Urteil des LSG Hessen vom 26.02.2003
LSG Hes: vergütung, subjektives recht, verwaltungskosten, rka, daten, form, rechtsgrundlage, versorgung, freier beruf, angemessener zeitraum
Hessisches Landessozialgericht
Urteil vom 26.02.2003 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Frankfurt S 27 KA 4359/98
Hessisches Landessozialgericht L 7 KA 723/00
Bundessozialgericht B 6 KA 39/03 R
I. Die Berufung der Kläger gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 14. April 2000 wird
zurückgewiesen.
II. Die Kläger haben der Beklagten die außergerichtli-chen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten. Im Übrigen
haben die Beteiligten einander keine Kos-ten des Berufungsverfahrens zu erstatten.
III. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand:
Es geht in dem Rechtsstreit um die Höhe des Honorars für das Quartal III/97 und dabei insbesondere um die Frage
der Höhe des ausgezahlten Punktwertes sowie der Angemessenheit des Honorars der Kläger.
Die Kläger sind in Gemeinschaftspraxis als Pathologen in Frankfurt am Main niedergelassen und zur
vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. In Hessen gab es im Quartal III/97 insgesamt 16 pathologische Praxen.
Die Praxis der Kläger wies folgende statistische Werte auf; die Kläger stellten die folgenden Honorarforderungen
(jeweils auf einem fiktiven Punktwert in Höhe von DM 0,10 beruhend) in Rechnung:
Quartal Anzahl Patienten Durchschnittshonorar je Pat. Gesamtforderung Nettohonorar (Fachgruppe in Klammern) I/96
13.283 43,22 DM (43,62) 775.340,56 DM 526.420,79 II/96 11.778 41,63 DM (43,94) 660.521,15 DM 454.950,13 III/96
12.475 41,98 DM (44,12) 729.002,90 DM 546.380,47 IV/96 15.119 40,76 DM (43,89) 811.704,15 DM 611.618,13 I/97
14.147 46,39 DM (46,42) 1.017.443,88 DM 761.159,29 II/97 15.085 47,23 DM (46,84) 1.061.957,00 DM 787.835,41
III/97 14.294 44,32 DM (45,30) 891.551,76 DM 639.260,77
Mit Honorarbescheid vom 25. März 1998 teilte die Beklagte den Klägern für III/97 folgende Honorarbeträge mit:
Gesamthonorar DM 656.612,94 abzüglich Sicherstellung 0,3 % DM 1.968,41 Zwischensumme (ZwS) DM 654.644,53
abzüglich Verw.Kosten Bez.Stelle von ZwS 1,5275 % DM 10.003,36 abzüglich Verw.Kosten Landesstelle von ZwS
0,55 % DM 3.599,23 abzüglich Verw.Kosten Rechenzentrum von ZwS 0,16 % DM 1.046,33 abzüglich Verw.Kosten
KBV von ZwS 0,1125 % DM 734,84 Nettohonorar DM 639.260,77
Eine Teilquotierung nach Anlage III zu Leitzahl (LZ) 702 des maßgeblichen Honorarverteilungsmaßstabes (HVM)
erfolgte nicht. Eine Anlage zur Laborbudgetregelung hatte keine Auswirkung auf die Honorarabrechnung der Kläger.
Aus den Verwaltungsakten ist nicht erkennbar, wann der Honorarbescheid zur Post gegeben bzw. wann er den
Klägern zugestellt wurde. Hiergegen haben die Kläger am 13. Mai 1998 Widerspruch eingelegt und u.a. damit
begründet, die Einnahmen aus der Kassenpraxis seien nicht kostendeckend. Dies gefährde die Erbringung
vertragsärztlicher Leistungen des Kapitels P des EBM. Damit werde ihr Anspruch auf eine angemessene Vergütung
verletzt. Entsprechend der Zahl der Gesamtfälle und einem Anteil von 77 % für den vertragsärztlichen Teil der Praxis
entfielen auch 77 % eines Viertels der im Jahr 1997 entstandenen Gesamtkosten in Höhe von DM 3.486.859,51 (77 %
von DM 871.714,87) = DM 671.220,44 auf den vertragsärztlichen Teil. Bei vertragsärztlichen Einnahmen in Höhe von
DM 639.260,77 sei damit ein Verlust in Höhe von DM 31.959,67 eingetreten. Der ihnen gezahlte und bereits gestützte
Punktwert liege bis zu 33 % unter dem Punktwert anderer Arztgruppen. Hilfsweise wurde ein Antrag auf
Härtefallzahlungen gestellt. Am 2. Dezember 1998 haben die Kläger Untätigkeitsklage erhoben, da der Widerspruch
bisher ohne Grund nicht beschieden worden sei.
Mit Widerspruchsbescheid vom 16. Dezember 1998 wies die Beklagte den Widerspruch der Kläger zurück.
Mit Schreiben vom 21. Dezember 1998 haben die Kläger nunmehr die Untätigkeitsklage in eine Anfechtungsklage mit
dem Ziel der Neubescheidung geändert. Sie haben im Wesentlichen vorgetragen, sie hätten in den streitbefangenen
Quartalen eine voll ausgelastete, sparsame und wirtschaftliche Praxis geführt unter Ausnutzung aller denkbaren
Rationalisierungsmöglichkeiten. Trotzdem hätten sie nicht nur keinerlei "Arztlohn" erhalten, sondern ausweislich der
vorgelegten Gewinn- und Verlustrechnung im Quartal III/97 einen Verlust von DM 31.957,67 gehabt. Sie begehrten
eine angemessene Vergütung (Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz - GG -, §§ 72 Abs. 2, 85 Abs. 3 Satz 1 und Abs. 4
Sozialgesetzbuch 5. Buch - SGB 5 -), die nach der vorgelegten Kostenkalkulation der Kassenärztlichen
Bundesvereinigung (KBV) einen jährlichen Arztlohn (je Arzt) in Höhe von DM 180.000,00 enthalten müsse. Die
Honorarbescheide seien nichtig, hilfsweise rechtswidrig, da sie unbestimmt und unverständlich seien und es an einer
zulänglichen Begründung fehle. Der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) und der HVM verstießen gegen den
Parlaments und Gesetzesvorbehalt, beruhten nicht auf einem zulänglichen gesetzlichen Ermächtigungsgeflecht und
genügten den verfassungsrechtlichen Mindestanforderungen an eigenständige Rechtsnormen nicht; beide verstießen
gegen das Gebot der Verteilungsgerechtigkeit sowie der Sach- und Systemgerechtigkeit. Die Beklagte habe
rechtswidrig nicht die volle Gesamtvergütung unter die Vertragsärzte verteilt, sondern einen Teil für ihr eigenes
Versorgungswerk der Erweiterten Honorarverteilung (EHV) zugeführt. Die Kläger haben vorgelegt eine Darstellung der
KBV über die angewandte Methodik zur orientierenden betriebswirtschaftlichen Kostenkalkulation ärztlicher
Leistungen sowie eine Stellungnahme von Gisela Kempny vom 1. Oktober 1998 zum HVM der Beklagten für III/97.
Mit Gerichtsbescheid vom 14. April 2000 hat das Sozialgericht Frankfurt am Main die Klage abgewiesen und die
Beklagte verurteilt, 1/3 der notwendigen außergerichtlichen Kosten der Kläger zu tragen. In der Begründung hat es
ausgeführt, die Honorarbescheide ließen mit ihren Anlagen die wesentliche Begründung und entscheidenden
Berechnungsfaktoren erkennen. Die Anzahl- und Summenstatistik gebe alle von den Ärzten abgerechneten
Leistungspositionen wieder (angefordertes Honorarvolumen), die dann in die folgenden Rechenschritte eingingen. Die
Rechenoperationen seien jedenfalls unter Beiziehung der Satzung als Rechtsgrundlage nachvollziehbar. Ein Verstoß
gegen die Anhörungspflicht sei nicht feststellbar, da die Anhörung spätestens im Widerspruchsverfahren nachgeholt
worden sei. Der Honorarbescheid sei inhaltlich hinreichend bestimmt, da eindeutig die Höhe des Brutto- und
Nettohonorars bestimmt sei. Soweit der HVM im vorliegenden Fall zur Anwendung komme, sei er rechtmäßig. Die
Bildung fester fachgruppenbezogener Honorarkontingente sei zulässig und von der Rechtsprechung gebilligt worden.
Die Festschreibung auf ein bestimmtes Basisjahr verhindere, dass Leistungsausweitungen einer Fachgruppe
Einflüsse auf die Honorierung ärztlicher Leistungen in einer anderen Fachgruppe hätten. Der HVM sei formell
rechtmäßig. Insbesondere sei das Benehmen mit den Verbänden der Krankenkassen hergestellt (§ 85 Abs. 4 Satz 2
SGB 5). Der HVM sei auch materiell rechtmäßig. Der Gesetzgeber habe den Kassenärztlichen Vereinigungen eine
weitgehende Gestaltungsfreiheit hinsichtlich einer sachgemäßen Verteilung der Gesamtvergütung eingeräumt. Die
rückwirkende Änderung des HVM sei auch zulässig gewesen, habe nicht in bereits abgewickelte Tatbestände
eingegriffen und sich letztlich nicht auf das Behandlungsverhalten der Ärzte auswirken sollen. Auch der EBM sei nicht
zu beanstanden. Den Gerichten sei es verwehrt, eine im EBM vorgenommene Bewertung als rechtswidrig zu
beanstanden, weil sie den eigenen Wertvorstellungen - auch bei Hinzuziehung betriebswirtschaftlicher Gutachten -
hinsichtlich der Vergütung widerspreche. Nur wenn zweifelsfrei feststehe, dass der Beigeladene seinen
Regelungsspielraum überschritten oder seine Bewertungskompetenzen missbräuchlich ausgeübt habe, sei ein Eingriff
möglich. Dies sei im vorliegenden Fall nicht gegeben. Im Übrigen sei nicht ersichtlich, welche einzelne Bestimmung
des EBM ungenügend sein sollte. Die Aufteilung in verschiedene Honorargruppen, sowie die Aufteilung der
Honorargruppe 4 in weitere Untergruppen, sei nicht zu beanstanden; ebenso nicht die Aufteilung der Gesamtvergütung
auf die einzelnen Honorargruppen nach Abschnitt II der Anlagen 1 und 2 zu LZ 702 HVM. Auch die
Budgetierung/Teilquotierung nach Anlage 3 zu LZ 702 HVM sei rechtmäßig. Sie diene (Abschnitt I) einem
beschränkten Ausgleich zwischen großen und kleinen Praxen innerhalb einer Fachgruppe und begrenze (Abschnitt II)
praxisindividuelle Leistungsausweitungen, indem für einen Teilfallwert ein Vergleich mit früheren Quartalen stattfinde.
Es sei auch sachlich gerechtfertigt, dass die Pathologen von der Maßnahme ausgenommen seien. Durch die
Verschärfung der Qualitätssicherungsmaßnahmen auf dem Gebiet der Zytologie habe sich die Leistungserbringung
von den Gynäkologen zu den Pathologen verschoben, weshalb es notwendig geworden sei, die Pathologen aus der
fallzahlabhängigen Bewertung herauszunehmen. Ein Verstoß gegen das Gebot der Verteilungsgerechtigkeit liege auch
deshalb nicht vor, weil nach der klägerischen Behauptung keine angemessene Vergütung erzielt werde. Im Quartal
III/97 sei die Honoraruntergruppe 4.15 "Pathologen und Abrechnungen mit Leistungen im Rahmen der
gynäkologischen Einsendezytologie" nach erfolgter Stützung mit 6,40 (Primärkassen) und 7,50 Pfennigen
(Ersatzkassen) vergütet worden. Durch die Stützung des Punktwertes (bereits bei einem Absinken um 10 % des
allgemeinen Punktwertes) sei deren relativer Fachgruppenanteil sogar erhöht worden. Der sinkende Punktwert treffe
auch alle übrigen Ärzte. Maßgebender Gesichtspunkt der Verteilungsgerechtigkeit sei aber nur das Verhältnis einer
Arztgruppe zu den übrigen Arztgruppen. Ein Verstoß gegen das Gebot der angemessenen Vergütung liege nicht vor.
Eine Berufung des einzelnen Arztes auf das Gebot der angemessenen Vergütung sei nur möglich, wenn durch eine zu
niedrige Vergütung ärztlicher Leistungen das kassenärztliche Versorgungssystem als Ganzes und als Folge auch die
berufliche Existenz der teilnehmenden Ärzte gefährdet wäre. Dies sei weder substantiiert dargetan, noch ersichtlich.
Im vorgelegten Gutachten der Frau Kempny fehle der konkrete Nachweis, dass eine ausgelastete Praxis mit
durchschnittlicher Kostenlast nicht wirtschaftlich geführt werden könne. Entscheidend sei jedoch, dass die steigende
Mengenausweitung, die gerade zum Absinken des Punktwertes geführt habe, außer Betracht bleibe. Die Beklagte
habe auch keine rechtswidrigen Abzüge von der Verteilungsmasse vorgenommen. Sowohl die Abzüge zur Deckung
der Verwaltungskosten als auch zur EHV beruhten auf einer ausreichenden gesetzlichen Grundlage. Hinsichtlich evtl.
rechtswidriger Aufwendungen für die Zahlung von Aufwandsentschädigungen für ehrenamtliche Richter, beanstandeter
Darlehensgewährungen oder Rückstellungen wegen erwarteter Regresse, habe der einzelne Arzt kein subjektives
Recht auf rechtmäßige oder sparsame Verwendung von Haushaltsmitteln. Eine Kontrolle obliege in erster Linie der
Abgeordnetenversammlung als Haushaltsgesetzgeber.
Hiergegen haben die Kläger am 15. Mai 2000 Berufung eingelegt. Die Kläger tragen vor, der Honorar- und der
Widerspruchsbescheid der Beklagten seien formell fehlerhaft und daher nichtig. Die Bescheide seien inhaltlich nicht
hinreichend bestimmt. Für die Verständlichkeit sei nicht allein auf die erste Seite des Honorarbescheides abzuheben.
Notwendig sei vielmehr, dass die Entscheidung mit den Anlagen alle notwendigen Angaben zur Höhe des Honorars
enthalte. Hieran fehle es. Wenn es mehrerer Rechenoperationen bedürfe, um das Ergebnis nachzuvollziehen, liege
darin ein erheblicher Mangel.
Zudem seien die Bescheide auch unzulänglich begründet, § 35 Sozialgesetzbuch 10. Buch (SGB 10). Die Begründung
der Beklagten lasse die wesentlichen, tatsächlichen und rechtlichen Gründe, die geeignet seien, die Entscheidung zu
tragen, nicht in verständlicher Weise erkennen. Ein durchschnittlicher Vertragsarzt könne aus der Begründung nicht
entnehmen, auf welche konkreten Bestimmungen die Entscheidung sich stütze, welche Abzüge getätigt seien und
welche Rechenoperationen das Ergebnis nachvollziehbar machten. Der Widerspruchsbescheid sei ferner wegen
Verstoßes gegen das Gebot des rechtlichen Gehörs (§ 24 SGB 10) rechtswidrig. Der Vorstand der Beklagten habe
ihre Einwendungen im Widerspruchsverfahren nicht zur Kenntnis genommen. Es sei davon auszugehen, dass die
Widerspruchsbegründungen von der Geschäftsführung eigenmächtig verfasst und unautorisiert von einem
Vorstandsmitglied unterzeichnet worden seien.
