Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 18.08.2004
LSG Nsb: behandlung, vertragsarzt, versorgung, niedersachsen, erwerb, radiologische untersuchung, qualifikation, facharzt, abrechnung, weiterbildung
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen
Urteil vom 18.08.2004 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Hannover S 16 KA 974/98
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 3 KA 103/02
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 27. Februar 2002 geändert. Der
Honorarbescheid des Klägers für das Quartal IV/1997 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 01.
September 1998 wird aufgehoben, soweit mehr als zwei Leistungen nach Ziffer 5032 EBM im Wege der sachlich-
rechnerischen Berichtigung abgesetzt worden sind. Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger drei Leistungen nach
Ziffer 5032 EBM für das Quartal IV/1997 nachzuvergüten. Im übrigen werden die Berufung zurückgewiesen und die
Klage abgewiesen. Die Beklagte trägt 3/5 der notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers und der Kläger 2/5
der notwendigen außergerichtlichen Kosten der Beklagten aus beiden Rechtszügen; im Übrigen sind Kosten nicht zu
erstatten. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand:
Der Kläger wendet sich dagegen, daß ihm die Beklagte für die von ihm im Quartal IV/1997 nach Ziffer 5032 des
Einheitlichen Bewertungsmaßstabes (EBM) abgerechneten Leistungen keine Vergütung gewährt hat.
Der Kläger ist als Facharzt für Hals–, Nasen– und Ohrenheilkunde zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen.
Nach Maßgabe der von der – beigeladenen – Ärztekammer Niedersachsen erlassenen Weiterbildungsordnung ist der
Kläger berechtigt, die Zusatzbezeichnung "Chirotherapie" zu führen. Am 05. Januar 1995 erteilte ihm die Beklagte die
(mit Bescheid vom 03. Dezember 1997 ergänzte) Genehmigung zur Ausführung von Röntgenleistungen in der
vertragsärztlichen Versorgung "in folgendem Umfang: Nasennebenhöhlen, Schädelteile in Spezialprojektionen,
Nasenbein, Kehlkopf, Halswirbelsäule, entsprechend den Gebührenordnungsziffern 5010 – 5012, 5023, 5032, 5050
EBM."
Bis einschließlich zum Quartal III/1997 hat die Beklagte die Abrechnung der Gebührenziffer 5032 durch HNO-Ärzte
nicht beanstandet. Im Hinblick auf das Urteil des 5. Senates des Landessozialgerichts Niedersachsen vom 23. April
1997 – L 5 Ka 89/95 – revidierte die Beklagte diese Einschätzung und teilte allen HNO-Ärzten mit einem am 29.
Oktober 1997 abgesandten Rundschreiben mit, daß Leistungen nach den Gebührenziffern 5030 – 5032 des EBM für
diese Fachgruppe als fachfremd zu betrachten seien und daher nicht mehr vergütet werden könnten.
Im Quartal IV/1997 rechnete der Kläger fünfmal die – Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule vergütende –
Gebührenziffer 5032 EBM ab. Drei dieser Leistungen nach Ziffer 5032 erbrachte er vor und die übrigen zwei nach
Erhalt des o.g. Rundschreibens. Des weiteren rechnete er – unbeanstandet – 169mal die Gebührenziffer 3210 ab.
In den fünf Fällen, in denen der Kläger die Halswirbelsäule geröntgt hat, machten die Patienten folgende Beschwerden
geltend: - Rezidivierende Kopfschmerzen und Schmerzen über dem linken Auge. - Ziehende Schmerzen im linken
Gesichtsbereich und im Kiefergelenk, ferner Schluckbeschwerden. - Akuter Schwindel im Liegen; häufige
Rückenschmerzen. - Ohrgeräusch und stechender Ohrschmerz rechts. - Druckgefühl im Bereich des linken Ohres;
subjektives Gefühl eines Hörverlustes trotz tonaudiographisch ermittelter Normalhörigkeit.
Der Kläger erhob im Bereich der Chirotherapie in vier Fällen den Befund einer Blockade bzw.
Bewegungseinschränkung des Kopfgelenkes/Atlas und in einem Fall den Befund einer Blockierung C 3, einer
eingeschränkten Mundöffnung und multipler Myogelosen. In drei der fünf Fälle nahm der Kläger eine Mobilisation
insbesondere des Kopfgelenkes vor; im Fall des Druckgefühls im Bereich des linken Ohres kam eine sog.
Arlentherapie des Atlas zur Anwendung, bei der mit dem Mittelfingerendglied kurze Impulse auf den Altlasquerfortsatz
verabreicht werden. Den über akuten Schwindel im Liegen und häufige Rückenschmerzen klagenden Patienten
behandelte der Kläger mit Krankengymnastik und Neuraltherapie; die Röntgenaufnahme der Halswirbelsäule sollte in
diesem Fall der Abklärung hinsichtlich möglicher Kontraindikationen gegen eine – grundsätzlich in Betracht
kommende, im konkreten Fall aber unterbliebene – Mobilisation dienen.
U.a. bezüglich des Ansatzes der Gebührenziffer 5032 nahm die Beklagte mit Honorarbescheid für das Quartal IV/1997
in der Fassung der – mit Anschreiben vom 01. September 1998 übersandten – Widerspruchsentscheidung vom 14.
Juli 1998 eine sachlich-rechnerische Berichtigung vor. Zur Begründung der Absetzung legte die Beklagte dar, daß
Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule sich bei Fachärzten für Hals–, Nasen– und Ohrenheilkunde als fachfremde
Leistungen darstellen würden.
Im Rahmen der Begründung der am 30. September 1998 erhobenen Klage hat der Kläger eingeräumt, daß im Regelfall
Leistungen nach der Ziffer 5032 des EBM für einen HNO-Arzt fachfremd seien. In seinem Fall sei aber zu
berücksichtigen, daß ihm die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung chirotherapeutischer Leistungen nach
der Gebührenziffer 3210 des EBM erteilt worden sei. Unter Haftungsgesichtspunkten sei vor chirotherapeutischen
Eingriffen an der Halswirbelsäule deren Röntgenuntersuchung geboten. Die Erbringung dieser Diagnoseleistungen
dürfe ihm die Beklagte nicht verwehren, da er auch insoweit fachlich qualifiziert sei und da Röntgenaufnahmen eines
chirotherapeutisch tätigen HNO-Arztes auch als effektiver anzusehen seien. Die Beklagte müsse diesbezüglich der
Rechtsprechung des BSG zur Einheit des Arztberufes Rechnung tragen. Die Heranziehung eines Radiologen für die
erforderlichen Röntgenaufnahmen wäre demgegenüber als unwirtschaftlich und patientenfeindlich zu qualifizieren.
Der Kläger hat eine Stellungnahme der Prof. Dres. Wilmes und Kastenbauer von der Klinik und Poliklinik für Hals-,
Nasen- und Ohrenkranke der Ludwig-Maximiliams-Universität München vom 17. November 1992 beigebracht, in der
diese darlegen, daß bei verschiedenen Krankheitsbildern in Hals-, Nasen– und Ohrenheilkunde differentialdiagnostisch
auch morphologische Veränderungen der Halswirbelsäule zu berücksichtigen seien. Aus diesem Grunde sei es für
HNO-Ärzte unerläßlich, auch die Röntgendiagnostik der Halswirbelsäule selbst durchzuführen.
In einer weiteren Stellungnahme vom 15. Juli 1992 wird von Prof. Dr. Zenner, dem Direktor der Tübinger Universitäts-
Hals-Nasen-Ohren-Klinik, ausgeführt, daß insbesondere eine fachgebundene röntgenologische
Halswirbelsäulendiagnostik integraler Bestandteil der Weiterbildung angehender Hals-Nasen-Ohren-Ärzte sei, soweit
den weiterbildenden Kliniken eine fachbezogene Röntgenabteilung angegliedert sei. Diesbezüglich widersprächen
abweichende Beurteilungen der Rechtslage in den einzelnen Bundesländern dem Ziel einer bundesweit gleichartigen
gesetzlichen Krankenversicherung.
