Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 21.11.2002, L 6 U 110/01

Entschieden
21.11.2002
Schlagworte
Gutachter, Private unfallversicherung, Distorsion, Arbeitsunfähigkeit, Niedersachsen, Kausalzusammenhang, Befund, Wahrscheinlichkeit, Arbeitsunfall, Verdacht
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Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen

Urteil vom 21.11.2002 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Hildesheim S 33 U 20/99

Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen L 6 U 110/01

Die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Hildesheim vom 20. Februar 2001 wird zurückgewiesen. Kosten sind nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Der Kläger begehrt Entschädigungsleistungen. Streitig ist, ob seine Beschwerden im rechten Kniegelenk Folge des Arbeitsunfalls vom 11. März 1996 sind.

Der im Dezember 1947 geborene Kläger ist gelernter Maurer und seit Jahren als Vertreter für Baustoffe beschäftigt. Am 11. März 1996 trat er beim Entladen seines PKW-Anhängers auf einen Stein und knickte mit dem rechten Knie um. Es traten sofort so starke Beschwerden auf, dass der Kläger das Bein nicht mehr ohne Gehhilfe belasten konnte. Der am selben Tag aufgesuchte Dr C. diagnosti-zierte eine Distorsion des rechten Kniegelenkes bei Vorschaden und äußerte den Verdacht auf eine ältere Ruptur des vorderen Kreuzbandes. Die Röntgenaufnah-men zeigten geringgradige arthrotische Aufwulstungen an der medialen Ober-schenkelrolle und Tibiakopf sowie eine Ausziehung des vorderen Kreuzband-höckers, aber keine Fraktur. Bei der Arthroskopie vom 12. März 1996 bestätigte sich der Verdacht eines älteren Abrisses des vorderen Kreuzbandes. Es bestand ein Knorpelverschleiß am Schienbeinkopf. Ein abgeschertes Knorpelfragment wurde entfernt (Operationsbericht vom 12. März 1996, Durchgangsarztbericht vom 13. März 1996). Die Histologie ergab eine mittelgradige Chondropathie Grad II, der Knorpel wies mittelgradige degenerative Veränderungen auf (histolo-gischer Bericht vom 18. März 1996, Entlassungsbericht des Krankenhauses D. vom 28. März 1996). In einem Bericht vom 8. Mai 1996 führte Dr C. aus, dass es durch die Distorsion vom 11. März 1996 bei anamnestisch vorher stabilem Knie zu einer frischen Knorpelschädigung an der inneren Kniegelenksrolle gekommen sei. Diese wie auch eine deutliche Instabilität des rechten Kniegelenks seien als unfallbedingt anzusehen. Da jedoch die Vorschädigung erheblich zu den Unfall-folgen beigetragen habe, sei die unfallbedingte Behandlung auf den 3. Mai 1996 begrenzt worden.

Am 14. August 1996 suchte der Kläger Prof Dr E. vom Uniklinikum F. auf (Durchgangsarztbericht vom 21. Januar 1996). Die Kernspin-untersuchung zeigte einen wenige Millimeter messenden Knorpeldefekt an der medialen Femurcon-dyle mit benachbartem Knochenmarksödem und eine alte Kreuzbandruptur ohne darstellbaren Meniskusschaden (Bericht vom 22. August 1996). Im Vordergrund der Beschwerden des Klägers stand eine seit einem halben Jahr bestehende Instabilität des Kniegelenks (Bericht des Prof Dr. G. vom 9. September 1996). Während einer stationären Behandlung erfolgte am 10. September 1996 eine erneute Arthroskopie. Es fand sich der vorbeschriebene vordere Kreuzbandscha-den sowie ein ausgeprägter älterer Knorpelschaden auf der gesamten medialen Femurcondyle mit einem kleinen Frischeschaden im Bereich des mittleren Anteils. Die ursprünglich hinsichtlich des frischen Knorpelschadens geplante Knorpeltransplantation war wegen des Ausmaßes des älteren Knorpelschadens nicht mehr möglich. Es wurde eine vordere Kreuzbandplastik unter Verwendung autologer Kniescheibensehne durchgeführt (Operationsbericht vom 10. September 1996). Die Histologie zeigte ein Kreuzbandgewebe mit morpholo-gischen Substraten eines früher abgelaufenen Traumas (Bericht vom 11. September 1996). Nach Prof Dr G. handelt es sich bei dem Kläger um eine chronische vordere Kreuzbandinsuffizienz mit begleitendem ausgeprägtem medi-alen Knorpelschaden, welcher ursächlich nicht alleine auf den Unfall vom 11. März 1996 zurückzuführen sei (Berichte vom 12. September 1996; vom 26. September 1996, vom 11. November 1996). Die noch am 4. April 1997 be-stehenden Beschwerden wurden auf die femurale Gonarthrose bei Z. n. Kreuz-bandplastik zurückgeführt (Bericht vom 4. April 1997).

