Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 15.05.2013, S 2 U 65/11

Entschieden
15.05.2013
Schlagworte
Exostose, ärztliche behandlung, Operation, Unfallfolgen, Niedersachsen, Akte, Diagnose, Schleimbeutelentzündung, Mrt, Wahrscheinlichkeit
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SG Lüneburg 2. Kammer, Urteil vom 15.05.2013, S 2 U 65/11

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Tatbestand

1Die Beteiligten streiten über die Anerkennung von Unfallfolgen.

2Der im Jahr 1972 geborene Kläger absolvierte von 1991 - 1994 eine Lehre zum Kfz-Mechaniker und war bis zum Jahr 2000 in diesem Beruf beschäftigt. Danach übernahm er Aufgaben der Werkstattleitung. Seit ca. 2005 ist er Serviceberater in einem Autohaus.

3Am 08.09.2010 erlitt er während eines Kundengesprächs auf dem Betriebsparkplatz einen Unfall, als ihn ein Kollege beim Rückwärtsfahren mit einem Pkw übersah und mit dem Hinterrad am linken Fuß verletzte. Danach begab sich der Kläger zu Dr. G. in H. in ärztliche Behandlung. In dessen Durchgangsarztbericht vom 08.09.2010 wurde ausgeführt, dass ein Druckschmerz im rechten Rückfuß und über der rechten Achillessehne bestanden habe, diese jedoch klinisch intakt sei. Eine Schwellung habe sich nicht gezeigt. Auch die durchgeführte Sonographie habe eine intakte Achillessehne ohne Flüssigkeit in den Weichteilen gezeigt. Das Sprunggelenk sei in der Bewegung schmerzhaft, jedoch frei. Durchblutung, Motorik und Sensibilität seien intakt. Als Diagnose wurde „eine Prellung des rechten Rückfußes“ angegeben (Bl. 1 der Akte der Beklagten <= UA>). Im Nachschaubericht vom 13.09.2010 wurde ausgeführt, dass noch ein Druckschmerz im Bereich des Rückfußes und eine schmerzhafte Funktionseinschränkung im Sprunggelenk vorliegen würde, eine wesentliche Schwellung jedoch nicht zu erkennen sei (Bl. 3 UA).

4Im Bericht von Dr. I. vom 15.10.2010 wurde ausgeführt, dass der Kläger anhaltende Beschwerden im Bereich der rechten Ferse habe, die beim Auftreten zunehmen würden. Eine Röntgenuntersuchung des rechten Kalkaneus habe am Ansatz der Achillessehne eine deutliche Verdichtung des Knochens mit einer spornartigen Ausziehung ergeben. Zur Feststellung, ob es sich hierbei um eine Unfallfolge handelt, sei ein Vergleich mit den Röntgenaufnahmen vom Unfalltag erforderlich. Als Diagnose wurde "eine Exostose der rechten Ferse, fraglich unfallbedingt“ angegeben (Bl. 6 UA). Eine am 02.11.2010 durchgeführte Magnetresonanztomographie (= MRT) des rechten Fußes ergab „einen peritendinösen Reizzustand im Bereich der distalen Achillessehne“. Eine ligamentäre Verletzung wurde nicht festgestellt. Im Bericht vom 13.12.2010 führte Dr. I. aus, dass die Exostose im Bereich der rechten Ferse unfallunabhängig sei, da sie bereits auf den direkt nach dem Unfall angefertigten Röntgenbildern unverändert erkennbar sei. Zu dem gleichen Ergebnis gelangte Dr. J. vom K. (=L.) im Bericht vom 12.01.2011. Darin wurde ausgeführt, dass die Prellung im Bereich des rechten Fußes und Kalkaneus folgenlos ausgeheilt sei.

5Am 19.01.2011 wurde der Kläger von Dr. M. in der N. operiert. Dabei wurde eine plastische Ausscheidung der rechten Achillessehne vorgenommen und

plastische Ausscheidung der rechten Achillessehne vorgenommen und degeneratives Sehnengewebe entfernt. Es erfolgte auch eine mehrfache Inzision der Verkalkung (Bl. 79 UA; Operationsbericht Bl. 137 der Akte des Sozialgerichts <= SG>).

