Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 27.08.2002
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Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen
Urteil vom 27.08.2002 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Lüneburg S 9 KR 198/98
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 4 KR 199/01
Die Berufung wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand:
Der Rechtsstreit betrifft die Gewährung von Leistungen aus der gesetzlichen Krankenversicherung für
implantatgestützten Zahnersatz.
Die 1943 geborene Klägerin beantragte im Juni 1998 die Gewährung von Leistungen aus der gesetzlichen
Krankenversicherung für implantatgestützten Zahnersatz und legte der Beklagten hierzu eine Bescheinigung des D.
vom 10. Februar 1998 vor, in der es hieß, dass bei der Klägerin ein erheblicher Schwund des Oberkieferknochens bei
anatomisch besonders ungünstigem Resorptionsmuster bestände. Es sei die Eingliederung neuen Zahnersatzes zur
Wiederherstellung einer ausreichenden Kaufunktion dringend erforderlich. Im Rahmen der Neuanfertigung werde auch
die Durchführung einer Implantation notwendig sein, um wieder eine ausreichende Fixation des neu herzustellenden
Zahnersatzes zu erzielen.
Die Beklagte legte den Vorgang dem Medizinischen Dienst der Krankenkassen Niedersachsen (MDKN) vor. Der
Zahnarzt E. gelangte in seinem Gutachten vom 14. Juli 1998 zu dem Ergebnis, dass ausschließlich mit
Vertragsleistungen bei der Klägerin kein ausreichendes prothetisches Ergebnis zu erzielen sei. Die geplante
implantologische/prothetische Behandlung sei wegen des vorgefundenen Befundes das Mittel der Wahl. Ergänzend
führte er unter dem 3. August 1998 aus, dass mehrere kieferchirurgische Eingriffe bei der Klägerin keine Besserung
erbracht hätten. Die hohe Anzahl der geplanten 10 Implantate im Oberkiefer sei wegen der besonderen
Knochenstruktur bei der Klägerin erforderlich.
Mit Bescheid vom 25. August 1998 lehnte die Beklagte die Gewährung von Leistungen für den implantatgestützten
Zahnersatz mit der Begründung ab, seit dem 1. Januar 1997 sehe der Gesetzgeber ausdrücklich vor, dass die von der
Klägerin beantragten Leistungen nicht zur vertragszahnärztlichen Versorgung gehörten, für die Zuschüsse gewährt
werden dürften. Lediglich in zwingend notwendigen Ausnahmefällen könnten seit dem 1. Juli 1997 entsprechende
Leistungen im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung gewährt werden. Derartige Ausnahmeindikationen
seien zum Beispiel bei Tumoroperationen am Kieferknochen oder bei Schädel- und Gesichtsverletzungen mit nicht
rekonstruierbaren Kieferabschnitten ins Auge zu fassen. Eine derartige Ausnahmeindikation sei unter
Berücksichtigung der vorliegenden ärztlichen Unterlagen bei der Klägerin indessen nicht gegeben. Ihren am 15.
September 1998 erhobenen Widerspruch begründete die Klägerin damit, dass es keine kostengünstigere Alternative
zu dem vorgesehenen Behandlungsplan gebe, dessen medizinische Notwendigkeit im übrigen nicht zu bezweifeln sei.
Die Beklagte wies den Widerspruch mit Bescheid vom 24. November 1998 unter Hinweis auf die einschlägigen
gesetzlichen Bestimmungen und die Richtlinien des Bundesausschusses für Zahnärzte und Krankenkassen vom 24.
Juli 1998 zurück.
Der Oberkieferzahnersatz wurde bei der Klägerin in der Zeit vom Herbst 1998 bis zum Herbst 1999 eingegliedert.
Mit ihrer am 15. Dezember 1998 rechtzeitig erhobenen Klage hat die Klägerin erneut darauf hingewiesen, dass es zu
der vorgesehenen bzw. bereits teilweise durchgeführten Behandlung keine Alternative gebe. Früher durchgeführte
Kieferoperationen hätten zu einer Deformation des anterioren Kieferkammsegmentes und zu einer extremen
dreidimensionalen Knochenatrophie im Oberkiefer geführt.