In einer weiteren vom Kläger vorgelegten Stellungnahme der Hals-Nasen-Ohrenklinik und Poliklinik der Technischen
Universität München vom 30. Juni 1992 (mit nicht eindeutig zu entziffernden Unterschriften) wird u.a. ausgeführt, daß
es bei Erkrankungen der Halswirbelsäule sehr häufig zu Beschwerden komme, die den Patienten zum Hals-Nasen-
Ohren-Arzt führten. Aus diesem Grunde sei die Erkennung und auch die Behandlung von funktionellen Störungen der
Halswirbelsäule unverzichtbarer Bestandteil des Fachgebietes der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde. Daraus ergebe sich
zugleich die Notwendigkeit, eine komplette Diagnostik unter Einschluß röntgenologischer Aufnahmen der
Halswirbelsäule zu betreiben.
Der Kläger hat sich ferner auf die Urteile des Bayerischen Landessozialgerichts vom 11. Januar 1995 – L 12 Ka 78/93
– und vom 15. Januar 1997 – L 12 Ka 19/95 – berufen.
Die Beklagte hat sich demgegenüber insbesondere auf das Urteil des fünften Senats des Landessozialgerichts
Niedersachsen vom 23. April 1997 – L 5 KA 89/95 – berufen.
Mit Urteil vom 27. Februar 2002 hat das Sozialgericht den Honorarbescheid für das 4. Quartal 1997 in der Fassung
des Widerspruchsbescheides vom 01. September 1998 hinsichtlich der sachlich-rechnerischen Berichtigung
abgeändert und die Beklagte zur Nachvergütung der insoweit abgesetzten Leistung verurteilt. Zur Begründung hat das
Sozialgericht insbesondere ausgeführt, daß die Kammer aufgrund des Sachverstandes ihrer ärztlichen Mitglieder zu
der Überzeugung gelangt sei, daß die Diagnose und Behandlung von Erkrankungen, die zum Kerngebiet eines HNO-
Arztes gehören, teilweise Aufnahmen der Halswirbelsäule erforderten oder daß ihre Heranziehung zumindest als
vertretbar zu beurteilen sei. Weiter sei zu berücksichtigen, daß der Bewertungsausschuß in der mit Wirkung zum
Quartal III/1997 eingeführten Neufassung des EBM Leistungen nach der Gebührenziffer 5032 in das –
qualifikationsgebundene – für HNO-Ärzte vorgesehene Zusatzbudget "Teilradiologie" einbezogen habe. Vor diesem
Hintergrund sei ein entsprechend qualifizierter HNO-Arzt zur Abrechnung von Leistungen nach der Gebührenziffer
5032 befugt, soweit die zugrunde liegende Erkrankung zum Kerngebiet der HNO-Heilkunde zähle.
Gegen dieses ihr am 15. März 2002 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 12. April 2002 Berufung eingelegt.
Die Beklagte beruft sich weiterhin auf das Urteil des fünften Senates des Landessozialgerichts Niedersachsen. Die
gegenteilige Auffassung des Sozialgerichts führe zu einer Umgehung der Fachgebietsgrenzen. Dabei sei zu
berücksichtigen, daß für das vorliegende Verfahren allein die niedersächsische Weiterbildungsordnung (WBO) in der
Fassung vom 01. Oktober 1997 maßgebend sei, wobei sie sich an die von der Beigeladenen befürwortete Auslegung
gebunden sehe. Nach Einschätzung der Beigeladenen seien Leistungen nach Ziffer 5032 EBM für Hals-Nasen-Ohren-
Ärzte stets und Leistungen nach den Ziffern 3210 und 3211 EBM im Regelfall fachfremd. Letztere Leistungen – nicht
hingegen Leistungen nach Ziffer 5032 – dürften von HNO-Ärzten erbracht werden, soweit diese die
Zusatzbezeichnung "Chirotherapie" führten.
Soweit entsprechende chirotherapeutische Eingriffe radiologische Untersuchungen erforderten, müßte der HNO-Arzt
einen entsprechenden Facharzt, etwa einen Facharzt für Radiologie, mit ihrer Vornahme beauftragen.
Ein Schluß von der Einbeziehung der Gebührenziffer 5032 in das Zusatzbudget "Teilradiologie" bei HNO-Ärzten auf
die Fachgebietskonformität solcher Leistungen sei unzulässig, da die Frage der Fachgebietszugehörigkeit nach
Landesrecht zu beurteilen sei und der Bewertungsausschuß mit der bundesrechtlichen Ausgestaltung dieses
Zusatzbudgets lediglich der unterschiedlichen Rechtslage in den Bundesländern habe Rechnung tragen wollen.
Die Beklagte beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 27. Februar 2002 aufzuheben und die Klage
abzuweisen.
Der Kläger beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Der Kläger verteidigt das angefochtene Urteil. Er macht geltend, daß die Röntgendiagnostik der Halswirbelsäule für
das hals-nasen-ohren-ärztliche Fachgebiet eine viel größere Bedeutung habe als ihr möglicherweise in den
Weiterbildungsordnungen der Landesärztekammer beigemessen worden sei.
Dabei sei auch zu berücksichtigen, daß die Weiterbildungsordnungen nur einen Mindeststandard der erforderlichen
Weiterbildung festschrieben. Eine abschließende Umschreibung der Grenzen des Fachgebiets sei ihnen nicht zu
entnehmen. Ein anderes Verständnis wäre weder sinnvoll noch mit den verfassungsrechtlichen Vorgaben
insbesondere aus Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz (GG) in Einklang zu bringen. Einschränkungen der ungeachtet der
Spezialisierung auf einzelne Fachgebiete einheitlich zu betrachtenden ärztlichen Berufsausübung bedürften einer
besonderen, dem Gebot der Verhältnismäßigkeit Rechnung tragenden Legitimation. Hinreichende Sachgründe, um
HNO-Ärzten röntgendiagnostische Leistungen an der Halswirbelsäule zu untersagen, seien nicht ersichtlich. Vielmehr
entspräche gerade die Befugnis zur Erbringung solcher Leistungen den Erfordernissen einer effektiven und
zweckmäßigen ärztlichen Betreuung. Auch unterlägen die Erkennung und Behandlung von Erkrankungen einer
ständigen medizinischen Weiterentwicklung. Diese Auffassung werde im Ergebnis auch durch die gesetzliche
Regelung des § 135 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) belegt, wonach für die Anwendung neuer
Untersuchungs– und Behandlungsmethoden ein gesonderter Nachweis der erforderlichen (vertrags-)ärztlichen
Qualifikation gefordert werden könne.
Darüber hinaus sei zu berücksichtigen, daß er zur Erbringung chirotherapeutischer Maßnahmen berechtigt sei. Eine
fachgerechte Abklärung der Indikation für einen solchen Eingriff an der Halswirbelsäule und dessen sachgerechte
Durchführung würden regelmäßig deren vorausgehende radiologische Untersuchung erfordern. Es handele sich dabei
um eine untergeordnete diagnostische Leistung; die Berechtigung zur Erbringung chirotherapeutischer Maßnahmen
umfasse auch die Befugnis zur Vornahme damit korrespondierender diagnostischer Maßnahmen.
Seine Auffassung werde im Ergebnis auch durch die (bereits erstinstanzlich eingeführten) Urteile des Bayerischen
LSG vom 11. Januar 1995 und vom 15. Januar 1997 sowie durch ein Urteil des SG Karlsruhe vom 12. September
1990 – S 1 Ka 2129/88 – bestätigt. Auch unter Zugrundelegung der vom BSG in den Entscheidungen vom 13. März
1991 – 6 RKa 20/89 – und BSGE 62, 22 entwickelten Rechtsgrundsätze dürfe ihm die Abrechnung von
Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule nicht verwehrt werden, da er sowohl über die erforderliche Ausbildung als
auch über die notwendige Qualifikation verfüge.