Der Bescheid der Beklagten gewähre ihnen keine angemessene Vergütung, auf die sie einen Rechtsanspruch hätten.
Vertragsärzte hätten aus Art. 12 Abs. 1 GG i.V.m. §§ 72 Abs. 2, 85 Abs. 2 Satz 1 und Abs. 4 SGB 5 einen
Rechtsanspruch auf eine angemessene Vergütung ihrer vertragsärztlichen Leistungen, wenn sie eine voll
ausgelastete, sparsam und wirtschaftlich geführte Praxis betrieben. Das Bundesverfassungsgericht habe dies seit
Jahrzehnten hinsichtlich der Vergütung "öffentlich gebundener" Berufe anerkannt, z.B. für Notare, Rechtsanwälte und
Konkursverwalter (vgl. Wimmer in NZS 1999, S. 480). Angemessen sei die Vergütung, wenn sie die Praxiskosten
decke und einen "Arztlohn" übriglasse, der dem Arbeitseinkommen vergleichbarer akademischer Berufe entspreche.
In Übereinstimmung mit der KBV sei ein Betrag in Höhe von DM 45.000,00 je Arzt im Quartal angemessen. In dem
streitbefangenen Quartal hätten ihre Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit nach der vorgelegten Gewinn- und
Verlustrechnung nicht einmal die darauf entfallenden Kosten gedeckt, sondern einen Verlust in Höhe von DM
31.957,67 erbracht.
Die Honorarbescheide seien rechtswidrig, weil diese rechtswidrige Abzüge enthielten. Es liege ein Verstoß gegen § 85
Abs. 4 Satz 1 SGB 5 vor. Vertragsärzte hätten ein subjektives Recht dahingehend, dass die Beklagte die
Gesamtvergütung ungeschmälert unter ihnen verteile. Unzulässig sei deshalb der Abzug zur Erweiterten
Honorarverteilung (EHV), der Abzug von Verwaltungskosten und die Abzweigung eines "Härtefalltopfs".
Es fehle an einer ausreichenden Rechtsgrundlage hinsichtlich der EHV. Insbesondere seien die "Grundsätze der
erweiterten Honorarverteilung der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen" in den Fassungen vom 1. Januar 1993 und
vom 1. September 1997 keine derartige Rechtsgrundlage. Die erhobenen Beiträge verstießen zudem massiv gegen
das Äquivalenzprinzip, weil sie versicherungsmathematisch rational nicht nachvollziehbar seien.
Die Honorarbescheide ließen an keiner Stelle erkennen, dass und in welcher Höhe Abzüge zur EHV getätigt würden;
vielmehr werde die Endsumme einfach entsprechend vermindert. Lediglich in den als Mitteilung übersandten
Punktwerttabellen stehe, dass das Honorar zu 95 v.H. an EHV-berechtigte Ärztinnen und Ärzte ausgezahlt werde. Die
Honorarbescheide entbehrten insoweit jeglicher Begründung, vgl. § 35 Abs. 1 SGB 10. Die "Grundsätze der EHV"
seien nichtig, jedenfalls rechtswidrig.
Rechtswidrig sei auch der Abzug von Verwaltungskosten; für diese fehle es an einer Rechtsgrundlage. Zwar
ermächtige § 81 Abs. 1 Nr. 4 und 5 SGB V die Vertreterversammlung, die Pflichten der Mitglieder festzulegen und die
Aufbringung und Verwaltung der Mittel zu regeln. Auf der Grundlage dieser Ermächtigung bedürfe es jedoch
zulänglicher Satzungsbestimmungen, die dies in rechtsstaatlicher Weise festlegten; hieran fehle es für die
streitbefangenen Quartale. Zwar bestimme § 24 Abs. 1 der Satzung der Beklagten, dass diese zur Durchführung ihrer
Aufgaben Beiträge erhebe, die in einem Vomhundertsatz der abgerechneten Vergütungen bestehe. Dies reiche als
Rechtsgrundlage für die Beitragserhebung jedoch nicht aus. Es liege nicht einmal ein Beschluss der
Vertreterversammlung der Beklagten dazu vor, dass deren Mitglieder in den streitigen Quartalen Verwaltungskosten in
der in den angefochtenen Honorarbescheiden ausgewiesenen Höhe zu zahlen hätten. Zudem fehle es an der
notwendigen Sparsamkeit und Wirtschaftlichkeit der Verwaltung der Beklagten. Ein überflüssiger Verwaltungsaufwand
ergebe sich insbesondere auch durch den Betrieb zahlreicher Bezirksstellen. Rechtswidrig sei auch die Abzweigung
eines Härtefalltopfes. Zwar seien Härtefallzahlungen gemäß LZ 803 HVM prinzipiell zulässig, es müsse sich jedoch
um begründete Einzelfälle handeln. In der Praxis der Beklagten nehme dies jedoch einen Umfang an, der einem
Neben-HVM entspreche.
Die Honorarbescheide der Beklagten beruhten ferner auf fehlerhaften Rechtsquellen. Der den Honorarbescheiden zu
Grunde liegende HVM sei nicht wirksam in Kraft gesetzt worden. Auch das Sozialgericht habe ein wirksames
Zustandekommen einer Honorarsatzung nicht festgestellt.
Die rückwirkende Inkraftsetzung von Anlage 3 zu LZ 702, Abschnitt I, durch den Nachtrags-HVM vom 19. November
1997 sei rechtswidrig gewesen. Mit dieser Vorschrift habe von der Möglichkeit des § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB 5
Gebrauch gemacht werden sollen, um eine übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit von Vertragsärzten zu verhüten.
Vertragsärzte könnten eine übermäßige Ausdehnung jedoch nur dann vermeiden, wenn sie von den jeweils genannten
Fallzahlgrenzen vorher Kenntnis erhielten; andernfalls führe die Regelung allein zu einer nachträglichen
Honorarbegrenzungsmaßnahme; hierzu ermächtige § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB 5 jedoch nicht.
Die Kassenärztlichen Vereinigungen entsprächen hinsichtlich der Normsetzung nicht den gebotenen
verfassungsrechtlichen Anforderungen. Den Vertreterversammlungen fehle die notwendige demokratische
Legitimation. Dies führe dazu, dass der EBM keine ausreichende Ermächtigungsgrundlage habe, gegen den
Parlaments- und Gesetzesvorbehalt verstoße und der Normgeber des EBM rechtsstaatlich-demokratisch nicht
legitimiert sei.
Der EBM sei rechtswidrig. Der EBM verstoße gegen den Parlaments- und Gesetzesvorbehalt und beruhe nicht auf
einer zulänglichen gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage. Die 1997 geltenden Ermächtigungen für den EBM seien in §
87 Abs. 2 und 2a SGB 5 festgelegt gewesen. Demgegenüber finde sich ab dem Quartal III/97 keine Ermächtigung für
die Budgetierung bestimmter Arztgruppen. Das BSG folge dieser Auffassung zu Unrecht nicht. Die
Budgetierungsregelungen seien deshalb rechtswidrig mit der Folge, dass der EBM insgesamt rechtswidrig sei.
Die Honorarbescheide beruhten auf einem EBM, der nicht sach-, system- und verteilungsgerecht sei; dieser leide
unter erheblichen Ermittlungsfehlern des Bewertungsausschusses. Irrational seien die festgelegten Punktzahlen. Die
Kläger tragen weiter vor, der EBM treffe eine rechtswidrige Auswahl der budgetierten und der nichtbudgetierten
Arztgruppen.
Gleichermaßen sei der HVM rechtswidrig. Mit dem HVM werde gegen den Parlaments- und Gesetzesvorbehalt
verstoßen. Der HVM sei nicht wirksam in Kraft gesetzt worden; es seien formelle Fehler festzustellen und zudem
liege eine rechtswidrige rückwirkende Teil-Inkraftsetzung vor. Formell fehlerhaft sei bereits die Veröffentlichung des
HVM, da die hier maßgebliche Regelung des § 28 der (Haupt-) Satzung der Beklagten im Hinblick auf die alternativen
Möglichkeiten der Veröffentlichung rechtswidrig sei. Es fehle an einer gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage auch für
die arzt- bzw. praxisbezogene Budgetierung und Quotierung nach Anlage 3 zu LZ 702. Die fallzahlabhängige
Bewertung der Honoraranforderungen diene ebenfalls nicht der Verhütung einer übermäßigen Ausdehnung der
Tätigkeit des Vertragsarztes, sondern der Mangelbewirtschaftung, was das Sozialgericht verkannt habe. Nach § 85
Abs. 4 Satz 3 SGB 5 seien bei der Verteilung Art und Umfang der Leistungen des Vertragsarztes zugrunde zu legen.
Eine Ermächtigung, einen beschränkten Ausgleich zwischen großen und kleinen Praxen zu schaffen, wie das
Sozialgericht zu Unrecht annehme, enthalte das SGB 5 nicht. Der HVM verstoße gegen den Grundsatz der
Normenklarheit. Der HVM nebst Nachträgen sei für die Normadressaten objektiv unverständlich. Die zahlreichen
Verweisungen auf andere Rechtsnormen, die Diktion des HVM und vornehmlich das in ihm enthaltene extrem
verschachtelte Honorarsystem seien schlechthin unverständlich. Die betroffenen Ärzte müssten erkennen können,
welche Teile des HVM konkret sie beträfen, da sie sonst die konkrete Anwendung nicht nachvollziehen könnten. Jede
einzelne dieser Maßnahmen sei in ihrem Vollzug nach dem Text des HVM für Vertragsärzte nicht verständlich.
Gänzlich unverständlich sei, wie diese Maßnahmen zusammenwirkten und worauf diese abzielten.
Der HVM leide weiter an dem Mangel, dass rechtswidrige "Honorartöpfe für Fachgruppen" gebildet würden. Die für
Fachgruppen, insbesondere für die Fachgruppe der Kläger, gebildeten "Honorartöpfe" nähmen die in ihnen
zusammengefassten Fachärzte in eine unzulässige "Sippenhaft" für Fachkollegen.
Ein weiterer wesentlicher Mangel des HVM bestehe in rechtswidrigen Schwankungen der effektiven
Auszahlungspunktwerte der einzelnen Praxen. Darin sei eine nicht nachvollziehbare und infolgedessen rechtswidrige
Ungleichbehandlung zu sehen. Ungleichheiten in einer Gruppe seien nur dann von der Satzungsautonomie der
Beklagten gedeckt, wenn eine Ungleichbehandlung wegen der Ungleichheit der Betroffenen angezeigt sei. Dem sei
aber nicht so; für extreme Schwankungen der effektiven Auszahlungspunktwerte zwischen den einzelnen Praxen
gebe es keinen sachlichen Grund, worin ein Verstoß gegen den Gleichheitssatz liege.
Es bestehe zwischen der HVM-Punktwertabsenkung und den Punktzahlen des EBM eine Kollision, der zu einer
rechtswidrigen Verfälschung der mit dem EBM gewollten Ergebnisse führe. Entscheidend sei für die Kläger, dass der
HVM das Bewertungsgefüge des EBM nicht unterlaufen und nicht konterkarieren dürfe, was der hier angewandte HVM
jedoch bewirke. Seien auch geringfügige Modifikationen im Hinblick auf die Bewertungen des EBM möglich, etwa die
Zusammenfassung einzelner Gebührenpositionen zu Leistungsgruppen, so müsse es prinzipiell bei der gesetzlichen
Konzeption bleiben, dass ärztliche Leistungen entsprechend ihrer Art und ihrem Umfang gleichmäßig zu vergüten
seien.
Der HVM leide weiter an dem Mangel, dass der Honorartopf für Pathologen unzutreffend bemessen sei. Es liege
keinerlei Bedarfsermittlung zu Grunde. Die von der Beklagten angewandte sog. Regressionsanalyse, also das
Bezugnehmen auf frühere Quartale, sei finanzwissenschaftlich unzulässig; mit den von den Klägern vorgebrachten
Einwendungen habe sich das Sozialgericht nicht auseinander gesetzt.
Die Budgetierung der Honorarforderungen nach Anlage 3 zu LZ 702 sei für Pathologen rechtswidrig. Die unter I bis III
der Anlage 3 vorgesehenen Honorareinschränkungen seien sachwidrig. Die fallzahlabhängige Quotierung der
Honoraranforderungen nach Abschnitt III verstoße zudem gegen Art. 12 Abs. 1 und Art. 14 Abs. 1 GG. Jede der drei
Quotierungs- und Begrenzungsregelungen sei - für sich genommen - sachlich nicht nachvollziehbar. Ihr
Zusammenwirken sei nicht so harmonisiert, dass daraus Kürzungen folgten, die in sich konsequent seien.
Die Referenzquartale III/95 und III/96 in Anlage II. 1 spiegelten nicht die Angemessenheit der Vergütung wieder. Die
Bemessung der Fallzahlbereiche im Abschnitt I sei beliebig. Es sei nicht nachvollziehbar, wie der Normgeber jeweils
bis zu 50 v.H. einerseits, zu 50 v.H. bis 150 v.H. andererseits und schließlich, in dem Fallzahlbereich C, zu über 150
v.H. gelangt sei und was die Kriterien für die Bereichsabgrenzungen seien.
In der mündlichen Verhandlung wurden von den Klägern folgende Beweisanträge gestellt:
Über die Behauptung, dass die Kläger in den streitbefangenen Quartalen eine sparsam und wirtschaftlich geführte, voll
ausgelastete pathologische Vertragsarztpraxis geführt und die von der Beklagten gezahlten Honorare nicht einmal die
Kosten gedeckt sondern Defizite bewirkt haben, soll Beweis erhoben werden: durch Einholung eines
betriebswirtschaftlichen Gutachtens. [GA Bl. 290]
Über die Behauptung, dass die von der Beklagten an nahezu alle in ihrem Bezirk tätigen Pathologen in dem
streitbefangenen Quartal gewährte vertragsärztliche Vergütung nicht einmal ausgereicht habe, um die Kosten jeder
einzelnen, sparsam und wirtschaftlich geführten, voll ausgelasteten Vertragsarztpraxis zu decken und generell kein
oder nur ein geringer "Arztlohn" übrig geblieben sei, soll Beweis erhoben werden: durch amtliche Auskunft der
Beklagten und Sachverständigengutachten. [GA Bl. 290]
Es soll Beweis darüber erhoben werden, dass die in den streitbefangenen Honorarbescheiden von der zu verteilenden
Gesamtvergütung zu Lasten der Kläger getätigten Abzüge für die EHV grob überhöht, insbesondere
versicherungsmathematisch irrational sind: durch Einholung eines versicherungsmathematischen Gutachtens. [GA Bl.
