Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 16.05.2001, L 4 KR 169/99

Entschieden
16.05.2001
Schlagworte
ärztliche behandlung, Gleichbehandlung im unrecht, Krankenkasse, Psychotherapeutische behandlung, Krankenversicherung, Niedersachsen, Leistungserbringer, Form, Programm, Rehabilitation
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Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen

Urteil vom 16.05.2001 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Hannover S 2 KR 118/98

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 4 KR 169/99

Die Berufung wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Die Klägerin begehrt die Kostenüberstattung für das "Optifast-Kernprogramm".

Bei dem Optifast-Kernprogramm handelt es sich um eine insgesamt 26 Wochen dauernde und sich in vier Phasen gliedernde Therapie zur Gewichtsreduktion unter Betreuung von Ärzten, Krankenschwestern, Psychologen, Ernährungsberatern, Bewegungstherapeuten sowie den Programmleitern. In der einwöchigen Vorbereitungsphase wird geprüft, ob der Gesundheitszustand des Teilnehmers eine Teilnahme am Optifast-Programm zulässt. Gleichzeitig wird das bisherige Bewegungs- und Ernährungsverhalten analysiert. In der zwölfwöchigen Fastenphase ernähren sich die Teilnehmer ausschließlich von Optifast 800, das nach dem schriftlichen Programm 800 kcal und alle essentiellen Nährstoffe enthält. In dieser Phase soll sich der Teilnehmer von seinem alten Ernährungsverhalten trennen, und mit ihm wird ein individuelles Bewegungsprogramm erarbeitet. Es schließen sich die Umstellungs- und die Stabilisierungsphase an. Zum Optifast-Kernprogramm gehören die Ernährungskosten für die insgesamt 4-wöchige Diättherapie in der Fastenphase und in der Umstellungsphase mit Optifast 800 (1.700,- DM), die Kosten der medizinischen Eingangsuntersuchungen, wöchentlichen medizinische Untersuchungen, fünf Laboruntersuchungen sowie Kosten für die Verhaltenstherapie (26 Gruppensitzungen und 2 Einzelgespräche), die Ernährungsberatung (14 x und 2 Einzelgespräche) und die Bewegungstherapie (20 x). Die Gesamtkosten für die 26-wöchige Therapie betragen insgesamt 4.500,- DM.

Die am 8. März 1951 geborene Klägerin ist Mitglied der Beklagten. Sie wog ausweislich der ärztlichen Bescheinigung des Facharztes für Allgemeinmedizin C., Apelern, vom 21. Juli 1997 bei einer Körpergröße von 169 cm 114 kg. Sie litt unter Bluthochdruck, paroxysmaler Tachycardie und einem Präexzitationssyndrom. Es bestanden nach der ärztlichen Bescheinigung Bewegungsmangel und psychische Belastungen. Zahlreiche Diäten führten zu keinem Erfolg. Die Klägerin führte das Optifast-Kernprogramm ab 6. Oktober 1997 im Kommunikationszentrum für Gesundheit im Staatsbad D., das keine vertraglichen Beziehungen zur Beklagten hat, durch und nahm 34 Pfund ab.

Ihren Antrag vom 23. September 1997 (mündlich bereits am 30. Juli 1997) auf Kostenübernahme des Optifast- Kernprogrammes lehnte die Beklagte mit Bescheiden vom 12. November 1997 und 19. Januar 1998 ab und wies die Widersprüche der Klägerin mit Widerspruchsbescheid vom 17. April 1998 zurück. Die Beklagte führte zur Begründung aus, dass ihr durch das Beitragsentlastungsgesetz vom 13. September 1996 die Möglichkeit zur Förderung von Gesundheitsprogrammen ab dem 1. Januar 1997 genommen sei. Hierunter falle auch das Optifast-Programm.

Gegen den Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 17. April 1998 erhob die Klägerin am 4. Mai 1998 Klage vor dem Sozialgericht (SG) Hannover. Sie führte zur Begründung aus, dass durch die Teilnahme am Optifast- Kernprogramm Klinikaufenthalte und Rehabilitationsmaßnahmen verhindert werden könnten. Der von der Beklagten vorgeschlagene Klinikaufenthalt sei mit Sicherheit teurer als das Optifast-Kernprogramm. Es handele sich um eine Krankenbehandlung, denn es würden der gewichtsbedingte Bluthochdruck, die Rückenbeschwerden und ihre psychischen Belastungen behandelt.

