Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 15.05.2013
LSG Niedersachsen: exostose, ärztliche behandlung, operation, unfallfolgen, niedersachsen, akte, diagnose, schleimbeutelentzündung, mrt, wahrscheinlichkeit
1
2
3
4
5
--- kein Dokumenttitel vorhanden ---
SG Lüneburg 2. Kammer, Urteil vom 15.05.2013, S 2 U 65/11
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Anerkennung von Unfallfolgen.
Der im Jahr 1972 geborene Kläger absolvierte von 1991 - 1994 eine Lehre zum
Kfz-Mechaniker und war bis zum Jahr 2000 in diesem Beruf beschäftigt. Danach
übernahm er Aufgaben der Werkstattleitung. Seit ca. 2005 ist er Serviceberater
in einem Autohaus.
Am 08.09.2010 erlitt er während eines Kundengesprächs auf dem
Betriebsparkplatz einen Unfall, als ihn ein Kollege beim Rückwärtsfahren mit
einem Pkw übersah und mit dem Hinterrad am linken Fuß verletzte. Danach
begab sich der Kläger zu Dr. G. in H. in ärztliche Behandlung. In dessen
Durchgangsarztbericht vom 08.09.2010 wurde ausgeführt, dass ein
Druckschmerz im rechten Rückfuß und über der rechten Achillessehne
bestanden habe, diese jedoch klinisch intakt sei. Eine Schwellung habe sich
nicht gezeigt. Auch die durchgeführte Sonographie habe eine intakte
Achillessehne ohne Flüssigkeit in den Weichteilen gezeigt. Das Sprunggelenk
sei in der Bewegung schmerzhaft, jedoch frei. Durchblutung, Motorik und
Sensibilität seien intakt. Als Diagnose wurde „eine Prellung des rechten
Rückfußes“ angegeben (Bl. 1 der Akte der Beklagten <= UA>). Im
Nachschaubericht vom 13.09.2010 wurde ausgeführt, dass noch ein
Druckschmerz im Bereich des Rückfußes und eine schmerzhafte
Funktionseinschränkung im Sprunggelenk vorliegen würde, eine wesentliche
Schwellung jedoch nicht zu erkennen sei (Bl. 3 UA).
Im Bericht von Dr. I. vom 15.10.2010 wurde ausgeführt, dass der Kläger
anhaltende Beschwerden im Bereich der rechten Ferse habe, die beim Auftreten
zunehmen würden. Eine Röntgenuntersuchung des rechten Kalkaneus habe
am Ansatz der Achillessehne eine deutliche Verdichtung des Knochens mit
einer spornartigen Ausziehung ergeben. Zur Feststellung, ob es sich hierbei um
eine Unfallfolge handelt, sei ein Vergleich mit den Röntgenaufnahmen vom
Unfalltag erforderlich. Als Diagnose wurde "eine Exostose der rechten Ferse,
fraglich unfallbedingt“ angegeben (Bl. 6 UA). Eine am 02.11.2010 durchgeführte
Magnetresonanztomographie (= MRT) des rechten Fußes ergab „einen
peritendinösen Reizzustand im Bereich der distalen Achillessehne“. Eine
ligamentäre Verletzung wurde nicht festgestellt. Im Bericht vom 13.12.2010
führte Dr. I. aus, dass die Exostose im Bereich der rechten Ferse
unfallunabhängig sei, da sie bereits auf den direkt nach dem Unfall angefertigten
Röntgenbildern unverändert erkennbar sei. Zu dem gleichen Ergebnis gelangte
Dr. J. vom K. (=L.) im Bericht vom 12.01.2011. Darin wurde ausgeführt, dass die
Prellung im Bereich des rechten Fußes und Kalkaneus folgenlos ausgeheilt sei.
Am 19.01.2011 wurde der Kläger von Dr. M. in der N. operiert. Dabei wurde eine
plastische Ausscheidung der rechten Achillessehne vorgenommen und
6
7
8
9
plastische Ausscheidung der rechten Achillessehne vorgenommen und
degeneratives Sehnengewebe entfernt. Es erfolgte auch eine mehrfache
Inzision der Verkalkung (Bl. 79 UA; Operationsbericht Bl. 137 der Akte des
Sozialgerichts <= SG>).