292]
Es soll Beweis erhoben werden mit dem Ziel festzustellen, dass es hinsichtlich der streitbefangenen Quartale keinen
Beschluss der Vertreterversammlung darüber gibt, dass deren Mitglieder Verwaltungskosten in der in den
Honorarbescheiden ausgewiesenen Höhe zu zahlen haben bzw. ein entsprechender Beschluss den Mitgliedern nicht
bekannt gemacht worden ist: durch Vorlage der entsprechenden Verwaltungsakten der Beklagten. [GA Bl. 294]
Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung, dass der Vorstand der Beklagten die
Widerspruchsbegründungen vor seiner Beschlussfassung nicht zur Kenntnis genommen hat und die den Klägern
übersandten Widerspruchsbegründungen nicht beschlossen, sondern diese von der Geschäftsführung eigenmächtig
verfasst und unautorisiert von einem Vorstandsmitglied unterzeichnet wurden: durch die Vorlage der vollständigen
Akten des Widerspruchsverfahrens durch die Beklagte. [GA Bl. 300]
Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung, den vom Beigeladenen im EBM festgelegten, die Kläger
betreffenden Punktzahlen hätten hinsichtlich der streitbefangenen Quartale keine Ermittlungen über den
fachgruppentypischen Aufwand, den Schwierigkeitsgrad und die Kostenstrukturen zugrunde gelegen. Bei der
Festlegung der Punktzahlen hätten Gesichtspunkte eine Rolle gespielt, die gesetzlich nicht vorgesehen sind: durch
Beiziehung der Aufstellungsakten des Beigeladenen und dessen amtliche Auskunft. [GA Bl. 309]
Es soll Beweis darüber erhoben werden, welchen Teil der Gesamtvergütung die Beklagte in den streitbefangenen
Quartalen nicht unter allen Vertragsärzten verteilt, sondern nach Maßgabe des Vorstandsbeschlusses vom 1. August
1998 für sog. "Härtefälle" abgezweigt hat: durch amtliche Auskunft der Beklagten. [GA Bl. 296]
Zu der Behauptung, die Vertreterversammlung der Beklagten habe bei der Verabschiedung der in dem streitigen
Zeitraum Geltung beanspruchenden Fassungen des HVM keinerlei Kenntnis über die Praxiskosten und die
Ertragssituation der Vertragsärzte für Pathologie in ihrem Bezirk gehabt und sie habe auch keinerlei Informationen
über die wirtschaftlichen Auswirkungen des von ihr beschlossenen HVM für diese Vertragsarztpraxen gehabt, soll
Beweis erhoben werden: durch zeugenschaftliche Vernehmung des damaligen Vorsitzenden der
Vertreterversammlung, von der Beklagten zu benennen.
Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung, den vom Beigeladenen im EBM festgelegten, die Kläger
betreffenden, Punktzahlen hätten hinsichtlich der streitbefangenen Quartale keine Ermittlungen über den
fachgruppenspezifischen Aufwand, den Schwierigkeitsgrad und die Kostenstrukturen zugrunde gelegen. Bei der
Festlegung der Punktzahlen hätten Gesichtspunkte eine Rolle gespielt, die gesetzlich nicht vorgesehen sind: durch
Beiziehung der Aufstellungsakten des Beigeladenen und dessen amtliche Auskunft.
Die Kläger haben vorgelegt: Wimmer "Unzulängliche vertragsärztliche Vergütung aus Gemeinwohlgründen" (NZS
1999, S. 480), Rundschreiben des 2. Vorsitzenden der Beklagten vom 25. Juni 1998 über die Einführung einer neuen
Individualbudgetierung für die nicht in die EBM-Budgetierung einbezogenen Arztgruppen.
Die Kläger beantragen, den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 14. April 2000 sowie den
Honorarbescheid vom 25. März 1998 für das Quartal III/97 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.
Dezember 1998 aufzuheben bzw. zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, ihre vertragsärztliche Vergütung unter
Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts hinsichtlich der Honoraranforderung für das Quartal III/97 erneut zu
bescheiden, hilfsweise, festzustellen, dass es rechtswidrig war, von der Gesamtvergütung vor deren Verteilung an die
Kläger in dem Quartal III/97 5 v.H. für Zwecke der EHV einzubehalten.
Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.
Die Beklagte bezieht sich auf den angefochtenen Gerichtsbescheid und trägt ergänzend vor, klägerische
Praxisbesonderheiten, die eine Aussetzung der Individualbudgetierung unter Sicherstellungsaspekten oder sonst aus
zwingenden Gründen rechtfertigen würden, seien nicht ersichtlich. Ebenso wenig lägen Anhaltspunkte für die
Annahme eines begründeten, durch den EBM und HVM bedingten Härtefalles vor. Die Beklagte hat die
Abrechnungsunterlagen der Quartale I/95 bis II/97 sowie die Verwaltungsakte betreffend das streitbefangene Quartal
vorgelegt.
Der Beigeladene bezieht sich auf die Ausführungen des angefochtenen Gerichtsbescheides.
Wegen des weiteren Vortrags der Beteiligten wird auf den übrigen Akteninhalt, insbesondere auf die
Klagebegründungsschrift und Berufungsbegründungsschrift der Kläger sowie der Verwaltungsakten der Beklagten, die
Gegenstand der mündlichen Verhandlung vom 26. Februar 2003 gewesen sind, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig, § 151 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
Der Senat hatte über die Berufung in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der
Vertragsärzte und Psychotherapeuten zu entscheiden, da es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und
Psychotherapeuten handelt, § 12 Abs. 3 Satz 2 SGG.
Der Streitgegenstand im Hinblick auf die begehrte Aufhebung des Honorarbescheides für das Quartal III/97 sowie die
begehrte Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erstreckt sich nicht auf mögliche
Ansprüche aus LZ 607 HVM (Regelung zur Sicherstellung der ärztlichen Versorgung) und aus LZ 803 HVM
(Härtefallregelung).
Die Berufung ist unbegründet. Der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 14. April 2000 ist
insoweit zu Recht ergangen, als er die Klage der Kläger abgewiesen hat.
Der Honorarbescheid der Beklagten vom 25. März 1998 (für das Quartal III/97) ist in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 16. Dezember 1998 rechtmäßig und war damit nicht aufzuheben. Hinsichtlich der
Budgetierungsregelungen in Anlage 3 zu LZ 702 HVM sind die Kläger nicht beschwert. Nach Anlage 3 zu LZ 702 I 4.,
II 4. und III 4. gelten diese Regelungen der Budgetierung/Teilquotierung ausdrücklich nicht für Pathologen.
Dementsprechend fehlen bei den Klägern auch entsprechende honorarmindernde Anlagen zum angefochtenen
Honorarbescheid. Die beigefügte Anlage "Laborbudgetregelung" wirkte sich bei den Klägern ohnehin nicht aus.
Die Kläger haben gegen die Beklagte hinsichtlich des streitbefangenen Quartals keinen Anspruch auf eine
Neubescheidung ihres Honoraranspruchs im streitbefangenen Umfang (ohne Berücksichtigung von Sicherstellung und
Härtefallregelung).
Der Honorarbescheid ist inhaltlich hinreichend bestimmt, § 33 Abs. 1 SGB 10. Das Erfordernis der hinreichenden
Bestimmtheit bezieht sich auf den Verwaltungsakt als Regelung und damit auf den Verfügungssatz des
Verwaltungsaktes (vgl. Engelmann in von Wulffen, SGB X, Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz, 4.
Aufl., 2001, § 33 RdNr. 3 unter Bezugnahme auf BSG in SozR 1500 § 55 Nr. 35). Der streitbefangene
Honorarbescheid lässt die Honorarhöhe vollständig, klar und unzweideutig erkennen. Im Honorarbescheid - und dort
durch die Ausweisung in der rechten Spalte mit der Bezeichnung "Nettohonorar" - wird deutlich gemacht, welches
Honorar die Kläger ausgezahlt erhalten, wie hoch das Bruttohonorar ist (hier bezeichnet mit "gesamt"), wie sich dieses
zusammensetzt und welche Abzüge für die Sicherstellung der ärztlichen Versorgung sowie für die (aufgeschlüsselten)
Verwaltungskosten erfolgt sind.
Der angefochtene Honorarbescheid ist auch i.S. der Vorgaben des § 35 SGB 10 ausreichend begründet. Ein
schriftlicher Verwaltungsakt ist schriftlich zu begründen; in der Begründung sind die wesentlichen tatsächlichen und
rechtlichen Gründe mitzuteilen, die die Behörde zu ihrer Entscheidung bewogen haben. Durch die Begründung soll der
Adressat des Verwaltungsaktes, insbesondere hinsichtlich der ihn belastenden Teile, in die Lage versetzt werden,
seine Rechte sachgemäß wahrnehmen zu können. Das Begründungserfordernis soll zur besseren Transparenz des
Verwaltungshandelns beitragen, überflüssigen Rechtsbehelfen vorbeugen, aber auch der Nachprüfung der
Verwaltungsentscheidung durch Aufsichtsbehörden und Gerichte dienen (vgl. Engelmann in von Wulffen, § 35 SGB X
RdNr. 2, unter Hinweis auf BSGE 27, S. 34). Honorarbescheide haben deshalb die maßgeblichen
Berechnungsfaktoren und wesentlichen Berechnungsschritte darzulegen. Die Anforderungen sind insoweit jedoch auf
die wesentlichen Angaben begrenzt (vgl. BSG, Urt. vom 3.12.1997 - 6 RKa 21/97 - SozR 3-2500 § 85 Nr. 23).
Ausreichend ist, dass die für die konkrete Honorarfestsetzung maßgeblichen Faktoren den Bescheiden einschließlich
der Anlagen entnommen und damit die Honorarfestsetzung in Verbindung mit weiteren Unterlagen (z.B. den
Honoraranforderungen der Kläger und den Anzahl- und Summenstatistiken der Beklagten) nachvollziehbar überprüft
werden können. Diesen Anforderungen entspricht der streitbefangene Honorarbescheid.
Dem steht nicht entgegen, dass das Rechenwerk als solches für die Kläger möglicherweise nicht in vollem Umfang
und ohne fremde Hilfe nachvollziehbar und überprüfbar ist. Darin ist noch kein Verstoß gegen das
Begründungserfordernis nach § 35 SGB 10 zu sehen. Die Honorarfestlegung unter Anwendung von EBM und HVM
und verbunden mit verschiedenen Rechenschritten stellt eine zwangsläufig schwer verständliche Regelungsmaterie
dar. Die Beklagte kann allerdings auch seitens der Vertragsärzte erwarten, dass diese sich spezifische Kenntnisse im
Vertragsarztrecht verschaffen oder sich entsprechend beraten lassen. Dies muss nicht zwingend durch
Schulungsveranstaltungen oder Fortbildungsgelegenheiten seitens der Beklagten erfolgen. Die Beklagte ist allerdings
verpflichtet, auf Verlangen die nötigen Informationen bzw. Erläuterungen zu erteilen; wobei nicht erkennbar ist, dass
die Beklagte im vorliegenden Fall eine evtl. angeforderte Aufklärung verweigert hat.
In welchem Umfang Honorarbescheide zu begründen sind, kann im Einzelfall schwierig sein; bei Änderungen der
Rechtslage kann ein entsprechender Hinweis und möglicherweise ein erhöhter Begründungsaufwand erwartet werden.
Gründe jedenfalls, die die Nichtigkeit der Honorarbescheide rechtfertigen könnten, § 40 SGB 10, sind nicht ersichtlich.
Es besteht auch kein Anlass, den Verwaltungsakt insoweit als anfechtbar anzusehen. Dabei bedarf es nicht der
Heranziehung des § 42 Abs. 1 SGB 10 i.d.F. bis 4. Euro-Einführungsgesetzes vom 21. Dezember 2000 (BGBl. I S.
1983), wonach die Aufhebung eines Verwaltungsaktes nicht allein deshalb beansprucht werden kann, weil dieser unter
Verletzung von Vorschriften über das Verfahren, die Form oder die örtliche Zuständigkeit zustande gekommen ist,
wenn offensichtlich ist, dass die Verletzung die Entscheidung in der Sache nicht beeinflusst hat. Ohnedies könnten
Verfahrensfehler in einer rechtsgebundenen Entscheidung - wie vorliegend gegeben - auch nach § 42 Abs. 1 SGB 10
i.d.F. vom 21. Dezember 2000 noch bis zur letzten Tatsacheninstanz eines sozialgerichtlichen Verfahrens geheilt
werden.
Der angefochtene Gerichtsbescheid, dessen Begründung sich der erkennende Senat insoweit unter Verweisung auf
die Gründe zu eigen macht (§ 153 Abs. 2 SGG), hat die Nachvollziehbarkeit der Honorarberechnung eingehend
dargelegt und damit belegt, dass alle wesentlichen Aussagen dem Honorarbescheid entnommen werden können.
Schließlich hat das BSG klargestellt, dass nicht alle für die Festlegung von Honorarentscheidungen maßgeblichen
Umstände, Zahlen und Beträge im Bescheid bzw. in den Anlagen aufzuführen seien und darin kein Begründungsdefizit
zu sehen sei (vgl. BSG, Urt. vom 3.12.1997 - 6 RKa 21/97 - SozR 3-2500 § 85 Nr. 23).
Mit dem Honorarbescheid hat die Beklagte auch nicht gegen die Anhörungspflicht nach § 24 Abs. 1 SGB 10
verstoßen. Bevor ein Verwaltungsakt erlassen wird, der in die Rechte eines Beteiligten eingreift, ist diesem
Gelegenheit zu geben, sich zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen zu äußern (§ 24 SGB 10). Die Pflicht
zur Anhörung besteht insbesondere, wenn in die Rechte eines Beteiligten eingegriffen wird; deshalb erscheint bereits
die Anwendung der Regelung im Hinblick darauf, dass die Honorarbescheide Leistungsbescheide sind, fraglich. Für
den Bereich des Arbeitslosenversicherungsrechts hat dies das BSG mit Urteil vom 29.11.1990 (7 RAr 6/90 - SozR 3-
4100 § 139a Nr. 1) über den Regelungsbereich dieses Rechtsgebiets hinaus klar zum Ausdruck gebracht. Die Kläger
hatten bereits im Vorverfahren ausreichend Gelegenheit zur Stellungnahme und damit zur Wahrung ihres Anspruchs
auf rechtliches Gehör gehabt, so weit ein solcher zugleich auch der Regelung des § 24 Abs. 1 SGB 10 entnommen
werden kann. Selbst wenn ein Anhörungsfehler vorgelegen hätte, wäre dieser gem. § 41 Abs. 1 Nr. 3 SGB 10 als
geheilt anzusehen, wobei eine Heilung bis zur letzten Tatsacheninstanz eines sozialgerichtlichen Verfahrens möglich
ist, § 41 Abs. 2 SGB 10. Der Vortrag der Klägerseite, der Vorstand der Beklagten sei vor seiner Beschlussfassung
über den Widerspruch der Kläger und deren Argumente nicht oder nicht ausreichend unterrichtet worden bzw. dieser
hätte die Auffassung der Kläger nicht zur Kenntnis genommen, ist gleichfalls nicht erheblich. Der Vorstand hatte allein
eine rechtsgebundene Entscheidung zu überprüfen. Insoweit bedurfte es auch keiner weiteren Ermittlungen i.S. des
Beweisantrags der Klägerseite. Unstreitig ist, dass die Widerspruchsentscheidung selbst durch den Vorstand erfolgt
ist.
Der Honorarbescheid ist auch im Übrigen rechtmäßig. Er beruht auf Rechtsgrundlagen, insbesondere auf dem EBM
und dem HVM, die rechtlich nicht zu beanstanden sind, soweit sie sich auf den vorliegenden Honorarbescheid
ausgewirkt haben.
Honorarbescheide regeln als Verwaltungsakte i.S. von § 31 Abs. 1 Satz 1 SGB 10 die Höhe des auszuzahlenden
Honorars. Die Anwendung des Regelwerks durch die Beklagte ist zutreffend; insoweit werden auch keine Rechtsfehler
seitens de Kläger geltend gemacht.