Das Sozialgericht (SG) hat Befundberichte der behandelnden Zahnärzte beigezogen und ein Gutachten des
Zahnarztes F. im Termin zur mündlichen Verhandlung am 6. Oktober 1999 erstatten lassen. Unter Auswertung der
Behandlungsunterlagen aus den Jahren 1990 bis 1992 hat der Sachverständige erläutert, dass bei der Klägerin keine
anderen als durch zerstörte Zähne bzw. insuffiziente Wurzelspitzen verursachten Entzündungsvorgänge abgelaufen
seien. Auf Antrag der Klägerin hat das SG ferner ein Gutachten des G. vom 30. Januar 2000 eingeholt, der
festgestellt hat, dass bei der Klägerin die Ausnahmeindikation "größere Kiefer- oder Gesichtsdefekte, die ihre Ursache
in Entzündungen des Kiefers haben”, vorliege. Die Beklagte hat dazu eine Stellungnahme des MDKN H. vom 30. April
2000 vorgelegt, in der es heißt, dass unter Berücksichtigung der Unterlagen des I. und der Feststellungen des
Sachverständigen F. von einer Ausnahmeindikation bei der Klägerin nicht ausgegangen werden könne.
Das SG Lüneburg hat die Klage durch Urteil vom 15. Juni 2000 abgewiesen. Nachdem bis zum 30. Juni 1997 in der
gesetzlichen Krankenversicherung ein Leistungsausschluss für Implantate und darauf gestützten Zahnersatz gegolten
habe, seien entsprechende Leistungen in der gesetzlichen Krankenversicherung ab 1. Juli 1997 bis zum 31.
Dezember 1999 in besonders schweren Fällen, die vom Bundesausschuss für Zahnärzte und Krankenkassen (BA) im
einzelnen festzulegen seien, vorgesehen. Die Richtlinien des BA vom 24. Juli 1998 sähen insbesondere für eine
Kieferatrophie, wie sie auch bei der Klägerin gegeben sei, eine derartige Ausnahmeindikation nicht vor. Die
Nichtberücksichtigung von Leistungen für Implantate und darauf gestützten Zahnersatz bei Kieferatrophie sei aus
verfassungsrechtlichen Gründen nicht zu beanstanden, weil die Befürchtungen des Normgebers, wonach es bei
Fehlen einer exakten Eingrenzungsmöglichkeit zu einer nicht gewollten Leistungsausweitung kommen könne, von
seinem umfassenden normgeberischen Ermessen gedeckt seien.
Gegen dieses ihrem Bevollmächtigten am 13. Juli 2000 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 21. Juli 2000 rechtzeitig
Berufung eingelegt. Sie macht geltend, dass bei ihr sehr wohl eine Ausnahmeindikation im Sinne der Richtlinien des
BA vom 24. Juli 1998 vorliege, weil es sich bei ihr um größere Kieferdefekte infolge von Entzündungen handele. Das
habe auch das Gutachten des I. vom 30. Januar 2000 bestätigt. Selbst wenn man der Auffassung sei, es liege eine
Ausnahmeindikation nicht vor, begegne die Rechtsprechung des BSG, wonach der für diese Fälle gegebene
Leistungsausschluss verfassungsrechtlich nicht zu beanstanden sei, erheblichen Bedenken. Dies gelte insbesondere
insoweit, als bei den Versicherten, bei denen eine konventionelle Versorgung mit Zahnersatz möglich sei,
bessergestellt würden, als diejenigen, bei denen – wie bei der Klägerin – eine solche Versorgung aus
Krankheitsgründen nicht möglich sei. Erstere erhielten die Kosten für die notwendige prothetische Behandlung
erstattet, während letztere überhaupt nichts erhielten. Für eine derartige Ungleichbehandlung gebe es keine sachliche
Rechtfertigung. Der Rechtsstreit könne im übrigen gegebenenfalls unstreitig beendet werden, soweit sich die Beklagte
bereit fände, wenigstens die seit 1. Januar 2000 geltenden Leistungsansprüche für die Suprakonstruktion zu
übernehmen.