Die Beigeladene, die keinen Antrag stellt, rechnet die streitigen radiologischen Leistungen nicht dem hals-nasen-
ohren-ärztlichen Fachgebiet zu. Sie macht geltend, daß ihre Weiterbildungsordnung bei HNO-Ärzten keine
"eingehenden Kenntnisse" über die Halswirbelsäule, sondern lediglich im Sinne einer Wissensabrundung die
Vermittlung und den Erwerb "von Kenntnissen" über die Diagnostik funktioneller Störungen der Halswirbelsäule
verlange. § 5 Abs. 5 WBO mache deutlich, daß Leistungen, bezüglich derer die Weiterbildungsordnung keine
"eingehenden Kenntnisse", sondern lediglich (einfache) "Kenntnisse" verlange, nicht zum Gegenstand des jeweiligen
Fachgebietes zählten. Grundkenntnisse im Sinne der Wissensabrundung würden diesbezüglich von den Fachärzten
lediglich verlangt, damit diese verständig beurteilen könnten, in welchen Fällen eine Überweisung an einen anderen
Facharzt aufgrund der (Mit-)Betroffenheit dessen Fachgebietes geboten sei. Diese Beurteilung sei auch vom BSG im
Urteil vom 02. April 2003 (B 6 KA 30/02 R) geteilt worden.
Soweit die Weiterbildungsordnung "eingehende Kenntnisse" hinsichtlich der "Röntgendiagnostik des Gebietes"
verlange, umfasse das in Bezug genommene "Gebiet" gerade nicht die Halswirbelsäule. HNO-Ärzte hätten hingegen
innerhalb ihres "Gebietes" Röntgenaufnahmen insbesondere der Weichteile, der Pharynx und der Hypopharynx
diagnostisch auszuwerten.
Der Erwerb der Zusatzbezeichnung Chirotherapie stehe Ärzten aller Fachgebiete offen. Die Zusatzbezeichnung
Chirotherapie qualifiziere zur Erkennung und Behandlung funktioneller, reversibler Erkrankungen des
Bewegungssystems einschließlich ihrer Folgeerscheinungen mittels besonderer manueller Untersuchungs– und
Behandlungstechniken. Habe ein Arzt, gleich welcher Fachgebietszugehörigkeit, diese Zusatzbezeichnung erworben,
dann seien chirotherapeutische Behandlungen funktioneller, reversibler Erkrankungen des Bewegungssystems
dann seien chirotherapeutische Behandlungen funktioneller, reversibler Erkrankungen des Bewegungssystems
einschließlich ihrer Folgeerscheinungen als fachgebietszugehörig zu bewerten.
Auch nach Erwerb der Zusatzbezeichnung Chirotherapie seien Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule für HNO-Ärzte
fachfremde Leistungen, zumal die Erfahrungen gezeigt hätten, daß im Rahmen der Chirotherapiekurse besondere
Kenntnisse nur in der Befundung von Röntgenaufnahmen, nicht aber in der Durchführung der Röntgendiagnostik
vermittelt würden.
Der Senat hat Stellungnahmen der Ärztekammer Westfalen-Lippe vom 11. Juli 2002, der Landesärztekammer Baden-
Württemberg vom 12. Juli 2002, der Ärztekammer Schleswig-Holstein vom 15. Juli 2002, der Ärztekammer Nordrhein
vom 16. Juli 2002, der Ärztekammer Hamburg vom 17. Juli 2002, der Landesärztekammer Rheinland-Pfalz und der
Sächsischen Landesärztekammer vom 23. Juli 2002, der Bayerischen Landesärztekammer vom 24. Juli 2002, der
Ärztekammer Mecklenburg-Vorpommern vom 01. August 2002, der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen vom 06.
August 2002, der Ärztekammer des Saarlandes vom 14. August 2002, der Ärztekammer Berlin vom 21. August 2002,
der Ärztekammer Sachsen-Anhalt vom 22. August 2002 und vom 19. September 2002, der Landesärztekammer
Thüringen vom 30. August 2002, der Landesärztekammer Brandenburg vom 02. Dezember 2002 und der
Bundesärztekammer vom 10. Februar 2004 eingeholt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der
beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten verwiesen.
Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung hat teilweise Erfolg. Zwar stimmt der Senat im Grundsatz der Ansicht der Beklagten zu, daß
die Vornahme von Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule sich für den Kläger als fachfremde und dementsprechend
grundsätzlich nicht zu honorierende Leistung darstellt; der Kläger kann jedoch für drei der fünf abgerechneten
Röntgenaufnahme der Halswirbelsäule eine Honorierung unter Vertrauensschutzgesichtspunkten beanspruchen.
Als Rechtsgrundlage der angefochtenen sachlich-rechnerischen Richtigstellungen sind die Regelungen des
Bundesmantelvertrags-Ärzte (BMV-Ä) und des Bundesmantelvertrags-Ärzte-/Ersatzkassen (EKV-Ä) über die Befugnis
der KÄV zur Durchführung sachlich-rechnerischer Richtigstellungen (§ 45 Abs. 2 Satz 1 BMV-Ä in der seit 1. Januar
1995 geltenden Fassung; § 34 Abs. 4 Satz 2 EKV-Ä in der seit dem 1. Juli 1994 geltenden Fassung). Nach diesen im
Wesentlichen gleich lautenden Vorschriften ist die KÄV berechtigt, die Abrechnung der Vertragsärzte auf ihre
rechnerische und sachliche Richtigkeit zu überprüfen und ggf zu berichtigen.
1. Der sachlich-rechnerischen Berichtigung der Leistungen nach Ziffer 5032 EBM unter dem Gesichtspunkt der
Fachfremdheit steht nicht der Genehmigungsbescheid der Beklagten vom 05. Januar 1995 entgegen, wonach dem
Kläger die Ausführung von Röntgenleistungen u.a. der Halswirbelsäule nach der Gebührenordnungsziffer 5032 in der
vertragsärztlichen Versorgung genehmigt worden ist. Diese Genehmigung nahm nach ihrem klaren Wortlaut auf die
Vereinbarung zur Strahlendiagnostik und –therapie vom 10. Februar 1993 Bezug und ist nach vorheriger Anhörung des
Radiologieausschusses erteilt worden. Damit war auch aus der Sicht eines verständigen Empfängers deutlich, daß
mit dieser Genehmigung lediglich die – weiterhin unstreitige – radiologische Qualifikation des Klägers zur Erbringung
solcher Leistungen bestätigt, nicht jedoch umfassend die Frage der Abrechenbarkeit solcher radiologischer Leistungen
unter allen in Betracht kommenden rechtlichen Gesichtspunkten unter Einschluß insbesondere der
Fachgebietszugehörigkeit geprüft werden sollte (s. auch BSG, Urt. v. 02. April 2003 – B 6 KA 30/02 R – S. 6).
2. Auf der Grundlage der erläuterten bundesmantelvertraglichen Berichtigungsvorschriften ist die Beklagte
insbesondere befugt, vom Kläger außerhalb der Grenzen seines Fachgebietes erbrachte Leistungen von seiner
Honorarforderung abzusetzen. Vertragsärzte können Leistungen, die nicht in ihr Fachgebiet fallen, grundsätzlich nicht
abrechnen (BSG, Urt.v. 02. April 2003, B 6 KA 30/02 R).