Der HVM ist, soweit dieser auf die Kläger anzuwenden ist, rechtmäßig. Dabei ist die Prüfung des erkennenden Senats
i.S. des hier zu gewährenden Individualrechtsschutzes auf die Fragen, vornehmlich im Zusammenhang mit dem HVM
- und im Übrigen auch bezüglich des EBM -, begrenzt, soweit diese das Honorar der Kläger im Zusammenhang mit
dem angefochtenen Honorarbescheid betreffen. Demgegenüber unterliegen hier EBM und HVM keiner generellen
Überprüfung i.S. einer abstrakten Normenkontrolle bzw. einer - schon verfahrenstechnisch unzulässigen -
Popularklage. Die Überprüfung des erkennenden Senats hatte deshalb keine Regelungen einzubeziehen, von denen
die Kläger konkret nicht betroffen wurden. Die Prüfung erstreckt sich im vorliegenden Fall deshalb nicht unmittelbar
auf die Anwendung der Anlage 3 zu LZ 702 HVM. Eine nur mittelbare Betroffenheit genügt nicht. Mittelbar wirkt sich
jede Honorarbewilligung und Honorarberechnung bezüglich anderer Ärzte, insbesondere auch solchen aus anderen
Arztgruppen, auch auf die Honorarhöhe der Kläger aus. Insoweit kann den Klägern jedoch keine Überprüfungsbefugnis
im sozialgerichtlichen Verfahren gegeben werden, die letztlich auf eine abstrakte Normenkontrolle hinausliefe.
Ein Honoraranspruch der Kläger kann nur aus den Honorarverteilungsregelungen der Beklagten hergeleitet werden.
Gesetzliche Grundlage ist § 85 Abs. 4 SGB 5 i.d.F. vom 1. Juli 1997, insoweit gleich lautend i.d.F. bis 31.12.1998,
wonach die Kassenärztliche Vereinigung die Gesamtvergütung unter die Kassenärzte verteilt. Sie wendet dabei den
im Benehmen mit den Verbänden der Krankenkassen festgesetzten Verteilungsmaßstab an. Bei der Verteilung sind
Art und Umfang der Leistungen des Kassenarztes zugrunde zu legen. Der Verteilungsmaßstab soll sicherstellen, dass
eine übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit des Kassenarztes verhütet wird. Der Verteilungsmaßstab kann eine nach
Arztgruppen und Versorgungsgebieten unterschiedliche Verteilung vorsehen.
Der HVM ist formell rechtmäßig zustande gekommen. Es bestehen insbesondere keine Anhaltspunkte, dass zu den
Sitzungen der Vertreterversammlung der Beklagten nicht ordnungsgemäß bzw. nicht unter Beachtung der
Geschäftsordnung eingeladen worden ist und dass der beschlossene Satzungstext nicht mit den Ausfertigungen in
allem übereinstimmt. Deshalb waren entsprechende Ermittlungen des erkennenden Senats nicht geboten.
Entsprechende Nachforschungen sind von Amts wegen, vgl. § 103 Satz 1 1. Halbs. SGG, nur insoweit geboten, als
der Sachverhalt und gegebenenfalls der Vortrag der Beteiligten hierzu Anlass geben.
Es fehlt auch nicht an einem "Herstellen des Benehmens" i.S. des § 85 Abs. 4 Satz 2 SGB 5. Wird dieses
"Benehmen" nicht hergestellt, fehlt eine zwingende Gültigkeitsvoraussetzung des HVM mit der Folge, dass dieser
nichtig ist. Grundsätzlich macht dies erforderlich, dass die Verbände der Krankenkassen vor der Beschlussfassung
über den HVM zu diesem Stellung nehmen und eventuell vorgebrachte Bedenken in die Entscheidungsfindung
Eingang finden können; zulässig ist jedoch auch ein "nachgeholtes" Herstellen des Benehmens, wie höchstrichterlich
entschieden worden ist (vgl. hierzu näher BSG, Urt. vom 3.3.1999 - B 6 KA 15/98 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 31 sowie
Urt. vom 24.8.1994 - 6 RKa 15/93 - SozR 3-2500 § 85 Nr. 7 und Urt. vom 7.2.1996 - 6 RKa 68/94 - SozR 3-2500 § 85
Nr. 11). Insoweit ergeben sich keine Zweifel, dass das Benehmen vollständig hinsichtlich der HVM-Regelungen seit
dem 1. Juli 1997 in Bezug auf die streitbefangenen Quartale hergestellt worden ist, teils vorab und teils nachträglich
(vgl. Urteil des erkennenden Senates vom 22.5.2002/15.10.2002 - L 7 KA 721/00).
Hinsichtlich der Veröffentlichung des HVM sind für den erkennenden Senat keine Fehler der Beklagten erkennbar.
Vielmehr sind insoweit die satzungsgemäßen Regelungen beachtet worden. Die Satzung (hier § 28 in der
maßgeblichen Fassung ab 1. Juli 1997) sieht ausdrücklich den Abdruck in der Ärztezeitung der Beklagten oder in
einem Rundschreiben vor; dementsprechend ist auch die Bekanntmachung der streitbefangenen Änderungen des
HVM durch Rundschreiben (vgl. BSG, Urt. vom 7.2.1996 - 6 RKa 86/94 - SozR 3-2500 § 85 Nr. 11) der Landesstelle
der Beklagten satzungsgemäß mit der Folge, dass auch eine wirksame Verkündung vorliegt.
Der hier angewandte HVM ist auch nicht deshalb unwirksam, weil teilweise rückwirkend Regelungen in Kraft gesetzt
worden sind. Auch für den HVM als Satzungsrecht gilt grundsätzlich das Verbot einer rückwirkenden Änderung von
Vorschriften, jedoch gilt dies nur in dem Maße, in dem dies nach der Funktion des HVM tatsächlich geboten ist.
Insoweit besteht ein wesentlicher Unterschied zum EBM, da dieser Punktzahlen und damit das Wertverhältnis
zwischen den verschiedenen Leistungen abschließend festlegt. In dieser Funktion wird der EBM zur Grundlage für
Dispositionen der Vertragsärzte und beeinflusst deren Entscheidungen im Hinblick auf das Behandlungsverhalten
unmittelbar. Demgegenüber ist der HVM auf eine Verteilungssituation ausgerichtet und knüpft an die Verteilung der
Gesamtvergütung an. Eine steuernde Wirkung auf das Leistungsverhalten des einzelnen Arztes folgt daraus
regelmäßig nur mittelbar, da die für die Höhe des Auszahlungspunktwertes maßgeblichen Parameter regelmäßig erst
nach Quartalschluss überhaupt festgestellt werden können (vgl. auch Clemens, Regelungen der Honorarverteilung,
MedR 2000, S. 17, 22 mit Nachweisen zur höchstrichterlichen Rechtsprechung). Die Grenze rückwirkender
Inkraftsetzung liegt jedoch darin, dass gezielt steuernd wirkende Honorarverteilungsregelungen, die einer Vermeidung
der übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit eines Arztes dienen sollen, den betroffenen Ärzten rechtzeitig bekannt
sein müssen, damit diese sich hierauf einstellen können (vgl. BSG, Urt. vom 3.3.1999 - B 6 KA 15/98 R - SozR 3-
2500 § 85 Nr. 31). In Anwendung dieser Grundsätze kann hier nicht von einer unzulässigen Rückwirkung des HVM
betreffend die streitbefangenen Quartale ausgegangen werden. Die mit Wirkung zum 1. Juli 1997 rückwirkend in Kraft
gesetzte Regelung des neuen Abschnitts I der Anlage 3 zu LZ 702 HVM war bereits in Fußnote 6 der Anlage 3 zu LZ
702 i.d.F. der Bekanntmachung vom 24. Juni 1997 angekündigt worden. Insgesamt gehören die Kläger zu den Ärzten,
die durch die neue Anlage 3 zu LZ 702 HVM nicht nur nicht benachteiligt, sondern begünstigt wurden. Alle sich daraus
ergebenden wirksamen Honorarbegrenzungsmaßnahmen innerhalb ihrer Fachgruppe 4.15 (Pathologen und
Abrechnungen mit Leistungen im Rahmen der gynäkologischen Einsende-Zytologie) stützten letztlich den Punktwert
dieser Honoraruntergruppe.
Die Regelung des HVM - und dies gilt entsprechend auch für den EBM - verstößt nicht gegen das Gebot der
Normenklarheit. Zwar ist der Regelungsbereich des HVM komplex, kompliziert und schwierig; die Regelung kann im
Einzelfall auch unklar, vielleicht sogar widersprüchlich sein, weshalb jedoch der HVM insgesamt nicht als nichtig
angesehen werden kann. Die Beklagte kann den HVM verwaltungsmäßig umsetzen und die Sozialgerichte können die
Regelungen nachvollziehen. Den HVM klarer zu fassen, wird ein stetes Anliegen bleiben; der Vorwurf eines
Verweisungswirrwarrs, wie ihn die Kläger erheben, kann jedoch nicht nachvollzogen werden.
Der HVM verstößt, insoweit übereinstimmend mit dem EBM, auch nicht gegen den Parlaments- und
Gesetzesvorbehalt. Die Rechtsetzungskompetenz ist dem Satzungsgeber in nicht zu beanstandender Weise
übertragen worden. Der HVM trifft - hier ebenso wie der EBM - Berufsausübungsregelungen i.S. des Art. 12 Abs. 1
GG, die sich erheblich auf die Berufsausübung der Vertragsärzte auswirken und in der Konsequenz von existenzieller
Bedeutung werden können. Insoweit stellt § 85 SGB 5 eine ausreichende und hinreichend bestimmte
Ermächtigungsgrundlage für den HVM dar; dies gilt entsprechend für den EBM in § 87 SGB 5. Die höchstrichterliche
Rechtsprechung hat dies mehrfach bestätigt (vgl. mit zahlreichen Nachweisen Engelmann in NZS 2000, S. 1, 76).
Dabei hatte der erkennende Senat nicht zu befinden, inwieweit die Legitimation ausreicht, durch derartiges
Satzungsrecht mittelbar oder möglicherweise unmittelbar in die Rechte Dritter einzugreifen; dies war hier nicht
entscheidend, dürfte jedoch (abweichend von Engelmann, a.a.O, sowie Schwerdtfeger, NZS 1998, S. 49, 97) einer
gesonderten Prüfung bedürfen.
In Übereinstimmung mit der höchstrichterlichen Rechtsprechung (vgl. BSG, Urt. vom 25.8.1999 - B 6 KA 39/98 R -
SozR 3-2500 § 135 Nr. 11 sowie Urteil vom 20.1.1999 - B 6 KA 9/98 R - SozR 3-2500 § 87 Nr. 21, jeweils m.w.N.)
folgt der erkennende Senat der Auffassung, dass es in Bezug auf den EBM nicht auf die Legitimation der Mitglieder
des Bewertungsausschusses ankommt, sondern allein entscheidend ist, ob die Partner der Bundesmantelverträge
eine ausreichende demokratische Legitimation haben. Entscheidend ist, dass der EBM in der vereinbarten Form als
untergesetzliche Rechtsnorm zum Gegenstand der Normsetzung gemacht wird. Dies grenzt zugleich auch die
Notwendigkeit der Überprüfung des Zustandekommens des EBM hinsichtlich der Einwendungen des Klägers ein, auch
im Hinblick auf die weitere Beweiserhebung.
Ebenso wird von dem erkennenden Senat die Rechtmäßigkeit des HVM im Hinblick auf die demokratische
Legitimation der Vertreterversammlung der Beklagten nicht in Frage gestellt. Insoweit ist die Mitwirkung der
außerordentlichen Mitglieder der Kassenärztlichen Vereinigungen, vgl. § 77 Abs. 3 Satz 2 SGB 5, im Hinblick auf § 80
Abs. 1 Satz 1 SGB 5 nicht zu beanstanden. Dies gilt schon deshalb, weil die Zahl der außerordentlichen Mitglieder in
der Gewichtung deutlich gegenüber den ordentlichen Mitgliedern begrenzt ist. Die gesetzliche Ermächtigung hält sich
innerhalb der Grenzen, die der Gesetzgeber - in Kenntnis der Mitwirkung der außerordentlichen Mitglieder - bei der
Festlegung der Ermächtigungsnorm hatte.
Der Vorschrift des § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB 5 kann nicht die Forderung entnommen werden, die Leistungen der
Vertragsärzte müssten nach ihrer Art und ihrem Umfang stets gleichmäßig, das heißt mit einem für alle Leistungen
und alle Vertragsärzte einheitlichen Punktwert honoriert werden. Die Regelung schließt danach eine Aufteilung der
Gesamtvergütung in Teilbudgets mit der Folge, dass die vertragsärztlichen Leistungen nicht mehr entsprechend dem
EBM im selben Verhältnis, sondern, abhängig von der Mengenentwicklung im jeweiligen Leistungsbereich,
unterschiedlich hoch vergütet werden, nicht grundsätzlich aus.
Als Rechtsfolge derartiger Regelungen teilt der erkennende Senat die Forderung der Kläger nicht, die Höhe der
vertragsärztlichen Vergütung bestehe auf jeden Fall in Höhe einer "angemessenen Vergütung" (hierzu näher Wimmer
NZS 1990, S. 480; Isensee in VSSR 1995, S. 321, 339, mit Nachweisen und in kritischer Auseinandersetzung mit der
Rechtsprechung des BSG). Dahinstehen kann, ob ein solcher Anspruch zur Fehlerhaftigkeit einer
Honorarverteilungsregelung führt oder dieser Anspruch - aus dem Gesetz hergeleitet - dem Satzungsrecht vorgeht.
Der erkennende Senat folgt insoweit der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl. BSG, Urt. vom
1.2.1995 - B 6 RKa 27/93 - SozR 3-2500 § 121 Nr. 1). Die Angemessenheit der Vergütung ist zwar ein wichtiger
Maßstab und Regelungsfaktor; der einzelne Vertragsarzt kann hieraus jedoch kein subjektives Recht herleiten. Auch
die Wiederholung des Gesetzestextes (§ 72 Abs. 2 letzter Halbsatz SGB 5) in § 2 Abs. 1a der Satzung der Beklagten
führt nicht zu dem von den Klägern reklamierten Anspruch auf eine bestimmte Vergütungshöhe im Rahmen eines
subjektiven Anspruchs. Ein weitergehender Regelungsgehalt als er sich aus dem Gesetz ableiten lässt, ergibt sich
daraus nicht.
Das Bundessozialgericht stellt in seiner ständigen Rechtsprechung (vgl. BSG, Urt. vom 3.3.1999 - B 6 KA 6/98
a.a.O.; Urt. 10.5.2000 - B 6 KA 20/99 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 37) darauf ab, dass die Sicherung der finanziellen
Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung ein Gemeinwohlbelang von besonders hohem Rang sei. Dieses
Rangverhältnis hat auch das BVerfG in seiner Entscheidung zum Ausschluss der Zulassung von Ärzten nach
Vollendung des 55. Lebensjahres (Entscheidung vom 20.3.2001 - 1 BvR 491/96 - SozR 3-5520 § 25 Nr. 4) im
Ergebnis ausdrücklich bestätigt. Legitime Gemeinwohlgründe von überragender Bedeutung können bei der
Ausgestaltung des Berufsrechts der ärztlichen Leistungserbringer im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung
auch Regelungen rechtfertigen, die letztlich die Berufswahl betreffen und nicht nur die Berufsausübung. Darin kommt
die hohe Bedeutung der Funktionsfähigkeit des Krankenversicherungssystems für das Gemeinwohl zum Ausdruck.