Am 12. November 1996 teilte der Kläger der TKK mit, dass seine Beschwerden auf einen Arbeitsunfall vom 6. Juni 1984 zurückzuführen seien. Er sei damals beim Aufstellen eines Mörtelsilos ausgerutscht und mit dem Knie rechts gegen ein Kantholz gestoßen. Dabei habe er sich eine Innenmeniskuspathie und eine Innen-banddehnung des rechten Kniegelenkes zugezogen (Angaben vom 12. Novem-ber 1996). Er legte einen Arztbrief des Orthopäden Dr H. vom 23. November 1984 vor, der einen Zustand nach Innenbandläsion und Lockerung unter Kreuzbandbeteiligung rechts medial diagnostiziert hatte. Die Beklagte zog die Unterlagen über diesen Unfall bei. Der zwei Tage nach diesem Ereignis auf-gesuchte Durchgangsarzt hatte eine Innenbanddehnung des rechten Kniegelenks bei bekanntem

Innenmeniskusschaden diagnostiziert. Die Röntgenaufnahmen ergaben keine frischen Knochenverletzungen (Bericht des Dr I. vom 15. Juni 1984). In dem Ergänzungsbericht für Knieverletzungen hatte Dr I. als Vorscha-den eine rezidivierende Meniskuseinklemmung mitgeteilt. Wegen eines hinteren Längsrisses und hinterhornzungenförmiger Ablösung des rechten Innenmeniskus wurde am 16. Januar 1984 eine Arthroskopie mit Teilmeniscectomie durchgeführt (Bericht des Krankenhauses für Sportverletzte J. vom 4. April 1985 sowie Op-Bericht). Nach dem Gutachten der Dres K. vom 2. Juli 1985 stehen der Ver-lust des Innenmeniskushinterhornes rechts, die leichte Instabilität des Kapsel-bandapparates nach vorn und zur Seite, die leichte Kapselschwellung und die Neigung zur Femuropatellararthrose bei lateralisierter Kniescheibe nicht im Zu-sammenhang mit dem Unfall vom 6. Juni 1984.

Die Beklagte zog die Vorerkrankungsverzeichnisse der TKK vom 9. April 1996, 25. Juli 1997 sowie vom 6. August 1997 bei und holte eine Stellungnahme des Prof Dr L. vom 9. Juli 1997 ein. Dieser sah die nachgewiesenen Veränderungen im rechten Kniegelenk eher als Spätfolgen eines Sportschadens nach langjähri-gem Fußballspiel (seit 1959 bis Mitte der 80er Jahre), empfahl aber dennoch die Beiziehung weiterer medizinischer Unterlagen. Danach holte die Beklagte das Gutachten der Chirurgen Prof Dr M. vom 20. September 1997 ein. Hier gab der Kläger außerdem einen Umknickvorgang des rechten Kniegelenkes beim priva-ten Fußballspiel aus dem Jahre 1986 mit anschließender 1-wöchiger statio-närer Behandlung und 4-wöchiger Arbeitsunfähigkeit an. Seiner Auffassung nach habe er sich den Kreuzbandriss am ehesten bei diesem Unfall zugezogen (S. 8 des Gutachtens). Danach sei er allerdings bis zum 11. März 1996 fast vollständig beschwerdefrei gewesen. Die Gutachter führten aus, dass sich der Kläger am 11. März 1996 am ehesten eine leichte Distorsion des rechten Kniegelenks zuge-zogen habe. Der Unfallhergang sei zwar geeignet gewesen, einen leichten Knor-pelschaden herbeizuführen, die histologische Untersuchung aber habe keine An-zeichen für eine frische Knorpelfraktur sondern lediglich eine mittelgradige Chondropathie Grad II ergeben. Selbst wenn dieser Knorpelschaden teilweise durch den Unfall vom 11. März 1996 hervorgerufen sein sollte - wofür die akute Beschwerdesymptomatik spreche - sei die bereits im Unfallzeitpunkt bestehende degenerative Vorschädigung die weitaus wesentlichere Teilursache. Lediglich der Zeitraum der stationären Behandlung bis zum 15. März 1996 sei als unfallbedingt anzusehen, nicht dagegen die anschließenden Behandlungsmaßnahmen. Eine unfallbedingte Minderung der Erwerbsfähigkeit (MdE) sei nach dem 16. März 1996 nicht verblieben.