Die Klägerin beantragt,
1. das Urteil des Sozialgerichts Lüneburg vom 15. Juni 2000 sowie den Bescheid der Beklagten vom 25. August 1998
in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 24. November 1998 aufzuheben;
2. die Beklagte zu verurteilen, die noch ausstehenden Behandlungskosten für die Versorgung ihres Oberkiefers mit
Implantaten und darauf gestütztem Zahnersatz in Höhe von 18.541,52 DM zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält das erstinstanzliche Urteil und die angefochtenen Bescheide für rechtmäßig. Der Klägerin stehe insgesamt
kein Anspruch auf die von ihr geltend gemachte Kostenerstattung, insbesondere auch nicht für die Suprakonstruktion
zu. Dieser Ausschluss beruhe darauf, dass die Eingliederung der Implantate und der Suprakonstruktion vor dem
Inkrafttreten der Neuregelung zum 1. Januar 2000 erfolgt sei.
Der Senat hat den Sachverhalt durch seine Berichterstatterin mit den Beteiligten erörtert.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der
Gerichtsakte und den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die gemäß §§ 143 und 144 Abs. 1 Satz 1 Ziffer 1 SGG statthafte Berufung der Klägerin ist form- und fristgerecht
eingelegt worden, mithin zulässig.
Sie erweist sich indessen als unbegründet. Das SG und die Beklagte haben zutreffend entschieden, dass die Klägerin
für die 1998/1999 bei ihr durchgeführte implantatgestützte prothetische Versorgung des Oberkiefers keine
Kostenerstattung beanspruchen kann. In Bezug auf die Gewährung derartiger Leistungen hat die Rechtslage in der
gesetzlichen Krankenversicherung in der zweiten Hälfte der neunziger Jahre des vergangenen Jahrhunderts mehrfach
gewechselt (vgl. Darstellung im Urteil des BSG vom 19. Juni 2001, SozR 3-2500 § 28 Nr. 6, Seite 36/37). Für die
Entscheidung der Frage, welches Recht auf die in dieser Zeit durchgeführten einschlägigen zahnärztlichen
Behandlungen anzuwenden ist, ist nach der Rechtsprechung des BSG auf die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt
der Erbringung der Leistung abzustellen (vgl. BSG a.a.O., Seite 37).
Im vorliegenden Falle hat die Behandlung im Bereich des Oberkiefers der Klägerin, für den der Antrag auf die
Gewährung von Leistungen im Juni 1998 gestellt ist und über den die Beklagte mit den streitbefangenen Bescheiden
entschieden hat, im Herbst 1998 begonnen und bis in den Herbst 1999 angedauert. Soweit die Klägerin mit ihrem
Schriftsatz vom 2. Juli 2002 unter Vorlage der Rechnung des I. vom 5. Juni 2000 darauf hingewiesen hat, die
Behandlung habe bis in das Jahr 2000 hinein gereicht, ergibt sich aus der Rechnung, dass die nach dem 1. Januar
2000 erbrachten Leistungen des I. ausnahmslos den Unterkiefer betrafen. Insoweit ist in diesem Verfahren weder ein
Antrag gestellt worden, noch eine Verwaltungsentscheidung ergangen. Die im Unterkiefer erbrachten Leistungen sind
demnach nicht Gegenstand des vorliegenden Rechtsstreits geworden.
Ist demnach davon auszugehen, dass die streitbefangenen Leistungen in der Zeit vom Herbst 1998 bis zum Herbst
1999 erbracht wurden, richtet sich der Anspruch auf Kostenerstattung nach der Gesetzeslage, die ab 1. Juli 1997
durch das 2. GKV-NOG vom 23. Juni 1997, BGBl. I, 152, Geltung hatte. Nach § 13 Abs. 1 SGB V darf die
Krankenkasse anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2 SGB V) Kosten nur erstatten, soweit es das SGB V
vorsieht. § 13 Abs. 3 SGB V bestimmt, dass in den Fällen, in denen die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung
nicht rechtzeitig erbringt oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und dadurch dem Versicherten für die
selbstbeschaffte Leistung Kosten entstehen, diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten
sind, soweit die Leistung notwendig war. Nach § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V in der hier einschlägigen, vom 1. Juli 1997
bis 31. Dezember 1999 geltenden Fassung des 2. GKV-NOG, wird eine Implantatversorgung von der Krankenkasse
als Sachleistung gewährt, wenn seltene vom Bundesausschuss der Zahnärzte und Krankenkassen in Richtlinien nach
§ 92 Abs. 1 SGB V festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vorliegen, in denen der
implantatgestützte Zahnersatz Bestandteil einer medizinischen Gesamtbehandlung ist. Die Richtlinien für eine
ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche vertragszahnärztliche Versorgung in der Fassung des Beschlusses
des Bundesausschusses der Zahnärzte und Krankenkassen (BA) vom 24 Juli 1998 sahen in Teil B Abschnitt VII Nr.