Die Finanzierbarkeit dieses Systems ist ein wichtiger Bestandteil, auch mit der Folge, dass der Anspruch des
einzelnen Vertragsarztes auf eine höhere Vergütung als diejenige, die nach der vorhandenen Gesamtvergütung
möglich ist, zurücktreten muss.
Die Kläger wenden insoweit ein, der Gesetzgeber habe verschiedene alternative Möglichkeiten, auch im Rahmen der
Bindung an eine Gesamtvergütung, dem geforderten Anspruch auf ein "angemessenes Arzthonorar" Rechnung zu
tragen. Eine Möglichkeit könne sein, die Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung zu erhöhen. Die Beklagte
kann jedoch nicht gehalten sein, allein mit dieser Möglichkeit dem Anliegen der Vertragsärzte zu entsprechen und
zugleich die Gesamtverantwortung für das soziale Sicherungssystem mit entsprechenden Auswirkungen auf den
Wirtschafts- und Arbeitsbereich hintanzustellen; hierzu kann auch der Gesetzgeber nicht gezwungen sein. Die
Gesamtverantwortung für die sozialen Sicherungssysteme lässt vielmehr erkennen, dass auch der Faktor des
Beitragssatzes ein Kriterium des sozialen Sicherungssystems ist. Damit kann im Ergebnis weder aus Art. 12 Abs. 1
GG noch aus den Vorschriften des SGB 5 der Anspruch eines einzelnen Arztes auf ein "angemessenes Honorar" oder
in abgeschwächter Form auf einen festen Punktwert hergeleitet werden.
Daraus folgt jedoch nicht, dass der Gesetzgeber - und daraus abgeleitet der Satzungsgeber - eine unbegrenzte
Regelungsbefugnis hat. Bei Berufsausübungsregelungen hat der Gesetzgeber wie auch der Normgeber auf
Satzungsebene einen weiten Gestaltungsspielraum. Jede Regelung muss jedoch durch sachgerechte und vernünftige
Erwägungen gerechtfertigt sein. In dieser Einschränkung liegt zugleich auch eine Gewichtung; je stärker eine
Regelung in Rechtspositionen des Einzelnen eingreift, konkret also Rechtspositionen des Arztes beeinträchtigt, desto
stärker und gewichtiger müssen die Interessen des Gemeinwohls sein, um den Eingriff zu rechtfertigen (vgl.
Nachweise der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts in Leibholz/Rinck/Hesselberger, Grundgesetz, Art.
12 GG RdNr. 296). Die Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts verlangt weiter, dass das eingesetzte Mittel
geeignet und erforderlich ist, wobei dem Gesetzgeber wie auch dem Satzungsgeber ein weiter Gestaltungsspielraum
eingeräumt wird. Erforderlich ist, dass das eingesetzte Mittel im konkreten Fall mit Bezug zur gesetzlichen
Krankenversicherung geeignet ist, die von Gesetzes wegen geforderte Stabilität des Systems zu sichern. Dies wird
sich nicht ohne weiteres - zumindest nicht mit vollem Konsens - feststellen lassen, schon gar nicht bei einer
prognostischen Beurteilung, weshalb dem Normgeber ein weiter Gestaltungs- und Regelungsrahmen zugebilligt wird.
Dies muss um so mehr gelten, je komplexer und schwieriger die jeweiligen Vorgänge abzuschätzen sind. Daraus
rechtfertigt sich auch ein angemessener Zeitraum für die Beobachtung von Auswirkungen und die Anpassung von
Vorschriften, zugleich aber auch eine Verpflichtung des Normgebers, diese Vorgänge zu beobachten und
entsprechende Änderungen einzuleiten.
Die Angemessenheit bzw. fehlende Angemessenheit der vertragsärztlichen Vergütung kann in Übereinstimmung mit
der höchstrichterlichen Rechtsprechung (vgl. BSG, Urt. vom 8.3.2000 - B 6 KA 8/99 R - Kurzwiedergabe in ZfS 2000,
S. 141 und SGb 2000, S. 256) nur geltend gemacht werden, wenn das vertragsärztliche Versorgungssystem als
Ganzes oder zumindest in Teilbereichen, etwa einer Facharztgruppe, so beeinträchtigt ist, dass auch die berufliche
Existenz der in dem Versorgungssystem beteiligten Vertragsärzte gefährdet ist. Die Kläger tragen zwar erhebliche
Belastungen durch die Honorarverteilungsregelungen vor; die Sicherstellung der Versorgung auch auf dem Gebiet der
Pathologie wird jedoch nicht in Frage gestellt.
Fraglich erscheint auch, inwieweit das Verlangen nach einem angemessenen Honorar mit den Grundsätzen einer
selbständig ausgeübten Tätigkeit im Einklang steht. Das Verlangen stellt vielmehr einen - möglicherweise nicht
gewollten - Zusammenhang zum Arbeitsrecht her, gerichtet auf ein "angemessenes Arbeitsentgelt". Der Beruf des
Vertragsarztes wird jedoch als ein dem Grunde nach freier Beruf, verbunden mit unternehmerischen Entscheidungen
und einer eigenständig verantworteten Kosten- und Leistungsrechnung geführt, wenngleich auch eingebunden in ein
Vertragssystem, das die Ausübung der ärztlichen Tätigkeit in weitem Umfang gestaltet und sicherlich auch einengt.
Dabei bleibt es der Entscheidung der Vertragsärzte überlassen, wie sie ihre Praxis organisieren, wie sie ihr
Leistungsspektrum ausrichten, welche Zusatzleistungen außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung sie anbieten, ob
sie mit Krankenhäusern oder mit anderen Leistungsträgern kooperieren oder ob sie zusätzlich Gutachtenstätigkeiten
entfalten. Je stärker sich der nicht-vertragsärztliche Anteil erhöht, desto geringer wird der auf die vertragsärztliche
Behandlung entfallende prozentuale Anteil der Gesamtkosten und desto rentierlicher wird auch die vertragsärztliche
Tätigkeit. Dies ist nicht im Sinne einer Subventionierung der vertragsärztlichen Leistungen durch die nicht-
vertragsärztlichen Leistungen gemeint, sondern folgt aus einer Kostenverteilung auf die verschiedenen Bereiche.
Insgesamt kann ein Honoraranspruch der Kläger in Höhe eines "angemessenen Honorars", das mit einem Betrag von
etwa 180.000,- DM jährlich je Arzt (zusätzlich zur Honorierung der aus vertragsärztlicher Tätigkeit entstandenen
Kosten) umschrieben wird, nicht anerkannt werden, weder aus einer eigenständigen Rechtsgrundlage auf einen
solchen Anspruch noch in Form einer Verpflichtung der Beklagten, die Honorarverteilungsregelungen entsprechend zu
gestalten bzw. bereits jetzt für die Vergangenheit anzuwenden. Damit kann der Honoraranspruch der Kläger nur nach
dem geltenden EBM und HVM und den dort festgelegten Regelungen bemessen werden.
Der von den Klägern unter Beweis gestellten Behauptung, die von der Beklagten an alle in ihrem Bezirk tätigen
Pathologen in den streitbefangenen Quartalen gewährte vertragsärztliche Vergütung habe weithin nicht ausgereicht,
um die Kosten jeder einzelnen Vertragsarztpraxis zu decken und generell sei kein oder nur ein geringer "Arztlohn"
übrig geblieben, war schon deshalb nicht nachzugehen, da aus den von den Klägern selbst verfassten und
vorgelegten Praxiszahlen ersichtlich ist, dass die vertragsärztlichen Fälle nur 77 % ausmachen und die sonstigen
Einnahmen aus der Praxis (z.B. aus der Behandlung von Privatpatienten, Erstellung von Gutachten, Zusammenarbeit
mit anderen Kostenträgern usw.) nicht offengelegt wurden. So ist z.B. nicht erkennbar, nach welchem Schlüssel die
Gesamtkosten der Praxis den verschiedenen Bereichen zugeordnet wurden, welche Gesamteinnahmen die Praxis der
Kläger im streitbefangenen Quartal bzw. im gesamten Jahr 1997 erzielte und aus welchen Quellen die
nichtvertragsärztlichen Einnahmen stammten und wie sie sich zusammensetzten. Der erkennende Senat sah jedoch
von einem Beweisbeschluss hinsichtlich der Offenbarung aller Praxiseinnahmen der Kläger ab, da es letztlich
hinsichtlich der Angemessenheit der vertragsärztlichen Vergütung auf die Einnahmesituation aller in Hessen
vertragsärztlich tätiger Pathologen ankommt und hierzu die Einnahmesituation der Kläger allein nicht hinreichend
Auskunft geben kann. Die Heranziehung der übrigen Pathologen im Rahmen des § 103 Satz 1 Halbsatz 2 SGG
erscheint ebenfalls nicht zulässig, da sie von dem vorliegenden Rechtsstreit nicht berührt werden und es sich um für
den einzelnen geschützte Daten handelt. Es ist auch nicht erkennbar, dass die erforderliche Beobachtungsfunktion
innerhalb der vertragsärztlichen Versorgung als Ausgangspunkt für evtl. erforderliche Veränderungen etwa auch im
Bereich der Einkommenssituation der Vertragsärzte verletzt wurde. Im Rahmen der Selbstverwaltung kann nur dort
eine Reaktion bzw. Abhilfe erwartet werden, wo mit Daten unterlegt eine ungünstigere Entwicklung z.B. im Bereich
einer Arztgruppe feststellbar ist. Weitere Ermittlungen über die Beobachtung durch das Zentralinstitut für die
kassenärztliche Versorgung hinaus, insbesondere im Rahmen der jeweiligen Honorarrechtsstreite, erscheinen dem
erkennenden Senat nicht erforderlich. Dabei ist zu berücksichtigen, dass sowohl der EBM-Geber als auch der HVM-
Geber alle ihm auch von einzelnen Ärzten, den Berufsverbänden und aus eigenem Fachwissen zugänglich gemachten
Informationen seinen Entscheidungen zugrunde legen kann. Die Ausführungen in dem von den Klägern vorgelegten
Gutachten der Frau G. Kempny vom 1. Oktober 1998 lassen auch keine eindeutigen Schlussfolgerungen im Hinblick
auf eine fehlende Kostendeckung zu. So erscheint ihr Modell des steigenden Kostenanteils bei sinkendem Punktwert
zwar auf den ersten Blick schlüssig. Dies kann bei genauerer Sicht jedoch allenfalls hinsichtlich der Tendenz, jedoch
nicht hinsichtlich der Festlegung eines Punktwertes gelten, bei dem der Kostenanteil 100 % erreicht. Sie
berücksichtigt nämlich nicht die Frage, ob und ggf. inwieweit ihre Feststellung auch gilt, wenn der sinkende Punktwert
durch eine Leistungsausweitung ausgelöst wird, die ihrerseits zu einer Verminderung des Kostenanteils führen kann
(je mehr Leistungen desto günstiger der Kostenanteil), wobei dann die unter-schiedlichen Kostenarten (fixe Kosten,
Verbrauchskosten, Abnutzung usw.) einer gesonderten Bewertung zu unterziehen wären. Kein Augenmerk verwendet
sie schließlich auf die wichtige Frage, in welchem Umfang die hessischen pathologischen Praxen nicht-
vertragsärztliche Leistungen erbringen und welche Auswirkungen sich hierdurch auf die Kostenanteile im
vertragsärztlichen Bereich der Praxen ergeben. Aus dem gleichen Grund führt auch das Schaubild "Darstellung der
Erträge bei unterschiedlichen Kosten und sinkendem Punktwert" zu keinen verwertbaren weitergehenden
Erkenntnissen außer, dass die Ertragssituation der Ärzte ungünstiger wird, wenn die Punktwerte sinken und, dass die
Ärzte mit höheren Kostenanteilen hiervon stärker betroffen sind.
Die Regelungen des EBM wie auch des HVM erfolgen in einem System autonomer Rechtsetzung im Rahmen der
gesetzlichen Vorgaben. Der Regelungsspielraum, den die Normgeber hierbei haben, ist von den Gerichten zu
respektieren (hier unter Hinweis auf BSG, Urt. vom 26.1.2000 - B 6 KA 59/98 R - Die Leistungen 2001, Beil. S. 289;
Urt. vom 13.11.1996 - 6 RKa 31/95 - SozR 3-2500 § 87 Nr. 14). Dabei kommt dem EBM wie auch dem HVM eine
unterschiedliche Regelungsfunktion zu. Dem EBM kommt neben der Festlegung, Definition und Bewertung ärztlicher
Leistungen sowie Verrichtungen auch die Funktion zu, das Leistungsverhalten der Vertragsärzte zu steuern (vgl.
BSG, Urt. vom 8.3.2000 - B 6 KA 16/99 R - SozR 3-2500 § 83 Nr. 1). Bei der Neuregelung von komplexen
Regelungsbereichen und vornehmlich auch im Bereich der Erprobung und bei einer Anfangssituation hat der
Normgeber einen weiteren Regelungsspielraum. Dieser kann dazu führen, dass in stärkerem Umfange zu typisieren ist
und ein geringeres Maß an Differenzierungen von den Beteiligten akzeptiert werden muss (vgl. BSG, Urt. vom
6.9.2000 - B 6 KA 40/99 R - SozR 3-2500 § 87 Nr. 26, m.w.N.). Für eine vorübergehende Zeit müssen deshalb auch
Unzulänglichkeiten sowie "krasse Schieflagen" hingenommen werden (vgl. Clemens in MedR 1998, S. 264).
Die Kläger können auch nicht mit dem Einwand überzeugen, die Honorarbescheide beruhten auf einem EBM und
ebenso auf einem HVM, die nicht sach-, system- und verteilungsgerecht seien. Aus dem Rechtsstaatsprinzip folgt
keine allgemeine Verpflichtung für die Schaffung von Normen in dem Sinne, dass der erhebliche Sachverhalt, auf den
die Normen Anwendung finden sollten, vollständig und zutreffend ermittelt sein müsse und den Entscheidungen des
Normgebers bei der Schaffung der Normen zwingend und unverzüglich zu Grunde zu legen sei. Aus der
Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts zu einer derartigen Pflicht des Normgebers, hier unter Hinweis auf
Beschluss vom 17.7.1996 (2 BvF 2/93 - NJW 1997, S. 383), kann keine entsprechende Verallgemeinerung hergeleitet
werden, denn das Bundesverfassungsgericht hat sich jeweils mit konkreten und individuellen Einzelfallmaßnahmen
befasst, die in Gesetzesform beschlossen worden sind, aber keines weiteren Vollzugsaktes mehr bedurften. In den
angeführten speziellen Fällen befindet sich der Normgeber in der Rolle der vollziehenden Verwaltung und muss, wie
sonstige Behörden auch, den erheblichen Sachverhalt vollständig und zutreffend ermitteln und seiner Entscheidung
zugrunde legen. Im Falle des EBM und des HVM handelt es sich jedoch um die Schaffung genereller und abstrakter
Regelungen, die im Einzelfall erst durch die Kassenärztlichen Vereinigungen umgesetzt werden müssen.
