Urteil des LSG Hessen vom 23.09.1993
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Hessisches Landessozialgericht
Urteil vom 23.09.1993 (rechtskräftig)
S 9 KR 1446/91
Hessisches Landessozialgericht L 14/1 Kr 99/93
I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Gießen vom 9. Dezember 1992 wird zurückgewiesen.
II. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen
Tatbestand:
Der Kläger begehrt von der Beklagten Leistungen wegen Schwerpflegebedürftigkeit.
Der am ... geborene Kläger ist als Schwerbehinderter mit einem GdB von 100 anerkannt – Bescheid des
Versorgungsamtes G vom 26. April 1988 – wegen Verlust des linken Beines im Oberschenkel, Verlust des rechten
Unterschenkels, einer Leberschädigung, degenerativer Veränderungen der Wirbelsäule und Gelenke mit
Kalksalzverarmung sowie Bewegungseinschränkung und einer arteriellen Verschlußkrankheit. Von der
Versorgungsverwaltung wurden dem Kläger die Nachteilsausgleiche "B”, "G”, "aG” und "H” zuerkannt.
Von dem Sozialamt der Beigeladenen erhält der Kläger Hilfe zur Pflege nach §§ 68 ff Bundessozialhilfegesetz
(BSHG). Der Kläger bewohnt mit seiner Ehefrau, die ihn pflegt, eine im vierten Stock gelegene Wohnung; ein
Fahrstuhl ist nicht vorhanden.
Nach bindender Ablehnung eines früheren Antrags auf Urlaubspflege (Bescheid vom 26. Juli 1989) beantragte der
Kläger am 4. Dezember 1990 Leistungen wegen Schwerpflegebedürftigkeit ab 1. Januar 1991 und fügte ein Attest des
ihn behandelnden Arztes für Allgemeinmedizin Dr. K bei. Gestützt auf das sozialmedizinische Gutachten des
medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 18. Dezember 1990 lehnte die Beklagte – unter
Bejahung der versicherungsrechtlichen Voraussetzungen des § 54 SGB V – durch Bescheid vom 11. April 1991 (ohne
Rechtsmittelbelehrung) eine Leistungsgewährung gemäß §§ 53 ff SGB V ab mit der Begründung, der Kläger könne
seine Lebensführung im wesentlichen ohne ständige intensive Fremdhilfe relativ eigenständig gestalten. Die
regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen des täglichen Lebens könne er überwiegend allein durchführen und sei
folglich nicht in sehr hohem Maße auf Fremdhilfe angewiesen.
Der Kläger erhob hiergegen am 25. April 1991 Widerspruch unter Bezugnahme auf ein Attest des Dr. K. vom 3. Juli
1991 – hinsichtlich dessen Inhalt auf Blatt 36 f Kassenakte verwiesen wird.
Den Widerspruch wies die Widerspruchsstelle der Beklagten durch Bescheid vom 7. November 1991 nach erneuter
negativer gutachterlicher Stellungnahme des MDK (Blatt 38 der Kassenakte) als unbegründet zurück. In der
Begründung wurde unter Zugrundelegung der Schwerpflegebedürftigkeits-Richtlinien der Spitzenverbände der
Krankenkassen vom 9. August 1989 sowie deren Begutachtungsanleitung vom 8. Oktober 1990 ausgeführt, bei dem
Kläger sei zwar Hilfsbedürftigkeit gegeben, diese bestehe jedoch nicht in nahezu allen Bereichen des täglichen
Lebens auf Dauer in sehr hohem Maße. Um dem Hilfsmittelbedarf zu begegnen, seien dem Kläger ein Faltfahrer und
ein Badewannenlifter zur Verfügung gestellt worden. Ein weitgehender Funktionsausgleich sei auch durch
Prothesenversorgung möglich, dies fände jedoch nicht die Akzeptanz des Klägers. Auch sei eine Hilfestellung zur
Beschaffung einer behindertengerechten Wohnung eingeleitet worden.
