Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 30.01.2002, L 4 KR 225/00

Entschieden
30.01.2002
Schlagworte
Grauer star, Stationäre behandlung, Operation, Firma, Notfall, Krankenversicherung, Niedersachsen, Klinik, Einweisung, Behandlungsvertrag
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Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen

Urteil vom 30.01.2002 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Hannover S 11 KR 123/99

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 4 KR 225/00

Die Berufung wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten.

Tatbestand:

Der Kläger begehrt von der Beklagten die Erstattung von Kosten einer privatärztlich erbrachten stationären augenärztlichen Behandlung.

Der am 26. März 1928 geborene Kläger war in der Zeit vom 1. Oktober 1997 bis 31. Januar 1998 pflichtversichertes Mitglied der Beklagten. Im Januar 1998 begab er sich zur Durchführung einer Katarakt-Operation (grauer Star) in die Behandlung des vertragsärztlich zugelassenen Augenarztes B. Dieser ist als Belegarzt in der zur ver-tragsärztlichen Versorgung zugelassenen Augenklinik "Dr Ernst-August-Hoffmann GbR” tätig. Die Firma C. übernahm gegenüber der Klinik eine selbstschuldnerische Bürgschaft für den Kläger. In der Erklärung vom 12. Januar 1998 heißt es wie folgt:

"Sehr geehrte Damen, sehr geehrte Herren,

Herr D., soll am 01.02.1998 in der Firma E., eine Stelle als Rechtsberater und Prokurist antreten.

Herr F. ist zur Zeit bei der AOK, Burgdorf versichert und wird dann von der DAK, Uelzen übernommen.

Die im Zusammenhang mit seiner Augenoperation am 13.01.98, 13.00 Uhr entstehenden Kosten von ca 3.000,- DM, übernehme ich hilfsweise und selbstschuldnerisch, ohne Einrede.” Die Erklärung ist unterzeichnet im Namen der C. gez G ...

Für die vom 13. bis 15. Januar 1998 durchgeführte stationäre Behandlung machte H. mit Rechnung vom 26. Februar 1998 Belegarztkosten in Höhe von DM 1.674,- gel-tend. Die Augenklinik stellte dem Kläger DM 1.418,- in Rechnung.

Mit Schreiben vom 7. Mai 1998 beantragte der Kläger die Übernahme der Kosten durch die Beklagte. Diese übernahm einen Anteil von DM 1.772,30. Dieser Betrag entspreche den Kosten, die im Rahmen der vertragsärztlichen Behandlung entstan-den wären. Eine weitere Kostenübernahme lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 21. Januar 1999 ab. Mit dem Widerspruch machte der Kläger geltend, dass es sich nicht um eine privatärztliche Behandlung gehandelt habe. Er habe eine privatärztli-che Behandlung weder mit der Klinik vereinbart noch sei diese praktiziert worden. Der Widerspruchsausschuss der Beklagten wies den Widerspruch mit Bescheid vom 19. März 1999 zurück. Die Beklagte könne lediglich Kosten im Rahmen der vertrags-ärztlichen Behandlung übernehmen. Versicherte könnten seit dem 1. Januar 1998 anstelle der Sach- oder Dienstleistung eine Kostenerstattung für Leistungen wählen. Eine derartige Wahl sei jedoch durch den Kläger nicht erfolgt.

Gegen den dem Kläger am 24. März 1999 zugestellten Widerspruchsbescheid hat dieser mit Schreiben vom 21. April 1999, eingegangen beim Sozialgericht (SG) Han-nover am selben Tage, Klage erhoben. Das SG hat eine Auskunft der Augenklinik I. eingeholt. Danach hat das Amtsgericht Uelzen mit Urteil vom 23. Februar 1999 die Firma C. verurteilt, an die beklagte AOK DM 3.029,74 nebst 4 % Zinsen seit dem 23. Mai 1998 zu zahlen. Das Landgericht Lüneburg hat dieses Urteil im Ergebnis (Ver-säumnisurteil) aufrecht erhalten. Wegen der Einzelheiten wird auf das Urteil des Landgerichts Lüneburg vom 14. Januar 2000 (Bl 19 ff GA) verwiesen.

Mit Urteil vom 12. September 2000 hat das SG Hannover die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass die Krankenkasse grundsätzlich gem § 13 Abs 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) entstandene Kosten zu erstatten ha-be, wenn sie entweder eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig habe erbrin-gen können oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt habe und dem Versicherten dadurch für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden seien. Greifbare An-haltspunkte dafür, dass vorliegend eine unaufschiebbare Leistung, insbesondere ein Notfall, vorgelegen habe, seien nicht ersichtlich. Es könne auch nicht die Recht-scheinhaftung zu einem Erstattungsanspruch führen. Dies sei immer dann der Fall, wenn der Arzt bzw das Krankenhaus den Versicherten gegenüber zum Ausdruck gebracht habe, die durchgeführte Behandlung werde im Rahmen des

