Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 27.03.2002, 5 KA 39/00

Entschieden
27.03.2002
Schlagworte
Eingliederung, Versorgung, Belastung, Obergutachten, Zahnarzt, Gutachter, Niedersachsen, Prothese, Behandlungsfehler, Krankenkasse
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Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen

Urteil vom 27.03.2002 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Hannover S 31 KA 175/97

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 3/5 KA 39/00

Die Berufung wird zurückgewiesen. Die Klägerin trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Beklagten und des Beigeladenen aus dem Berufungsverfahren.

Tatbestand:

Der Rechtsstreit betrifft die Feststellung eines Schadensersatzanspruches wegen mangelhafter prothetischer Versorgung. Dem entsprechenden Antrag der Kläge-rin vom 15. Oktober 1996 lag folgender Sachverhalt zugrunde:

Im Oktober 1994 legte der Beigeladene einen die bei der Klägerin versicherte J. betreffenden Heil- und Kostenplan für eine prothetische Versorgung vor. Die Klä-gerin bewilligte mit Datum vom 10. November 1994 einen Zuschuss zu den ent-sprechend dem Vertrag berechneten Kosten in Höhe von 60 % und für Metall-kosten je Krone von 9,- DM. Der Zahnersatz wurde am 8. Februar 1995 bei der Versicherten eingegliedert. Der von der Klägerin gezahlte Kassenanteil betrug 3.028,37 DM. Mit weiterem Heil- und Kostenplan vom 5. Februar 1996 beantragte der Beigeladene für die Genehmigung eine vollständige Unterfütterung des Ober-kiefers der Versicherten. Auch für diesen Heil- und Kostenplan bewilligte die Klä-gerin einen Zuschuss zu den vertraglich vorgesehenen Kosten in Höhe von 60 % und für Metallkosten von 12,- DM. Die Maßnahme wurde am 9. Februar 1996 durchgeführt.

Im August 1996 wandte sich die Versicherte an die Klägerin und machte geltend, dass sie nach Eingliederung des Zahnersatzes bei dem Beigeladenen laufend Beanstandungen bezüglich des eingegliederten Zahnersatzes geltend gemacht habe. Es seien diverse Behandlungstermine anberaumt worden, in denen Schleifmaßnahmen und eine Unterfütterung vorgenommen worden seien. Trotz der laufenden Maßnahmen sei es nicht zu einer Besserung der Situation gekom-men. Sie habe sich daraufhin bei einem Kollegen des Beigeladenen in Goslar vorgestellt, der ihr gesagt habe, dass der Zahnersatz nicht in Ordnung sei, das könne sogar ein Laie erkennen. Die Klägerin veranlasste daraufhin das vertrag-lich vorgesehene Gutachterverfahren. Dr K. erläuterte in seinem Gutachten vom 11. September 1996, dass die Patienten eine schlecht sitzende Oberkieferpro-these beklage mit schmerzhaften Druckstellen im hinteren Bereich des Gaumens, sowie eine massive Empfindlichkeit der überkronten Ankerzähne 11, 21 und 43. Außerdem seien die oberen Schneidezähne abgeplatzt. Der Gutachter führte weiterhin aus, dass es sich bei der Patientin um eine mit Telekopkronen ange-koppelte partielle Modellgussprothese des Ober- und Unterkiefers handele. Auf-grund der aufgetretenen Atrophie des Alveolarfortsatzes im Oberkiefer kippe die Prothese um ihre Rotationsachse, wobei traumatisch wirkende Hebelkräfte an Zahn 11 Schmerzen verursachten. Eine regelrechte Okklusion sei nicht mehr ge-geben. Der zu schmal gestaltete Transversalbügel drücke schmerzhaft im hinte-ren Bereich des Gaumens. Die Beschwerden der Zähne 21 und 43 seien durch die deutlichen pulpitischen Symptome dieser Zähne zu erklären. Hier sei eine Weiterbehandlung notwendig. Die Verblendung des linken oberen Schneidezahnes sei im Bereich der Schneidekante beschädigt. Neben einer erneuten Unter-fütterung sei eine Umgestaltung der Oberkieferprothese notwendig, wobei der Transversalbügel breiter ausgestaltet und etwas vorverlegt sowie eine ausgegli-chene Okklusion wiederhergestellt werden sollte.