Mit seiner am 16. Dezember 1991 beim Sozialgericht Gießen eingegangenen Klage hat der Kläger geltend gemacht,
er erhalte bereits seit Jahren Pflegegeld nach § 69 Abs. 4 Satz 2 BSHG. Er könne weder alleine zu Bett gehen noch
alleine aufstehen, auch zum Umlagern im Sitzen bedürfe er ständig, fremder Hilfe. Er könne sich lediglich den
Oberkörper selbst waschen. Zum Waschen des Unterkörpers benötige er die Hilfe seiner Frau. Diese müsse ihn zuvor
noch vom Rollstuhl ins Bett umlagern. Der Badewannenlifter sei beim Duschen oder Baden zwar hilfreich, dennoch
mache er fremde Hilfe nicht entbehrlich. Auch der Besuch der Toilette sei nur mit fremder Hilfe möglich. Außerdem
benötige er fremde Hilfe beim Be- und Entkleiden des Unterkörpers, die übrige Kleidung müsse ihm bereitgelegt
werden. Hauswirtschaftliche Verrichtungen und das Zubreiten der Nahrung könne er ebenfalls nicht bewerkstelligen.
Die Beklagte hat die Auffassung vertreten, der bestehende Pflegebedarf könne eine Schwerpflegebedürftigkeit nicht
begründen.
Das Sozialgericht Gießen hat bei dem Hausarzt des Klägers, Dr. K eine Auskunft zu der Frage eingeholt, in welchem
Umfang der Kläger bei Alltagsverrichtungen dauernd fremder Hilfe bedarf. Außerdem ist von dem Arzt für
Sozialmedizin Dr. J. ein Gutachten zu der Frage, ob der Kläger schwerpflegebedürftig ist, eingeholt worden. Dr. J.
kommt in seinem Gutachten vom 11. August 1992 (Blatt 30 bis 48 der Gerichtsakte) zu dem Schluß, der Kläger sei
nicht schwerpflegebedürftig, es seien nach dem Bundesversorgungsgesetz die Voraussetzungen der Pflegestufe II
gegeben. Der Kläger sei durch die Doppelamputation ständig bei den mit der Mobilität verknüpften Verrichtungen auf
fremde Hilfe angewiesen, so in sehr hohem Maße beim Verlassen der Wohnung, dem Bewegen außer Haus, der
Benutzung der Badewanne mittels Wannenlift. Geringfügig sei fremde Hilfe notwendig beim Positionswechsel vom
Rollstuhl in den Toilettenstuhl und in das Bett sowie umgekehrt, ebenso beim Waschen und der Toilettenbenutzung.
Im haushälterischen Bereich, zum Beispiel Reinigen der Wohnung, Betten machen, Nahrungszubereitung und
Beschaffung, würden die Arbeiten in vollem Umfang von der Ehefrau ausgeführt.
Das Sozialgericht Gießen hat in seinem Urteil vom 9. Dezember 1992 die Klage abgewiesen und in den Gründen
ausgeführt, die gesetzliche Definition der Schwerpflegebedürftigkeit umfasse nach dem Willen des Gesetzgebers
Personen, die sich in ihrem Alltag in nahezu allen Bereichen nicht selbst versorgen könnten, sondern auf ständige,
intensive Pflege und in der Regel auch auf hauswirtschaftliche Versorgung angewiesen seien. Diese strengen
Voraussetzungen seien im Falle des Klägers nicht gegeben. Der Kläger sei noch in der Lage, alle Verrichtungen des
täglichen Lebens, zu denen er die Hände gebrauchen müsse, alleine durchzuführen.