6Mit dem Bescheid vom 25.01.2011 stellte die Beklagte fest, dass ab dem 08.01.2011 keine Ansprüche auf Entschädigungsleistungen mehr bestehen würden, da die Prellung des rechten Rückfußes inzwischen folgenlos verheilt sei. Unfallbedingte Behandlungsbedürftigkeit habe bis zum 07.01.2011 bestanden. Die aktuelle Behandlungsbedürftigkeit und Arbeitsunfähigkeit würden aufgrund einer unfallunabhängigen Erkrankung beruhen. Mit dem hiergegen erhobenen Widerspruch machte der Kläger geltend, dass bei der Operation keine Exostose, sondern eine Beschädigung der Achillessehne festgestellt worden sei. Der Widerspruch wurde mit dem Widerspruchsbescheid vom 28.02.2011 zurückgewiesen. Darin wurde u. a. ausgeführt, dass beim Kläger eine unfallunabhängige Exostose am Kalkaneus vorliegen würde, die am 19.01.2011 operiert worden sei. Dabei sei festgestellt worden, dass die Achillessehne in der Kontinuität nicht unterbrochen gewesen sei. Es habe lediglich einen Reizzustand der Achillessehne bestanden, der jedoch nicht auf die anerkannte Fersenprellung zurückzuführen sei. Die Operation vom 19.01.2011 sei daher nicht aufgrund von Unfallfolgen nötig gewesen.

7Hiergegen hat der Kläger durch seinen Prozessbevollmächtigten am 20.05.2011 beim SG Lüneburg Klage erhoben und geltend gemacht, dass er vorher nie Beschwerden an der Ferse gehabt habe. Es sei auch weder ein Fersensporn noch eine Exostose festgestellt worden. Stattdessen würde eine unfallbedingte entzündliche Verletzung der Achillessehne bestehen. Der Kläger habe weiter erhebliche Schmerzen beim Laufen und in Ruhe. Im Laufe des Klageverfahrens hat die Kammer zunächst Berichte der behandelnden Ärzte eingeholt. Am 17.11.2011 wurde der Kläger im Krankenhaus O. aufgrund der Diagnose „Achillodynie rechts bei symptomatischer Haglund-Symptomatik der rechten Fersenregionen“ operiert. Dabei wurden eine Bursektomie und eine Spornabtragung rechts durchgeführt.

8Im Schriftsatz vom 12.12.2011 vertrat der Prozessbevollmächtigte des Klägers die Ansicht, dass von den Operateuren in P. ein Fersensporn nicht festgestellt, sondern im Wesentlichen ein Schleimbeutel an der Achillessehne entfernt worden sei. Bei einer am 17.07.2012 durchgeführten MRT wurden erneut ein Schleimbeutel und entzündliche Veränderungen im Haglund-Dreieck festgestellt. Es wurde ausgeführt, dass auch die Exostose noch erkennbar sei (vgl. Bl. 123 SG-Akte). Nach Beiziehung der relevanten Röntgenaufnahmen ist die beratende Ärztin der Beklagten, Dr. Q., zu der Auffassung gelangt, dass beim Kläger eine knöcherne Exostose vorliegen würde, wobei die knöchernen Anbauten am Ansatz der Achillessehne als Zeichen eines chronischen Geschehens anzusehen seien. Zu keinem Zeitpunkt seien demgegenüber traumatische Veränderungen wie Hämatome, Schwellungen oder Einblutungen festgestellt worden. Eine Prellung des Fersenbeins würde i. d. R. nach 4 bis maximal 6 Wochen abheilen. Demgegenüber sei eine Achillessehnenentzündung, wie sie beim Kläger vorliegen würde, eine chronische Erkrankung, die über einen langen Zeitraum Beschwerden machen würde. Der Unfall sei hierfür allenfalls ein Auslöser, jedoch keine wesentliche Ursache gewesen. Demgegenüber machte der Prozessbevollmächtigte des Klägers im Schriftsatz vom 19.10.2012 geltend, dass die Veränderungen im rechten Fersenbereich Unfallfolgen seien und Rückfuß nach dem Unfall blau und blutunterlaufen gewesen sei. Dies hat der Kläger in der mündlichen Verhandlung nochmals bestätigt.