Mit Schreiben vom 16. September 1996 wandte sich der Beigeladene an die Klä-gerin und teilte mit, dass er die aus dem Gutachten hervorgehenden Einwände zur Kenntnis genommen habe und diese überprüfen werde. Zur Korrektur werde er mit der Patientin einen Termin vereinbaren, so dass ein Obergutachten derzeit nicht erforderlich sei. Mit Telefax vom 2. September 1996 lehnte die Versicherte jedoch gegenüber der Klägerin eine Weiterbehandlung durch den Beigeladenen ab, weil sie nach nunmehr eineinhalb Jahren nicht mehr in der Lage sei, sich weiter von dem Beigeladenen behandeln zu lassen. In seinem Obergutachten vom 29. September 1996 legte Dr L. dar, dass die von dem Gutachter Lauen-stein aufgefundenen Mängel am Oberkieferzahnersatz nach eigener Untersu-chung der Patientin nachvollzogen werden könnten. Die drei Innenteleskope sei-en mit einer umlaufenden Fräsung versehen, auf der die Außenteleskope auflä-gen. Durch diese Teleskopgestaltung sei ein Ausgleich der Schleimhautresilenz nicht gegeben, es entstehe eine Rotationsachse von Teleskopzahn 11 und Tele-skopzahn 23, was zu einer unphysiologisch hohen Belastung der drei Teleskop-kronen führe. Bei der notwendigen Neugestaltung der Metallbasis sei auch eine Erneuerung der Teleskopkronen nach der Cover- denture-Technik erforderlich. Die Funktionsunfähigkeit des Oberkieferzahnersatzes beruhe auf einer Fehlpla-nung. In Stellungnahmen vom 15. und 27. Oktober 1996 gab der

Beigeladene zu bedenken, dass der Obergutachter weder die Röntgenaufnahmen noch die Be-handlungsunterlagen für seine Beurteilung zur Verfügung gehabt habe. Seine Versuche, mit der Patientin Nachbesserungstermine auf der Grundlage des Gut-achtens K. zu vereinbaren, seien gescheitert. Im Übrigen sei zu bedenken, dass der Behandlungsablauf insgesamt wegen der schwierigen privaten psychischen Situation der Patientin schwierig gewesen sei. Es sei von einer psychogenen Prothesenunverträglichkeit auszugehen.

Mit Bescheid vom 7. November 1996 lehnte die Beklagte die Feststellung eines sonstigen Schadens ab und wies den Widerspruch der Klägerin vom 15. Novem-ber 1996, den diese damit begründete, dass eine Weiterbehandlung der Patientin durch den Beigeladenen nicht zumutbar sei, mit Widerspruchsbescheid vom 6. März 1997 zurück. Für die Patientin sei kein Recht erkennbar, den Behandlungs-vertrag zu kündigen. Im Übrigen sei in Bezug auf das Obergutachten von einem Verfahrensfehler auszugehen, weil die Klägerin dem Behandler keine Möglichkeit zur Teilnahme an der gutachtlichen Untersuchung eingeräumt habe. Die urlaubs-bedingte Abwesenheit des Behandlers sei der Klägerin bekannt gewesen.