Mit Bescheid vom 9. Januar 1998 bewilligte die Beklagte Leistungen lediglich bis zur Entlassung aus der stationären Behandlung vom 11. März bis 15. März 1996. Unfallbedingte Arbeitsunfähigkeit und Behandlungsbedürftigkeit habe lediglich bis zum 15. März 1996 bestanden. Die danach bestehenden Beschwerden seien auf die degenerative Vorschädigung des Kniegelenkes zurückzuführen.

Im Widerspruchsverfahren machte der Kläger auch die Berücksichtigung der Fol-gen des Unfalls vom 6. Juni 1984 geltend. Die Beklagte holte ein Gutachten nach Aktenlage der Orthopäden N. vom 6. Oktober 1998 ein. Diese führten den Verlust des vorderen Kreuzbandes (Einsatz einer Kreuzbandplastik am 11. September 1996) weder auf das Ereignis vom 11. März 1996 noch auf das vom 6. Juni 1984 zurück. Bei letzterem Unfall habe der Kläger lediglich eine Innenbandzerrung er-litten, eine Strukturverletzung sei mangels Einblutung in das Kniegelenk nicht erwiesen. Die 6 Monate später erfolgte Arthroskopie habe ein intaktes vorderes Kreuzband sowie einen degenerativen Innenmeniskushinterhornschaden erge-ben. Da das Kreuzband bei der Untersuchung am 12. März 1996 völlig fehlte, könne es auch nicht am 11. März 1996 gerissen sein. Diese Kreuzbandschädi-gung müsse demnach zwischen 1985 und 1996 aufgetreten sein. Sie trete häufig beim Fußballsport auf und werde mangels geringer Beschwerdesymptomatik häufig übersehen. Der Unfall vom 11. März 1996 habe lediglich zu einer leichten Distorsion geführt. Daraufhin wies die Beklagte den Widerspruch mit Wider-spruchsbescheid vom 21. Januar 1999 als unbegründet zurück.

Hiergegen hat der Kläger am 17. Februar 1999 Klage erhoben. Er trug vor, er habe seit dem Unfall vom 6. Juni 1984 immer wiederkehrende Schmerzen im rechten Kniegelenk gehabt. Dr C. habe am 12. März einen blutigen Erguss und eine frische Knorpelkontusion mit Absprengung eines Knorpelfragmentes festge-stellt. Hierbei handele es sich um Unfallfolgen. Das Sozialgericht (SG) hat das Gutachten des Chirurgen Dr O. vom 27. November 2000 eingeholt. Danach hat das SG mit Gerichtsbescheid vom 20. Februar 2001 die Klage abge-wiesen und sich hierbei im Wesentlichen auf die Gutachten und Stellungnahmen des Prof Dr L., Prof P. und Q. gestützt. Soweit Dr O. eine Knorpelkontusion in der Belastungszone der inneren Oberschenkelrolle als Folge des Unfalls vom 11. März 1996 ansehe, handele es sich hierbei nur um das Aufzeigen einer blo-ßen Möglichkeit, die für den Kausalzusammenhang und die hinreichende Wahr-scheinlichkeit im Bereich der gesetzlichen Unfallversicherung nicht ausreichend sei. Nach den schlüssigen und überzeugenden Ausführungen der Gutachter R. und Dr S. sei im Durchgangsarztbericht vom März 1996 keine Ergussbildung, eine freie Beweglichkeit, Angabe von Schmerzen bei Beugung und Überstre-ckung und damit kein traumatischer Befund beschrieben. Im Arthroskopiebericht werde ein blutig tingierter Erguss beschrieben: Hierbei handele es sich nicht um einen Bluterguss, sondern um Blutspuren, die durch die Vornahme der Arthroskopie selbst - bei der Einführung des Instruments - bei vorbestehendem leichten serösen Erguss üblicherweise auftreten.