9Am 11.04.2013 wurde der Kläger durch den sozialmedizinischen Sachverständigen Dr. R. untersucht. Dieser ist in seinem in der mündlichen Verhandlung erstatteten Gutachten zu dem Ergebnis gelangt, dass der Unfall nur zu einer oberflächlichen Rückfußquetschung ohne Weichteilschäden oder Sehnenbeteiligung geführt habe. Beim Kläger würde auch eine sog. Rückfuß-

Exostose, was gleichbedeutend mit einem hinteren Fersensporn sei, vorliegen. Diese Exostose sei schon vor dem Unfall vorhanden gewesen und habe direkt nichts mit der Schmerzsymptomatik zu tun. Sie sei allerdings Ausdruck eines Reizzustandes an der Achillessehne. Ursächlich hierfür seien vorausgegangene Mikrotraumata, die verheilen und dann zu einer entsprechenden Verkalkungssituation führen würden. Auf den Röntgenaufnahmen vom Unfalltag und vom 07.10.2011 sei diese Verkalkungssituation unverändert zur Darstellung gekommen, so dass von einer vorbestehenden Erkrankung der Achillessehne auszugehen sei. Diese sei auch bei der Operation vom 19.01. 2011 festgestellt worden, da nach dem im Operationsbericht deren Inneres mit degenerierten Sehnenfasern durchsetzt gewesen sei. Es sei daher nachvollziehbar, dass sich aufgrund dieser Situation eine Schleimbeutelentzündung entwickelt habe, welche wiederum Schmerzen verursachen würde. Dies sei aber eine unfallunabhängige Kausalkette. Der jetzige Schmerzzustand sei auf die Operation in O. zurückzuführen, wo Abtragungen am Fersenbeinoberteil vorgenommen worden seien, wodurch es wiederum zu einer chronischen Entzündungsreaktion mit Schleimbeutel- und Narbenausbildungen gekommen sei.

10Eine unfallbedingte Achillodynie sei zwar grundsätzlich möglich. Dies würde jedoch mit deutlich gravierenderen Befunden einhergehen, als wie sie im Durchgangsarztbericht beschrieben worden seien. Auch sonographisch habe sich kein Befund ergeben, der Hinweise auf eine traumatische Achillodynie enthalten hätte. Äußere Verletzungszeichen, wie sie der Kläger angegeben habe, seien in keinem der Berichte dokumentiert worden. Entscheidend sei jedoch, dass eine Schwellung und bei der Ultraschalluntersuchung der Achillessehne keine Verletzungen und Flüssigkeitsansammlungen festgestellt worden seien. Aus diesem Grund könne keine Kausalbeziehung zwischen der Schleimbeutelentzündung und dem Unfall hergestellt werden. Darüber, wie sich der Zustand an der Ferse des Klägers verändert hätte, wenn es nicht zu dem angeschuldigten Ereignis gekommen wäre, könne er keine Aussage treffen.

11Der Prozessbevollmächtigte des Klägers beantragt,

121. den Bescheid der Beklagten vom 25.01.2011 abzuändern und den Widerspruchsbescheid vom 28.04.2011 aufzuheben,

132. festzustellen, dass die Veränderungen und Schmerzen an der rechten Ferse des Klägers Folgen des Ereignisses vom 08.09.2010 sind.

14Die Beklagte beantragt,

15die Klage abzuweisen.

16Der Entscheidung wurden die Gerichtsakten und die Akten der Beklagten zugrunde gelegt. Auf ihren Inhalt wird Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

17Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Feststellungsklage 54 Abs. 1 S. 1 und § 55 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgerichtsgesetz <= SGG>) zulässig. Aus gegebenem Anlass wird darauf hingewiesen, dass mit dem angefochtenen Bescheid nur entschieden wurde, dass ab dem 08.01.2010 keine Unfallfolgen mehr vorliegen und daher nach diesem Zeitpunkt generell keine Leistungen mehr zustehen. Damit wurde hier nur zum Ausdruck gebracht, welche Folgerungen sich aus der Ablehnung einer - weiterbestehenden - Unfallfolge ergeben (vgl. BSG, Urt. v. 07.09.2004 - B 2 U 46/03 R; Urt. v. 05.09.2006 - B 2 U 24/05 R; BSG, Urt. v. 16.11.2005 - B 2 U 28/04 R). Eine auf eine Leistungsgewährung gerichtete Klage ist nach der Rechtsprechung des BSG

demgegenüber nur dann zulässig, wenn der Unfallversicherungsträger über die Gewährung einer konkreten Leistung eine Verwaltungsentscheidung getroffen hat (BSG, Urt. v. 30.10.2007- B 2 U 4/06 R). Dies war hier jedenfalls in Bezug auf die Gewährung einer Rente nicht der Fall.

18Die Klage ist jedoch nicht begründet. Die Beklagte hat zu Recht entschieden, dass die geltend gemachten Gesundheitsstörungen nicht als Folgen des angeschuldigten Ereignisses anerkannt werden können. Die angefochtenen Entscheidungen erweisen sich daher rechtmäßig.

