Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 16.05.2001
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Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen
Urteil vom 16.05.2001 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Hannover S 2 KR 118/98
Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 4 KR 169/99
Die Berufung wird zurückgewiesen. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.
Tatbestand:
Die Klägerin begehrt die Kostenüberstattung für das "Optifast-Kernprogramm".
Bei dem Optifast-Kernprogramm handelt es sich um eine insgesamt 26 Wochen dauernde und sich in vier Phasen
gliedernde Therapie zur Gewichtsreduktion unter Betreuung von Ärzten, Krankenschwestern, Psychologen,
Ernährungsberatern, Bewegungstherapeuten sowie den Programmleitern. In der einwöchigen Vorbereitungsphase wird
geprüft, ob der Gesundheitszustand des Teilnehmers eine Teilnahme am Optifast-Programm zulässt. Gleichzeitig wird
das bisherige Bewegungs- und Ernährungsverhalten analysiert. In der zwölfwöchigen Fastenphase ernähren sich die
Teilnehmer ausschließlich von Optifast 800, das nach dem schriftlichen Programm 800 kcal und alle essentiellen
Nährstoffe enthält. In dieser Phase soll sich der Teilnehmer von seinem alten Ernährungsverhalten trennen, und mit
ihm wird ein individuelles Bewegungsprogramm erarbeitet. Es schließen sich die Umstellungs- und die
Stabilisierungsphase an. Zum Optifast-Kernprogramm gehören die Ernährungskosten für die insgesamt 4-wöchige
Diättherapie in der Fastenphase und in der Umstellungsphase mit Optifast 800 (1.700,- DM), die Kosten der
medizinischen Eingangsuntersuchungen, wöchentlichen medizinische Untersuchungen, fünf Laboruntersuchungen
sowie Kosten für die Verhaltenstherapie (26 Gruppensitzungen und 2 Einzelgespräche), die Ernährungsberatung (14 x
und 2 Einzelgespräche) und die Bewegungstherapie (20 x). Die Gesamtkosten für die 26-wöchige Therapie betragen
insgesamt 4.500,- DM.
Die am 8. März 1951 geborene Klägerin ist Mitglied der Beklagten. Sie wog ausweislich der ärztlichen Bescheinigung
des Facharztes für Allgemeinmedizin C., Apelern, vom 21. Juli 1997 bei einer Körpergröße von 169 cm 114 kg. Sie litt
unter Bluthochdruck, paroxysmaler Tachycardie und einem Präexzitationssyndrom. Es bestanden nach der ärztlichen
Bescheinigung Bewegungsmangel und psychische Belastungen. Zahlreiche Diäten führten zu keinem Erfolg. Die
Klägerin führte das Optifast-Kernprogramm ab 6. Oktober 1997 im Kommunikationszentrum für Gesundheit im
Staatsbad D., das keine vertraglichen Beziehungen zur Beklagten hat, durch und nahm 34 Pfund ab.
Ihren Antrag vom 23. September 1997 (mündlich bereits am 30. Juli 1997) auf Kostenübernahme des Optifast-
Kernprogrammes lehnte die Beklagte mit Bescheiden vom 12. November 1997 und 19. Januar 1998 ab und wies die
Widersprüche der Klägerin mit Widerspruchsbescheid vom 17. April 1998 zurück. Die Beklagte führte zur Begründung
aus, dass ihr durch das Beitragsentlastungsgesetz vom 13. September 1996 die Möglichkeit zur Förderung von
Gesundheitsprogrammen ab dem 1. Januar 1997 genommen sei. Hierunter falle auch das Optifast-Programm.
Gegen den Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 17. April 1998 erhob die Klägerin am 4. Mai 1998 Klage vor
dem Sozialgericht (SG) Hannover. Sie führte zur Begründung aus, dass durch die Teilnahme am Optifast-
Kernprogramm Klinikaufenthalte und Rehabilitationsmaßnahmen verhindert werden könnten. Der von der Beklagten
vorgeschlagene Klinikaufenthalt sei mit Sicherheit teurer als das Optifast-Kernprogramm. Es handele sich um eine
Krankenbehandlung, denn es würden der gewichtsbedingte Bluthochdruck, die Rückenbeschwerden und ihre
psychischen Belastungen behandelt.
Das SG hat die Klage mit Urteil vom 22. Juni 1999 abgewiesen. Es hat zur Begründung ausgeführt, dass die
Teilnahme an dem Optifast-Kernprogramm keine ärztliche Behandlung sei. Diese könne nur von zugelassenen
Leistungserbringern zur Verfügung gestellt werden. Die Anbieter des Optifast-Kernprogramms seien keine
zugelassenen Leistungserbringer iSd §§ 69 bis 140 Sozialgesetzbuch Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V).