Mit ihrer am 18. März 1997 rechtzeitig erhobenen Klage hat die Klägerin ihr Be-gehren weiterverfolgt. Aufgrund des Planungsfehlers des Beigeladenen sei eine Neuanfertigung der Oberkieferprothese als unumgänglich anzusehen. Das SG (Sozialgericht) Hannover hat die Klage durch Urteil vom 27. Oktober 1999 abge-wiesen. Die Voraussetzungen für einen Schadensersatzanspruch seien nicht ge-geben. Es könne dahinstehen, dass der Beigeladene keine Möglichkeit gehabt habe, an der Begutachtung durch den Obergutachter Dr L. teilzunehmen. Es stehe zur Überzeugung der Kammer fest, dass die Ausführungen des Obergut-achters des Dr L. nicht schlüssig seien und deshalb keine verwertbare Grundlage für den Anspruch der Klägerin biete. Dies begründe sich daraus, dass dem Ober-gutachter die von dem Beigeladenen erstellten diagnostischen Unterlagen und dessen Stellungnahme zu dem Behandlungsfall nicht vorgelegen hätten. Diese Stellungnahme wäre wichtig gewesen, denn bei der prothetischen Versorgung der Versicherten sei deren besondere psychische Situation zu berücksichtigen gewe-sen. Der Beigeladene habe in dieser Stellungnahme insbesondere dargelegt, dass der Transversalbügel für die Versicherte eine besondere Belastung darge-stellt habe. Er habe unwiderlegbar versucht, die Versicherte auf eine längere Ge-wöhnungsphase vorzubereiten. Auf diese Besonderheiten sei der Obergutachter Dr L. in keiner Weise eingegangen. Bei dieser Sachlage sei die von Dr L. emp-fohlene Versorgung mit Cover-denture kontraindiziert. Bei dieser Versorgung würden die Prothesen in einem Stück gearbeitet und stellten deshalb für Versi-cherte, die bereits Probleme mit Fremdmaterial im Mund hätten, eine besondere Belastung dar. Hinzu komme, dass der Obergutachter Dr L. in seinem Gutachten von einem Ersatz des Zahnes 25 ausgegangen sei, während eine Extraktion die-ses Zahnes in der Karteikarte des Beigeladenen zu keiner Zeit vermerkt sei. Auch aus dem Gutachten Dr K. sei eine Extraktion dieses Zahnes nicht zu entnehmen.

Gegen dieses ihr am 14. März 2000 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 10. Ap-ril 2000 rechtzeitig Berufung eingelegt. Sie macht geltend, dass die psychische Situation der Patientin lediglich als Schutzbehauptung des Beigeladenen zu wer-ten sei. Heil- und Kostenplan stimmten mit der ausgeführten Leistung durch den Beigeladenen nicht überein. Dies ergebe sich eindeutig aus dem eingereichten Heil- und Kostenplan und den von den Gutachtern mitgeteilten Feststellungen.

Die Klägerin beantragt,

1. das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 27. Oktober 1999 sowie den Bescheid der Beklagten 7. November 1996 in der Fassung des Wider-spruchsbescheides vom 6. März 1997 aufzuheben,

2. die Beklagte zu verurteilen, zu ihren Gunsten einen Schadensersatzan-spruch zu Lasten des Beigeladenen in Höhe von 3.158,06 DM festzu-stellen,

3. die Beklagte zu verurteilen, den Betrag von 3.158,06 DM an sie auszu-zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung und die angefochtenen Bescheide für rechtmäßig. Im Hinblick auf das im Berufungsverfahren eingeholte Gutachten des Dr M. vom 18. Mai 2001 sei darauf hinzuweisen, dass der Sachverständige nicht mit der gebotenen Deutlichkeit zwischen der Lagerung und der Verankerung der Prothese unterschieden habe. Unter Auswertung wissenschaftlicher Literatur sei darauf hinzuweisen, dass eine parodontale Lagererung auf wenigen Restzähnen nur dann kontraindiziert sei, wenn es sich um einen sogenannten Diagonal- oder Diametralfall handele. Bei der im vorliegenden Falle interessierenden Pfeiler-konstellation handele es sich jedoch weder um einen Diagonal- noch um einen Diametralfall. Ein Planungsfehler sei dem Beigeladenen daher nicht zu unterstel-len.

Der Beigeladene beantragt ebenfalls,

die Berufung zurückzuweisen.

Der Senat hat zur weiteren Aufklärung des Sachverhalts ein Gutachten des Zahnarztes Dr M. vom 18. Mai 2001 eingeholt. Der Sachverständige hat erläu-tert, dass der im Heil- und Kostenplan vom 20. Oktober 1994 beantragte Zahner-satz nicht in der vorgesehenen Weise eingegliedert worden sei. Das gehe aus den vorhandenen Unterlagen eindeutig hervor. Nachbessserungen wären nicht ausreichend gewesen, um die bei der Patientin bestehende Situation zu verbes-sern.

Der Senat hat ferner die Akte des Amtsgerichts N. (Az 14 C 95/97) betreffend den Zivilrechtsstreit zwischen der Patientin J. und dem Beigeladenen O. beige-zogen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts sowie des Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und den Inhalt der beigezogenen Verwaltungsakten der Beklagten sowie den Inhalt der Akte des Amtsgerichts N. , Az 14 C 95/97, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die gemäß §§ 143 und 144 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässige Beru-fung der Klägerin ist unbegründet.