Mit dem Bescheid vom 25.01.2011 stellte die Beklagte fest, dass ab dem
08.01.2011 keine Ansprüche auf Entschädigungsleistungen mehr bestehen
würden, da die Prellung des rechten Rückfußes inzwischen folgenlos verheilt
sei. Unfallbedingte Behandlungsbedürftigkeit habe bis zum 07.01.2011
bestanden. Die aktuelle Behandlungsbedürftigkeit und Arbeitsunfähigkeit
würden aufgrund einer unfallunabhängigen Erkrankung beruhen. Mit dem
hiergegen erhobenen Widerspruch machte der Kläger geltend, dass bei der
Operation keine Exostose, sondern eine Beschädigung der Achillessehne
festgestellt worden sei. Der Widerspruch wurde mit dem Widerspruchsbescheid
vom 28.02.2011 zurückgewiesen. Darin wurde u. a. ausgeführt, dass beim
Kläger eine unfallunabhängige Exostose am Kalkaneus vorliegen würde, die am
19.01.2011 operiert worden sei. Dabei sei festgestellt worden, dass die
Achillessehne in der Kontinuität nicht unterbrochen gewesen sei. Es habe
lediglich einen Reizzustand der Achillessehne bestanden, der jedoch nicht auf
die anerkannte Fersenprellung zurückzuführen sei. Die Operation vom
19.01.2011 sei daher nicht aufgrund von Unfallfolgen nötig gewesen.
Hiergegen hat der Kläger durch seinen Prozessbevollmächtigten am 20.05.2011
beim SG Lüneburg Klage erhoben und geltend gemacht, dass er vorher nie
Beschwerden an der Ferse gehabt habe. Es sei auch weder ein Fersensporn
noch eine Exostose festgestellt worden. Stattdessen würde eine unfallbedingte
entzündliche Verletzung der Achillessehne bestehen. Der Kläger habe weiter
erhebliche Schmerzen beim Laufen und in Ruhe. Im Laufe des Klageverfahrens
hat die Kammer zunächst Berichte der behandelnden Ärzte eingeholt. Am
17.11.2011 wurde der Kläger im Krankenhaus O. aufgrund der Diagnose
„Achillodynie rechts bei symptomatischer Haglund-Symptomatik der rechten
Fersenregionen“ operiert. Dabei wurden eine Bursektomie und eine
Spornabtragung rechts durchgeführt.
Im Schriftsatz vom 12.12.2011 vertrat der Prozessbevollmächtigte des Klägers
die Ansicht, dass von den Operateuren in P. ein Fersensporn nicht festgestellt,
sondern im Wesentlichen ein Schleimbeutel an der Achillessehne entfernt
worden sei. Bei einer am 17.07.2012 durchgeführten MRT wurden erneut ein
Schleimbeutel und entzündliche Veränderungen im Haglund-Dreieck
festgestellt. Es wurde ausgeführt, dass auch die Exostose noch erkennbar sei
(vgl. Bl. 123 SG-Akte). Nach Beiziehung der relevanten Röntgenaufnahmen ist
die beratende Ärztin der Beklagten, Dr. Q., zu der Auffassung gelangt, dass
beim Kläger eine knöcherne Exostose vorliegen würde, wobei die knöchernen
Anbauten am Ansatz der Achillessehne als Zeichen eines chronischen
Geschehens anzusehen seien. Zu keinem Zeitpunkt seien demgegenüber
traumatische Veränderungen wie Hämatome, Schwellungen oder Einblutungen
festgestellt worden. Eine Prellung des Fersenbeins würde i. d. R. nach 4 bis
maximal 6 Wochen abheilen. Demgegenüber sei eine
Achillessehnenentzündung, wie sie beim Kläger vorliegen würde, eine
chronische Erkrankung, die über einen langen Zeitraum Beschwerden machen
würde. Der Unfall sei hierfür allenfalls ein Auslöser, jedoch keine wesentliche
Ursache gewesen. Demgegenüber machte der Prozessbevollmächtigte des
Klägers im Schriftsatz vom 19.10.2012 geltend, dass die Veränderungen im
rechten Fersenbereich Unfallfolgen seien und Rückfuß nach dem Unfall blau
und blutunterlaufen gewesen sei. Dies hat der Kläger in der mündlichen
Verhandlung nochmals bestätigt.
Am 11.04.2013 wurde der Kläger durch den sozialmedizinischen
Sachverständigen Dr. R. untersucht. Dieser ist in seinem in der mündlichen
Verhandlung erstatteten Gutachten zu dem Ergebnis gelangt, dass der Unfall
nur zu einer oberflächlichen Rückfußquetschung ohne Weichteilschäden oder
Sehnenbeteiligung geführt habe. Beim Kläger würde auch eine sog. Rückfuß-
10
11
12
13
14
15
16
17
Exostose, was gleichbedeutend mit einem hinteren Fersensporn sei, vorliegen.