Gegen dieses Urteil – an die Prozeßbevollmächtigten des Klägers am 21. Januar 1993 durch EB zugestellt – hat der
Kläger mit einem am 5. Februar 1993 eingegangenen Schriftsatz beim Hessischen Landessozialgericht Berufung
eingelegt. Er ist der Auffassung, die in seinem Falle notwendigen Hilfen, insbesondere beim Wechsel vom Rollstuhl in
das Bett und umgekehrt sowie bei der Benutzung der Toilette und im Bereich der hauswirtschaftlichen Verrichtungen,
seien nicht im tatsächlich erforderlichen Umfang berücksichtigt worden.
Der Kläger beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Gießen vom 9. Dezember 1992 sowie den Bescheid der Beklagten
vom 11. April 1991 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 7. November 1991 aufzuheben und die Beklagte
zu verurteilen, ihm Leistungen wegen Schwerpflegebedürftigkeit ab 1. Januar 1991 zu gewähren.
Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.
Die Beigeladene war in dem Termin zur mündlichen Verhandlung am 23. September 1993 weder erschienen noch
vertreten und hat sich an dem Verfahren nicht beteiligt.
Zum Vorbringen der Beteiligten im übrigen sowie zum weiteren Sach- und Streitstand wird auf die Gerichtsakte und
die zum Verfahren beigezogene Kassenakte der Beklagten, deren Inhalt Gegenstand der mündlichen Verhandlung
war, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Der Senat konnte trotz Abwesenheit der Beigeladenen aufgrund mündlicher Verhandlung entscheiden, weil diese in
der schriftlichen Terminsladung darauf hingewiesen worden ist (§§ 110 Abs. 1 Satz 2, § 124 Abs. 1
Sozialgerichtsgesetz – SGG –).
Die Berufung ist zulässig, sie ist form- und fristgerecht eingelegt sowie an sich statthaft (§§ 151, 143, 144 SGG a.F.).
Die Berufung kann jedoch in der Sache keinen Erfolg haben. Das Urteil des Sozialgerichts Gießen ist weder formell-
noch materiellrechtlich zu beanstanden. Das Sozialgericht hat die allein hier im Streit stehenden Voraussetzungen
einer Schwerpflegebedürftigkeit im Sinne des § 53 Abs. 1 SGB V zu Recht verneint.
Nach § 53 Abs. 1 SGB V sind Schwerpflegebedürftige diejenigen Versicherten, die nach ärztlicher Feststellung wegen
einer Krankheit oder Behinderung so hilflos sind, daß sie für die gewöhnlichen oder regelmäßig wiederkehrenden
Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer in sehr hohem Maße der Hilfe bedürfen.
Die Rechtsprechung – der sich der Senat anschließt – hat mittlerweile diese im Gesetz genannten Voraussetzungen
näher konkretisiert und betont, daß der Begriff der Schwerpflegebedürftigkeit zwar an den Begriff der Hilflosigkeit
anknüpft und somit der Gesetzgeber wesentliche Elemente des § 35 Abs. 1 Satz 1 BVG und des § 69 Abs. 3 Satz 1
BSHG in § 51 Abs. 1 SGB V übernommen hat. Jedoch ein unmittelbarer Rückgriff auf diese Regelungen nicht in
Betracht kommt, weil der in § 53 SGB V verwandte Begriff der "Schwerpflegebedürftigkeit” von dem Gesetzgeber
selbständig definiert wurde (vgl. BSG, Urteile vom 8. Juni 1993 – 1 RK 17/92 und 1 RK 43/92 – sowie LSG Schleswig,
Urteil vom 28. Januar 1992 – L-1/Kr-36/91 –; LSG NRW, Urteil vom 9. Juli 1992 – L-2/Kn-106/92 –). Danach (BT-
Drucksache 11/2237 S. 183 zu § 52 Abs. 1) sind Schwerpflegebedürftige nur Personen, die sich in ihrem Alltag
nahezu in allen Bereichen nicht selbst versorgen können, sondern auf ständige, intensive Pflege und in der Regel
auch auf hauswirtschaftliche Versorgung angewiesen sind; dies schließt nicht aus, daß auch Schwerpflegebedürftige
in einzelnen Gebieten noch in begrenztem Umfang Aktivitäten entfalten können; auch dauernde Bettlägerigkeit wird
nicht vorausgesetzt.