Die Heilberufs- bzw. Kammergesetze der Länder und die auf der Grundlage von Ermächtigungen in diesen Gesetzen
von den Ärztekammern der Länder erlassenen Weiterbildungsordnungen normieren die Verpflichtung derjenigen Ärzte,
die - wie der Kläger - Gebietsbezeichnungen führen, ihre Tätigkeit auf dieses Fachgebiet zu beschränken. Für den
Kläger folgt diese Verpflichtung aus § 22 der auf der Grundlage von § 34 Abs. 2 des Kammergesetzes für die
Heilberufe (HKG) erlassenen WBO der Ärztekammer Niedersachsen vom 1. Oktober 1997.
Die Facharztgruppen sind ganz unterschiedlich abgegrenzt (vgl. BVerfG, SozR 3-2500 § 95 Nr. 35). Sie können sich
nach Schwerpunkten in der diagnostischen oder therapeutischen Methode unterscheiden (Chirurgie, diagnostische
Radiologie, Transfusionsmedizin) oder danach, ob bestimmte näher umgrenzte Teile des menschlichen Körpers das
Fachgebiet beschreiben (Augenheilkunde, Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde, Haut- und Geschlechtskrankheiten,
Urologie), aber auch nach ihrer Ausrichtung auf bestimmte Personenkreise, für deren Behandlung der Arzt
Spezialkenntnisse erworben hat (Kinderarzt, Frauenarzt).
Selbst wenn die WBO positiv den Inhalt eines bestimmten Fachgebiets beschreibt, wird dadurch nicht
ausgeschlossen, dass insbesondere beim Zusammentreffen mit rein diagnostischen ärztlichen Fachdisziplinen
einzelne ärztliche Aufgaben kraft expliziter Regelung gleichermaßen in die Zuständigkeit anderer Fachgebiete fallen
können. Auf diese Weise sind aus übergeordneten medizinischen Gründen auch Gebietsüberschneidungen und
Mehrfachzuständigkeiten denkbar (BSG, NZS 2002, 611). Angesichts der Vielgestaltigkeit der dem Arzt in seiner
täglichen Praxis unterkommenden Behandlungsfälle kann ohnehin eine starre Grenze zwischen den einzelnen
ärztlichen Fachgebieten nicht gezogen werden, vielmehr muß dem Vertragsarzt aus dem Bedürfnis der Praxis eine
gewisse Toleranzbreite zugestanden werden (BSG, SozR 2200 § 368a Nr. 20).
a) Die eingeholten Stellungnahmen des Senates belegen, daß die Frage einer Fachfremdheit röntgenologischer
Aufnahmen der Halswirbelsäule für HNO-Ärzte in den einzelnen Bundesländern unterschiedlich beurteilt wird, ohne
daß sich diesbezüglich ein Zusammenhang mit unterschiedlichen Regelungsinhalten der jeweiligen landesrechtlichen
Weiterbildungsordnungen feststellen ließe. Einige Ärztekammer beurteilen solche Aufnahmen als fachgebietskonform
(vgl. die Stellungnahme der Landesärztekammer Baden-Württemberg vom 12. Juli 2002 [mit Hinweis auf eine
abweichende Beurteilung durch den Weiterbildungsausschuß der Kammer]; die ihrerseits auf eine frühere
Stellungnahme vom 08. Juli 1993 – ohne nochmalige inhaltliche Prüfung – verweisende Stellungnahme der
Ärztekammer Westfalen-Lippe vom 11. Juli 2002; die Stellungnahme der Landesärztekammer Brandenburg vom 02.
Dezember 2002).
Demgegenüber überwiegen die sich für eine Fachfremdheit aussprechenden Stellungnahmen (vgl. die Stellungnahmen
der Ärztekammer Schleswig-Holstein vom 15. Juli 2002, der Ärztekammer Nordrhein vom 16. Juli 2002, der
Landesärztekammer Rheinland-Pfalz und der Sächsischen Landesärztekammer vom 23. Juli 2002, der Bayerischen
Landesärztekammer vom 24. Juli 2002, der Ärztekammer Mecklenburg-Vorpommern vom 01. August 2002, der
Ärztekammer des Saarlandes vom 14. August 2002, der Ärztekammer Sachsen-Anhalt vom 19. September 2002 und
der Bundesärztekammer vom 10. Februar 2004).
Einzelne Landesärztekammern haben von einer inhaltlichen Stellungnahme abgesehen (vgl. Ärztekammer Hamburg
vom 17. Juli 2002, Ärztekammer Berlin vom 21. August 2002, Landesärztekammer Thüringen vom 30. August 2002;
vgl. auch den Hinweis der Kassenärztlichen Vereinigung Bremen vom 06. August 2002, wonach in ihrem
Zuständigkeitsbereich Leistungen nach Ziffer 5032 von HNO-Ärzten nicht abgerechnet würden).
b) Die Diagnose und Behandlung von Halswirbelsäulenbeschwerden zählt nach der WBO der Beigeladenen nicht zum
Fachgebiet eines Hals-Nasen-Ohren-Arztes. Damit sind auch Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule als diesem
Fachgebiet fremd zu beurteilen (vgl. in diesem Sinne bereits das Urteil des 5. Senates des LSG Niedersachsen vom
23. April 1997 [Breithaupt 1998, 715]).
Nach Ziffer 10 des IV. Abschnitts der WBO der Ärztekammer Niedersachsen vom 01. Oktober 1997 umfaßt die Hals-
Nasen-Ohrenheilkunde die Erkennung, die konservative und operative Behandlung, die Prävention und Rehabilitation
der Erkrankungen, Verletzungen, Frakturen, Fehlbildungen und Formveränderungen des äußeren, mittleren und
inneren Ohres, des inneren Gehörganges und der Otobasis sowie der hierzu führenden und daraus folgenden
Erkrankungen, der inneren und äußeren Nase und des pneumatisierten und stützenden Systems sowie der Weichteile
des Gesichtsschädels, der Nasennebenhöhlen, ihrer knöchernen Wandungen und des Jochbeins sowie der
Rhinobasis, von Naso-, Oro- und Hypopharynx einschließlich Lippen, Wangen, Zunge, Zungengrund, Mundboden und
Tonsillen, der Glandula submandibularis sowie des Halses, des Larynx, der oberen Luft- und Speisewege, des
Lymphsystems des Kopfes und des Halses, der Glandula parotis und des Nervus facialis sowie der übrigen
Hirnnerven im Bereich des Halses und des Kopfes und der Schädelbasis, der Hör- und Gleichgewichtsfunktionen und
des Geruchs- und Geschmacksinnes, die Audiologie und die sonstige Funktionsdiagnostik des Gebietes, die
wiederherstellenden und plastischen Operationen des Gebietes, die endoskopischen Verfahren des Gebietes
einschließlich der oberen Luft- und Speisewege, die Allergologie des Gebietes sowie die Störungen von Stimme,
Sprache und Sprechen beim Kind und Erwachsenen sowie die besondere Diagnostik und Therapie von kindlichen
Hörstörungen.