Dies begrenzt zudem auch die Möglichkeiten vorausschauender Ermittlungen. Der Normgeber des EBM wie auch des
HVM hat deshalb einen weiten, durch die prognostische Situation gegebenen Einschätzungsspielraum und
entsprechende Gestaltungsmöglichkeiten, um den zu erwartenden künftigen Auswirkungen zu begegnen, für die es -
insbesondere im Zusammenspiel verschiedener Regelungsbereiche - keine bzw. noch keine empirischen Daten gibt.
Dies stellt die Normgeber von der Datenerhebung nicht frei, vielmehr haben diese alle Möglichkeiten der
Datenerhebung zu nutzen. Der Beigeladene hat insoweit entsprechende Überlegungen im Zusammenhang mit dem
EBM angestellt und einbezogen. Die Beklagte hat insoweit überzeugend dargelegt, dass die Erfahrungen der
Verwaltung in die Vorbereitung der Entscheidungsfindung einbezogen worden sind. Die Kostensätze, die dem EBM
zugrundegelegt worden sind, beruhten auf einer Reihe von Gutachten und begleitenden gutachterlichen
Stellungnahmen, auf deren Basis die tatsächlichen Kostenstrukturen der einzelnen Arztgruppen ermittelt worden sind.
Der Argumentation der Kläger, der Normgeber habe selbst Zweifel an der Datengrundlage gehabt, wenn Praxisbudgets
für Pathologen in den EBM nicht aufgenommen worden seien, kann nicht gefolgt werden; maßgeblich war allein, dass
keine Praxisbudgets für Arztgruppen gelten sollten, die nur auf Überweisung von Vertragsärzten in Anspruch
genommen werden können oder für die wegen des hohen Grades an Spezialisierung kein ausreichendes statistisches
Material zur Ermittlung der Praxiskosten zur Verfügung stand; dabei ist bei den Pathologen aus den zuerst genannten
Gründen - im Hinblick auf die Tätigkeit auf Überweisung hin - von der Einrichtung von Praxisbudgets abgesehen
worden (vgl. BSG, Urt. vom 15.5.2002 - B 6 KA 33/01 R).
Wenn die Kläger beanstanden, den EBM-Regelungen hätten keine ausreichenden betriebswirtschaftlichen Daten
zugrundegelegen und es seien vielmehr frühere Regelungen nach summarischer Prüfung fortgeschrieben worden, so
überzeugt dieser Einwand für sich genommen nicht. Der Vorwurf der Kläger, die Festsetzung der Punktzahlen seien
willkürlich, gehen deshalb ins Leere. Eine darüber hinausgehende Sachaufklärung kam deshalb nicht in Betracht. Bei
einem über viele Jahre gewachsenen und auch verschiedentlich (teils umfangreich, teils punktuell) veränderten EBM
ist davon auszugehen, dass das innerhalb der Ärzteschaft allgemein vorhandene Wissen, aber auch die speziellen
Kenntnisse der Berufsverbände, der Krankenkassen, der in den verschiedenen Bereichen der Kassenärztlichen
Vereinigungen, der KBV und des Beigeladenen in solche Meinungsbildungen einfließen, die unterstützt durch spezielle
Untersuchungen schließlich in Vorschläge münden, die ihrerseits einem Abstimmungsprozess unterzogen werden,
ohne dass alle Einzelheiten eines solchen Verfahrens dokumentiert werden könnten. Ohne spezielle Anhaltspunkte
kann deshalb nicht davon ausgegangen werden, dass es sich um ein willkürliches Verfahren handelt oder ein
konkreter Ansatzpunkt für weitere Ermittlungen besteht. Die von den Klägern beantragten Ermittlungen in dieser
Richtung hat der erkennende Senat nicht für erforderlich angesehen. Eine Beweiserhebung "ins Blaue" hinein ist
prozessual nicht zulässig. Es ist auch nicht angezeigt, weitere Ermittlungen auf alle Einzelleistungen des EBM zu
erstrecken.
Bei der Festlegung der bundesdurchschnittlichen Praxiskostensätze hat das BSG für die Berechnung der
Praxisbudgets (hier für die Facharztgruppe der Hautärzte) festgestellt, dass es sich um normative Regelungen, nicht
um Tatsachenfeststellungen handle (BSG, Entsch. vom 15.5.2002 - B 6 KA 33/01 R). Auch wenn für den Bereich der
Fachuntergruppe der Kläger Praxisbudgets nicht vorgesehen sind, kann dieser Rechtsprechung eine generelle
Aussage entnommen werden. Der gegenteiligen Ansicht der Kläger, es liege insoweit die Feststellung von Tatsachen
- wenn auch in normativer Gestalt - durch den Bewertungsausschuss vor, so dass kein Normsetzungs- bzw.
Gestaltungsspielraum bestehe und die Richtigkeit der Kostenfeststellung gerichtlich voll zu überprüfen sei -
nötigenfalls mit Hilfe von Sachverständigengutachten -, ist nach der klaren Aussage der höchstrichterlichen
Rechtsprechung nicht zu folgen. Der Annahme einer Tatsachenfeststellung steht bereits entgegen, dass die exakte
Ermittlung der Kosten bei den verschiedenen Arztgruppen faktisch nicht möglich ist. Bei den Kostensätzen handelt es
sich um Näherungswerte, die aufgrund einer Bewertung der zur Verfügung stehenden, zum Teil erheblich voneinander
abweichenden statistischen und betriebs-wirtschaftlichen Daten festgestellt worden sind. Nicht nur die Beurteilung der
Validität der vorhandenen statistischen Unterlagen erfordert eine Bewertung. Die Entscheidung, was überhaupt den
Praxiskosten zuzurechnen sei - so das BSG in der Entscheidung vom 15. Mai 2002 weiter -, erfolge notwendigerweise
ebenfalls im Wege einer Bewertung, so etwa bei der Frage, welche Kosten in welchem Umfang der vertragsärztlichen
Tätigkeit oder der privatärztlichen Tätigkeit oder der privaten Lebensführung zuzuordnen seien. Das BSG (a.a.O.)
verweist insoweit auf verschiedene Gutachten, nämlich Kostenberechnungen der KBV, der KPMG sowie das
Gutachten von Männel und damit auf Unterlagen, auf die auch vorliegend von den Beteiligten Bezug genommen
worden ist. Vor diesem Hintergrund sei der 6. Senat - so weiter das BSG in seiner Entscheidung vom 15.5.2002
(a.a.O.) - auch schon in anderem Zusammenhang, nämlich in seinen Urteilen zur Vergütung psychotherapeutischer
Leistungen, von dem normativen Charakter der Kostensätze ausgegangen (hier unter Hinweis auf BSG in SozR 3-
2500 § 85 Nr. 29; SozR 3-2500 § 85 Nr. 33 und SozR 3-2500 § 85 Nr. 41).
Das BSG (Entscheidung vom 15.5.2002 a.a.O.) kommt weiterhin zu der Feststellung, dass die Qualifizierung der
Festlegung des bundesdurchschnittlichen Kostensatzes als Normsetzung Auswirkungen auf die gerichtliche
Kontrolldichte habe. Komme dem Bewertungsausschuss, wie jedem Normsetzer, bei der ihm überantworteten
Rechtsetzung Gestaltungsfreiheit zu (unter Hinweis auf BSG in SozR 3-2500 § 87 Nr. 29), so sei diese von der
Rechtsprechung zu respektieren und dürfe von dieser nur in Ausnahmefällen korrigiert werden. Der
Gestaltungsspielraum eines Normgebers sei verstärkt zu beachten, wenn - sei es auch nur mittelbar - Regelungen
über die Finanzierung der sozialen Sicherungssysteme im Streit stünden (hier unter Hinweis auf
Bundesverfassungsgericht in BVerfGE 81, S. 156 sowie BSG in SozR 2200 § 180 Nr. 37), oder wenn es um die
Bewältigung komplexer Sachverhalte gehe, wie sie vielfach im Krankenversicherungs- und Vertragsarztrecht
anzutreffen seien (hier unter Hinweis auf BVerfGE 68, S. 193 sowie BSG in SozR 3-2500 § 135 Nr. 16).
Der Normgeber ist bei der Festlegung der Kostensätze im Zusammenhang mit der Normsetzung in seiner
Gestaltungsmöglichkeit keineswegs völlig frei. Eine Begrenzung des Gestaltungsspielraums ergibt sich insbesondere
daraus, dass bei verschiedenen Arztgruppen bundesdurchschnittliche Kostenansätze aus vorangegangener Zeit
verfügbar sind, an die anzuknüpfen ist. Auf tatsächliche Verhältnisse wird etwa Bezug genommen, wenn die
Kostensätze des Jahres 1994 in Bezug genommen werden. In verfahrensrechtlicher Hinsicht folgt hieraus eine
Prüfung dahingehend, ob der Bewertungsausschuss bei der Festlegung der Kostensätze für alle Arztgruppen nach
denselben Maßstäben verfahren und inhaltlich darauf, ob seine Festsetzung frei von Willkür ist, d.h. ob er sich in
sachgerechter Weise an Berechnungen des Kostensatzes aus dem Jahre 1994 orientiert hat und ob sich seine
Festsetzung innerhalb des Spektrums der verschiedenen Erhebungsergebnisse hält, wie das BSG in seiner
Entscheidung vom 15.5.2002 (B 6 KA 33/01 R) ausdrücklich festgestellt hat. Im Rahmen seines
Gestaltungsspielraums dürfe er auch weitere Gesichtspunkte wie z.B. die unterschiedliche Einkommensentwicklung
der Arztgruppen oder Ähnliches berücksichtigen. Auf dieser Grundlage hat das BSG in früheren Entscheidungen das
Vorliegen einer offensichtlichen Fehlbewertung etwa in dem Fall verneint, dass neuere statistische Erhebungen von
dem normativ festgesetzten Kostensatz um 0,4 v.H. bzw. 3,2 v.H. abgewichen seien (vgl. BSG in SozR 3-2500 § 80
Nr. 41).
§ 87 Abs. 2a SGB 5 enthält eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage für die Budgetierungsregelungen des EBM. §
87 Abs. 2a Satz 7 regelt, dass die Bewertung der von einem Vertragsarzt in einem bestimmten Zeitraum erbrachten
Leistungen so festgelegt werden kann, dass sie mit zunehmender Menge mit dem Ziel der sog. Abstaffelung sinkt. §
87 Abs. 2a Satz 8 regelt, dass für eine Menge von Leistungen oder Gruppen von Leistungen, die von einer Arztpraxis
in einem bestimmten Zeitraum abrechenbar sind, Obergrenzen vorgesehen werden können, die zudem für die
Arztgruppen unterschiedlich festgesetzt werden können. Damit werden Teilbudgets mit Obergrenzen hinsichtlich der
Punktzahlen von der gesetzlichen Ermächtigung umfasst, wie auch das BSG ausdrücklich bestätigt hat (vgl. Urteil
vom 8.3.2000 - B 6 KA 16/99 R - SozR 3-2500 § 83 Nr. 1 sowie Urteil vom 8.3.2000 - B 6 KA 8/99 R - Kurzwiedergabe
in ZfS 2000, S. 141). Teilbudgets kommt neben dem Ziel der Mengenbegrenzung die Funktion zu, jedem Arzt in
bestimmten, für seine Praxisführung wichtigen Leistungsbereichen eine verlässliche Kalkulationsgrundlage zu geben
(vgl. die oben zitierte Rechtsprechung des BSG). Die Stabilisierung der Punktwerte soll zugleich bewirken, dass sich
der einzelne Arzt nicht gedrängt sieht, nur aus wirtschaftlichen Gründen das Leistungsvolumen weiter auszudehnen.
Solche Regelungen können mit Art. 12 Abs. 1 GG in Einklang gebracht werden, weil es sich um vernünftige und auch
aus dem Sozialstaatsbezug der gesetzlichen Krankenversicherung herleitbare Erwägungen handelt. Dem können die
Kläger nicht mit dem Hinweis entgegentreten, dass jede Form der Begrenzung mit der Ausübung eines freien Berufs
unvereinbar sei. Honorarbegrenzungsregelungen sind, worauf bereits hingewiesen worden ist, auch in den
Gesamtzusammenhang des Gemeinwohlbelangs zu stellen.
Für die Berechnung der Budgets hat der Normgeber des EBM mit Wirkung vom 1. Juli 1997 bestimmte Kostensätze,
auch im Hinblick auf eine fiktive Einkommenserwartung eines durchschnittlichen Arztes, angestellt (vgl. dazu näher
Ballast in ErsK 1996, S. 440, 441 mit Beträgen von - fiktiv errechnet - bundesweit 138.000,- DM). Die Berechnung der
KV-bezogenen Fallpunktzahlen erfolgt mit einem bundesdurchschnittlichen arztgruppenbezogenen prozentualen
Kostensatz, wie dieser in der Anlage 3 Buchst. b ausgewiesen ist. Unter dem Gesichtspunkt des weiten
Gestaltungsrahmens und im Hinblick auf die Erprobungsphase ist diese Regelung im Ergebnis nicht zu beanstanden.