29 folgende Regelungen vor:
"Ausnahmeindikationen für Implantate und Suprakonstruktionen im Sinne von § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V liegen in den
in Satz 4 aufgeführten besonders schweren Fällen vor. Bei Vorliegen dieser Ausnahmeindikationen besteht Anspruch
auf Implantate zur Abstützung von Zahnersatz als Sachleistung nur dann, wenn eine konventionelle prothetische
Versorgung ohne Implantate nicht möglich ist. In den Fällen von Satz 4 Buchstabe a bis c gilt dies nur dann, wenn
das rekonstruierte Prothesenlager für einen schleimhautgelagerten Zahnersatz nicht geeignet ist.
Besonders schwere Fälle liegen vor a)bei größeren Kiefer- oder Gesichtsdefekten, die ihre Ursache - in
Tumoroperationen, - in Entzündungen des Kiefers, - in Operationen infolge von großen Zysten, große follikuläre
Zysten oder Keratozysten, - in Operationen infolge von Osteopathien, sofern keine Kontraindikation für eine
Implantatversorgung vorliegt, - in angeborenen Fehlbildungen des Kiefers (Lippen-, Kiefer, Gaumenspalten) oder - in
Unfällen haben, b) bei dauerhaft bestehender extremer Xerostomie, insbesondere im Rahmen einer Tumorbehandlung,
c) bei generalisierter genetischer Nichtanlage von Zähnen, d) bei nicht willentlich beeinflussbaren muskulären
Fehlfunktionen im Mund- und Gesichtsbereich (z.B. Spastiken).”
Aus den Bescheinigungen des I. vom 26. März 1999 und J. vom 3. Mai 1999 geht hervor, dass es bei der Klägerin
1992 bzw. "ca.” 1992 zu einem größeren Oberkieferdefekt durch eine vorangegangene entzündliche Sequestrierung
gekommen ist. Der Sachverständige F. hat in seinem am 6. Oktober 1999 erstatteten Gutachten nach
vorangegangener Untersuchung der Klägerin erläutert, dass eine schwere Kieferkammatrophie stattgefunden habe.
Eine funktionell ausreichende prothetische Versorgung im Oberkiefer sei ohne Implantatversorgung nicht möglich
gewesen. Aus den vorliegenden Behandlungsunterlagen der Jahre 1990 bis 1992 gehe hervor, dass
Entzündungsvorgänge abgelaufen seien, die durch zerstörte Zähne bzw. die Problematik der Wurzelspitzen
verursacht seien. Zu Recht gelangt der Sachverständige I. in seinem Gutachten vom 30. Januar 2000 unter diesen
Umständen zu dem Ergebnis, dass bei der Klägerin die Ausnahmeindikation "größere Kiefer- oder Gesichtsdefekte,
die ihre Ursache in Entzündungen des Kiefers haben”, vorliegt.