Gegen den ihm am 5. März 2001 zugestellten Gerichtsbescheid hat der Kläger am 29. März 2001 Berufung eingelegt. Er weist auf die Berichte des Dr C., der einen frischen Knorpelschaden sowie einen älteren Kreuzbandabriss diagnosti-ziert hat. Er könne der Auffassung, dass der Unfall aus dem Jahre 1984 lediglich zu einer vorübergehenden

Verschlimmerung eines vorbestehenden Schadens am Meniskus einzustufen sei, nicht folgen. Nach den von ihm vorgelegten Gutachten des Dr T., Universitätsklinikum F., vom 22. März 1998 (erstattet für die private Unfallversicherung) habe der Unfall vom 11. März 1996 zu einer richtungswei-senden Verschlimmerung eines erheblichen Vorschadens geführt. Dieser Vor-schaden könne nur aus dem Unfall vom 6. Juni 1984 resultieren, deshalb sei bei der Beurteilung auch dieser Unfall mit zu berücksichtigen.

Der Kläger beantragt,

1. den Gerichtsbescheid des SG Hildesheim vom 20. Februar 2001 aufzuheben und den Bescheid der Beklagten vom 9. Januar 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 21. Januar 1999 ab-zuändern,

2. die Beklagte zu verurteilen, ihm Entschädigungsleistungen aus Anlass des Unfalls vom 11. März 1996 über den 15. März 1996 hinaus zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung des Klägers gegen den Gerichtsbescheid des SG Hildesheim vom 20. Februar 2001 zurückzuweisen.

Sie sieht sich in ihrer Auffassung durch das Gutachten des Dr T. vom 28. März 1998 bestätigt.

Der Senat hat eine Auskunft des Krankenhauses D. vom 9. August 2002 und dessen Unterlagen über die Behandlung eines privaten Fußballunfalls des Klä-gers vom 12. Oktober 1985 beigezogen.

Beide Beteiligte haben sich mit einer Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhaltes wird auf die Verwaltungsak-ten der Beklagten, die beigezogene Schwerbehindertenakte des Versorgungs-amtes U. wie auch die Gerichtsakte Bezug genommen, die Gegenstand der Be-ratung und Entscheidungsfindung gewesen sind.

Entscheidungsgründe:

Die statthafte Berufung ist zulässig. Sie ist jedoch unbegründet. Das SG Hildes-heim hat die Klage zu Recht abgewiesen. Die angefochtenen Bescheide der Be-klagten sind rechtmäßig. Der Kläger hat wegen der Folgen des Unfalls vom 11. März 1996 seit dem 16. März 1996 keinen Anspruch auf Entschädigungsleistungen aus der gesetzlichen Unfallversicherung.

Der Unfall vom 11. März 1996 hat lediglich zu einer leichten Distorsion (Zerrung) des rechten Kniegelenkes geführt, die binnen kurzer Zeit folgenlos ausheilt ist (Gutachten des Prof Dr M., der N.) und keine MdE in rentenberechtigendem Gra-de hinterlässt.

Dagegen lässt sich nicht feststellen, dass dieser Unfall zu einer strukturellen Schädigung des rechten Kniegelenkes geführt hat (Gutachten des N. S. 12 ff), die eine Erklärung für die fortbestehenden Beschwerden des Klägers sind. Demge-genüber ist belegt, dass bei dem Kläger eine erhebliche Vorschädigung des Kniegelenkes besteht, die weder Folge des Unfalls vom 11. März 1996 noch des Unfalls vom 6. Juni 1984 ist. Es lässt sich auch nicht feststellen, dass der Unfall vom 11. März 1996 eine richtungsweisende Verschlimmerung der Folgen des Unfalls vom 6. Juni 1984 verursacht hat.