Der Senat entscheidet in der Besetzung mit je einem ehrenamtlichen Richter aus den Kreisen der Krankenkassen und dem Kreise der Kassenzahnärzte, weil es sich nicht um eine Angelegenheit der Kassenzahnärzte im Sinne des § 12 Abs 3 Satz 2 SGG, sondern um eine Angelegenheit des Kassenzahnarztrechtes im Sin-ne des § 12 Abs 3 Satz 1 SGG handelt. Das Bundessozialgericht (BSG) hat ent-schieden, dass die in der Rechtsprechung im Vordergrund stehende Unterschei-dung bei der Besetzung des Gerichtes danach, wie die Verwaltungsstelle zu-sammengesetzt ist, die über die in dem Rechtsstreit angefochtene Verwaltungs-entscheidung zu befinden hat, nur die Streitverhältnisse zwischen Arzt bzw Zahn-arzt und einer Verwaltungsinstitution betreffe und nur dann anwendbar sei, wenn eine Verwaltungsentscheidung vorliege oder erstrebt werde. Fehle es hieran oder sei nicht das Rechtsverhältnis zu einem Zahnarzt betroffen, sondern ein Rechts-verhältnis der Verwaltungsinstitutionen untereinander, dann komme es darauf an, ob der geltend gemachte Anspruch nur Angelegenheiten der Kassenärzte oder die Außenrechtsgeziehungen der Kassenärzte zu den Krankenkassen betreffe (vgl BSG, SozR 3-5555 § 12 EKV-Z Nr 5, Seite 23). Im vorliegenden Fall sind die Außenbeziehungen der beklagten Kassenzahnärztlichen Vereinigung zu einer Krankenkasse im Streit, die gegen diese einen Anspruch auf Festsetzung eines Schadensregresses geltend macht, so dass in paritätischer Besetzung zu ent-scheiden ist.

Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichtes steht der Krankenkasse ein Schadensersatzanspruch gegen den Zahnarzt zu, wenn dieser seine Pflichten aus dem Ersatzkassenvertrag Zahnärzte (EKV-Z) schuldhaft verletzt und da-durch der Kasse einen Schaden zugefügt hat (vgl BSG in SozR 3-5555 § 12 Nrn 1 und 2). Zur Feststellung des Schadens ist der Vorstand der Beklagten gemäß § 12 Nr 6 EKV-Z zuständig. Rechtsgrundlage ist § 628 Abs 2 BGB in entsprechen-der Anwendung (vgl. BSG aaO, § 12 Nr 2 Seite 10). Für einen Anspruch aus § 628 Abs 2 BGB ist erforderlich, dass das Arbeitsergebnis des Zahnarztes voll-ständig unbrauchbar und eine Nachbesserung nicht möglich oder dem Versi-cherten nicht zumutbar gewesen wäre (vgl BSG aaO). Dabei ist bei dem auf zahnprothetische Behandlung gerichteten Vertrag zu unter-scheiden zwischen der handwerklich-technischen Fertigung des Zahnersatzes und den übrigen Tätigkeiten von der Verordnung bis zur Eingliederung des Zahn-ersatzes in den Mund; diese sind typische zahnärztliche Tätigkeiten auf der Grundlage medizinisch-wissenschaftlicher Erkenntnisse (vgl BSG aaO). Eine schuldhafte Verletzung des Ersatzkassenvertrages durch den Zahnarzt ist mithin dann anzunehmen, wenn bereits die Planung des Zahnersatzes nicht den zahn-medizinischen Erkenntnissen entspricht oder bei der Eingliederung und ggf not-wendigen Nachbesserungen vorwerfbare Behandlungsfehler auftreten.