Aus diesem Grund komme auch nicht die Gewährung der Ermessensleistung des § 43 Abs 1 Satz 1 Nr 2 SGB V in
Betracht. Derartige Leistungen müssten wie die Krankenbehandlung Behandlungs- bzw Therapiecharakter haben, also
darauf ausgerichtet sein, eine Krankheit iSd Behandlungsziele des § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V gezielt zu bekämpfen.
Die Teilnahme an Gewichtsreduktionskursen genügten als allgemeine Mittel der Gesunderhaltung den vorgenannten
Anforderungen nicht. Gewichtsreduktion möge sich positiv auf die menschliche Gesundheit auswirken, sei jedoch als
Teil der privaten Lebensgestaltung den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung nicht mehr zuzuordnen. Aus
dem Umstand, dass anderen Versicherten der Beklagten möglicherweise Kosten für die Teilnahme am Optifast-
Kernprogramm gewährt worden seien, könne die Klägerin keine für sie günstigen Schlüsse ziehen. Es gelte der
Grundsatz, dass eine Gleichbehandlung im Unrecht nicht möglich sei.
Gegen das am 16. August 1999 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 14. September 1999 Berufung vor dem
Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen eingelegt. Sie hat Bescheinigungen des Kommunikationszentrums für
Gesundheit, Bad Nenndorf, vom 5. Oktober 2000 und des Arztes für Allgemeinmedizin E. vom 27. Oktober 2000
vorgelegt und vorgetragen, dass sie durch die Teilnahme am Optifast-Kernprogramm ihr Gewicht dauerhaft um 10 kg
reduziert habe und dass ihr Mut zur Bewegung gemacht worden sei. Das Optifast-Programm sei einmalig und von
längerer Erfolgsdauer. Die dauernde Gewichtsreduzierung habe sich positiv auf ihren Blutdruck ausgewirkt. Das SG
Hannover habe den begründeten Anspruch der Klägerin lediglich aus formalen Erwägungen zurückgewiesen, obwohl
die medizinischen Voraussetzungen bestanden hätten.
Die Klägerin beantragt nach ihrem schriftlichen Vorbringen,
das Urteil des SG Hannover vom 22. Juni 1999 und die Bescheide der Beklagten vom 12. November 1997 und 19.
Januar 1998 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 17. April 1998 aufzuheben,
die Beklagte zu verurteilen, die Kosten der Klägerin für die Teilnahme am Optifast-Kernprogramm zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.
Mit den Beteiligten hat am 26. September 2000 ein Erörterungstermin vor der Berichterstatterin des Senats
stattgefunden. Wegen der Einzelheiten wird auf das Protokoll vom 26. September 2000 Bezug genommen. Wegen der
weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Verwaltungsakte
und der Gerichtsakte verwiesen. Diese haben vorgelegen und sind Gegenstand der Entscheidungsfindung geworden.
Entscheidungsgründe:
Gemäß § 124 Abs 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) hat der Senat im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche
Verhandlung entschieden.
Die gemäß § 151 Abs 1 SGG form- und fristgerecht eingelegte und gemäß §§ 143 ff SGG statthafte Berufung ist
zulässig.
Sie ist jedoch nicht begründet. Das Urteil des SG Hannover und die Bescheide der Beklagten in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 17. April 1998 sind rechtmäßig.
Rechtsgrundlage für den von der Klägerin geltend gemachten Anspruch ist § 13 Abs 3 Sozialgesetzbuch –
Gesetzliche Krankenversicherung (SGB V), denn die Klägerin hat bereits ab Oktober 1997 am Optifast-Kernprogramm
teilgenommen und begehrt die Erstattung der entstandenen Kosten. Gemäß § 13 Abs 3 SGB V hat die Krankenkasse
die Kosten für eine selbstbeschaffte notwendige Leistung zu erstatten, wenn die Kasse eine unaufschiebbare Leistung
nicht rechtzeitig hat erbringen können (1. Alternative) oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dem
Versicherten dadurch Kosten entstanden sind (2. Alternative).
Die Voraussetzungen des § 13 Abs 3 1. Alternative SGB V sind nicht gegeben. Zu den unaufschiebbaren Leistungen
gehören Notfälle, die einer dringenden Behandlung durch einen nicht zugelassenen Leistungserbringer bedürfen. Ein
Notfall iSd § 76 Abs 1 Satz 1 SGB V, also eine sofortige Gefahr für Leib oder Leben (vgl BSGE 34, 172, 174), hat hier
eindeutig nicht vorgelegen.