Weder bei der Erstuntersuchung noch bei den zahlreichen späteren Untersu-chungen sind Gesundheitsstörungen festgestellt worden, die Folgen des Unfalls vom 11. März 1996 sind. Die vordere Kreuzbandruptur und die weiteren, im Rahmen der Arthroskopie vom 12. März 1996 erhobenen Befunde lassen sich nicht mit hinreichender Wahrscheinlichkeit auf diesen Unfall zurückführen. Für den Kausalzusammenhang zwischen einer Gesundheitsstörung und dem Unfall-ereignis ist die hinreichende Wahrscheinlichkeit erforderlich. Diese setzt voraus, dass nach der geltenden ärztlich-wissenschaftlichen Lehrmeinung mehr für als gegen einen Zusammenhang spricht und ernste Zweifel hinsichtlich einer ande-ren Verursachung ausscheiden. Beim vernünftigen Abwägen aller Umstände müssen die auf eine unfallbedingte Verursachung hinweisenden Faktoren so stark überwiegen, dass hierauf die Entscheidung gestützt werden kann (vgl Schönberger/Mehrtens/Valentin, Arbeitsunfall und Berufskrankheit, 6. Aufl 1998, S. 117). Nicht ausreichend ist die bloße Möglichkeit eines Zusammenhangs. Ebenso wenig reicht für die Annahme des Kausalzusammenhangs das bloße zeitnahe Auftreten von Gesundheitsstörungen nach einem Unfall aus.

Die Ruptur des vorderen Kreuzbandes, die zu der operativen Kreuzbandplastik geführt hat, ist nach Einschätzung aller Gutachter und behandelnden Ärzte nicht bei der Verdrehbewegung des Klägers vom 11. März 1996 aufgetreten, sondern zu einem früheren Zeitpunkt.

Weiterhin lässt sich nicht feststellen, dass der Unfall vom 11. März 1996 zu einem frischen Knorpelschaden mit

einem abgescherten Knorpelfragment geführt hat. Dabei ist bereits nicht im Wege des Vollbeweises erwiesen, dass bei dem Kläger ein solcher frischer Knorpelschaden besteht. Zwar haben Dr V. im Arthroskopie-bericht vom 12. März 1996 und später auch Prof Dr G. einen derartigen Knor-pelschaden beschrieben. Erhebliche Zweifel am tatsächlichen Vorliegen ergeben sich aber aufgrund des Histologiebefundes vom 18. März 1996 und den Aus-führungen der Gutachter Prof Dr M. und N. sowie Prof. W ... Die histologische Un-tersuchung des operativ entfernten Knorpelfragmentes zeigte keine Spuren einer frischen Knorpelfraktur (Gutachten Prof Dr M. S. 16; Gutachten X. S. 13), son-dern mittelgradige degenerative Veränderungen im Sinne einer Chondropathie Grad II, die nicht auf das nur 1 Tag zuvor erfolgte Verdrehtrauma zurückgeführt werden können (Gutachten N. S. 13). Die Einschätzung dieser Gutachter steht im Einklang mit der Tatsache, dass Dr C. bei der Arthroskopie vom 12. März 1996 keine Einblutung im Kniegelenk beschrieben hat, die aber bei einer traumatischen Absprengung des Knorpels zu erwarten gewesen wäre (Gutachten N. S. 13). Der davon abweichenden Einschätzung des Dr O. vermochte sich der Senat ange-sichts der Ausführungen der Gutachter N. nicht anzuschließen. Aber auch wenn dieser nur wenige Millimeter umfassende, als "frisch” bezeich-nete Knorpelschaden tatsächlich durch den Unfall vom 11. März 1996 entstanden sein sollte, ergäbe sich hierdurch kein für den Kläger günstiges Ergebnis. Denn dieser Knorpelschaden ist im Vergleich zu den sonstigen, unfallunabhängigen erheblichen Knorpelveränderungen so gering, dass ihm nicht die Bedeutung einer wesentlichen Teilursache am jetzigen Beschwerdebild zukommt (Gutachten Prof Dr M., Gutachten Dr O.).

