Urteil des LSG Hessen vom 17.04.1984
LSG Hes: psychotherapie, weiterbildung, beschränkung, anerkennung, abrechnung, ermächtigung, behandlung, hessen, einwilligung, berufsausübung
Hessisches Landessozialgericht
Urteil vom 17.04.1984 (rechtskräftig)
Sozialgericht Frankfurt
Hessisches Landessozialgericht L 7 Ka 745/83
I. Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 25. Mai 1983 wird
zurückgewiesen.
II. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.
III. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Frage, ob die Klägerin über ihre Gebietsbezeichnung hinaus auch die Psychotherapie
von Erwachsenen abrechnen kann.
Die Klägerin ist in W. als Ärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie niedergelassen und seit März 1981 als
Kassenärztin zugelassen und als Vertragsärztin beteiligt. Seit dem 2. Februar 1981 führt sie darüber hinaus die
Zusatzbezeichnung "Psychotherapie”.
Mit Bescheid vom 23. März 1981 erteilte die Beklagte die Einwilligung zur Ausführung und Verrechnung
tiefenpsychologisch fundierter und analytischer Psychotherapie im Rahmen der Gebietsbezeichnung der Klägerin
nach Maßgabe der Richtlinien des Bundesausschusses für Ärzte und Krankenkassen in Verbindung mit den hierüber
mit den Krankenkassen getroffenen Vereinbarungen, insbesondere die Psychotherapievereinbarung mit den RVO-
Kassen als Anlage zum Bundesmantelvertrag sowie der Anlage 5 des Arzt/Ersatzkassenvertrages. Diese Einwilligung
erstreckte sich auch auf die Behandlung von Bezugspersonen nach Anlage 5 § 9 des Arzt/Ersatzkassenvertrages und
§ 5 der Psychotherapievereinbarung als Anlage zum Bundesmantelvertrag.
Hiergegen legte die Klägerin Widerspruch ein, da die Psychotherapie nicht auf die Behandlung Erwachsener erstreckt
wurde. Dem Widerspruch wurde nicht abgeholfen; vielmehr wurde er mit Widerspruchsbescheid vom 2. Dezember
1981 durch die Beklagte zurückgewiesen.
In der Begründung wurde darauf hingewiesen, daß diese Entscheidung nicht nur auf den Vorschriften des allgemeinen
ärztlichen Berufsrechts, sondern auch auf den Vorschriften des Kassenarztrechts beruhe. Die Beschränkung auf das
gewählte Fachgebiet Kinder- und Jugendpsychiatrie verstoße nicht gegen Art. 12 Grundgesetz. Hierbei handele es
sich nämlich um eine Regelung der Berufsausübung, die sachgerecht und geboten sei.
Nach dem allgemeinen ärztlichen Berufsrecht sei eine Beschränkung auf das Fachgebiet, für welches eine
Anerkennung der zuständigen Bundesärztekammer vorliege, rechtens. Darüber hinaus sehe auch das
Kassenarztrecht keine Erweiterung der Gebietsbezeichnung. Hierbei sei insbesondere § 24 Abs. 3 der
Zulassungsordnung Ärzte einschlägig, wonach ein Kassenarzt das Fachgebiet, für das er zugelassen sei, nur mit
vorheriger Genehmigung des Zulassungsausschusses wechseln dürfe. Bereits hieraus ergebe sich, daß der
Kassenarzt auf seinen eigenen Antrag hin für einen bestimmten Kassenarztsitz und für eine bestimmte Fachrichtung
zugelassen sei. Dies sei auch im Interesse der Patienten angemessen. Zudem erschwere es die Durchführung der
Bedarfsplanung. Darüber hinaus würden auch die Bestimmungen der Grundsätze der Honorarverteilung in Leitzahl 202
vorsehen, daß zur Abrechnung eingereichte Leistungen nicht zu honorieren seien, wenn aus den eingereichten
Behandlungsscheinen nicht hervorgehe, daß der Patient an einer Krankheit leide, die dem Gebiet oder Teilgebiet des
behandelnden Arztes zuzuordnen sei. Um dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit und der Angemessenheit einer
Regelung im Einzelfalle Rechnung zu tragen, habe die Abgeordnetenversammlung der kassenärztlichen Vereinigung
Hessen beschlossen, daß ausnahmsweise bis zu 5 % der Gesamtfallzahl auch dann in die Abrechnung einbezogen
werden könne, wenn es sich um sogenannte fachfremde Fälle handele.