Auch die Voraussetzungen des § 13 Abs 3 2. Alternative SGB V liegen nicht vor. Die Beklagte hat die Erbringung der
begehrten Leistung nicht zu Unrecht abgelehnt. Eine Leistung ist dann zu Unrecht abgelehnt worden, wenn ein
Rechtsanspruch darauf bestand oder Ermessen nicht oder fehlerhaft ausgeübt worden ist. In allen Fällen muss der
Versicherte aber einen Anspruch auf die Sachleistung gehabt haben (BSGE 81, 54; Krauskopf, Soziale
Krankenversicherung, Stand: August 2000, § 13 Rdnr 28). Diese Voraussetzungen sind hier nicht erfüllt.
Die Beklagte hat zutreffend darauf hingewiesen, dass eine geeignete Anspruchsgrundlage für einen Anspruch der
Klägerin § 20 Abs 3 Sätze 1 und 2 SGB V in der bis zum 31. Dezember 1996 geltenden Fassung iVm der Satzung
gewesen wäre. Nach dieser gesetzlichen Vorschrift konnte eine Krankenkasse in ihrer Satzung Ermessensleistungen
zur Erhaltung und Förderung der Gesundheit und zur Verhütung von Krankheiten vorsehen, Art und Umfang dieser
Leistung bestimmen und dabei auch Leistungen in Form von Zuschüssen vorsehen. Diese Vorschrift ist durch das
Beitragsentlastungsgesetz vom 1. November 1996 (BGBl I S 1631) aufgehoben worden. Die Klägerin hat das Optifast-
Kernprogramm jedoch im Oktober 1997 durchgeführt.
Nach § 20 Abs 1 Sätze 1 und 2 in der Fassung des GKV-Gesundheitsreformgesetzes vom 22. Dezember 1999 (BGBl
I 2626) soll die Krankenkasse in der Satzung Leistungen zur primären Prävention vorsehen. Leistungen zur
Primärprävention sollen den allgemeinen Gesundheitszustand verbessern und insbesondere einen Beitrag zur
Verminderung sozialbedingter Ungleichheit von Gesundheitschancen erbringen. Der Begriff der primären Prävention im
Sinne des Abs 1 umfasst Maßnahmen der Krankheitsverhütung, die im Wesentlichen auf bestimmte Krankheitsbilder
ausgerichtet sind. In der Zeit vom 1. Januar 1997 bis 31. Dezember 1999, also in dem Zeitraum, in dem die Klägerin
das Optifast-Kernprogramm in Anspruch genommen hat, hatte der Gesetzgeber zur Reduzierung einer nicht mehr
finanzierbaren Leistungsausweitung (vgl Höfler, Kasseler Kommentar, Sozialversicherungsrecht, Band 1; Stand: 1.
Dezember 2000 § 20 Rdnr 2 mwN) bis auf die Verhütung arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren und die Förderung von
Selbsthilfegruppen- und Kontaktstellen jedoch Leistungen zur Gesundheitsförderung und Krankheitsverhütung stark
eingeschränkt. Da eine entsprechende Rechtsgrundlage für die Behandlung in dem streitigen Zeitraum nicht
bestanden hat, hat die Beklagte die begehrte Leistung nicht zu Unrecht abgelehnt.
Ein Anspruch der Klägerin ergibt sich auch nicht aus §§ 27, 40, 43, 23 SGB V.