Für die Beurteilung der Schwerpflegebedürftigkeit kommt es deshalb darauf an, ob bei den Grundbedürfnissen im
Ablauf des täglichen Lebens weitaus überwiegend die Hilfe anderer Personen erforderlich ist.
Die Grundbedürfnisse, die für die physische Existenz unerläßlich sind, haben die Spitzenverbände der Krankenkassen
in ihren Richtlinien vom 9. August 1989 (abgedruckt z.B. in BABl. 1989, 43 und BKK 1989, 595, 596) in vier Bereiche
aufgeteilt, nämlich die Bereiche (1) der Mobilität und Motorik, (2) der Hygiene, (3) der Ernährung und (4) der
Kommunikation und jeweils darunter im einzelnen die wesentlichen Verrichtungsarten aufgeführt. Diese Aufteilung ist
grundsätzlich zutreffend. Sie bedarf (so das BSG, Urteil vom 8. Juni 1993 – 1 RK 17/92 –) jedoch im Bereich der
"Ernährung” und der "Hygiene” einer Ergänzung. Denn auch das Besorgen der Nahrung sowie der sonstigen
Gebrauchsgegenstände, die für die Verrichtung im Ablauf des täglichen Lebens benötigt werden und die Reinigung
und Pflege der Wäsche sowie die Verrichtung sonstiger hauswirtschaftlicher Tätigkeiten, die nicht mit dem Begriff der
Reinigung der Wohnung erfaßt sind, sind als weitere relevante Verrichtungen anzusehen.
Bei Beurteilung der Frage, ob weitaus überwiegend die Hilfe anderer erforderlich ist, kommt es nicht nur auf die
Quantität, sondern auch auf die Qualität des erforderlichen Pflegeaufwandes an. Deshalb kann eine
Schwerpflegebedürftigkeit auch dann vorliegen, wenn eine Hilfsbedürftigkeit nur in einigen Lebensbereichen vorliegt,
dort aber nach Art, Intensität und Umfang ein besonderer Hilfebedarf besteht, der für die gesamte Lebensführung des
Versicherten prägend ist und ihn überhaupt erst in die Lage versetzt, sich in anderen Bereichen selbst zu helfen (BSG
a.a.O.). Als Anhaltspunkte für die Bestimmung und Abgrenzung der Schwerpflegebedürftigkeit im Sinne des § 53 Abs.
1 SGB V können – so der Gesetzgeber (BT-Drucksache, a.a.O., S. 183) – auch die im Entschädigungsrecht und
Sozialhilferecht langjährig geübte Praxis mit herangezogen werden, wobei die Pflegestufen IV bis VI des § 35 Abs. 1
BVG sowie die erhöhten Anforderungen des § 35 Abs. 1 Satz 2 BVG und des § 69 Abs. 4 Satz 1 2. Halbsatz BSHG
für die erhöhte Pflegezulage bzw. das erhöhte Pflegegeld als Vergleichsgrundlage dienen. Eine erhöhte Pflegezulage
ist nach § 35 Abs. 1 BVG auch zu gewähren, wenn die Gesundheitsstörung so schwer ist, daß sie dauerndes
Krankenlager oder außergewöhnliche Pflege erfordern. Auch für die Gewährung eines erhöhten Pflegegeldes nach §
69 Abs. 4 Satz 1 2. Halbsatz BSHG ist ein außergewöhnlicher Pflegeaufwand erforderlich. Diese Voraussetzung ist
zu bejahen, wenn der Aufwand der Pflege in gleichem Umfange besteht, wie bei dauerndem Krankenlager des zu
Pflegenden (vgl. Wilke, Soziales Entschädigungsrecht, 6. Auflage, § 35 Rdnr. 10) oder die Pflege besondere
Anforderung an die Pflegeperson stellt, so zum Beispiel besondere Peinlichkeit und Unannehmlichkeit der Pflege oder
die Pflege besondere körperliche bzw. seelische Anstrengungen für die Pflegeperson mit sich bringt (Knopp/Fichtner,
BSHG, 5. Auflage, § 69 Rdnr. 22).