Im Zusammenhang mit den Honorarverteilungsregelungen im HVM ist höchstrichterlich anerkannt, dass im Rahmen
der Honorarverteilung in der Weise differenziert werden darf, dass bei höheren Fallwerten der volle Punktwert nur für
Leistungen bis zu einem bestimmten Fallwert gewährt und die Vergütung für darüber hinausgehende Leistungen
abgesenkt wird; dabei darf die abschließende Festlegung des Grenzwertes für den vollen Punktwert und das Ausmaß
der Absenkung dem Vorstand überlassen werden (vgl. BSG, Urt. vom 3.3.1999 - B 6 KA 15/98 R - SozR 3-2500 § 85
Nr. 31). Die Vergütung aller ärztlichen Leistungen mit einem einheitlichen Punktwert entspricht dem Grundsatz der
leistungsproportionalen Verteilung des Honorars, an den die KVen im Rahmen der Honorarverteilung gebunden sind;
den normsetzenden Körperschaften verbleibt jedoch ein Spielraum für sachlich gerechtfertigte Abweichungen von
diesem Grundsatz, der es ihnen ermöglicht, dem Sicherstellungsauftrag oder ihren sonstigen vertraglichen und
gesetzlichen Verpflichtungen gerecht zu werden (vgl. BSG, Urt. vom 31.1.2001 - B 6 KA 13/00 R - SozR 3-2500 § 85
Nr. 38). § 85 Abs. 4 SGB 5 berechtigt die Kassenärztlichen Vereinigungen, die Honorarverteilung nach festen,
arztgruppenbezogenen Kontingenten vorzunehmen wie auch gesonderte Vergütungskontingente für bestimmte
Leistungen zu bilden, wie die Rechtsprechung ausdrücklich anerkannt hat (vgl. BSG, Urt. vom 8.3.2000 - B 6 KA 7/99
R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 31). § 85 Abs. 4 Satz 5 SGB 5 lässt eine nach Arztgruppen unterschiedliche Verteilung
ausdrücklich zu. Werden Steuerungszwecke angestrebt, so ist die Bildung von Honorartöpfen für einzelne
Leistungsbereiche zulässig; hierfür müssen jedoch sachliche Gründe gegeben sein (vgl. BSG, Urt. vom 25.8.1999 - B
6 KA 46/98 R). Die Festschreibung von Honorarkontingenten durch die Bildung von Honorartöpfen ist als sachgerecht
anzusehen, wenn damit das Ziel verfolgt wird, die gesetzliche Budgetierung der Gesamtvergütung an die
Vertragsärzte weiterzugeben und zugleich zu vermeiden, dass eine unterschiedliche Mengendynamik in den
verschiedenen Bereichen das Honorargefüge ungerechtfertigt zu Gunsten einzelner und zu Lasten anderer
Arztgruppen beziehungsweise Leistungsbereiche beeinflusst (vgl. BSG, Urteil vom 3.3.1999 - B 6 KA 15/98 R - SozR
3-2500 § 85 Nr. 31). Zulässiges Ziel der Bildung von festen Honorarkontingenten kann auch sein, die kontingentierten
Leistungen vor dem Punktwertverfall zu schützen, der sich aus einer Ausweitung der Leistungsmengen in anderen
Bereichen ergeben kann (vgl. BSG, Urteil vom 9.9.1998 - B 6 KA 55/97 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 26). Zulässig und
innerhalb des der Kassenärztlichen Vereinigungen zustehenden Gestaltungsrahmens ist es hierbei auch, wenn die auf
die einzelnen Fachgruppen entfallenden Honorarkontingente auf der Grundlage eines bestimmten Basisjahres
festgeschrieben werden; durch eine solche Regelung wird vermieden, dass sich Leistungsausweitungen einer
bestimmten Fachgruppe zwangsläufig auf andere Fachgruppen auswirken (vgl. BSG, Urt. vom 3.3.1999 - B 6 KA
56/97 R - sowie Urteil vom 28.1.1998 - B 6 KA 96/96 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 24). Die Möglichkeit der
Mengenbegrenzung durch die Bildung von Honorartöpfen ist auch bei überweisungsgebundenen Leistungen zulässig,
wie dies für die Pathologen gilt. Hat die Honorarverteilung auf der Grundlage fester arztgruppenbezogener Kontingente
zum Ziel, das Risiko der Leistungsmengenausweitung bei den Ärzten der jeweiligen Fachrichtungen zu belassen, so
erscheint es gerechtfertigt, auch die auf Überweisung von anderen Vertragsärzten tätig werdenden Ärzte
einzubeziehen. Dabei ist zu berücksichtigen, dass auch für überweisungsgebundene Ärzte die Festlegung der
jeweiligen Einzelleistungen und hierbei der Umfang nicht immer durch die Überweisung vorgegeben, sondern von dem
ausführenden Arzt festzulegen und zu verantworten ist. Jedenfalls erscheint es nicht gerechtfertigt, diese Gruppe von
Ärzten völlig aus der Mengensteuerung des HVM herauszunehmen (vgl. ebenso BSG, Urt. vom 28.1.1998 - B 6 KA
96/96 - SozR 3-2500 § 85 Nr. 24 und Urt. vom 3.3.1999 - B 6 KA 56/97 R). Folge der Bildung von Honorartöpfen im
HVM ist es, dass dies zu einer ungleichen Vergütung gleicher oder zumindest vergleichbarer Leistungen bei
unterschiedlichen Arztgruppen führt. Die Beklagte hat insoweit auch zu Recht vorgetragen, dass sich die Einrichtung
von Honorarkontingenten in den Grenzen der Bewertungsvorgaben des EBM halten, der für alle Leistungen ein
wertmäßiges Verhältnis zueinander festlegt, da es sich insoweit nicht um Bewertungskorrekturen handelt, sondern um
Honorarverteilungsregelungen, die aus anderen Gründen erfolgen. Der Normgeber kann jedoch unabhängig davon
gehalten sein, höchst unterschiedliche Punktzahlergebnisse zwischen Ärzten, die die gleichen Leistungen erbringen,
zu überprüfen und eine Anpassung vorzunehmen; diese Verpflichtung entspricht der Beobachtungs- und
Anpassungspflicht, der Genüge zu tun ist. Im Rahmen der gerichtlichen Überprüfung ist jedoch regelmäßig die
Einschätzung durch den Normgeber nur dann zu beanstanden, wenn die Regelung willkürlich und entgegen besserer
Erkenntnis erfolgt ist. Dabei ist stets auch zu berücksichtigen, dass sich unterschiedliche Auszahlungspunktwerte
auch aus einer unterschiedlichen Kostensituation ergeben können; dies kann im Einzelfall rechtfertigen, dass ein und
dieselbe Leistung durch unterschiedliche Arztgruppen unterschiedlich zu honorieren ist. Dies beleuchtet zugleich die
Komplexität, die in der Überprüfung von Honorarregelungen angelegt ist. Dies rechtfertigt auch, dass ein Anspruch
des Arztes auf Vergütung seiner Leistungen mit einem bestimmten Punktwert nicht begründet ist (vgl. BSG, Urt. vom
9.9.1998 - B 6 KA 55/97 R - m.w.N.). Denn für die Bewertung der Verteilungsgerechtigkeit ist jeweils auf die
Arztgruppe im Bereich einer Kassenärztlichen Vereinigung abzustellen, nicht aber auf das Verhältnis der Ärzte dieser
Gruppe untereinander (vgl. BSG, Urt. vom 3.3.1999 - B 6 KA 8/98 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 30). Deshalb lassen
unterschiedliche Auszahlungspunktwerte nicht auf die Unwirksamkeit der Regelung im HVM schließen. Sind
Schwankungen allerdings in einem erheblichen Maße zu beanstanden, besteht ausdrücklich die Möglichkeit,
Schwankungen bzw. Härten, die aus nicht vorhersehbaren Praxisgegebenheiten folgen können, im Rahmen von LZ
607 und LZ 803 auszugleichen; dabei schließt der Begriff der "Härte" nicht an die existenzielle Beeinträchtigung der
Praxis an, sondern an eine atypische Versorgungssituation (vgl. BSG, Urt. vom 28.3.1999 - B 6 KA 63/98 R - USK
99119). Die insoweit differenzierte Regelung im HVM kommt insbesondere dem Erfordernis der Verhältnismäßigkeit
entgegen und ist somit geeignet, als Berufsausübungsregelung den Maßstäben des Art. 12 Abs. 1 GG zu
entsprechen. Ärzte, die ausschließlich auf Überweisung anderer Ärzte tätig werden, von Maßnahmen der
Mengenausweitung auszunehmen, besteht in Übereinstimmung mit der höchstrichterlichen Rechtsprechung (vgl.
BSG, Urt. vom 3.3.1999 - B 6 KA 8/98 R) auch deshalb kein zwingender Grund, weil trotz der
Überweisungsgebundenheit der Leistungen eine Mengenausweitung möglich erscheint mit der Folge, dass bestimmte
kostenintensive Leistungen dann gehäuft nur auf Überweisung erbracht werden. Im Übrigen ist die Beklagte ihrer
verstärkten Korrekturverpflichtung in Fällen der auf Überweisung tätigen Ärzte nachgekommen. Nach
höchstrichterlicher Rechtsprechung besteht Anlass zur Überprüfung und Korrektur der Honorarverteilung, wenn der
Punktwert der aus dem Honorartopf vergüteten Leistungen auf Dauer um 15 v.H. und mehr niedriger ist als der
Punktwert für den größten Teil der sonstigen ärztlichen Leistungen (vgl. BSG, Urt. vom 25.8.1999 - B 6 KA 46/98 R
und Urt. vom 3.3.1999 - B 6 KA 56/97 R). Die Honoraruntergruppe 4.15, der die Kläger angehören, erhält bei einer
Abweichung vom mittleren Punktwert für die gesamte Honorargruppe 4 um 10 v.H. nach unten bereits
Auffüllungsbeträge zur Sicherstellung eines maximalen Punktwertabstandes von 10 v.H.; entsprechende
Stützungsmaßnahmen sind für das streitbefangene Quartal durchgeführt worden. Dies hat dazu geführt, dass im
Verhältnis zu anderen Fachgruppen der Anteil der Pathologen an der Gesamtvergütung leicht gestiegen ist.
Die hier im Streit stehenden Maßnahmen der Honorarbegrenzung durch den HVM sind nicht zu beanstanden. Die
Übernahme von Honorarbegrenzungsregelungen des EBM, die - wie festgestellt - rechtens sind, in den HVM
entspricht den gesetzlichen Vorgaben; dem entspricht auch die Übernahme der Regelung nach LZ 702 HVM.
Fallwertbegrenzungen, wie dies in den Abschnitten I und II des hier maßgeblichen HVM enthalten sind, sind zulässige
Instrumente im Hinblick auf die Mengenbegrenzung und Stabilisierung der Punktwerte. Dies gilt auch für die Bildung
unterschiedlicher Punktwertquoten, die mit einer unterschiedlichen Honorierung innerhalb der Fallwerte verbunden
sind, indem ein begrenzter Basiswert nach einem höheren Punktwert, darüber hinausgehende Leistungen jedoch nur
nach Maßgabe der verbleibenden Restvergütung honoriert werden (vgl. BSG, Urt. vom 3.3.1999 - B 6 KA 15/98 R -
SozR 3-2500 § 85 Nr. 31).
Die Kläger können auch nicht mit Erfolg beanstanden, dass der Bezug auf die Durchschnittszahlen der Fachgruppe
durch Anknüpfung an ein Basisjahr erfolgt; diese Maßnahme ist - wie bereits ausgeführt - rechtens, da andernfalls die
Relationen zwischen den verschiedenen Arztgruppen nicht ausreichend kalkulierbar wären. Diese Regelungen sind
ebenfalls vom 1. Juli 1997 an als Anfangsregelungen und Erprobungsregelungen für einen längeren Zeitraum
vertretbar, wie dies insbesondere auch das BSG (vgl. Urteil vom 15.5.2002 - B 6 KA 33/01 R) für die Arztgruppe der
Hautärzte im Hinblick auf die Bemessung von Praxisbudgets festgestellt hat; erst mit Wirkung vom 1.1.2003 an und
mit einer Berücksichtigung ab dem Quartal III/2003 ist dort eine Überprüfung der Kostenansätze mit Auswirkungen auf
den EBM in Form einer Ankündigung (vgl. dort den rechtstheoretischen Ansatz, wobei dies als Aufgabe der obersten
Bundesgerichte angesehen wird) verlangt worden.
Nur mittelbar beschwert sind die Kläger durch die im Abschnitt II Nr. 2 und Abschnitt III Nr. 1 enthaltenen Regelungen,
die eine Besserstellung von neuen bzw. nur kürzere Zeit geführten Arztpraxen gegenüber eingeführten Arztpraxen
vorsehen. Die Kläger müssen jedenfalls gegen sich gelten lassen, dass es sich hierbei um eine zulässige
Differenzierung handelt; der Schutz von Praxen in der Aufbauphase ist allgemein anerkannt (vgl. BSG, Urt. vom
28.4.1999 - B 6 KA 63/98).
Aus dem Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit ist in Übereinstimmung mit dem Sozialgericht Frankfurt am Main
(Urteil vom 20.6.2001 - S 5 KA 1/99) ein Anspruch auf Gleichbehandlung mit anderen Arztgruppen in dem Sinne
abzuleiten, dass ein Arzt aus einer vertrags-ärztlichen Tätigkeit, die mit vollem persönlichen Einsatz in einer voll
ausgelasteten und in vollem Umfang betriebswirtschaftlich optimal geführten Praxis ausgeübt wird, die Chance haben
muss, einen Praxisüberschuss aus vertragsärztlicher Tätigkeit in der Größenordnung zu erzielen, wie diesen die
Praxen anderer vergleichbarer Arztgruppen durch entsprechende Tätigkeit durchschnittlich erreicht haben bzw.
erreichen. Diese Rechtsprechung ist insbesondere im Zusammenhang mit der Honorierung von Psychotherapeuten
entwickelt worden und betrifft wiederum die Arztgruppe und nicht den einzelnen Arzt (vgl. BSG, Urt. vom 26.1.2000 -
B 6 KA 4/99 - SozR 3-2500 § 85 Nr. 35 sowie Urt. vom 25.8.1999 - B 6 KA 14/98 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 33, ferner
auch Urt. vom 20.1.1999 - B 6 KA 46/97 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 29). Diese Rechtsprechung orientiert sich
maßgeblich an der Möglichkeit des Praxisüberschusses, d.h. am durchschnittlichen Umsatz aus vertragsärztlicher
Tätigkeit abzüglich des durchschnittlichen Praxiskostenaufwandes pro Jahr (vgl. BSG, Urt. vom 25.8.1999 - B 6 KA
14/98 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 33). Die Gewinnerzielungschancen können jedoch nicht genau an einer bestimmten
Arztgruppe festgemacht und zudem müssen die entsprechenden Daten über einen längeren Zeitraum hin beobachtet
und in die Prüfung einbezogen werden.
Soweit auf die Gewinnerzielungschancen in Verbindung mit einer Kostenstrukturanalyse abgestellt wird, sind die den
Normgebern des EBM und - unter Berücksichtigung regionaler Gegebenheiten - des HVM verfügbaren Daten begrenzt.
Dies erscheint nicht ungewöhnlich und gibt für sich genommen noch keinen Anlass, eine Regelung deshalb außer
Kraft zu setzen (vgl. BSG, Urt. vom 15.5.2002 - B 6 KA 33/01 R); diese Situation befreit jedoch die Normgeber nicht
davon, die notwendigen Ermittlungen anzustellen beziehungsweise verfügbare Daten einzubeziehen. Dies schließt
auch die Möglichkeit ein, dass beobachtete Entwicklungen Anlass zu verstärkter Nachprüfung geben können, wie dies
etwa das BSG für den Fall der Hautärzte hinsichtlich der Praxisbudgets nach dem EBM-Ä für die Zeit ab 1.1.2003
angemahnt hat. Den Ergebnissen einer vom Zentralinstitut für die kassenärztliche Versorgung durchgeführten
Untersuchung, nämlich die Kostenstrukturanalyse in der Arztpraxis 1998 vom Juli 2000, ist zu entnehmen, dass das
Einkommen aus vertragsärztlicher Tätigkeit vor Steuern und ohne Ausgaben für Sicherungsmaßnahmen im Alter und
gegen Krankheit sowie im Zusammenhang mit der Tilgung von Praxiskrediten für alle Ärzte im Jahre 1998 DM
153.402 betrug und für die Gruppe der Fachärzte insgesamt 162.474 DM. Abweichende Ergebnisse sind den von der
KBV herausgegebenen Grunddaten zur vertragsärztlichen Versorgung in der Bundesrepublik Deutschland, 1999, zu
entnehmen. Die entsprechenden Zahlen ergeben einen Überschuss je Arzt (für alle Ärzte) im Jahresdurchschnitt 1995
bis 1997 von 187.600 DM und nur für die Fachärzte von 201.400,- DM. Danach konnte die Beklagte noch nicht von
einer bedrohlichen Entwicklung im Facharztbereich ausgehen. Die Umsetzung der EBM-Vorgaben in der ab 1. Juli
1997 geltenden HVM-Regelung, insbesondere unter dem Gesichtspunkt einer Anfangs- und Erprobungsregelung, ist
rechtens. Der Normgeber des HVM hat insbesondere Interventionsmechanismen vorgesehen, die geeignet sind,
Unzulänglichkeiten der Regelung auszugleichen, wie bereits ausgeführt worden ist. Dem steht nicht entgegen, dass
der verfügbare Datenbestand (auch) für die Zeit bis zum 1. Juli 1997 wenig aussagekräftig ist; für die Zeit ab 1. Juli
1997 ist eine in wesentlichen Teilen neue HVM-Regelung erfolgt, für die die Grundsätze, die für eine Erprobungszeit
anerkannt sind, gelten. Vornehmlich in der beschriebenen Situation ist der Normgeber des HVM - wie auch der
Normgeber des EBM - gehalten, seiner Beobachtungs- und Prüfungspflicht zu entsprechen, aus der die Verpflichtung
folgt, notwendige Korrekturen vorzunehmen. Diese Beobachtungspflicht hat die Rechtsprechung mehrfach
festgestellt; Korrekturen sind etwa bei unzuträglichen Verwerfungen und unzumutbaren Auswirkungen für die
betroffenen Ärzte geboten (vgl. BSG, Urteil vom 8.3.2000 - B 6 KA 7/99 R - SozR 3-2500 § 87 Nr. 23; Urt. vom
31.1.2001 - B 6 KA 13/00 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 38). Ohnedies hat die Beklagte laufend eine Beobachtungs- und
Reaktionspflicht dahingehend, dass sie die Verteilungsregelungen im Hinblick auf ihre Auswirkungen zu überprüfen,
zu ändern und weiterzuentwickeln hat. Diese Verpflichtung greift insbesondere, wenn dadurch die Rechtsposition der
betroffenen Ärzte wesentlich berührt wird (vgl. BSG, Urt. vom 7.2.1996 - 6 RKa 42/95 - SozR 3-2500 § 85 Nr. 12).