Eine derartige schuldhafte Verletzung des Ersatzkassenvertrages durch den Bei-geladenen zu Lasten der Klägerin hat sich weder unter dem Gesichtspunkt eines Planungs- noch eines Behandlungsfehlers feststellen lassen. Dabei ist zu berück-sichtigen, dass eine Planung notwendigerweise eine Einschätzung zukünftiger Entwicklung unter Berücksichtigung der gegebenen Situation beim Patienten vor-aussetzt. Ein vorwerfbarer Planungsfehler kann deshalb nur dann in Betracht ge-zogen werden, wenn die gewählte Lösung nach zahnmedizinischen Erkenntnis-sen von vornherein als ungeeignet angesehen werden muss. Davon kann hier indessen nicht ausgegangen werden. Der Sachverständige Dr M. hat zwar in seinem Gutachten vom 18. Mai 2001 ausgeführt, dass der Beigeladene seiner Patientin J. am 08. Februar 1995 eine mit 4 Teleskopen auf den Zähnen 11, 21, 23 und 25 stark parodontal gelagerte Teilprothese mit skelettierten, also nicht den harten Gaumen bedeckenden Modellgußbasis eingegliedert habe. In einem zuvor angefertigten Röntgenbild seien deutlich die Zeichen parodontalen Abbaus im Restgebiß und Hinweise auf eine eingeschränkte Tauglichkeit der zu überkron-enden Zähne bezüglich ihrer Haltefunktion zu erkennen. Dies beruhe auf der un-günstigen Stellung der Zähne im Kiefer, auf einer verkürzte Wurzelfläche sowie darauf, dass es sich um wurzelgefüllte Zähne handele. Demgegenüber hat der ehrenamtliche Richter Dr H. , der als stellvertretender Vorsitzender des Prothetik-Einigungsausschusses als besonders sachkundig gelten kann, im Termin zur mündlichen Verhandlung am 27. März 2002 erläutert, dass die Zahnmedizin im Hinblick auf parodontalgestützten Zahnersatz in den letzten 10 Jahren sehr er-hebliche Fortschritte gemacht habe. Die von dem Beigeladenen gewählte Behandlungsmethode könne auch unter Auswertung der vor Eingliederung des Zahnersatzes gefertigten

Röntgenaufnahmen durchaus in Erwägung gezogen werden. Anzahl und Ausmaß der vorgenommenen oder erforderlichen Nachbes-serungen nach Eingliederung des Zahnersatzes seien unter Berücksichtigung der vorgefundenen Verhältnisse als nicht ungewöhnlich zu betrachten.

Wenn der Sachverständige Dr M. eine Auffassung, wonach ein Planungsfehler vorliege, weiter damit begründet, dass die Auffassung des Obergutachters Dr L. ”aus der Rückschau” als zutreffend angesehen werden müsse, lässt sich hierauf unter den bereits genannten Voraussetzungen kein vorwerfbares Planungsver-schulden des Beigeladenen herleiten, weil seine Planung notwendigerweise pro-spektiv zu erfolgen hatte.

Das Gutachten des im Zivilrechtsstreit zwischen der Patientin und dem Beigela-denen gehörten Sachverständigen Dr P. vom 05. Mai 1998 vermag letztlich zur Klärung der entscheidenen Fragen nicht beizutragen. Zwar hat auch er ausge-führt, dass die vom Beigeladenen gewählte Konstruktion vornehmlich aus stati-schen Gründen nicht den allgemeinen Regeln der zahnärztlichen Kunst entspre-che. Er hat sich aber nicht im Einzelnen mit den von Dr H. angesprochenen Ent-wicklungen auf zahnmedizinischem Gebiet, insbesondere im Hinblick auf paro-dontal gestützen Zahnersatz auseinandergesetzt. Im Übrigen relativiert Dr P. seine Bewertung selbst, wenn er ausführt, dass sich aus gutachterlicher Sicht im Nachhinein nicht eindeutig klären ließe, ob primär die angesprochenen Pla-nungsfehler oder aber auch die - nicht in die Verantwortung des Beigeladenen fallende technische Ausführung des Zahnersatzes als Ursache für die Probleme der Patientin mit dem Oberkieferzahnersatz im Vordergrund ständen.

Sind mithin vorwerfbare Planungs- und Behandlungsfehler seitens des Beigela-denen in Bezug auf die Patientin Q. nicht festzustellen, besteht auch kein An-spruch der Klägerin auf Feststellung des von ihr geltend gemachten Schadens.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Es hat keine Veranlassung bestanden, die Revision zuzulassen.

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Anmerkungen zum Urteil