19Für die Zuordnung eines Gesundheitsschadens zu einem Unfall gelten in der gesetzlichen Unfallversicherung folgende Grundsätze: Während die Ausübung einer versicherten Tätigkeit zum Unfallzeitpunkt, das Unfallereignis und die Gesundheitsstörung (einschließlich der Brückensymptome) im Wege des Vollbeweises nachzuweisen sind, ist für die Feststellung des Zusammenhangs zwischen dem Unfall und dem Gesundheitsschaden darüber hinaus ein hinreichender Grad von Wahrscheinlichkeit erforderlich. Dieser ist aber nur dann erreicht, wenn bei einem vernünftigen Abwägen aller Umstände die auf eine berufliche Verursachung hinweisenden Faktoren deutlich überwiegen (vgl. BSG SozR 2200 § 548 Nr. 38). Eine Möglichkeit verdichtet sich erst dann zur Wahrscheinlichkeit, wenn nach der geltenden ärztlichen wissenschaftlichen Lehrmeinung mehr für als gegen einen Zusammenhang spricht und ernste Zweifel hinsichtlich einer anderen Verursachung ausscheiden (Bereiter- Hahn/Mehrtens, Kommentar § 8 SGB VII, Rz. 10, m. w. N.). Die reine Möglichkeit eines solchen Zusammenhangs ist daher für eine Anerkennung nicht ausreichend (vgl. BSG, Urt. v. 27.06.2000 - B 2 U 29/99 R, S. 8 f.; Urt. v. 02.05.2001 - B 2 U 16/00 R, S. 7 m. w. N.; Landessozialgericht <= LSG> Niedersachsen, Urt. v. 25.07. 2002 - L 3/9/6 U 12/00, S. 6.). Dies bedeutet zunächst, dass ein rein zeitlicher Zusammenhang mit dem Auftreten bzw. einer Verschlimmerung von Beschwerden und einem Unfallereignis niemals ausreichend ist, um einen Zusammenhang anzuerkennen (LSG Niedersachsen- Bremen, Urt. v. 16.01.2003 - L 6 U 199/01; LSG Berlin-Brandenburg, Urt. v. 13.11.2009 - L 3 U 259/07). Ebenso wenig ist es ausreichend, dass vor dem Ereignis keine entsprechenden Beschwerden vorhanden waren. Außerdem ist zu beachten, dass nach der in der gesetzlichen Unfallversicherung geltenden Theorie der wesentlichen Bedingung ein Unfall nur dann als Ursache eines Gesundheitsschadens anzusehen ist, wenn er für die Ausbildung der Gesundheitsstörung wesentlich war. Dies ist jedoch dann nicht der Fall, wenn die Gesundheitsstörung nur aus Anlass des Unfalls bzw. in zufälliger zeitlicher Koinzidenz zutage tritt.

20Bei Anwendung dieser Kriterien kann ein wesentlicher Beitrag des angeschuldigten Ereignisses an dem ab dem 08.01.2011 bestehenden Zustand im Bereich des rechten Rückfußes nicht festgestellt werden. Dies ergibt sich aus den Berichten und Stellungnahmen der Dres. M., G. und Würfel sowie insbesondere aus dem überzeugenden Gutachten von Dr. R.. Es wird darauf hingewiesen, dass auch die im Verwaltungsverfahren eingeholten Gutachten bzw. Stellungnahmen im sozialgerichtlichen Verfahren verwertbar sind (vgl. BSG, Urt. v. 08.12.1988 - 2/9b RU 66/87; BSG, SozR Nr. 66 zu § 128 SGG). Sie sind insbesondere keine Parteigutachten, da die Sozialversicherungsträger im Rahmen des für sie geltenden Amtsermittlungsgrundsatzes zur Objektivität verpflichtet sind (§§ 20 SGB X, 17 SGB I). Gleiches gilt für die in einem Klageverfahren von einem Beteiligten vorgelegten Expertisen. Diese sind als qualifizierter Sachvortrag zu würdigen (vgl. LSG Niedersachsen, Urt. v. 25.10.1999, Az.: L 6 U 26/99; BSG SozR Nr. 68 zu § 128 SGG).

21Der Kläger hat bei dem Unfall unstreitig eine Prellung des rechten Rückfußes erlitten, die jedoch am 07.01.2010 vollständig ausgeheilt war. Die Dres. Q. und R. haben übereinstimmend und überzeugend dargelegt, dass eine derartige Prellung i. d. R. innerhalb von 4 - 6 Wochen folgenlos ausheilt, so dass die Feststellung einer bis zum 07.01.2011 unfallbedingten Behandlungsbedürftigkeit

nicht als ungünstig gewertet werden kann.