Inhalt und Ziel der Weiterbildung bilden nach Ziffer 10 des IV. Abschnitts der WBO "Vermittlung, Erwerb und
Nachweis eingehender Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der Diagnostik sowie in konservativer und
operativer Therapie und Nachsorge der Hals-Nasen-Ohrenerkrankungen, Verletzungen, Funktionsstörungen und der
Komplikationen aller Altersstufen einschließlich der Untersuchungsmethoden sowie der selbständigen Durchführung
der üblichen nichtspeziellen Operationen, der Röntgendiagnostik des Gebietes einschließlich des Strahlenschutzes
und der gebietsbezogenen Sonographie, der Allergologie des Gebietes, der Endoskopie und in der Begutachtung. Des
weiteren sind Kenntnisse über Phoniatrie und Pädaudiologie, die Anpassung von Hörgeräten, die Narkoseverfahren
des Gebietes, die Schockbehandlung und Herz-Lungen-Wiederbelebung zu vermitteln und zu erwerben. Hierzu
gehören in der Hals-Nasen-Ohrenheilkunde 1. Eingehende Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in - Anatomie,
Physiologie des Gehör- und Gleichgewichtsorgans, der Hirnnerven, der Organe der Nase und ihrer Nebenhöhlen, der
Lippen, Wange, Zungengrund, Mundboden und Tonsillen, des Rachens, des Kehlkopfes, des Tracheo-
Bronchialsystems, der Speiseröhre, der großen Kopfspeicheldrüsen, der Oto- und Rhinobasis sowie des
Lymphsystems von Kopf und Hals - Pathologie, Ätiologie, Symptomatologie und Diagnostik der Erkrankungen des
Gebietes; dazu gehören: - Endoskop- und Mikroskopuntersuchungen der Organe des Gebietes - Untersuchungen der
Funktion des Gehörorgans einschließlich der elektroakustischen Methoden und die Deutung der Ergebnisse sowie die
Indikationsstellung, Verordnung und Überprüfung der Hörgeräte-Versorgung - Untersuchungen des
Gleichgewichtsorgans mit neuro-otologischen Methoden und Deutung der Ergebnisse - Prüfung des Geruchs- und
Geschmacksinnes sowie der übrigen Hirnnerven im Hals-Nasen-Ohrengebiet - die Röntgendiagnostik des Gebietes
einschließlich des Strahlenschutzes - Indikation und Befundbewertung von CT, MRT, Szintigraphie und Angiographie
des Gebietes - gebietsbezogene Sonographie - der Lokal- und Regionalanästhesie ... 1.1 Vermittlung und Erwerb von
Kenntnissen über ... – die Diagnostik funktioneller Störungen der Halswirbelsäule ..."
Nach Maßgabe der vorstehend erläuterten Fachgebietsbeschreibung in der WBO der Beigeladenen umfaßt das
Fachgebiet der Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde keine Erkrankungen der Halswirbelsäule. Soweit die Definition des
Fachgebietes auch "Erkrankungen des Halses" aufführt, sind damit nur Erkrankungen der Weichteile des Halses
gemeint. Dies ergibt sich zur Überzeugung des Senates insbesondere daraus, daß nach der erläuterten Ziffer 1. der
Gebietsbeschreibung eingehende Kenntnisse in Anatomie und Physiologie nur bezüglich der dort ausdrücklich
aufgeführten Weichteile des Halses, namentlich bezüglich des Rachens, des Kehlkopfes, des Tracheo-
Bronchialsystems, der Speiseröhre sowie des Lymphsystems des Halses, gefordert werden. Hingegen verlangt die
WBO keine eingehenden Kenntnisse in Anatomie und Physiologie der Halswirbelsäule. Da eine fachärztliche
Qualifikation für ein bestimmtes Fachgebiet zur Grundvoraussetzung hat, daß der Facharzt zumindest hinsichtlich der
seinem eigenen Fachgebiet unterfallenden Organe eingehende Kenntnisse in Anatomie und Physiologie aufweist, läßt
sich die vorstehend erläuterte Regelung nur dahingehend interpretieren, daß Erkrankungen der Halswirbelsäule nach
Maßgabe der vorstehend erläuterten Definition fachgebietsfremd sind. Soweit Ziffer 1.1 bezüglich funktioneller
Störungen der Halswirbelsäule zwar keine "eingehenden Kenntnisse" im Sinne der Ziffer 1., jedoch (einfache)
Kenntnisse verlangt, führt dieser Umstand als solcher zu keiner Erweiterung des Fachgebietsumfanges. In Anbetracht
der erläuterten Gebietsumschreibung sollen diese Kenntnisse lediglich die Fähigkeit zur Zusammenarbeit mit Ärzten
anderer Gebiete, etwa mit Orthopäden, im Sinne von § 5 Abs. 5 WBO vertiefen. Entsprechend der
Auslegungsregelung des § 5 Abs. 5 letzter Halbsatz WBO bescheinigt die Facharztanerkennung für das Hals-Nasen-
Ohren-Gebiet jedoch nicht den Nachweis der Befähigung zur Ausübung ärztlicher Tätigkeiten im Gegenstandsbereich
dieser Kenntnisse.
Die Regelung der Ziffer 1., wonach eingehende Kenntnisse und Erfahrungen auch hinsichtlich der "Röntgendiagnostik
des Gebietes" zu erwerben sind, nimmt ihrerseits auf das anderweitig, namentlich durch die Festschreibung
derjenigen Organe, bezüglich derer eingehende Kenntnisse in der Anatomie und Physiologie zu erwerben sind,
umschriebene "Gebiet" Bezug. Sie vermag daher keine ausdehnende Interpretation der vorstehend erläuterten
Gebietsdefinition zu begründen.
Für die vorstehend erläuterte Einschätzung spricht auch, daß bei der Beratung der Musterweiterbildungsordnung durch
den 79. Deutschen Ärztetag vom 10. bis 15. Mai 1976 in Düsseldorf die im Entwurf zunächst ausdrücklich
vorgesehene Erstreckung des Fachgebiets der Hals-Nasen-Ohren-Ärzte auch auf Krankheiten der Halswirbelsäule
mehrheitlich abgelehnt worden ist. Soweit sich dies den im stenographischen Wortbericht festgehaltenen
Redebeiträgen entnehmen läßt, hat sich der Ärztetag dabei an dem Interesse einer klaren Abgrenzung der
Fachgebiete und an einer gebotenen einheitlichen Behandlung des Gesamtorgans Wirbelsäule orientiert.
Auch den Richtlinien zur WBO, die sich auf der Grundlage einer ausdrücklichen Ermächtigung im formellen
Satzungsrecht im Rahmen der allgemein anerkannten Typologie der Verwaltungsvorschriften (vgl. BSG, Urt.v. 02.
April 2003 aaO, m.w.N.) bewegen, sind keine Indizien für eine vom Wortlaut der WBO abweichende Gebietszuordnung
von therapeutischen oder diagnostischen Eingriffen im Bereich der HWS zu entnehmen.
Eine anderweitige Beurteilung der Fachgebietszugehörigkeit von Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule ist auch nicht
im Hinblick darauf geboten, daß der seit dem 01. Juli 2003 geltende Honorarverteilungsmaßstab (HVM) der Beklagten
(in Anlehnung an die bis zum 30. Juni 2003 geltenden Regelungen des EBM im Abschnitt A I. Allgemeine
Bestimmungen Teil B über die Praxis– und Zusatzbudgets) ein Zusatzbudget "Teilradiologie für HNO-Ärzte" vorsieht,
welches u.a. auch Leistungen nach EBM-Ziffer 5032 umfaßt. Die Abgrenzung der Fachgebiete beurteilt sich nach den
Vorgaben der WBO und der zu ihrer Ausführung ergangenen Richtlinien; sie wurde vom Bewertungsausschuss bei der
Normierung des EBM und von der Vertreterversammlung der Beklagten bei Erlass des HVM vorgefunden.
Honorarverteilungsregelungen stellen nicht ihrerseits Kriterien für die Fachgebietsabgrenzungen dar. Soweit sie ein
fehlerhaftes Verständnis der Fachgebietsgrenzen erkennen lassen, vermag dies allenfalls ihre Rechtswidrigkeit und
die Fehlerhaftigkeit auf ihnen beruhender Honorarbescheide zu begründen.
