frühere Verhalten des Arztes entsprechend der jeweiligen Praxis- und Behandlungsstruktur dem medizinisch Notwendigen entsprochen hat und eine plötzliche medizinisch nicht begründete Leistungsvermehrung dem Grundsatz des wirtschaftlichen Behandlungsverhaltens nicht entsprechen würde. Ein Anspruch auf Abrechnung be-stimmter Leistungen unabhängig von der individuellen Praxis- und Behandlungsstruktur, die im Einzelnen schwer zu ermitteln ist und deshalb annähernd nur aufgrund des Ab-rechnungsverhaltens in der Vergangenheit eingeschätzt werden kann, besteht nicht.

Darüber hinaus kann selbst bei der Methode des Horizontalvergleichs die Unwirtschaft-lichkeit einer Überschreitung des Fachgruppendurchschnitts in einem bestimmten Be-reich (bestimmte Leistungen, Verordnung von Arzneimitteln etc.) nicht durch Einsparun-gen in anderen Bereichen (etwa Krankenhauseinweisungen, Arbeitsunfähigkeitstage) "kompensiert” werden, es sei denn, die "Minderausgaben” sind nachweislich kausal auf die Mehraufwendungen in anderen Bereich zurückzuführen. Ebenso verhält es sich auch bei der Vertikalprüfung hinsichtlich "Einsparungen” in anderen Bereichen, es sei denn, die Struktur der Praxis und der Behandlung legte die Annahme eines ursächlichen Zu-sammenhangs nahe. Könnte die Abrechnung bei einzelnen Gebührennummern ohne Prüfung jedenfalls so lange gesteigert werden, bis der durchschnittliche Gesamtfallwert der Fachgruppe erreicht wäre, könnte das zu einer erheblichen, medizinisch nicht be-gründeten Ausweitung der insgesamt erbrachten Leistungen führen, was dem Ziel einer wirtschaftlichen, am Notwendigen orientierten Versorgung widerspräche. Deshalb sind die Gremien der Wirtschaftlichkeitsprüfung hier zum Einschreiten verpflichtet. Die vom Beklagten nicht der Kürzung unterworfene Überschreitung von 10 % lässt insoweit je-denfalls genügenden Spielraum für individuelle Entwicklungen, wäre allerdings ggf. zu ergänzen um hier nicht ersichtliche Ausnahmen bei sehr niedrigen Ausgangsfre-quenzen, damit nicht die Zufälligkeit des Auftretens ganz weniger oder nur eines Patien-ten mit entsprechendem Leistungsbedarf zur Kürzung führt.

Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus § 47 Abs. 2 BMV-Ä. Die dort festgelegte Be-rücksichtigung der gesamten Tätigkeit des Vertragsarztes bei der Wirtschaftlichkeits-prüfung bedeutet zunächst, dass alle Bereiche der Tätigkeit Gegenstand von Wirtschaft-lichkeitsprüfungen sein können. Sie verpflichtet die Gremien aber nicht darüber hinaus, "Einsparungen” in bestimmten Bereichen unabhängig von Kausalitäten so lange ge-genzurechnen und damit unwirtschaftliches Verhalten unsanktioniert zu lassen, bis der durchschnittliche Gesamtfallwert erreicht ist.

Den o.g. Entscheidungen des BSG, die sich mit dem Vertikalvergleich beschäftigen, kann nichts Gegenteiliges entnommen werden. Die Entscheidung vom 30. November 1994 betraf einen Vertikalvergleich des Gesamthonorars des geprüften Arztes unter Feststellung der fehlenden Vergleichbarkeit seiner besonders strukturierten Praxis mit anderen Praxen (als Voraussetzung des Vertikalvergleichs), so dass sich hieraus An-haltspunkte für die Notwendigkeit der Berücksichtigung eines Gesamtfallwertvergleichs bei Prüfung von Einzelleistungen im Vertikalvergleich nicht ergeben. In der Entscheidung des BSG vom 9. Juni 1999 (a.a.O.) werden die Konzentration auf die im EBM 1996 ge-genüber der früheren Regelung jedenfalls weitgehend gleichgebliebenen Leistungstatbe-stände und die "zusätzliche Eingrenzung des Vergleichsspektrums auf die von der Kläge-rin abgerechneten Gebührennummern” ausdrücklich gebilligt. Bedenken unter dem Ge-sichtspunkt, dass an Sparten- und Einzelleistungsvergleiche besondere Anforderungen zu stellen seien, ist das BSG (allerdings) mit dem Hinweis entgegengetreten, dass es sich hier eher um "eine Art Gesamtfallwertvergleich”, freilich beschränkt auf die 1995 und 1996 im Wesentlichen inhaltsgleichen und nicht budgetierten fachgebietstypischen Leis-tungstatbestände, handele und im Übrigen nur solche Ärzte erfasst worden seien, deren Abrechnungsmenge insgesamt auffällig groß gewesen sei. Abgesehen davon, dass nach dem Tatbestand des Urteils auch hier lediglich 8 der 68 speziell augenärztlichen Gebüh-rennummern der Kürzung unterworfen waren und zu der Bewertung als "Art Gesamtfall-wertvergleich” geführt haben, kann daraus auch nicht abgeleitet werden, dass bei Kür-zung einzelner Leistungspositionen im Wege des Vertikalvergleichs ein Gesamtfallwert-vergleich mit dem Durchschnitt der Fachgruppe heranzuziehen ist. In der Entscheidung vom 12. Dezember 2001 hat das BSG die Annahme der Unwirtschaftlichkeit aufgrund der Steigerung des Gesamtfallwerts des Arztes zwischen 1995 und 1996 (Überschrei-tungen von 9, 28 und 29 %) gebilligt und die Kürzungen einzelner Leistungspositionen neben einer Kürzung anderer Positionen im Wege des Horizontalvergleichs

für recht-mäßig erklärt. Auch daraus lassen sich jedoch zusätzliche Anforderungen bei Einzelleis-tungskürzungen im Wege des Vertikalvergleichs nicht zwingend ableiten.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 und 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) in der bis zum Inkrafttreten des SGG-Änderungsgesetzes (6. SGGÄndG) vom 17. August 2001 (BGBl I 2144) am 2. Januar 2002 geltenden Fassung (a.F.), die hier noch anzu-wenden ist. Danach besteht keine Verpflichtung des Klägers, neben den außergerichtli-chen Kosten des Beklagten auch diejenigen der Beigeladenen oder Gerichtskosten zu erstatten; § 197a SGG ist auf Verfahren, die vor dessen Inkrafttreten zum 2.1.2001 rechtshängig geworden sind, nicht anzuwenden (vgl. BSG vom 30.1.2002 B 6 KA 12/01 R –; Meyer-Ladewig, SGG 6. Aufl. § 197a Rz1). Bei der Kostenentscheidung war zu berücksichtigen, dass der Kläger im Vorverfahren teilweise erfolgreich war und die gericht-liche Kostenentscheidung, wenn die Widerspruchsentscheidung auch in der Hauptsache angefochten wird, die Kosten des Widerspruchsverfahrens einschließt, ohne dass es für die Kostengrundentscheidung einer Feststellung der Notwendigkeit der Zu-ziehung eines Rechtsanwalts im Vorverfahren bedarf.

Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.

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L 4 KR 142/01 vom 18.06.2003

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L 5 VS 13/01 vom 04.02.2003

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Anmerkungen zum Urteil