Gegen die Anlehnenden Bescheide hat die Klägerin am 5. Januar 1982 vor dem Sozialgericht in Frankfurt Klage
erhoben. Im wesentlichen hat sie die Klage damit begründet, daß sie lediglich die Verhandlung auf dem Gebiet der
"Psychotherapie” ohne die gemachten Beschränkungen durchführen wolle, wofür auch die Anerkennung der
Ärztekammer vorliege. Bei der "Psychotherapie” für Erwachsene handele es sich um ein verwandtes Gebiet bzw.
einen verwandten Bereich im Hinblick auf die bisher geführte Gebietsbezeichnung. Hierfür gebe es aber eine
gesetzliche Grundlage; § 24 Abs. 2 des Heilberufsgesetzes ließe die Erstreckung der Gebietsbezeichnung auch auf
verwandte Bereiche zu. Es gehe keinesfalls hier um einen Wechsel in ein anderes Fachgebiet. Insofern handele es
sich nicht um fachfremde Tätigkeiten, wenn sie Psychotherapie für Erwachsene betreibe. Sie werde praktisch nur
insgesamt in einem Bereich tätig, den sie mit der Zusatzbezeichnung "Psychotherapie” ausfüllen dürfe. In diesem
Zusammenhang sei es ohne gewichtige Bedeutung, daß mittlerweile die Abrechnungsziffern für Kinder- und
Jugendpsychiater sich verbessert hätten.
Die Beklagte hat in der Entgegnung zur Klage im wesentlichen darauf verwiesen, daß die Klägerin keinesfalls die
Anerkennung zur Behandlung von erwachsenen Patienten auf dem Gebiete der Psychiatrie besitze bzw. sie diese
Anerkennung bisher nicht nachgewiesen habe. Solange sie nur als Kinder- und Jugendpsychiaterin zugelassen sei,
seien Leistungen außerhalb des zugelassenen Gebietes nicht abrechnungsfähig.
Mit Urteil vom 25. Mai 1983 hat das Sozialgericht Frankfurt die Klage abgewiesen. In der Begründung hat das
Sozialgericht einen Anspruch der Klägerin auf Erteilung der Zustimmung zur Erbringung und Abrechnung von
Psychotherapie außerhalb ihrer Gebietsbezeichnung verneint. Nach § 2 Leitzahl 202 des
Honorarverteilungsmaßstabes sowie nach § 5 der Psychotherapievereinbarung und § 9 der Anlage 5 zum
Ersatzkassenvertrag könne die Klägerin, von Ausnahmen abgesehen, Psychotherapieleistungen bei Erwachsenen,
die keine Bezugsperson von zur Zeit behandelten Kindern und Jugendlichen seien, nicht erbringen. Demgemäß
besitze die Klägerin auch hierauf keinen Anspruch. Darüber hinaus dürfe derjenige Arzt nach § 30 Abs. 1 des
Heilberufsgesetzes, der eine Gebietsbezeichnung führe, grundsätzlich nur diesem Gebiet und derjenige, der eine
Teilgebietsbezeichnung führe, im wesentlichen nur in diesem Teilgebiet tätig werden. Das bedeute, daß derjenige
Arzt, der eine Gebiets- oder Teilgebietsbezeichnung führe, damit auch den Umfang seiner möglichen Patienten
bestimme. Eine Gebietsbezeichnung, die neben einer anderen verwandten Gebietsbezeichnung nach § 24 Abs. 2
Heilberufsgesetz geführt werden könne, besitze die Klägerin ebenfalls nicht. Die von ihr erworbene und auch zu Recht
geführte Zusatzbezeichnung "Psychotherapie” erweitere mangels einer gesetzlichen Regelung den Kreis der
möglichen Patienten nicht, beschränkte ihn aber auch nicht. Die Kammer hat in den gesetzlichen Regelungen des
Heilberufsgesetzes auch keinen Verstoß gegen Art. 12 Grundgesetz festgestellt. Darüber hinaus sei nicht
festzustellen, daß die Ärztekammer von der Ermächtigung zur Erteilung einer Gebietsbezeichnung einen
unsachgemäßen Gebrauch gemacht habe. Vielmehr habe die Klägerin ihre Ausbildung gezielt für dieses Gebiet der
Kinder- und Jugendpsychiatrie gewählt.
Gegen das am 16. Juni 1983 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der Klägerin vom 1. Juli 1983 beim
Sozialgericht Frankfurt und vom 14. Juli 1983 beim Hessischen Landessozialgericht.
Die Berufung wird vor allem damit begründet, daß die Beschränkung auf Kinder und Jugendliche nicht mit
verfassungsrechtlichen und Vertragsgesichtspunkten vereinbar sei.
Die Klägerin beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 25. Mai 1983 aufzuheben und die
Beklagte unter Abänderung des Bescheides vom 23. März 1981 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 2.
Dezember 1981 zu verurteilen, die Zustimmung zu erteilen, die Psychotherapie ohne Beschränkung auf Kinder und
Jugendliche sowie deren Bezugspersonen zu Lasten der RVO- und Ersatzkassen zu erbringen.
Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.
Sie ist der Auffassung, daß das erstinstanzliche Urteil zu Recht ergangen sei. Im übrigen legt sie eine Aufstellung der
Nettohonorare der Klägerin für die Quartale 4/81 bis 3/83 vor.
Wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Verwaltungsakte der Beklagten sowie auf den
Inhalt der Gerichtsakte, die beide Inhalt und Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig und statthaft (§§ 143, 151 Sozialgerichtsgesetz – SGG –).
Die Berufung ist jedoch unbegründet.
Das Sozialgericht Frankfurt hat in seiner Entscheidung vom 25. Mai 1983 im Ergebnis rechtsfehlerfrei ein Recht der
Klägerin auf Leistungen auf dem Gebiete der Psychotherapie von Erwachsenen zu Lasten der Krankenkassen
abzurechnen verneint. Die Bescheide der Beklagten vom 23. März 1981 und vom 2. Dezember 1981 sind daher zu
Recht ergangen und waren nicht aufzuheben. Die Klägerin hat gegen die Beklagten keinen Anspruch auf Erteilung der
Zustimmung zur Erbringung und Abrechnung von Psychotherapie außerhalb ihrer Gebietsbezeichnung.
Die Klägerin hat auf ihren Antrag vom 2. Februar 1981 die Zulassung für Kinder- und Jugendpsychiatrie am 10. März
1981 erhalten. Gemäß § 2 der Grundsätze der Honorarverteilung der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen, Leitzahl
202 sind bei der Rechnungslegung die Grundsätze der Weiterbildungsordnung zu beachten, wonach Ärzte, die eine
Gebietsbezeichnung führen, grundsätzlich nur in diesem Gebiet tätig werden dürfen. Die Grundlage für diese
Grundsätze zur Honorarverteilung ergibt sich aus § 368 f RVO, wonach die Kassenärztliche Vereinigung die
Gesamtvergütung unter die Kassenärzte verteilt; sie wendet dabei den Verteilungsmaßstab an, den sie im Benehmen
mit den Verbänden der Krankenkasse festgesetzt hat. Grundlage für die in der Leitzahl 202 erwähnte Weiterbildung ist
wiederum das Heilberufsgesetz vom 27. Juli 1977 (Gesetz- und Verordnungsblatt für das Land Hessen I Nr. 19),
wonach nach § 30 dieses Gesetzes derjenige Arzt, der eine Gebietsbezeichnung führt, grundsätzlich nur in dem
Gebiet tätig sein darf, dessen Bezeichnung er führt. Aus der Weiterbildungsordnung vom 26. November 1977, Teil II
der Berufsordnung, ergibt sich im einzelnen, aufgrund welchen Inhalts, welchen Umfangs und welcher Art der
Weiterbildung die Gebietsbezeichnung "Kinder- und Jugendpsychiatrie” erteilt werden kann. Grundlage für die
Weiterbildungsordnung sind im einzelnen die §§ 22 ff. des Heilberufsgesetzes.
Die Klägerin führt die Facharztbezeichnung (= Gebietsbezeichnung i.S. des Heilsberufsgesetzes) Ärztin für "Kinder-
und Jugendpsychiatrie”. Sie führt darüber hinaus die ihr erteilte Zusatzbezeichnung "Psychotherapie”. Die Zulassung
hat die Klägerin lediglich für die Gebietsbezeichnung erhalten. Für die Zusatzbezeichnung bedarf es keiner
gesonderten Zulassung, weil die Zusatzbezeichnung lediglich den Behandlungsbereich beschreibt, aber kein eigenes
Fachgebiet qualifiziert; ein Fachgebiet "Psychotherapie” gibt es nicht. Dies hat ordnungs- und berufspolitische
Gründe. Dies ergibt sich bereits aus den Sinn der Weiterbildung, wie sie in den §§ 22 ff. Heilberufsgesetz geregelt ist
bzw. aus der Weiterbildungsordnung. Die Gebietsbezeichnung gibt nämlich einen Hinweis auf die besonderen
Fähigkeiten, die die Klägerin besitzt. Gemäß § 1 der Weiterbildungsordnung ist das Ziel der Weiterbildung, erst nach
Abschluß ihrer Berufsausbildung im Rahmen einer Berufstätigkeit eingehende Kenntnisse und Fähigkeiten in den
Gebieten, Teilgebieten und Bereichen zu vermitteln, für die zum Hinweis auf diese besonderen Kenntnisse und
Fähigkeiten neben der Berufsbezeichnung weitere Bezeichnungen geführt werden dürfen. Diese speziellen Fähigkeiten
hat die Klägerin in einem speziellen Weiterbildungsprogramm der Kinder- und Jugendpsychiatrie erworben und zwar