Das SG hat die Klage mit Urteil vom 22. Juni 1999 abgewiesen. Es hat zur Begründung ausgeführt, dass die Teilnahme an dem Optifast-Kernprogramm keine ärztliche Behandlung sei. Diese könne nur von zugelassenen Leistungserbringern zur Verfügung gestellt werden. Die Anbieter des Optifast-Kernprogramms seien keine zugelassenen Leistungserbringer iSd §§ 69 bis 140 Sozialgesetzbuch Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V). Aus diesem Grund komme auch nicht die Gewährung der Ermessensleistung des § 43 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V in Betracht. Derartige Leistungen müssten wie die Krankenbehandlung Behandlungs- bzw Therapiecharakter haben, also darauf ausgerichtet sein, eine Krankheit iSd Behandlungsziele des § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V gezielt zu bekämpfen. Die Teilnahme an Gewichtsreduktionskursen genügten als allgemeine Mittel der Gesunderhaltung den vorgenannten Anforderungen nicht. Gewichtsreduktion möge sich positiv auf die menschliche Gesundheit auswirken, sei jedoch als

Teil der privaten Lebensgestaltung den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung nicht mehr zuzuordnen. Aus dem Umstand, dass anderen Versicherten der Beklagten möglicherweise Kosten für die Teilnahme am Optifast- Kernprogramm gewährt worden seien, könne die Klägerin keine für sie günstigen Schlüsse ziehen. Es gelte der Grundsatz, dass eine Gleichbehandlung im Unrecht nicht möglich sei.

Gegen das am 16. August 1999 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 14. September 1999 Berufung vor dem Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen eingelegt. Sie hat Bescheinigungen des Kommunikationszentrums für Gesundheit, Bad Nenndorf, vom 5. Oktober 2000 und des Arztes für Allgemeinmedizin E. vom 27. Oktober 2000 vorgelegt und vorgetragen, dass sie durch die Teilnahme am Optifast-Kernprogramm ihr Gewicht dauerhaft um 10 kg reduziert habe und dass ihr Mut zur Bewegung gemacht worden sei. Das Optifast-Programm sei einmalig und von längerer Erfolgsdauer. Die dauernde Gewichtsreduzierung habe sich positiv auf ihren Blutdruck ausgewirkt. Das SG Hannover habe den begründeten Anspruch der Klägerin lediglich aus formalen Erwägungen zurückgewiesen, obwohl die medizinischen Voraussetzungen bestanden hätten.

Die Klägerin beantragt nach ihrem schriftlichen Vorbringen,

das Urteil des SG Hannover vom 22. Juni 1999 und die Bescheide der Beklagten vom 12. November 1997 und 19. Januar 1998 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 17. April 1998 aufzuheben,

die Beklagte zu verurteilen, die Kosten der Klägerin für die Teilnahme am Optifast-Kernprogramm zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Mit den Beteiligten hat am 26. September 2000 ein Erörterungstermin vor der Berichterstatterin des Senats stattgefunden. Wegen der Einzelheiten wird auf das Protokoll vom 26. September 2000 Bezug genommen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Verwaltungsakte und der Gerichtsakte verwiesen. Diese haben vorgelegen und sind Gegenstand der Entscheidungsfindung geworden.

Entscheidungsgründe:

Gemäß § 124 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) hat der Senat im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entschieden.

Die gemäß § 151 Abs 1 SGG form- und fristgerecht eingelegte und gemäß §§ 143 ff SGG statthafte Berufung ist zulässig.

Sie ist jedoch nicht begründet. Das Urteil des SG Hannover und die Bescheide der Beklagten in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 17. April 1998 sind rechtmäßig.

Rechtsgrundlage für den von der Klägerin geltend gemachten Anspruch ist § 13 Abs 3 Sozialgesetzbuch Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V), denn die Klägerin hat bereits ab Oktober 1997 am Optifast-Kernprogramm teilgenommen und begehrt die Erstattung der entstandenen Kosten. Gemäß § 13 Abs 3 SGB V hat die Krankenkasse die Kosten für eine selbstbeschaffte notwendige Leistung zu erstatten, wenn die Kasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig hat erbringen können (1. Alternative) oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dem Versicherten dadurch Kosten entstanden sind (2. Alternative).