Gemäß § 27 Abs 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine
Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die
Krankenbehandlung umfasst ua die ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche oder
psychotherapeutische Behandlung (§ 27 Abs 1 Satz 2 Nr 1 SGB V iVm § 28 SGB V), die Versorgung mit Heilmitteln
(§ 27 Abs 1 Satz 2 Nr 3 SGB V iVm § 32 SGB V) und medizinische und ergänzende Leistungen zur Rehabilitation (§
27 Abs 2 Nr 6 SGB V iVm § 40 und § 43 SGB V). Gemäß § 40 Abs 1 Satz 1 SGB V in der hier noch anzuwendenden
Fassung des Gesundheitsreformgesetzes (GRG) vom 18. Dezember 1989 (BGBl I 2266) konnte die Krankenkasse
aus medizinischen Gründen erforderliche Maßnahmen in Form einer ambulanten Rehabilitationskur erbringen, wenn
bei Versicherten eine ambulante Krankenbehandlung einschließlich ambulanter Rehabilitationsmaßnahmen nicht
ausreichte, um die in § 27 Abs 1 Satz 1 und § 11 Abs 2 beschriebenen Ziele zu erreichen. Gemäß § 43 SGB V idF
des GRG konnte die Krankenkasse als ergänzende Leistungen den Rehabilitationssport fördern, der Versicherten
ärztlich verordnet und in Gruppen unter ärztlicher Betreuung ausgeübt wird (Nr 1) und solche Leistungen zur
Rehabilitation erbringen, die unter Berücksichtigung von Art oder Schwere der Behinderung erforderlich sind, um das
Ziel der Rehabilitation zu erreichen oder zu sichern, aber nicht zu den berufsfördernden Leistungen zur Rehabilitation
oder den Leistungen zur allgemeinen sozialen Eingliederung gehören (Nr 2), wenn zuletzt die Krankenkasse
Krankenbehandlung geleistet hat oder leistet. Ein Anspruch auf ambulante Reha-Maßnahmen wurde aus § 27 Abs 1
SGB V abgeleitet (Heilmittel nach Nr 3; andere medizinische und ergänzende Leistungen zur Reha einschließlich
Belastungserprobung und Arbeitstherapie nach Nr 6 – so BSG, Urteil vom 5. Juli 2000, B 3 KR 12/99 R – Umdruck S
8).
Gemäß § 23 Abs 1 Nrn 1 und 3 SGB V haben Versicherte Anspruch auf ärztliche Behandlung und Versorgung mit
Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel, wenn diese notwendig sind, eine Schwächung der Gesundheit, die in
absehbarer Zeit voraussichtlich zu einer Krankheit führen würde, zu beseitigen, oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden.
Reichen bei Versicherten die Leistungen nach Abs 1 nicht aus, kann die Krankenkasse aus medizinischen Gründen
erforderliche Maßnahmen in Form einer ambulanten Vorsorgekur erbringen (§ 23 Abs 2 Satz 1 SGB V).
Rehabilitationsleistungen iS der §§ 27, 40, 43, 23 SGB V in der hier anzuwendenden Fassung des GRG sind
Ermessensleistungen der Krankenkassen. Die Krankenkasse bestimmt nach den medizinischen Erfordernissen des
Einzelfalls, Art, Dauer, Umfang, Beginn und Durchführung der Reha-Leistungen nach pflichtgemäßem Ermessen. Sie
bestimmt in diesem Rahmen auch, wo die Rehabilitationsmaßnahme durchzuführen ist, wobei den Wünschen der
Versicherten nach Möglichkeit Rechnung zu tragen ist (vgl §§ 33, 39 Sozialgesetzbuch – Allgemeiner Teil – SGB I - ,
§ 54 Abs 2 Satz 2 SGG – vgl Höfler, § 40 Rdnr 18).
Ein Anspruch der Klägerin aus §§ 27, 40, 43, 23 SGB V scheidet aus, weil zwischen dem Leistungserbringer Optifast-
Kernprogramm und der Beklagten keine vertraglichen Beziehungen bestehen.
Es kann hier dahinstehen, ob das bei der Klägerin 1997 bestehende Übergewicht als Krankheit iSd § 27 Abs 1 Satz 1
SGB V anzusehen ist (vgl LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 12. Juli 1999 – L 5 KR 116/98).
Es kann hier auch dahinstehen, ob das Optifast-Kernprogramm als Krankenbehandlung iSd § 27 Abs 1 SGB V
angesehen werden kann, ob es lediglich eine Schulungsmaßnahme zur Gewichtsreduktion darstellt. (vgl SG Berlin,
Urteil vom 4. September 1998 Az.: S 21 KR 321/98; SG Dortmund, Urteil vom 17. September 1999 – S 41 KR 11/98)
und ob es den in § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V und § 11 Abs 2 SGB V beschriebenen Zielen dient, denn jedenfalls
kommt ein Anspruch aus den §§ 27, 40, 43, 23 SGB V hier bereits deshalb nicht in Betracht, weil die Behandler oder
die Einrichtung nicht vertraglich mit dem Krankenversicherungsträger verbunden sind. Dieser Grundsatz gilt sowohl für
den stationären als auch für den ambulanten ärztlichen Bereich und für sonstige Leistungserbringer (BSG, Urteil vom