Diese Exostose sei schon vor dem Unfall vorhanden gewesen und habe direkt
nichts mit der Schmerzsymptomatik zu tun. Sie sei allerdings Ausdruck eines
Reizzustandes an der Achillessehne. Ursächlich hierfür seien vorausgegangene
Mikrotraumata, die verheilen und dann zu einer entsprechenden
Verkalkungssituation führen würden. Auf den Röntgenaufnahmen vom Unfalltag
und vom 07.10.2011 sei diese Verkalkungssituation unverändert zur Darstellung
gekommen, so dass von einer vorbestehenden Erkrankung der Achillessehne
auszugehen sei. Diese sei auch bei der Operation vom 19.01. 2011 festgestellt
worden, da nach dem im Operationsbericht deren Inneres mit degenerierten
Sehnenfasern durchsetzt gewesen sei. Es sei daher nachvollziehbar, dass sich
aufgrund dieser Situation eine Schleimbeutelentzündung entwickelt habe,
welche wiederum Schmerzen verursachen würde. Dies sei aber eine
unfallunabhängige Kausalkette. Der jetzige Schmerzzustand sei auf die
Operation in O. zurückzuführen, wo Abtragungen am Fersenbeinoberteil
vorgenommen worden seien, wodurch es wiederum zu einer chronischen
Entzündungsreaktion mit Schleimbeutel- und Narbenausbildungen gekommen
sei.
Eine unfallbedingte Achillodynie sei zwar grundsätzlich möglich. Dies würde
jedoch mit deutlich gravierenderen Befunden einhergehen, als wie sie im
Durchgangsarztbericht beschrieben worden seien. Auch sonographisch habe
sich kein Befund ergeben, der Hinweise auf eine traumatische Achillodynie
enthalten hätte. Äußere Verletzungszeichen, wie sie der Kläger angegeben
habe, seien in keinem der Berichte dokumentiert worden. Entscheidend sei
jedoch, dass eine Schwellung und bei der Ultraschalluntersuchung der
Achillessehne keine Verletzungen und Flüssigkeitsansammlungen festgestellt
worden seien. Aus diesem Grund könne keine Kausalbeziehung zwischen der
Schleimbeutelentzündung und dem Unfall hergestellt werden. Darüber, wie sich
der Zustand an der Ferse des Klägers verändert hätte, wenn es nicht zu dem
angeschuldigten Ereignis gekommen wäre, könne er keine Aussage treffen.
Der Prozessbevollmächtigte des Klägers beantragt,
1. den Bescheid der Beklagten vom 25.01.2011 abzuändern und den
Widerspruchsbescheid vom 28.04.2011 aufzuheben,
2. festzustellen, dass die Veränderungen und Schmerzen an der
rechten Ferse des Klägers Folgen des Ereignisses vom 08.09.2010
sind.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Der Entscheidung wurden die Gerichtsakten und die Akten der Beklagten
zugrunde gelegt. Auf ihren Inhalt wird Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Feststellungsklage (§ 54 Abs. 1
S. 1 und § 55 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgerichtsgesetz <= SGG>) zulässig. Aus
gegebenem Anlass wird darauf hingewiesen, dass mit dem angefochtenen
Bescheid nur entschieden wurde, dass ab dem 08.01.2010 keine Unfallfolgen
mehr vorliegen und daher nach diesem Zeitpunkt generell keine Leistungen
mehr zustehen. Damit wurde hier nur zum Ausdruck gebracht, welche
Folgerungen sich aus der Ablehnung einer - weiterbestehenden - Unfallfolge
ergeben (vgl. BSG, Urt. v. 07.09.2004 - B 2 U 46/03 R; Urt. v. 05.09.2006 - B 2 U
24/05 R; BSG, Urt. v. 16.11.2005 - B 2 U 28/04 R). Eine auf eine
Leistungsgewährung gerichtete Klage ist nach der Rechtsprechung des BSG
18
19
20
21
demgegenüber nur dann zulässig, wenn der Unfallversicherungsträger über die
Gewährung einer konkreten Leistung eine Verwaltungsentscheidung getroffen
hat (BSG, Urt. v. 30.10.2007- B 2 U 4/06 R). Dies war hier – jedenfalls in Bezug
auf die Gewährung einer Rente – nicht der Fall.
Die Klage ist jedoch nicht begründet. Die Beklagte hat zu Recht entschieden,
dass die geltend gemachten Gesundheitsstörungen nicht als Folgen des
angeschuldigten Ereignisses anerkannt werden können. Die angefochtenen
Entscheidungen erweisen sich daher rechtmäßig.