Die Voraussetzungen des § 13 Abs 3 1. Alternative SGB V sind nicht gegeben. Zu den unaufschiebbaren Leistungen gehören Notfälle, die einer dringenden Behandlung durch einen nicht zugelassenen Leistungserbringer bedürfen. Ein Notfall iSd § 76 Abs 1 Satz 1 SGB V, also eine sofortige Gefahr für Leib oder Leben (vgl BSGE 34, 172, 174), hat hier eindeutig nicht vorgelegen.

Auch die Voraussetzungen des § 13 Abs 3 2. Alternative SGB V liegen nicht vor. Die Beklagte hat die Erbringung der begehrten Leistung nicht zu Unrecht abgelehnt. Eine Leistung ist dann zu Unrecht abgelehnt worden, wenn ein Rechtsanspruch darauf bestand oder Ermessen nicht oder fehlerhaft ausgeübt worden ist. In allen Fällen muss der Versicherte aber einen Anspruch auf die Sachleistung gehabt haben (BSGE 81, 54; Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Stand: August 2000, § 13 Rdnr 28). Diese Voraussetzungen sind hier nicht erfüllt.

Die Beklagte hat zutreffend darauf hingewiesen, dass eine geeignete Anspruchsgrundlage für einen Anspruch der Klägerin § 20 Abs 3 Sätze 1 und 2 SGB V in der bis zum 31. Dezember 1996 geltenden Fassung iVm der Satzung gewesen wäre. Nach dieser gesetzlichen Vorschrift konnte eine Krankenkasse in ihrer Satzung Ermessensleistungen zur Erhaltung und Förderung der Gesundheit und zur Verhütung von Krankheiten vorsehen, Art und Umfang dieser

Leistung bestimmen und dabei auch Leistungen in Form von Zuschüssen vorsehen. Diese Vorschrift ist durch das Beitragsentlastungsgesetz vom 1. November 1996 (BGBl I S 1631) aufgehoben worden. Die Klägerin hat das Optifast- Kernprogramm jedoch im Oktober 1997 durchgeführt.

Nach § 20 Abs 1 Sätze 1 und 2 in der Fassung des GKV-Gesundheitsreformgesetzes vom 22. Dezember 1999 (BGBl I 2626) soll die Krankenkasse in der Satzung Leistungen zur primären Prävention vorsehen. Leistungen zur Primärprävention sollen den allgemeinen Gesundheitszustand verbessern und insbesondere einen Beitrag zur Verminderung sozialbedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen erbringen. Der Begriff der primären Prävention im Sinne des Abs 1 umfasst Maßnahmen der Krankheitsverhütung, die im Wesentlichen auf bestimmte Krankheitsbilder ausgerichtet sind. In der Zeit vom 1. Januar 1997 bis 31. Dezember 1999, also in dem Zeitraum, in dem die Klägerin das Optifast-Kernprogramm in Anspruch genommen hat, hatte der Gesetzgeber zur Reduzierung einer nicht mehr finanzierbaren Leistungsausweitung (vgl Höfler, Kasseler Kommentar, Sozialversicherungsrecht, Band 1; Stand: 1. Dezember 2000 § 20 Rdnr 2 mwN) bis auf die Verhütung arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren und die Förderung von Selbsthilfegruppen- und Kontaktstellen jedoch Leistungen zur Gesundheitsförderung und Krankheitsverhütung stark eingeschränkt. Da eine entsprechende Rechtsgrundlage für die Behandlung in dem streitigen Zeitraum nicht bestanden hat, hat die Beklagte die begehrte Leistung nicht zu Unrecht abgelehnt.

Ein Anspruch der Klägerin ergibt sich auch nicht aus §§ 27, 40, 43, 23 SGB V.