23. November 1995 – 1 RK 5/94; BSGE 85, 110 = SozR 3-2500 § 60 Nr 4; LSG Niedersachsen, Urteile vom 8.
November 2000 – L 4 KR 186/98 und 21. Februar 2001 – L 4 KR 3/99). Gemäß § 95 Abs 1 Satz 1 SGB V nehmen an
der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten ua ermächtigte ärztlich geleitete Einrichtungen teil. Gemäß § 124
SGB V dürfen Heilmittel, die als Dienstleistungen abgegeben werden, wie zB Leistungen der physikalischen Therapie,
an Versicherte nur von zugelassenen Leistungserbringern abgegeben werden (Hess in Kass Komm, aaO, § 124 Rdnr
3; Schmidt, in Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Teil II Bd 1, 19. Auflage, Stand: 1. Oktober 1999 § 124
Rdnr 54 ff). Anbieter einzelner Rehamaßnahmen waren nach § 124 SGB V wie Erbringer von Heilmitteln zuzulassen
(BSG, Urteil vom 5. Juli 2000 – B 3 KR 12/99 R). Auch gemäß § 23 Abs 4 SGB V durfte die Krankenkasse
Behandlung mit Unterkunft und Verpflegung nur in einer Vorsorgeeinrichtung erbringen, mit der ein Vertrag nach § 111
besteht. Gemäß § 40 Abs 1 SGB V idF durch das Gesetz vom 22. Dezember 1999 (BGBl I 2567) kann die ambulante
Reha ebenfalls grundsätzlich nur in Einrichtungen nach § 111 SGB V erbracht werden. Die in § 40 Abs 1 SGB V nF
genannten "wohnortnahen Einrichtungen" sind nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) durch
Verwaltungsakt zuzulassen. Sinn und Zweck des Abschlusses von Versorgungsverträgen oder der Zulassung ist die
Einhaltung bestimmter Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitskriterien. Wie das SG in seinem Urteil ausgeführt hat, sind die
Anbieter des Optifast-Kernprogramms keine zugelassenen Leistungserbringer iS der §§ 69 bis 140 SGB V. Die
Vertreterin der Beklagten hat im Erörterungstermin vom 26. September 2000 ausdrücklich darauf hingewiesen, dass
zu den Leistungserbringern des Optifast-Programms keine vertraglichen Beziehungen bestehen.
Die Klägerin kann auch die Erstattung der Ernährungskosten nicht nach § 27 Abs 1 Satz 2 Nr 3 SGB V verlangen.
Obwohl eine gesundheitsbewusste Ernährung für den Schutz von möglichen Erkrankungen von großer Bedeutung sein
kann, hat das BSG bereits mehrfach entschieden, dass die Krankenkasse nicht für Mehraufwendungen aufzukommen
hat, die dadurch entstehen, dass der Versicherte anstelle haushaltsüblicher Lebensmittel aus Krankheitsgründen eine
Diät- oder Krankenkost verwenden muss (so zuletzt BSGE 81, 240, 243 = SozR 3-2500 § 27 Nr 9 S 29 mwN
"eiweißarme Spezialnahrungsmittel bei Phenylketonurie; BSG SozR 3-2500 § 27 Nr 10 S 34 Proteinhydrolsat-Nahrung
für Säuglinge mit Milcheiweißallergie"; BSGE 46, 179, 182 = SozR 2200 § 182 Nr 32 "Schonkost bei
Glutenüberempfindlichkeit"; vgl auch BSG – Urteil vom 28. Juni 2000 – B 6 KA 26/99 R Umdruck Seite 19).
Eine Kostenerstattung kommt auch nicht deshalb in Betracht, weil die von der Klägerin durchgeführte Therapie Erfolg
gehabt hat. Das SGB V knüpft die Leistungspflicht der Gesetzlichen Krankenkassen grundsätzlich nicht an den Erfolg
einer Behandlung. Dies trägt dem Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 Grundgesetz (GG) Rechnung. Denn wäre
die Leistungspflicht der Krankenkassen vom Behandlungserfolg abhängig, so entfiele gerade für diejenigen
Versicherten ein Leistungsanspruch, deren Zustand so schlecht ist, dass sie nicht mehr erfolgreich therapiert werden
können (vgl LSG Niedersachsen, Urteil vom 8. November 2000 – L 4 KR 186/98 - BT-Drucksache 11/2237 S 225).
Ein Anspruch der Klägerin auf Kostenerstattung ergibt sich auch nicht deshalb, weil der Beklagten durch die unstreitig
erfolgte Gewichtsreduktion möglicherweise Krankenbehandlungskosten erspart worden sind.
Da der Anspruch der Klägerin bereits aus den genannten Gründen keinen Erfolg hat, bestand kein Anlass, den
Beweisanträgen der Klägerin auf Einholung von Sachverständigengutachten zu folgen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Ein gesetzlicher Grund gemäß § 160 Abs 2 Nrn 1 und 2 SGG für die Zulassung der Revision hat nicht vorgelegen.