Für die Zuordnung eines Gesundheitsschadens zu einem Unfall gelten in der
gesetzlichen Unfallversicherung folgende Grundsätze: Während die Ausübung
einer versicherten Tätigkeit zum Unfallzeitpunkt, das Unfallereignis und die
Gesundheitsstörung (einschließlich der Brückensymptome) im Wege des
Vollbeweises nachzuweisen sind, ist für die Feststellung des Zusammenhangs
zwischen dem Unfall und dem Gesundheitsschaden darüber hinaus ein
hinreichender Grad von Wahrscheinlichkeit erforderlich. Dieser ist aber nur dann
erreicht, wenn bei einem vernünftigen Abwägen aller Umstände die auf eine
berufliche Verursachung hinweisenden Faktoren deutlich überwiegen (vgl. BSG
SozR 2200 § 548 Nr. 38). Eine Möglichkeit verdichtet sich erst dann zur
Wahrscheinlichkeit, wenn nach der geltenden ärztlichen wissenschaftlichen
Lehrmeinung mehr für als gegen einen Zusammenhang spricht und ernste
Zweifel hinsichtlich einer anderen Verursachung ausscheiden (Bereiter-
Hahn/Mehrtens, Kommentar § 8 SGB VII, Rz. 10, m. w. N.). Die reine Möglichkeit
eines solchen Zusammenhangs ist daher für eine Anerkennung nicht
ausreichend (vgl. BSG, Urt. v. 27.06.2000 - B 2 U 29/99 R, S. 8 f.; Urt. v.
02.05.2001 - B 2 U 16/00 R, S. 7 m. w. N.; Landessozialgericht <= LSG>
Niedersachsen, Urt. v. 25.07. 2002 - L 3/9/6 U 12/00, S. 6.). Dies bedeutet
zunächst, dass ein rein zeitlicher Zusammenhang mit dem Auftreten bzw. einer
Verschlimmerung von Beschwerden und einem Unfallereignis niemals
ausreichend ist, um einen Zusammenhang anzuerkennen (LSG Niedersachsen-
Bremen, Urt. v. 16.01.2003 - L 6 U 199/01; LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v.
13.11.2009 - L 3 U 259/07). Ebenso wenig ist es ausreichend, dass vor dem
Ereignis keine entsprechenden Beschwerden vorhanden waren. Außerdem ist
zu beachten, dass nach der in der gesetzlichen Unfallversicherung geltenden
Theorie der wesentlichen Bedingung ein Unfall nur dann als Ursache eines
Gesundheitsschadens anzusehen ist, wenn er für die Ausbildung der
Gesundheitsstörung wesentlich war. Dies ist jedoch dann nicht der Fall, wenn
die Gesundheitsstörung nur aus Anlass des Unfalls bzw. in zufälliger zeitlicher
Koinzidenz zutage tritt.
Bei Anwendung dieser Kriterien kann ein wesentlicher Beitrag des
angeschuldigten Ereignisses an dem ab dem 08.01.2011 bestehenden Zustand
im Bereich des rechten Rückfußes nicht festgestellt werden. Dies ergibt sich aus
den Berichten und Stellungnahmen der Dres. M., G. und Würfel sowie
insbesondere aus dem überzeugenden Gutachten von Dr. R.. Es wird darauf
hingewiesen, dass auch die im Verwaltungsverfahren eingeholten Gutachten
bzw. Stellungnahmen im sozialgerichtlichen Verfahren verwertbar sind (vgl.
BSG, Urt. v. 08.12.1988 - 2/9b RU 66/87; BSG, SozR Nr. 66 zu § 128 SGG). Sie
sind insbesondere keine Parteigutachten, da die Sozialversicherungsträger im
Rahmen des für sie geltenden Amtsermittlungsgrundsatzes zur Objektivität
verpflichtet sind (§§ 20 SGB X, 17 SGB I). Gleiches gilt für die in einem
Klageverfahren von einem Beteiligten vorgelegten Expertisen. Diese sind als
qualifizierter Sachvortrag zu würdigen (vgl. LSG Niedersachsen, Urt. v.
25.10.1999, Az.: L 6 U 26/99; BSG SozR Nr. 68 zu § 128 SGG).
Der Kläger hat bei dem Unfall unstreitig eine Prellung des rechten Rückfußes
erlitten, die jedoch am 07.01.2010 vollständig ausgeheilt war. Die Dres. Q. und
R. haben übereinstimmend und überzeugend dargelegt, dass eine derartige
Prellung i. d. R. innerhalb von 4 - 6 Wochen folgenlos ausheilt, so dass die
Feststellung einer bis zum 07.01.2011 unfallbedingten Behandlungsbedürftigkeit
22
23
24
nicht als ungünstig gewertet werden kann.