Gemäß § 27 Abs 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst ua die ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche oder psychotherapeutische Behandlung 27 Abs 1 Satz 2 Nr 1 SGB V iVm § 28 SGB V), die Versorgung mit Heilmitteln 27 Abs 1 Satz 2 Nr 3 SGB V iVm § 32 SGB V) und medizinische und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation 27 Abs 2 Nr 6 SGB V iVm § 40 und § 43 SGB V). Gemäß § 40 Abs 1 Satz 1 SGB V in der hier noch anzuwendenden Fassung des Gesundheitsreformgesetzes (GRG) vom 18. Dezember 1989 (BGBl I 2266) konnte die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche Maßnahmen in Form einer ambulanten Rehabilitationskur erbringen, wenn bei Versicherten eine ambulante Krankenbehandlung einschließlich ambulanter Rehabilitationsmaßnahmen nicht ausreichte, um die in § 27 Abs 1 Satz 1 und § 11 Abs 2 beschriebenen Ziele zu erreichen. Gemäß § 43 SGB V idF des GRG konnte die Krankenkasse als ergänzende Leistungen den Rehabilitationssport fördern, der Versicherten ärztlich verordnet und in Gruppen unter ärztlicher Betreuung ausgeübt wird (Nr 1) und solche Leistungen zur Rehabilitation erbringen, die unter Berücksichtigung von Art oder Schwere der Behinderung erforderlich sind, um das Ziel der Rehabilitation zu erreichen oder zu sichern, aber nicht zu den berufsfördernden Leistungen zur Rehabilitation oder den Leistungen zur allgemeinen sozialen Eingliederung gehören (Nr 2), wenn zuletzt die Krankenkasse Krankenbehandlung geleistet hat oder leistet. Ein Anspruch auf ambulante Reha-Maßnahmen wurde aus § 27 Abs 1 SGB V abgeleitet (Heilmittel nach Nr 3; andere medizinische und ergänzende Leistungen zur Reha einschließlich Belastungserprobung und Arbeitstherapie nach Nr 6 so BSG, Urteil vom 5. Juli 2000, B 3 KR 12/99 R Umdruck S 8).

Gemäß § 23 Abs 1 Nrn 1 und 3 SGB V haben Versicherte Anspruch auf ärztliche Behandlung und Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel, wenn diese notwendig sind, eine Schwächung der Gesundheit, die in absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen, oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden. Reichen bei Versicherten die Leistungen nach Abs 1 nicht aus, kann die Krankenkasse aus medizinischen Gründen erforderliche Maßnahmen in Form einer ambulanten Vorsorgekur erbringen 23 Abs 2 Satz 1 SGB V).

Rehabilitationsleistungen iS der §§ 27, 40, 43, 23 SGB V in der hier anzuwendenden Fassung des GRG sind Ermessensleistungen der Krankenkassen. Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des Einzelfalls, Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Reha-Leistungen nach pflichtgemäßem Ermessen. Sie bestimmt in diesem Rahmen auch, wo die Rehabilitationsmaßnahme durchzuführen ist, wobei den Wünschen der Versicherten nach Möglichkeit Rechnung zu tragen ist (vgl §§ 33, 39 Sozialgesetzbuch Allgemeiner Teil SGB I - , § 54 Abs 2 Satz 2 SGG vgl Höfler, § 40 Rdnr 18).

Ein Anspruch der Klägerin aus §§ 27, 40, 43, 23 SGB V scheidet aus, weil zwischen dem Leistungserbringer Optifast- Kernprogramm und der Beklagten keine vertraglichen Beziehungen bestehen.

Es kann hier dahinstehen, ob das bei der Klägerin 1997 bestehende Übergewicht als Krankheit iSd § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V anzusehen ist (vgl LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 12. Juli 1999 L 5 KR 116/98).

Es kann hier auch dahinstehen, ob das Optifast-Kernprogramm als Krankenbehandlung iSd § 27 Abs 1 SGB V angesehen werden kann, ob es lediglich eine Schulungsmaßnahme zur Gewichtsreduktion darstellt. (vgl SG Berlin, Urteil vom 4. September 1998 Az.: S 21 KR 321/98; SG Dortmund, Urteil vom 17. September 1999 S 41 KR 11/98) und ob es den in § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V und § 11 Abs 2 SGB V beschriebenen Zielen dient, denn jedenfalls kommt ein Anspruch aus den §§ 27, 40, 43, 23 SGB V hier bereits deshalb nicht in Betracht, weil die Behandler oder die Einrichtung nicht vertraglich mit dem Krankenversicherungsträger verbunden sind. Dieser Grundsatz gilt sowohl für den stationären als auch für den ambulanten ärztlichen Bereich und für sonstige Leistungserbringer (BSG, Urteil vom