Bei seiner Beurteilung verkennt der Senat nicht, daß die röntgenologische Abklärung der Halswirbelsäule für
Krankheitsbilder im Hals-, Nasen-, Ohrenbereich bedeutsam sein kann. Würde man jedoch in derartigen Fällen stets
Gebietsärzte für Leistungen zulassen, die in den Kernbereich eines anderen Gebietes gehören, würde eine
Spezialisierung immer mehr verwischen (vgl. dazu bereits das o.g. Urt. des 5. Senates des LSG Nds. v. 23. April
1997). Namentlich ist die den Gebietsärzten - als Ausnahme von der nur "grundsätzlich" einzuhaltenden Fach-
gebietsbeschränkung - eingeräumte Toleranzbreite nicht dahingehend zu verstehen, daß sich aus der Zuständigkeit
eines Gebietsarztes für einen Teilbereich der Diagnostik die Berechtigung ergibt, auch alle anderen
Untersuchungsleistungen erbringen zu dürfen, die wegen derselben Krankheit erforderlich werden (BSG, SozR 2200 §
368a Nr. 20). Es bedarf vielmehr der Auslegung der Weiterbildungsbestimmungen, um im Einzelfall die Reichweite der
diagnostischen Befugnisse eines Facharztes abzuklären.
Der vorstehend erläuterte Ausschluß von Erkrankungen der Halswirbelsäule aus dem hno-ärztlichen Fachgebiet
erstreckt sich naturgemäß auch auf therapeutische Maßnahmen zur Heilung bzw. Linderung solcher
Gesundheitsstörungen. Namentlich werden auch chirotherapeutische Eingriffe an einer Halswirbelsäule nicht vom
Fachgebiet eines HNO-Arztes umfaßt.
c) Nach den landesrechtlichen Vorgaben der WBO der Beigeladenen darf ein Facharzt allerdings auch außerhalb der
Grenzen seines Fachgebiets tätig werden, soweit er zum Führen einer Zusatzbezeichnung nach Maßgabe der WBO
berechtigt ist und soweit die fragliche ärztliche Tätigkeit vom Gegenstand der Zusatzbezeichnung erfaßt wird.
Dies ergibt sich bereits aus der Regelung des § 1 Abs. 3 WBO, wonach durch den erfolgreichen Abschluß der
Weiterbildung in dem Bereich einer Zusatzbezeichnung die Berechtigung erworben wird, eine "zusätzliche ärztliche
Tätigkeit" durch das Führen der Zusatzbezeichnung anzukündigen. Gerade die Berechtigung zur – naturgemäß auch
die Vornahme nach sich ziehenden – Ankündigung einer "zusätzlichen" Tätigkeit macht deutlich, daß die im Rahmen
der Zusatzbezeichnung erworbene Qualifikation auch außerhalb der sonstigen Grenzen des originären Fachgebietes
ausgeübt werden darf.
d) Der Kläger führt die Zusatzbezeichnung Chirotherapie. Aufgrund ihrer ist er berufsrechtlich zur Vornahme
chirotherapeutischer Maßnahmen unter Einschluß von im Vorfelde solcher Maßnahmen zur Indikationsprüfung
durchzuführender Röntgenaufnahmen jedenfalls an der Halswirbelsäule berechtigt.
Die Chirotherapie umfaßt nach der WBO der Beigeladenen die Erkennung und Behandlung funktioneller, reversibler
Erkrankungen des Bewegungssystems einschließlich ihrer Folgeerscheinungen mittels besonderer manueller
Untersuchungs- und Behandlungstechniken. Den Weiterbildungsinhalt bilden Vermittlung, Erwerb und Nachweis
besonderer Kenntnisse und Erfahrungen in den Inhalten der geforderten Kurse und den anderen
Weiterbildungsinhalten.
Der Erwerb dieser Zusatzbezeichnung hat im einzelnen folgende Voraussetzungen: 1. Nachweis einer mindestens
2jährigen klinischen Tätigkeit. 2. Teilnahme an einem Einführungskurs von mindestens 12 Stunden Dauer über
theoretische Grundlagen und Untersuchungsmethoden manueller Befunderhebung an der Wirbelsäule und den
Extremitätengelenken. 3. Teilnahme an einem 1wöchigen klinischen Kurs in einer orthopädischen Abteilung. Diese
Voraussetzung gilt bei Nachweis einer mindestens 1/2jährigen Weiterbildung in Orthopädie als erfüllt. 4. Teilnahme an
einem Kurs von 6O Stunden oder 2 Kursen von 36 Stunden über Untersuchungstechniken, Mobilisationen und
Manipulationen an den Extremitätengelenken. 5. Teilnahme an 3 Kursen von je 60 Stunden oder 5 Kursen von je 36
Stunden über Untersuchungsmethoden, Weichteiltechniken, Mobilisationen, gezielte Manipulationen und
Übungsbehandlungen an allen Wirbelgelenken sowie die Radiologie unter chirotherapeutischen Gesichtspunkten.
Da im Rahmen der Weiterbildung zum Erwerb der Zusatzbezeichnung Chirotherapie nach den erläuterten
Bestimmungen auch "besondere" Kenntnisse und Erfahrungen in der Radiologie unter chirotherapeutischen
Gesichtspunkten zu erwerben und nachzuweisen sind, darf der Kläger weiterbildungsrechtlich auch
Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule fertigen, wenn und soweit er diese für eine geplante chirotherapeutische
Behandlung der Halswirbelsäule benötigt (vgl. auch BSG, Urt. v. 05. Februar 2003 – B 6 KA 15/02 R –:
Beschränkungen unter dem Gesichtspunkt der Fachfremdheit sind auch in der Form gegeben, dass der subjektive
Behandlungsanlass stets auf Leistungen für fachgebietseigene [im vorliegenden Zusammenhang also:
zusatzbezeichnungsrelevante] Indikationen bezogen sein muss; denn selbst wenn objektive Grenzen nicht bestehen,
dürfen Gebietsärzte Leistungen nicht aus Anlässen erbringen, die für sie fachfremd sind). Diese Voraussetzung war
bei den fünf beanstandeten Röntgenaufnahmen der Halswirbelsäule jeweils gegeben.
Soweit die Beklagte und die Beigeladene eine Differenzierung zwischen den nach ihrer Auffassung zulässigen (chiro-
)therapeutischen Eingriffen an der Halswirbelsäule und den ihnen vorausgehenden diagnostischen Leistungen in Form
von Röntgenaufnahmen dieses Körperteils befürworten, findet ihre Einschätzung keine tragfähige Grundlage in den
Regelungen der WBO. Gerade der Umstand, daß die WBO nach ihrem Wortlaut für den Erwerb der
Zusatzbezeichnung Chirotherapie den Nachweis "besonderer Kenntnisse und Erfahrungen" auch in der Radiologie
(unter chirotherapeutischen Gesichtspunkten) fordert, macht deutlich, daß der Normgeber im vorliegenden
Zusammenhang für (radiologische) Diagnostik und Therapie ebenfalls einheitliche Zuständigkeiten vorsehen wollte.
Dies erweist sich auch als folgerichtige Fortschreibung eines auch in anderen Zusammenhängen deutlich gewordenen
Regelungswillens der Vertreterversammlung der Beigeladenen: Wenn dieser Normgeber beispielsweise Hals-Nasen-
Ohrenärzten ausdrücklich auch die Röntgendiagnostik "des Gebietes" zuweist, dann ist es als eine naheliegende und
folgerichtige Wertung zu beurteilen, wenn mit der sich aus einer Zusatzqualifikation ergebenden Ausweitung des für
therapeutische Maßnahmen maßgeblichen "Gebietes" eine entsprechend erweiterte Befugnis zur Vornahme damit
korrespondierender diagnostischer radiologischer Maßnahmen einhergeht.