22Eine unfallbedingte Achillodynie ist demgegenüber im vorliegenden Falle nicht wahrscheinlich, da eine solche mit deutlich gravierenderen Befunden hätte einhergehen müssen, als sie in dem Durchgangsarztbericht dokumentiert wurden. Dr. R. hat zutreffend darauf hingewiesen, dass eine Verletzung von tieferen Strukturen ärztlich nicht belegt ist. Im Durchgangsarztbericht von Dr. G. vom 08.09.2010 sowie im Nachschaubericht vom 13.09.2010 wurde ausgeführt, dass die Bewegungen im Sprunggelenk zwar schmerzhaft, jedoch frei ausführbar waren. Die rechte Achillessehne war lediglich druckschmerzhaft, jedoch klinisch intakt, wobei eine Schwellung nicht vorhanden war. Durchblutung, Motorik und Sensibilität waren ebenfalls intakt. Äußere Verletzungszeichen wurden in keinem der Berichte dokumentiert. Auch wenn der Kläger in der mündlichen Verhandlung angegeben hat, dass entgegen den Ausführungen im Durchgangsarztbericht im hinteren seitlichen Fußbereich eine Blauverfärbung zeitnah zu dem Unfallereignis aufgetreten ist, kann dies zu keiner für ihn günstigeren Beurteilung führen, da dies kein Beleg für eine Verletzung von tieferen Strukturen wäre. Entscheidend für die Feststellung einer relevanten strukturellen Verletzung ist vielmehr das Vorhandensein einer Schwellung. Eine solche wurde jedoch im Durchgangsarztbericht sowie im Nachschaubericht vom 13.09.2010 ausdrücklich verneint. Auch bei der Ultraschalluntersuchung der Achillessehne wurden keine Verletzungen und Flüssigkeitsansammlungen festgestellt. Ein Befund, der Hinweise auf eine traumatische Achillodynie ergeben hätte, wurde daher nicht erhoben. Auch eine wesentliche Teilursächlichkeit des Traumas für den jetzigen Beschwerdezustand, wie sie von Dr. S. im Bericht vom 15.12.2011 angenommen wurde, kann daher aus den Befunden nicht abgeleitet werden.

23Demgegenüber lässt sich die weiterbestehende Schmerzsymptomatik zwanglos auf die beim Kläger festgestellte - unfallunabhängige - Achillodynie und deren Behandlung zurückführen. An einer vor dem Unfall bestehenden Erkrankung der Achillessehne kann dabei kein Zweifel bestehen, da diese bei der Operation vom 19.01.2011 eindeutig gesichert wurde. Im Operationsbericht wurde nämlich ausgeführt, dass die Achillessehne in den distalen 5 cm leicht gelblich streifig und mit degeneriertem Gewebe und im inneren Bereich mit degenerierten Sehnenfasern durchsetzt war. Auch die festgestellte Rückfuß-Exostose war schon vor dem Unfall vorhanden und ist Ausdruck eines chronischen Reizzustandes an der Achillessehne. Ursächlich hierfür sind vorausgegangene Mikrotraumata, die nach der Verheilung zu einer entsprechenden Verkalkungssituation führen. Belegt wird dies insbesondere durch einen Vergleich der Röntgenaufnahmen vom Unfalltag und vom 07.10. 2011, wo diese Verkalkungssituation unverändert zur Darstellung kommt. Dr. R. hat weiterhin schlüssig dargestellt, dass diese Exostose direkt nichts mit der Schmerzsymptomatik zu tun hatte, sich jedoch aufgrund dieser unfallunabhängig bestehenden Situation eine Schleimbeutelentzündung entwickelt, konsekutiv Schmerzen verursacht und zur Operation in O. Veranlassung gegeben hat. Der jetzige Schmerzzustand ist daher nach seinen überzeugenden Ausführungen auf die Folgen der Operation in O. zurückzuführen, wo Abtragungen am Fersenbeinoberteil vorgenommen wurden worauf es zu einer chronischen Entzündungsreaktion mit Schleimbeutel- und Narbenausbildungen kam. Die erneute Ausbildung eines Schleimbeutels wurde insbesondere durch die MRT vom 17.07.2012 belegt. Bei dieser Entwicklung handelt es sich aber um eine in sich stimmige, lückenlose und unfallunabhängige Kausalkette, so dass sich die überwiegende Wahrscheinlichkeit einer unfallbedingten Genese der Beschwerden nicht feststellen lässt.

24Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

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