23. November 1995 1 RK 5/94; BSGE 85, 110 = SozR 3-2500 § 60 Nr 4; LSG Niedersachsen, Urteile vom 8. November 2000 L 4 KR 186/98 und 21. Februar 2001 L 4 KR 3/99). Gemäß § 95 Abs 1 Satz 1 SGB V nehmen an der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ua ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen teil. Gemäß § 124 SGB V dürfen Heilmittel, die als Dienstleistungen abgegeben werden, wie zB Leistungen der physikalischen Therapie, an Versicherte nur von zugelassenen Leistungserbringern abgegeben werden (Hess in Kass Komm, aaO, § 124 Rdnr 3; Schmidt, in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Teil II Bd 1, 19. Auflage, Stand: 1. Oktober 1999 § 124 Rdnr 54 ff). Anbieter einzelner Rehamaßnahmen waren nach § 124 SGB V wie Erbringer von Heilmitteln zuzulassen (BSG, Urteil vom 5. Juli 2000 B 3 KR 12/99 R). Auch gemäß § 23 Abs 4 SGB V durfte die Krankenkasse Behandlung mit Unterkunft und Verpflegung nur in einer Vorsorgeeinrichtung erbringen, mit der ein Vertrag nach § 111 besteht. Gemäß § 40 Abs 1 SGB V idF durch das Gesetz vom 22. Dezember 1999 (BGBl I 2567) kann die ambulante Reha ebenfalls grundsätzlich nur in Einrichtungen nach § 111 SGB V erbracht werden. Die in § 40 Abs 1 SGB V nF genannten "wohnortnahen Einrichtungen" sind nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) durch Verwaltungsakt zuzulassen. Sinn und Zweck des Abschlusses von Versorgungsverträgen oder der Zulassung ist die Einhaltung bestimmter Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitskriterien. Wie das SG in seinem Urteil ausgeführt hat, sind die Anbieter des Optifast-Kernprogramms keine zugelassenen Leistungserbringer iS der §§ 69 bis 140 SGB V. Die Vertreterin der Beklagten hat im Erörterungstermin vom 26. September 2000 ausdrücklich darauf hingewiesen, dass zu den Leistungserbringern des Optifast-Programms keine vertraglichen Beziehungen bestehen.

Die Klägerin kann auch die Erstattung der Ernährungskosten nicht nach § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 3 SGB V verlangen. Obwohl eine gesundheitsbewusste Ernährung für den Schutz von möglichen Erkrankungen von großer Bedeutung sein kann, hat das BSG bereits mehrfach entschieden, dass die Krankenkasse nicht für Mehraufwendungen aufzukommen hat, die dadurch entstehen, dass der Versicherte anstelle haushaltsüblicher Lebensmittel aus Krankheitsgründen eine Diät- oder Krankenkost verwenden muss (so zuletzt BSGE 81, 240, 243 = SozR 3-2500 § 27 Nr 9 S 29 mwN "eiweißarme Spezialnahrungsmittel bei Phenylketonurie; BSG SozR 3-2500 § 27 Nr 10 S 34 Proteinhydrolsat-Nahrung für Säuglinge mit Milcheiweißallergie"; BSGE 46, 179, 182 = SozR 2200 § 182 Nr 32 "Schonkost bei Glutenüberempfindlichkeit"; vgl auch BSG Urteil vom 28. Juni 2000 B 6 KA 26/99 R Umdruck Seite 19).

Eine Kostenerstattung kommt auch nicht deshalb in Betracht, weil die von der Klägerin durchgeführte Therapie Erfolg gehabt hat. Das SGB V knüpft die Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenkassen grundsätzlich nicht an den Erfolg einer Behandlung. Dies trägt dem Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 Grundgesetz (GG) Rechnung. Denn wäre die Leistungspflicht der Krankenkassen vom Behandlungserfolg abhängig, so entfiele gerade für diejenigen Versicherten ein Leistungsanspruch, deren Zustand so schlecht ist, dass sie nicht mehr erfolgreich therapiert werden können (vgl LSG Niedersachsen, Urteil vom 8. November 2000 L 4 KR 186/98 - BT-Drucksache 11/2237 S 225).

Ein Anspruch der Klägerin auf Kostenerstattung ergibt sich auch nicht deshalb, weil der Beklagten durch die unstreitig erfolgte Gewichtsreduktion möglicherweise Krankenbehandlungskosten erspart worden sind.

Da der Anspruch der Klägerin bereits aus den genannten Gründen keinen Erfolg hat, bestand kein Anlass, den Beweisanträgen der Klägerin auf Einholung von Sachverständigengutachten zu folgen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Ein gesetzlicher Grund gemäß § 160 Abs 2 Nrn 1 und 2 SGG für die Zulassung der Revision hat nicht vorgelegen.

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