Nach diesen Grundsätzen können bei dem Kläger – auch unter Zugrundelegung der von ihm gemachten Angaben zur
Hilfsbedürftigkeit – die Voraussetzungen einer Schwerpflegebedürftigkeit im Sinne des § 53 Abs. 1 SGB V nicht
bejaht werden.
Die Hilfsbedürftigkeit des Klägers besteht wegen der nicht prothetisch versorgten beidseitigen Amputation. Die
weiteren bei dem Kläger vorhandenen Gesundheitsstörungen – der Mitte der 80er Jahre durchgemachte Herzinfarkt,
die arterielle Verschlußkrankheit, die behandelte Schilddrüsenerkrankung, das Bluthochdruckleiden (Mindestwerte
zwischen 160 bis 130/90 bis 80 mmhg) sowie die leichte Streck- und Beugehemmung im Bereich des linken
Ellenbogens – tragen nicht zu einem zusätzlichen Hilfebedarf bei. Nach § 35 Abs. 1 BVG wäre dem Kläger folglich
eine Pflegezulage nach der Pflegestufe II zu gewähren. Dieser Ansicht ist auch der Gutachter Dr. J. Eine höhere
Pflegestufe käme keinesfalls in Betracht.
Im Falle des Klägers ist auch kein "außergewöhnlicher” Pflegeaufwand erforderlich. Denn der Kläger kann im Bereich
der Körperpflege sich noch in einem nicht unerheblichen Umfang selbst versorgen. Auch kann er die Nahrung
selbständig zu sich nehmen und müßte es ihm auch möglich sein, sich Nahrungsmittel und Getränke selbst aus dem
Kühlschrank zu nehmen. Das Zubereiten der Nahrung, d.h. das Kochen der Speisen, kann er jedoch nicht selbst
bewerkstelligen. Der Kläger kann sich mittels seines Rollstuhls auch in der Wohnung ohne fremde Hilfe fortbewegen.
Soweit seine Arme reichen, ist auch das An- und Auskleiden selbständig möglich. Der Kläger bedarf nicht
regelmäßiger und intensiver Pflege in "nahezu allen Bereichen”. Auch besteht in einzelnen Bereichen kein besonders
hoher Hilfebedarf, wie dies zum Beispiel bei einem Querschnittgelähmten mit Blasen- und Mastdarmlähmung der Fall
ist (vgl. BSG, a.a.O.). Der Kläger bedarf deshalb nicht überwiegend der Hilfe anderer Personen, um seine
Grundbedürfnisse im Ablauf des täglichen Lebens zu befriedigen.
Soweit der Kläger geltend macht, er erhalte Pflegegeld nach § 69 Abs. 4 Satz 2 BSHG, kann dies hier zu keiner
anderen Beurteilung führen, denn das Gericht ist an die von der Beigeladenen im Rahmen des BSHG getroffenen
Beurteilung und Entscheidung nicht gebunden. Eine Tatbestands- bzw. Feststellungswirkung für das vorliegende
Verfahren ergibt sich daraus nicht.
Da eine Schwerpflegebedürftigkeit des Klägers auch unter den zur Zeit gegebenen Umständen zu verneinen ist,
bedurfte es auch keiner Entscheidung, ob eine prothetische Versorgung des Klägers möglich oder es dem Kläger
zuzumuten ist, in eine behindertengerechte Wohnung umzuziehen und somit die momentane Hilfsbedürftigkeit des
Klägers durch Versorgung mit weiteren Hilfsmitteln – Prothesen und Elektrofahrstuhl – verringert werden kann.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.
Die Revision war nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.