Daraus resultiert indessen kein Anspruch auf Kostenerstattung für die Klägerin. Es fehlt an der weiteren in § 28 Abs. 2
Satz 9 SGB V genannten Voraussetzung, dass die implantologische Maßnahme im Rahmen einer medizinischen
Gesamtbehandlung erfolgt ist. Nach der Rechtsprechung des BSG sind mit diesem Tatbestandsmerkmal von
vornherein Fallgestaltungen ausgeschlossen, in denen das Ziel der implantologischen Behandlung nicht über die reine
Versorgung mit Zahnersatz zur Wiederherstellung der Kaufähigkeit – wie hier bei der Klägerin – hinausreicht (BSG,
SozR 3-2500 § 28 Nr. 5, S. 28). Gemeint sind vielmehr Fallgestaltungen, in denen der Zahnersatz als untrennbarer
Bestandteil einer anderen, das Leistungsgeschehen wesentlich bestimmenden Maßnahme erforderlich werden. Das
kann zum Beispiel bei einer aufwendigen gesichts- oder kieferorthopädischen Behandlung der Fall sein, wenn es
medizinisch notwendig wird, Hohlräume auszugleichen oder bei einer Tumortherapie, bei deren Beginn unter
Umständen sogar Zähne entfernt werden müssen (vgl. Wannagat, SGB V Gesetzliche Krankenversicherung, Stand
März 2000, § 30 Rdnr. 15). Eine derartige Fallgestaltung lag bei der Klägerin nicht vor.
Nach der Rechtsprechung des BSG verletzen die Regelungen in § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V kein Verfassungsrecht.
Welche Behandlungsmaßnahmen in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung einbezogen und
welche davon ausgenommen und damit der Eigenverantwortung des Versicherten (§ 2 Abs. 1 Satz 1 SGB V)
zugeordnet würden, unterliege aus verfassungsrechtlicher Sicht einem weiten gesetzgeberischen Ermessen, denn ein
Gebot zu Sozialversicherungs-Leistungen in einem bestimmten sachlichen Umfang lasse sich dem Grundgesetz nicht
entnehmen (vgl. BSG, SozR 3-2500 § 28 Nr. 6, Seite 39 mwN). Alleiniger verfassungsrechtlicher Prüfmaßstab sei das
Gebot des allgemeinen Gleichheitsgrundsatzes (Art. 3 Abs. 1 GG), Gleiches gleich und Ungleiches seiner Eigenart
entsprechend verschieden zu behandeln. Damit sei dem Gesetzgeber nicht jede Differenzierung verwehrt; eine
Grenze sei dann erreicht, wenn sich für eine Ungleichbehandlung kein in angemessenem Verhältnis zu dem Grad der
Ungleichbehandlung stehender Rechtfertigungsgrund finden ließe (vgl. BSG, a.a.O. ebenfalls m.w.N.). Bei den vom
Gesetz in § 28 Abs. 2 Satz 9 SGB V in der Fassung des 2. GKV-NOG genannten Fällen reiche das Behandlungsziel,
wie auch die in der Gesetzesbegründung angeführten Beispiele zeigten, über eine reine Versorgung mit Zahnersatz
hinaus. Dieses Abgrenzungskonzept, das im Gesetz durch den Begriff der Gesamtbehandlung ausgedrückt werde,
stelle ein sachliches Merkmal für die Unterscheidung von Versicherten mit einem besonderen Behandlungsbedarf dar,
das damit auch als verfassungsgemäß zu betrachten sei (vgl. BSG a.a.O., Seite 40). Dies gelte auch, soweit nach
der gesetzlichen Regelung auch kein Zuschuss für die auf die Implantate aufgesetzte Suprakonstruktion zu gewähren
sei. Der Gesetzgeber sei auch dann, wenn er eine medizinische Behandlung (hier: Zahnersatz) grundsätzlich als
Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung zur Verfügung stelle, nicht gehindert, bestimmte technisch
aufwändige oder teure Maßnahmen von der Leistungspflicht auszunehmen, wenn ihm dies wegen der zu erwartenden
Kosten oder Risiken, wegen des im Normalfall geringen zusätzlichen Nutzens oder aus anderen nachvollziehbaren
Gründen geboten erscheine. Die Suprakonstruktion weise gegenüber herkömmlichem Zahnersatz in der Form einer
schleimhautgetragenen Prothese technische Unterschiede auf, die es im Hinblick auf das Ziel einer wirtschaftlichen
und zweckmäßigen, auf das Notwendige beschränkten zahnärztlichen Versorgung rechtfertigten, implantierten
Zahnersatz insgesamt aus der Leistungspflicht der Krankenversicherung auszuschließen (vgl. BSG a.a.O., Seite 41).
Der erkennende Senat schließt sich dieser Rechtsprechung an.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.
Es hat keine Veranlassung bestanden, die Revision zuzulassen.