Sachleistungs-systems der gesetzlichen Krankenversicherung kostenfrei erbracht und der Versi-cherte selbst nicht gewusst habe oder hätte wissen müssen, dass ein Sachleis-tungsanspruch nicht bestanden habe (BSG, SozR 3-2500 § 39 Nr 5). Ein solcher Fall habe hier jedoch nicht vorgelegen. Dies ergebe sich eindeutig aus der Tatsache, dass von der Firma J. eine selbstschuldnerische Bürgschaftserklärung beigebracht worden sei. Daraus folge, dass auch dem Kläger klar gewesen sein müsse, dass er mit dem Krankenhaus einen privatrechtlichen Behandlungsvertrag abgeschlossen habe und dieser nach privatärztlichen Grundsätzen habe abgerechnet werden sol-len. Der Kläger habe sich deshalb von vornherein und bewusst außerhalb des Sachleistungssystems der gesetzlichen Krankenversicherung begeben.

Gegen das am 12. September 2000 als Übergabe-Einschreiben abgesandte Urteil hat der Kläger Berufung eingelegt, die am 20. Oktober 2000 beim Landessozialge-richt (LSG) Niedersachsen eingegangen ist.

Der Kläger ist der Ansicht, dass es sich bei der Operation um einen Notfall gehandelt habe.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 12. September 2000 sowie den Bescheid der Beklagten vom 21. Januar 1999 in Gestalt des Widerspruchsbe-scheides vom 19. März 1999 aufzuheben und

die Beklagte zu verurteilen, einen weiteren Betrag von DM 1.418,- nebst 4 % Zinsen seit dem 23. Mai 1998 an den Kläger zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Der Senat hat den Befundbericht des Arztes für Augenheilkunde K. vom 22. Oktober 2001 eingeholt. K. führt darin wie folgt aus: "Die Operation war für Anf. 1998 geplant, es sollte ein Termin vereinbart wer-den. Operationen am Grauen Star sind keine dringenden Notfälle, Verschie-bungen um 1 - 2 Monate haben keinerlei Auswirkungen. Mit dem Patienten war besprochen worden, daß er zur Vereinbarung des Termins und zur Aus-stellung der Einweisung in das Krankenhaus sich mit unserer Praxis in Ver-bindung setzt. Dies ist unterblieben.”

Wegen der weiteren Einzelheiten des Rechtsstreits wird auf die Gerichts- sowie die Verwaltungsakten der Beklagten verwiesen, die Gegenstand der mündlichen Ver-handlung gewesen sind.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung des Klägers ist nicht begründet. Das Urteil des SG Hannover vom 12. September 2000 sowie der angefochtene Bescheid der Beklagten vom 21. Januar 1999 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19. März 1999 sind zu-treffend und nicht zu beanstanden. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung weiterer Kosten gem § 13 SGB V.

Zur Vermeidung von Wiederholungen nimmt der Senat auf die zutreffenden Gründe der angefochtenen Entscheidung Bezug. Soweit der Kläger im Berufungsverfahren vorträgt, dass es sich bei der vorgenommenen Operation um einen Notfall gehandelt habe, so ist dieser Vortrag für den Senat nicht nachvollziehbar. Ob eine Leistung unaufschiebbar im Sinne des § 13 Abs 2 1. Alternative SGB V ist und damit eine dringende Behandlungsbedürftigkeit besteht, beurteilt sich ausschließlich nach me-dizinischen Kriterien. Denn eine Notfallbehandlung kann grundsätzlich auch als Sachleistung erbracht werden, da der Sicherstellungsauftrag nach § 75 Abs 1 Satz 2 SGB V auch den medizinischen Notdienst umfasst. Der übliche Beschaffungsweg muss daher mit einer für den Berechtigten unvermeidbaren Verzögerung, dh mit me-dizinischen Risiken, nicht unbedingt aber Lebensgefahr verbunden sein, der die Er-haltung oder Wiederherstellung der Gesundheit oder die Besserungen des Gesund-heitszustandes gefährden könnte oder der für den Versicherten nicht zumutbar ist. Dies ist vor allem dann anzunehmen, wenn heftige Schmerzen unzumutbar lange andauern würden. Dabei kommt es ausschließlich auf die objektive Bedarfssituation, also nicht private Dispositionen des Versicherten oder termingebundene Zusagen des Leistungserbringers an (vgl Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, § 13 SGB V Rdnr 24 f).

Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme ist für den Senat ausgeschlossen, dass es sich bei der Operation um einen Notfall gehandelt hat.

K. hat im Befundbericht vom 22. Oktober 2001 ausgeführt, dass Operationen am Grauen Star, wie beim Kläger vorgenommen, keine Notfälle sind. Sie können näm-lich ohne weiteres um ein bis zwei Monate verschoben werden. Die Ausführungen des K. sind für den Senat schlüssig und nachvollziehbar, zumal er den Kläger in un-mittelbarer

zeitlicher Nähe zur Operation (am 13. Januar 1998), nämlich am 26. No-vember 1997 untersucht hat.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Ein gesetzlicher Grund, die Revision zuzulassen, liegt nicht vor 160 Abs 2 SGG).

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