Wenn die Beigeladene demgegenüber im vorliegenden Verfahren die Ansicht vertritt, daß die nach der WBO
erforderlichen "besonderen Kenntnisse und Erfahrungen" auch in der Radiologie (unter chirotherapeutischen
Gesichtspunkten) sich nur auf die Auswertung, nicht aber auf die Anfertigung von Röntgenaufnahmen beziehen
würden, findet diese Einschränkung im maßgeblichen Wortlaut der WBO keine Stütze. Soweit sie in diesem
Zusammenhang auf den tatsächlichen Inhalt der Chirotherapiekurse abstellt, verkennt sie, daß der Inhalt solcher
Kurse sich an dem in der WBO normierten Inhalt der jeweiligen Zusatzbezeichnung auszurichten hat und nicht etwa
umgekehrt der Norminhalt durch den Gegenstand von Ausbildungsveranstaltungen definiert werden kann.
d) Die vorstehend erläuterte sich aus den Vorgaben der WBO ergebende Berechtigung zu chirotherapeutischen
Eingriffen an der Halswirbelsäule unter Einschluß der dafür erforderlichen Röntgenaufnahmen ist für die
vertragsärztliche Tätigkeit des Klägers jedoch nicht relevant. Die Zulassung als Vertragsarzt hat zur Voraussetzung,
daß der Bewerber sich in seinem Antrag darauf festlegt, unter welcher Arztbezeichnung er die Zulassung begehrt (§
18 Abs. 1 S. 2 Ärzte-ZV). Nach der Zulassung darf der Vertragsarzt das Fachgebiet, für das er zugelassen worden ist,
nur mit vorheriger Genehmigung des Zulassungsausschusses wechseln (§ 24 Abs. 3 Ärzte-ZV).
Die vorstehend erläuterten gesetzlichen Regelungen stehen einer Überschreitung der Fachgebietsgrenzen nicht nur in
Form eines generellen Fachgebietswechsels, sondern auch in Form partieller Gebietsüberschreitungen bei ärztlichen
Maßnahmen der Diagnostik und/oder Therapie entgegen. Da bundesrechtlich die Bindung eines jeden Vertragsarztes
an die Grenzen des von ihm im Zulassungsverfahren festgelegten Fachgebietes normiert ist, sind solche auch nur
partiellen Gebietsüberschreitungen im Rahmen der vertragsärztlichen Tätigkeit auch dann untersagt, wenn der
betroffene Arzt nach den landesrechtlichen Vorgaben der jeweiligen WBO aufgrund des Erwerbes einer
Zusatzbezeichnung o.ä. berechtigt ist, die Fachgebietsgrenzen zu überschreiten.
Bei Erlass der §§ 18 Abs. 1 S. 2, 24 Abs. 3 Ärzte-ZV hat der Bundesgesetzgeber ein berufsrechtlich
ausdifferenziertes System vorgefunden, in dem die Zuordnung der Ärzte zu einzelnen Fachgebieten insbesondere
durch die Möglichkeit eines Erwerbes von Zusatzbezeichnungen modifiziert wird. So hat beispielsweise die
Ärztekammer (und damit der nach Landesrecht zuständige Normgeber) für die vorliegend – als Vorfrage – relevante
Frage nach der Zulässigkeit von hals-nasen-ohrenärztlichen chirotherapeutischen Eingriffen an der Halswirbelsäule
eine Entscheidung weder im Sinne eines generellen Ausschlusses noch im Sinne einer generellen Zulassung
getroffen. Die Ärztekammer hat vielmehr eine modifizierende Lösung befürwortet, wonach Hals-Nasen-Ohrenärzte
diese Eingriffe vornehmen dürfen, sofern sie die – mit überschaubarem Aufwand zu erlangende – Zusatzbezeichnung
Chirotherapie erwerben.
Der Bundesgesetzgeber hat aber für das Vertragsarztrecht nicht dieses gesamte System übernommen, sondern nach
dem klaren Wortlaut der erläuterten Normen allein auf die Fachgebietsgrenzen abgestellt.
Dementsprechend ist auch in der Rechtsprechung des BSG anerkannt, daß es für die Grenzen der vertragsärztlichen
Tätigkeit nur auf das jeweilige Fachgebiet ankommt, dessen Bezeichnung der Arzt führt und bezüglich dessen ihm die
Zulassung als Vertragsarzt erteilt worden ist. Anderweitige fachliche Qualifikationen unter Einschluß auch namentlich
von nach Landesrecht erworbenen Zusatzbezeichnungen führen nicht zu einer Ausweitung des im Rahmen der
Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung abrechnungsfähigen Gebietes (BSG, Urt.v. 18. Oktober 1995 - 6 RKa
52/94 - SozR 3-2500 § 95 Nr. 7; ebenso LSG Nds., Breithaupt 1998, 715; zu den im Hinblick auf Art. 12 Abs. 1 GG
gebotenen Modifikationen in – im vorliegenden Zusammenhang nicht relevanten – Sonderfällen, in denen sich im
Laufe der Zeit aus einem Mutterfach heraus sog. Tochterfächer entwickelt haben, vgl. BSG, Urt.v. 02. April 2003 aaO,
m.w.N.).
Dies ist insbesondere vor dem Hintergrund der Besonderheiten der vertragsärztlichen Versorgung nicht zu
beanstanden. So wird das System der vertragsärztlichen Versorgung nach den gesetzlichen Vorgaben der §§ 99 ff.
SGB V durch die dort vorgesehene Bedarfsplanung geprägt, die nach der Einschätzung des Gesetzgebers einen
wesentlichen Beitrag zur Sicherung der finanziellen Grundlagen der gesetzlichen Krankenversicherung leistet (vgl.
auch LSG Rheinland-Pfalz, Urt. v. 15. Mai 2003, Az: L 5 KA 18/02). Die Effektivität der auf die
Fachgebietszugehörigkeit der Vertragsärzte ausgerichteten Bedarfsplanung wäre nachhaltig beeinträchtigt, wenn
diesen fachgebietsfremde Tätigkeiten gestattet würden. Bei Einbeziehung landesrechtlicher Zusatzqualifikationen
könnte eine sachgerechte Abgrenzung der einzelnen ärztlichen Disziplinen nicht gewährleistet werden, weil jeder Arzt
im Abrechnungsstreit den Nachweis führen könnte, für die Erbringung bestimmter ärztlicher Leistungen aus
persönlichen Gründen qualifiziert zu sein (BSG, SozR 3-2500 § 95 Nrn. 7 und 21).
Die gesetzliche Krankenversicherung und damit auch ihre Finanzierbarkeit ist für einen Großteil der Bevölkerung von
existentieller Bedeutung. Gerade im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung und dem dort der
Leistungserbringung dienenden Vertragsarztrecht stellt die Wahrnehmung der Aufgabe, durch normative Vorgaben die
Funktionsfähigkeit dieses Sozialleistungssystems zu erhalten, ein sensibles und hochrangig einzustufendes
Gemeinschaftsgut dar. Vor diesem Hintergrund darf der Gesetzgeber bei der Erfüllung seiner Aufgaben nicht durch
eine übermäßige Einschränkung seines Beurteilungs– und Gestaltungsspielraums eingeschränkt werden (vgl.
BVerfGE 68, 193, 218; 70, 1, 29; BVerfG NJW 2001, 1779, 1780; BSG, SozR 3-2500 § 87 Nr. 29).
Die Bindung des Vertragsarztes an das Fachgebiet verstößt auch nicht gegen Art. 12 Abs. 1 GG.
Die Fachgebietsbindung verfolgt den Zweck, die Qualität der ärztlichen Behandlung und eine möglichst große
Transparenz der ärztlichen Qualifikation gerade gegenüber den Patienten zu sichern (BSG, Urt. 02. April 2003 aaO
m.w.N.; BVerfG, Beschluss vom 29. Oktober 2002 - 1 BvR 525/99 - SozR 3-2500 § 95 Nr. 35 unter Hinweis auf
BVerfGE 33, 125, 166 ff). Sie zielt auf die Absicherung gebietsärztlicher Spezialisierung und soll der Bevölkerung wie
den in der gebietsärztlichen Arbeitsteilung zusammenarbeitenden Ärzten die Gewähr dafür bieten, dass Gebietsärzte
sich auf die Spezialgebiete beschränken, deren Bezeichnung sie "führen", und keine Leistungen an sich ziehen, zu
denen andere Gebietsärzte besser qualifiziert sind (BSG, Urt. v. 5. Februar 2003 - B 6 KA 15/02 R –). Mit der
Sicherung eines hohen Qualitätsstandards in der vertragsärztlichen Versorgung will der Gesetzgeber ein besonders
wichtiges Rechtsgut schützen. Dies rechtfertigt die Einschränkung der Berufsfreiheit in dem hier maßgeblichen
Zusammenhang. Die Bindung an das Fachgebiet ist dem Vertragsarzt insbesondere auch zumutbar.