Eine Verpflichtung zur Korrektur setzt regelmäßig voraus, dass es sich um eine auf Dauer angelegte Veränderung und
nicht nur um eine vorübergehende Entwicklung handelt, wie die Rechtsprechung wiederum mehrfach bestätigt hat (vgl.
BSG, Urt. vom 3.3.1999 - B 6 KA 56/97 -; Urt. vom 3.3.1999 - B 6 KA 8/98 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 30).
Vornehmlich unter Berücksichtigung der neueren Rechtsprechung zur Reaktionspflicht müssen auch längere
Zeiträume hingenommen werden, bevor insbesondere eine Verpflichtung zur Ermittlung und Datenerhebung greift, wie
dies in der Entscheidung des BSG vom 15.5.2002 (B 6 KA 33/01 R) zum Ausdruck kommt. In dieser Entscheidung ist
eine Verpflichtung des Bewertungsausschusses angenommen worden, angesichts der eingetretenen Entwicklung
(nach einem Zeitraum von etwa fünf Jahren) in eine Überprüfung der Kostensätze einzutreten; zunehmend hätten sich
Anhaltspunkte dafür ergeben, dass die realen Praxisverhältnisse, gemessen an den dargelegten Anforderungen, nicht
mehr ausreichend berücksichtigt würden und im Verhältnis zu anderen Arztgruppen wesentliche Verschiebungen
eingetreten sein könnten. Auch hier geht die Rechtsprechung noch von einer Übergangszeit bis zur zwingenden
Erhebung entsprechender Daten und einem weiteren Zeitraum der Umsetzung (hier bis zum Quartal III/2003) aus, die
jedenfalls keinen Anlass geben, für den hier streitbefangenen Zeitraum (Quartale III/97 bis II/98) zwingend von einer
fehlerhaften Datenbasis der Honorarverteilungsregelungen auszugehen.
Etwas anders folgt auch nicht aus der schriftlichen Stellungnahme der Frau Kempny vom 1. Oktober 1998. Soweit
diesen Ausführungen Hinweise zur Kostenstruktur der Pathologen entnommen werden können, könnten diese u.U.
geeignet sein, den Beigeladenen zu veranlassen, eine den Vorgaben der höchstrichterlichen Rechtsprechung
genügende Kostenberechung unter Einbeziehung der privatärztlichen Tätigkeit wie auch der privaten Lebensführung
(vgl. BSG, Urt. vom 15.5.2002 - B 6 KA 33/01 R) vorzunehmen. Dies schließt das Tätigwerden des Normgebers des
HVM ein, im Anschluss an eine entsprechende EBM-Regelung die Behauptung der Kläger einzubeziehen, EBM und
HVM führten im Zusammenwirken dazu, dass keine leistungsproportionale Vergütung geleistet werde. Ein derzeit
durchsetzbarer Anspruch folgt hieraus in Übereinstimmung mit der angeführten höchstrichterlichen Rechtsprechung,
der sich der erkennende Senat anschließt, nicht.
Der Honorarbescheid ist weiterhin auch nicht zu beanstanden, soweit von der zur Verteilung zu bringenden
Gesamtvergütung ein Abzug für die Erweiterte Honorarverteilung - EHV - in Höhe von 5 v.H. erfolgt. Dieser Abzug ist
rechtlich nicht zu beanstanden. Der Rechtsnatur nach handelt es sich bei der EHV um eine Form der
Honorarverteilung; insoweit unterscheidet sich die Regelung grundlegend von berufsständischen Versorgungswerken,
wie diese für verschiedene selbständige Berufe eingerichtet worden sind. Für Versorgungswerke sind Beiträge
aufzuwenden; die Bemessung dieser Beiträge sind in Relation zu möglichen Leistungen zu stellen. Davon
unterscheidet sich die EHV grundlegend. Ein Teil der Gesamtvergütung fließt in die EHV und kommt damit unter den
honorarberechtigten Ärzten gar nicht erst zur Verteilung. Im Ergebnis stünde auch den Klägern - wie auch allen
anderen Ärzten - ein höherer Betrag für die Verteilung zur Verfügung, wenn Aufwendungen zur EHV nicht abgezweigt
würden. Entgegen der Auffassung der Kläger handelt es sich jedoch nicht um einen Abzug von Teilen des Honorars,
sondern die Aufwendungen für die EHV werden von der Gesamtvergütung vor der Honorarberechnung nach dem HVM
abgezogen und stehen gleichrangig neben den Honorarverteilungsregelungen des jeweiligen HVM. Deshalb kann nicht
davon ausgegangen werden, den Ärzten würden "Beiträge zur EHV abgezogen", sondern die Aufwendungen für die
EHV werden - gleichrangig neben dem HVM - für die Zwecke des mit der EHV erstrebten Sicherungsziels abgezweigt.
Der für die EHV verwendete Geldbetrag steht für die Honorarverteilung im Rahmen des HVM nicht mehr zur Verfügung
und mindert deshalb den Punktwert.
Als bestehende und bereits eingerichtete Regelung wird die EHV durch § 85 Abs. 4 Satz 1 SGB 5 bestätigt. Eine
landesrechtliche Regelung ist rechtens, wenn diese auf dem Gesetz über Kassenarztrecht - GKAR - vom 17. August
1955 (BGBl. I S. 513) beruht und bereits am 19. August 1955 bestanden hat (vgl. Art. 4 § 1 Abs. 1 GKAR). Für das
Land Hessen ist die EHV auf Grund des Gesetzes über die Kassenärztliche Vereinigung Hessen und die
Kassenzahnärztliche Vereinigung Hessen vom 22. Dezember 1953 (GVBl. S. 206) eingerichtet worden, worin eine
ausreichende Rechtsgrundlage zu sehen ist (vgl. BSG, Urt. vom 20.7.1966 - 6 RKa 1/66 - SozR Nr. 1 zu Art. 4 § 1 -
NJW 1967, S. 315). Diese Rechtsgrundlage wird auch im Schrifttum bestätigt (vgl. Hess in Kassler Kommentar, § 85
SGB 5, RdNr. 72). Die Abführung eines Gesamtbetrags an die EHV stellt damit eine besondere Form der
Honorarverteilung dar, weshalb die Anforderungen, die an die Honorarverteilung schlechthin gestellt werden, auch für
die Abführung der Aufwendungen hierfür gelten. Deshalb ist das Sozialgericht Frankfurt am Main (Entscheidung vom
20.6.2001 - S 5 KA 1/99) zu Recht der Auffassung, dass für den Bereich der EHV keine strengeren Anforderungen
verlangt werden dürfen. Dies rechtfertigt, § 8 des Gesetzes vom 22. Dezember 1953 als ausreichende
Rechtsgrundlage anzusehen. Nicht zu beanstanden ist auch, dass die Umsetzung dieser Regelung der
Selbstverwaltung überlassen wurde; die Umsetzung hat der erkennende Senat im Zusammenhang mit der Anwendung
der Grundsätze der EHV auch für rechtens erkannt (vgl. Hess. LSG, Urteil vom 18.10.2000 - L 7 KA 277/00). Die
Einwendungen der Kläger bezüglich der Normenklarheit wie auch des Parlaments- und Gesetzesvorbehalts sind
deshalb auch mit den Gründen zurückzuweisen, wie diese bereits zum HVM - und vergleichbar zum EBM - angeführt
worden sind. Auch für den EHV kann die Beklagte den hier eingeräumten Gestaltungsspielraum in Anspruch nehmen.
Deshalb war die Beklagte auch nicht gezwungen, teilweise oder vollständig Möglichkeiten zur Befreiung von der EHV
vorzusehen oder eine Sonderregelung für bestimmte Arztgruppen zu treffen. Der Gestaltungsspielraum umfasst nicht
nur die Frage der Abführung von Geldbeträgen, sondern auch den Leistungsbereich, da die Einrichtung des EHV nicht
den engen Grenzen eines Versorgungswerkes unterliegt; deshalb war es der Beklagten gestattet, in dem
vorgesehenen Umfang eine Umverteilungskomponente vorzusehen. Dem EHV ist auch nicht mit
versicherungsmathematischen Überlegungen mit Erfolg zu begegnen, da das Regelwerk nicht den zwingenden
Grundsätzen von Leistung und Gegenleistung unterworfen ist; es konnte deshalb dahinstehen, inwieweit die
Beanstandungen der Kläger insoweit durchgreifen.
Da die Überprüfung der Abführung eines Gesamtbetrages an die EHV bereits im Rahmen des Honorarstreitverfahrens
vorzunehmen war, besteht für den hilfsweise gestellten Feststellungsantrag nicht das notwendige eigenständige
Rechtsschutzinteresse; die - erst im Berufungsverfahren - hilfsweise erhobene Feststellungsklage war deshalb
abzuweisen.
Schließlich sind auch die Einwendungen der Kläger gegen den Abzug von Verwaltungskosten nicht geeignet, die
Rechtswidrigkeit der Honorarbescheide zu rechtfertigen. Die Beklagte ist berechtigt, entsprechende Abzüge
vorzunehmen, § 81 Abs. 1 Satz 3 Nr. 5 SGB 5. In ihrer Satzung durfte die Beklagte in Anwendung des § 24 und damit
im Rahmen der Bestimmung über die Aufbringung der Mittel tätig werden. Nicht zu beanstanden ist auch die
Einrichtung von Bezirksstellen, zumal § 81 Abs. 2 SGB 5 hierzu eine dies bestätigende Regelung enthält.
Die Verwaltungskosten sind jeweils, wie die Beklagte bestätigt hat, entsprechend den Haushaltsvoranschlägen
erhoben worden. Betreffend das hier streitbefangene Quartal ist dies für das Jahr 1997 mit Beschlussfassung der
Abgeordnetenversammlung der Beklagten vom 30. November 1996 ordnungsgemäß erfolgt und bekannt gemacht
worden. In der Beschlussfassung über den Haushaltsplan konnten zugleich auch Entscheidungen zur Höhe der
Verwaltungskosten getroffen werden (entsprechend § 7 Abs. 1 Buchstabe g der Satzung in der für den
streitbefangenen Zeitraum maßgeblichen Fassung). Da die Beklagte auch zur Einrichtung von Bezirksstellen befugt
war, war sie berechtigt, zugleich auch für diese anteilige Verwaltungskosten vorzusehen; dies schließt zugleich die
Befugnis ein, entsprechend den jeweiligen Aufwendungen für die Bezirksstellen unterschiedliche
Verwaltungskostenumlagen anzusetzen. Dabei hatte die Beklagte alle weiteren von Gesetzes wegen
vorgeschriebenen Aufwendungen einzubeziehen, etwa auch die an Dritte, z.B. an die KBV, abzuführenden Beträge.
Den Klägern steht im Rahmen der Honorarüberprüfung kein rechtlich fundierter Überprüfungsanspruch dahingehend
zu, inwieweit die Verwaltungskostenbeiträge durch die Beklagte sparsam und wirtschaftlich verwendet wurden bzw.
werden und die Verwaltung ordnungsgemäß geführt wird. Die Beklagte unterliegt zwar im Rahmen des § 81 Abs. 1 Nr.
6 SGB 5 der Prüfung der Betriebs- und Rechnungsführung. Der einzelne Arzt hat jedoch keinen Anspruch darauf,
eigenständig eine gerichtliche Überprüfung der Verwaltungsausgaben durchzusetzen; deshalb war im Rahmen der
Honorarprüfung auch nicht die Frage der Zahlung von Aufwandsentschädigungen an Vertragsärzte als ehrenamtliche
Richter im sozialgerichtlichen Verfahren zu prüfen, die die Kläger beanstanden. Dies gilt auch für weitere Fragen im
Zusammenhang mit dem Verwaltungsgebaren der Beklagten, das von den Klägern gerügt wird.
Einer Überprüfung im Rahmen der Honorarstreitigkeit unterliegt auch nicht die Bildung von Rückstellungen, zu denen
die Beklagte im Übrigen nach § 78 Abs. 3 Satz 3 SGB 5 i.V.m. § 82 SGB 4 verpflichtet ist. Dies gilt ebenso für den
Umfang der Rückstellungen und die damit angestrebten Zielsetzungen; so kann nicht mit Erfolg die Verwendung der
Rückstellungen, etwa für ausgewiesene Härtefälle oder Sicherstellungsmaßnahmen, gerügt werden. Die Beklagte
unterliegt der Aufsicht des Hessischen Sozialministeriums (vgl. §§ 1 Abs. 1, 9 Abs. 1 des Gesetzes vom 22.
Dezember 1953 in Verbindung mit §§ 105 Abs. 1, 106 Abs. 1 Satz 2, 62 Landeshaushaltsordnung - LHO). Die Bildung
von Rücklagen führt zwangsläufig zur Minderung des Betrages, der für die Honorarverteilung an die Vertragsärzte zur
Verfügung steht, was gleichfalls von den Klägern jedenfalls im Rahmen des Honorarstreitverfahrens nicht zur
Überprüfung aus eigenem Recht gestellt werden kann. Gleiches gilt auch für die beanstandete Bürgschaft im Rahmen
der Einrichtung einer "Ärztlichen Stelle". Der hierzu angebotene Beweis war deshalb nicht zu erheben.
Schließlich ist zusammenfassend noch darauf hinzuweisen, dass keiner der von den Klägern gestellten
Beweisanträge nach der vom erkennenden Senat vertretenen Rechtsauffassung entscheidungserheblich ist, weshalb
es auch keiner entsprechenden weiteren Ermittlungen durch das Gericht bedurfte.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Die Revision hat der Senat zugelassen, weil er der Rechtssache grundsätzliche Bedeutung beigemessen hat, § 160
Abs. 2 Nr. 1 SGG.