Eine unfallbedingte Achillodynie ist demgegenüber im vorliegenden Falle nicht
wahrscheinlich, da eine solche mit deutlich gravierenderen Befunden hätte
einhergehen müssen, als sie in dem Durchgangsarztbericht dokumentiert
wurden. Dr. R. hat zutreffend darauf hingewiesen, dass eine Verletzung von
tieferen Strukturen ärztlich nicht belegt ist. Im Durchgangsarztbericht von Dr. G.
vom 08.09.2010 sowie im Nachschaubericht vom 13.09.2010 wurde ausgeführt,
dass die Bewegungen im Sprunggelenk zwar schmerzhaft, jedoch frei
ausführbar waren. Die rechte Achillessehne war lediglich druckschmerzhaft,
jedoch klinisch intakt, wobei eine Schwellung nicht vorhanden war.
Durchblutung, Motorik und Sensibilität waren ebenfalls intakt. Äußere
Verletzungszeichen wurden in keinem der Berichte dokumentiert. Auch wenn
der Kläger in der mündlichen Verhandlung angegeben hat, dass entgegen den
Ausführungen im Durchgangsarztbericht im hinteren seitlichen Fußbereich eine
Blauverfärbung zeitnah zu dem Unfallereignis aufgetreten ist, kann dies zu
keiner für ihn günstigeren Beurteilung führen, da dies kein Beleg für eine
Verletzung von tieferen Strukturen wäre. Entscheidend für die Feststellung einer
relevanten strukturellen Verletzung ist vielmehr das Vorhandensein einer
Schwellung. Eine solche wurde jedoch im Durchgangsarztbericht sowie im
Nachschaubericht vom 13.09.2010 ausdrücklich verneint. Auch bei der
Ultraschalluntersuchung der Achillessehne wurden keine Verletzungen und
Flüssigkeitsansammlungen festgestellt. Ein Befund, der Hinweise auf eine
traumatische Achillodynie ergeben hätte, wurde daher nicht erhoben. Auch eine
wesentliche Teilursächlichkeit des Traumas für den jetzigen
Beschwerdezustand, wie sie von Dr. S. im Bericht vom 15.12.2011
angenommen wurde, kann daher aus den Befunden nicht abgeleitet werden.
Demgegenüber lässt sich die weiterbestehende Schmerzsymptomatik zwanglos
auf die beim Kläger festgestellte - unfallunabhängige - Achillodynie und deren
Behandlung zurückführen. An einer vor dem Unfall bestehenden Erkrankung der
Achillessehne kann dabei kein Zweifel bestehen, da diese bei der Operation
vom 19.01.2011 eindeutig gesichert wurde. Im Operationsbericht wurde nämlich
ausgeführt, dass die Achillessehne in den distalen 5 cm leicht gelblich streifig
und mit degeneriertem Gewebe und im inneren Bereich mit degenerierten
Sehnenfasern durchsetzt war. Auch die festgestellte Rückfuß-Exostose war
schon vor dem Unfall vorhanden und ist Ausdruck eines chronischen
Reizzustandes an der Achillessehne. Ursächlich hierfür sind vorausgegangene
Mikrotraumata, die nach der Verheilung zu einer entsprechenden
Verkalkungssituation führen. Belegt wird dies insbesondere durch einen
Vergleich der Röntgenaufnahmen vom Unfalltag und vom 07.10. 2011, wo diese
Verkalkungssituation unverändert zur Darstellung kommt. Dr. R. hat weiterhin
schlüssig dargestellt, dass diese Exostose direkt nichts mit der
Schmerzsymptomatik zu tun hatte, sich jedoch aufgrund dieser
unfallunabhängig bestehenden Situation eine Schleimbeutelentzündung
entwickelt, konsekutiv Schmerzen verursacht und zur Operation in O.
Veranlassung gegeben hat. Der jetzige Schmerzzustand ist daher nach seinen
überzeugenden Ausführungen auf die Folgen der Operation in O.
zurückzuführen, wo Abtragungen am Fersenbeinoberteil vorgenommen wurden
worauf es zu einer chronischen Entzündungsreaktion mit Schleimbeutel- und
Narbenausbildungen kam. Die erneute Ausbildung eines Schleimbeutels wurde
insbesondere durch die MRT vom 17.07.2012 belegt. Bei dieser Entwicklung
handelt es sich aber um eine in sich stimmige, lückenlose und
unfallunabhängige Kausalkette, so dass sich die überwiegende
Wahrscheinlichkeit einer unfallbedingten Genese der Beschwerden nicht
feststellen lässt.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.