Bei einer vertragsärztlichen Betätigung handelt es sich um eine freiwillig übernommene Tätigkeit (vgl. BVerfGE 54,
251, 270); der Vertragsarzt entscheidet (im Rahmen seiner berufsrechtlich erworbenen Qualifikationen und unter
Berücksichtigung der bedarfsplanungsrechtlichen Vorgaben) eigenständig darüber, für welches Fachgebiet er eine
Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung begehrt. Der Vertragsarzt profitiert im Ergebnis auch seinerseits von der
Beschränkung aller Vertragsärzte auf das jeweilige Fachgebiet als Grundlage der Bedarfsplanung in der Hinsicht, daß
er zum einen im Bereich der vertragsärztlichen Versorgung vor einer Konkurrenz durch (bezogen auf die jeweilige
Leistung) fachgebietsfremde Kollegen geschützt wird und daß darüber hinaus die mit der Bedarfsplanung angestrebte
Vermeidung eines Ausbaus von Überversorgungskapazitäten mittelbar auch eine ausreichende finanzielle
Existenzgrundlage für die zugelassenen Vertragsärzte sichern hilft.
Vor diesem Hintergrund vermag der Senat keine unzumutbare Härte darin zu erkennen, daß der Vertragsarzt an seiner
eigenen Entscheidung für ein bestimmtes Fachgebiet im Rahmen seiner vertragsärztlichen Tätigkeit strikt
festgehalten wird. Vertragsärzte unterliegen im Rahmen ihrer Einbeziehung in das öffentlich-rechtliche Vertragssystem
des Vertragsarztrechts ohnehin in erhöhtem Maße den Einwirkungen sozialstaatlicher Gesetzgebung (BVerfGE 68,
193).
Eine unverhältnismäßige Beeinträchtigung der Berufsfreiheit ist um so weniger ersichtlich, als auch ein Vertragsarzt
bei privatärztlich abzurechnenden Behandlungen regelmäßig die gesamte Bandbreite der berufsrechtlich erworbenen
Qualifikationen ausschöpfen darf, wobei der Senat nicht verkennt, daß die Einnahmen aus privatärztlicher Tätigkeit
typischerweise für einen Vertragsarzt nur eine untergeordnete wirtschaftliche Bedeutung haben. Es sind auch keine
Anhaltspunkte dafür ersichtlich, daß die Abgrenzung des hno-ärztlichen Fachgebietes den HNO-Ärzten keine
ausreichende wirtschaftliche Lebensgrundlage beläßt (vgl. zu diesem Gesichtspunkt BVerfGE 33, 125, 167; daran
anknüpfend BSGE 62, 224, 228 f = SozR 2200 § 368a Nr. 19 S 67 f; BSGE 68, 190, 192 f = SozR 3-2500 § 95 Nr. 1
S 3 f; BSG, Urt. v. 5. Februar 2003 - B 6 KA 15/02 R –). Hiervon ausgehend vermag der Senat der erläuterten
verfassungsgerichtlichen Rechtsprechung insbesondere nicht zu entnehmen, daß speziell im Bereich der
vertragsärztlichen Versorgung – abgesehen von der im allgemeinen vorgeschriebenen Teilnahme am allgemeinen
Notfalldienst und abgesehen von Fällen notstandsähnlicher akuter Notlagen – auch nur in Ausnahmefällen eine
Überschreitung der Fachgebietsgrenzen zugelassen werden müßte.
Im Ergebnis ist damit festzuhalten, daß die Erbringung diagnostischer und/oder therapeutischer Maßnahmen an der
Halswirbelsäule unter Einschluß der streitigen HWS-Röntgenaufnahmen durch einen Facharzt für Hals–, Nasen– und
Ohrenheilkunde auch dann vertragsärztlich unter dem Gesichtspunkt der Fachfremdheit als unzulässig und damit von
einer Honorierung ausgeschlossen anzusehen ist, wenn der Arzt sie berufsrechtlich aufgrund einer nach Landesrecht
erworbenen Zusatzqualifikation erbringen darf. Dementsprechend sind dem Kläger im Rahmen seiner
vertragsärztlichen Tätigkeit chirotherapeutische Eingriffe an der Halswirbelsäule unter Einschluß der zur Vorbereitung
ihrer durchzuführenden Röntgenaufnahmen der HWS verwehrt.
3. Allerdings kann der Kläger unter Vertrauensschutzgesichtspunkten eine Honorierung von drei der insgesamt fünf im
Quartal IV/1997 abgesetzten Leistungen nach Ziffer 5032 EBM beanspruchen.
Auch bei fachfremd erbrachten Leistungen unterliegt die Befugnis der KÄVen zu sachlich-rechnerischen
Richtigstellungen Einschränkungen durch den Grundsatz des Vertrauensschutzes, soweit über einen längeren
Zeitraum eine systematisch fachfremde oder eine ohne ausreichende fachliche Qualifikation ausgeübte Tätigkeit
wissentlich geduldet und der Vertragsarzt im Vertrauen auf die weitere Vergütung solcher Leistungen weiterhin
entsprechende Leistungen erbracht hat (BSG, Urt. v. 5. Februar 2003 - B 6 KA 15/02 R –). In diesem Zusammenhang
ist namentlich zu prüfen, ob dem Kläger nach den Umständen des Falles eine Auslauffrist zuzubilligen ist. Dies kann
selbst dann angezeigt sein, wenn die KÄV Anlaß zur Änderung ihrer Verwaltungspraxis hatte (vgl. BSG SozR 3-2500
§ 95 Nr. 9 S 38); dabei kommt insbesondere dem Umstand Bedeutung zu, wann der Kläger Kenntnis davon erlangt
hat, dass der Vorstand der Beklagten hinsichtlich der Fachgebietszugehörigkeit der streitigen Leistungen
zwischenzeitlich seine Auffassung geändert hatte (BSG, Urt. v. 5. Februar 2003 - B 6 KA 15/02 R –).
Im vorliegenden Zusammenhang hat die Beklagte die Abrechnung von Leistungen nach Ziffer 5032 durch HNO-Ärzte
über Jahre hinweg nicht beanstandet. Erst mit Rundschreiben vom 29. Oktober 1997 hat sie die betroffenen Ärzte
über ihre diesbezüglich geänderte Rechtsauffassung informiert. Vor diesem Hintergrund kann sich der Kläger für die
drei vor Erhalt dieses Rundschreibens im Quartal IV/1997 erbrachten Leistungen nach Ziffer 5032 auf
Vertrauensschutz berufen, da erst der Zugang dieses Rundschreibens die Schutzwürdigkeit seines Vertrauens in die
fortbestehende Abrechenbarkeit dieser Gebührenziffer beseitigt hat.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG, in der im vorliegenden Rechtsstreit noch
anzuwendenden bis zum 01. Januar 2002 geltenden Fassung).
Die Revision wird zugelassen, da eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache im Sinne des § 160 Abs. 2 Nr. 1
SGG unter dem Gesichtspunkt anzunehmen ist, daß gleichlautende Bestimmungen über die Grenzen des hno-
ärztlichen Fachgebietes in den jeweiligen Weiterbildungsordnungen beispielsweise in Niedersachsen und in Baden-
Württemberg unterschiedlich hinsichtlich der Zulässigkeit der Vornahme von Röntgenaufnahme der Halswirbelsäule
interpretiert werden. -