Weitere Anzeichen für eine strukturelle Verletzung des rechten Kniegelenks des Klägers durch das Verdrehtrauma vom 11. März 1996 finden sich nicht. Dr C. hat bei der Erstuntersuchung lediglich Schmerzen bei der Beugung und Überstre-ckung angegeben, ansonsten bestand eine freie Beweglichkeit und insbesondere keine Ergussbildung, worauf die Gutachter Y. und Prof. Dr. L. hingewiesen haben (S. 12 des Gutachtens). Der bei der Arthroskopie vom 12. März 1996 beschriebe-ne minimale blutig tingierte Erguss stellt keinen - auf eine traumatische Schädi-gung hinweisenden - Bluterguss dar. Hierbei handelt es sich vielmehr um einen serösen Erguss, der lediglich Spuren von Blut enthält. Die Gutachter N. haben unter Hinweis auf die medizinische Erfahrung nachvollziehbar darauf hingewiesen, dass das Auftreten dieser Blutspuren durch das Einstechen des Instrumen-tes bei der Arthroskopie selbst ausgelöst worden sein dürfte.

Auch das im Kernspin-Bericht vom 16. August 1996 beschriebene Knorpelödem ist kein Beleg für eine Knorpelschädigung durch den Unfall vom 11. März 1996. Ein solcher Befund findet sich grundsätzlich nach einem operativen Eingriff am Knorpel, der mit der Arthroskopie vom 12. März 1996 erfolgt ist. Dagegen lässt sich nicht feststellen, dass dieses Ödem auf das Ereignis vom 11. März 1996 zurückzuführen ist.

Eine andere Beurteilung rechtfertigt auch nicht das Gutachten des Dr T. vom 22. März 1998. Auch dieser Gutachter hat die Kreuzbandruptur weder auf den Unfall vom 11. März 1996 noch auf den vom 6. Juni 1984 zurückgeführt, sondern deren zeitliche Entstehung als nicht bestimmbar bezeichnet (S. 2 und 12 des Gutachtens). Seiner Einschätzung, dass der Unfall vom 11. März 1996 zu einer richtungsweisenden Verschlimmerung des erheblichen Vorschadens (80 %) ge-führt habe, vermochte der Senat angesichts der Tatsache, dass eine strukturelle Schädigung des Kniegelenks durch das Ereignis vom 11. März 1996 nicht im Wege des Vollbeweises nachgewiesen ist, nicht zu folgen.

Auch wenn der Unfall vom 6. Juni 1984 und dessen Folgen nicht Gegenstand dieses Verfahrens sind, wird vorsorglich darauf hingewiesen, dass sich ebenfalls nicht feststellen lässt, dass sich der Kläger diesen Kreuzbandriss am 6. Juni 1984 zugezogen hat. Hiergegen spricht vor allem der Arthroskopiebericht vom 16. Januar 1985, in dem ein intaktes Kreuzband beschrieben wird. Auch Dr I. hat bei der Erstuntersuchung am 8. Juni 1984 lediglich eine Innenbanddehnung di-agnostiziert und in dem Gutachten vom 4. Juli 1985 nach Auswertung des Arthroskopieberichtes eine Verletzung des Kreuzbandes ausgeschlossen. Auch in den im Berufungsverfahren beigezogenen älteren Unterlagen über die Be-handlung des Kniesturzes des Klägers während eines privaten Fußballspieles vom 12. Oktober 1985 finden sich keine Hinweise auf eine Kreuzbandruptur des rechten Kniegelenks oder einen Anhalt für eine Bandläsion. Infolgedessen ist die Einschätzung der Gutachter N., dass diese - oft unbemerkt und häufig bei Fuß-ballspielern auftretende - Kreuzbandruptur zwischen 1985 und dem 11. März 1996 und damit unabhängig von dem hier zu beurteilenden Unfallereignis aufge-treten sein muss, schlüssig und nachvollziehbar.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Es liegt kein Grund vor, die Revision zuzulassen ( § 160 Abs 2 SGG).

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