nur auf diesem Gebiete. Dies ergibt sich aus § 3 Abs.4 der Weiterbildungsordnung, wonach sich die Weiterbildung auf
die Vermittlung und den Erwerb von Kenntnissen und Fähigkeiten in den für das Gebiet, in der Anlage zur
Weiterbildungsordnung festgelegten Tätigkeitsbereichen zu erstrecken hat. Die Zusatzbezeichnung "Psychotherapie”
darf die Klägerin nur führen, weil dieses Gebiet in den betreffenden Bereich des Gebietes fällt, dessen Bezeichnung
die Klägerin führt (§ 4 Abs. 4 der Weiterbildungsordnung). Andererseits darf die Klägerin jedoch gemäß § 17 der
Weiterbildungsordnung, die weitgehend mit dem § 30 des Heilberufsgesetzes identisch ist grundsätzlich nur in dem
Gebiet tätig sein, wofür die Gebietsbezeichnung erteilt wurde. Die Klägerin ist demnach nur auf einem Gebiete,
nämlich der Kinder- und Jungendpsychiatrie tätig und keinesfalls auf zwei Gebieten. Die Zusatzbezeichnung
"Psychotherapie” ist im Verhältnis zur Gebietsbezeichnung subsidiär und keinesfalls der Gebietsbezeichnung
gleichgeordnet. Dies ergibt sich bereits aus der Systematik des Heilgesetzes und der Weiterbildungsordnung, wonach
nach § 2 Abs. 1 der Weiterbildungsordnung der Arzt sich u.a. auf dem Gebiet der Kinder- und Jugendpsychiatrie (Ziff.
11) weiterbilden kann und gemäß § 2 Abs. 2 der Weiterbildungsordnung eine Weiterbildung zur Erlangung des Rechts
auf Führung einer Zusatzbezeichnung erfolgen kann u.a. für das Gebiet der Psychotherapie (ebenfalls Ziff. 11).
Insofern handelt es sich nicht, wie die Klägerin behauptet, bei der Psychotherapie und der Kinder- und
Jugendpsychiatrie um verwandte Gebiete i.S. des § 24 Abs. 2 des Heilberufsgesetzes, wonach mehrere
Gebietsbebezeichnungen auf verwandten Gebieten gleichzeitig geführt werden dürfen.
Der Senat ist der Überzeugung in Übereinstimmung mit dem Urteil des BSG vom 18. September 1971 – 6 RKa 14/72
–, daß die gesetzlichen Grundlagen für die Weiterbildung der Ärzte bzw. die Beschränkung auf eine
Gebietsbezeichnung und lediglich ein Tätigwerden innerhalb dieser Gebietsbezeichnung nicht gegen Art. 12
Grundgesetz verstößt (hierzu auch Urteil des HLSG Darmstadt vom 28. Februar 1973 – L-7/Ka-475/72 –). Das
Bundesverfassungsgericht hat in seinem Beschluss vom 9. Mai 1972 (BVerfGE 33, 125 ff.) entschieden, daß Art. 12
Abs. 1 Satz 2 Grundgesetz Regelungen, die die Berufsfreiheit beschränken, aufgrund gesetzlicher Ermächtigung auch
in Satzungen autonomer Körperschaften getroffen werden können; dies allerdings nur innerhalb bestimmter, von der
Intensität des Eingriffs abhängiger Grenzen. Im Bereich des Facharztwesens dürfe dabei der zuständige
Landesgesetzgeber seine Rechtsetzungsbefugnisse nicht durch generelle Ermächtigung gänzlich auf die ärztlichen
Berufsverbände übertragen; jedenfalls die statusbildenden Normen, aber auch einschneidende, das Gesamtbild der
beruflichen Betätigung wesentlich prägende Vorschriften über die Ausübung des Berufes müßten ihren Grundsätzen
vom Gesetzgeber festgelegt werden. Dies ist nach Auffassung des Senats mit dem Heilberufsgesetz und der
Weiterbildungsordnung bzw. mit dem Honorarverteilungsmaßstab geschehen. Bei den Vorschriften des
Heilberufsgesetzes und der Weiterbildungsordnung handelt es sich um Bestimmungen, die Umfang und Inhalt der
fachärztlichen Berufstätigkeit prägen. Die Pflicht zur Beschränkung auf das fachärztliche Berufsfeld hat jedoch
allgemeine, gesundheitspolitische Bedeutung (BSG a.a.O.). Regelungen in diesem Bereich haben somit nicht nur
ärztlich-berufsständische Bedeutung, sondern sie dienen in erster Linie dem Gemeinwohl und rechtfertigen somit eine
Einschränkung der freien Berufsausübung. Gebe es diese Einschränkungen zu Gunsten des Gemeinwohls nicht, so
wäre es jedem einzelnen Arzt überlassen, welche spezial- und allgemeinärztlichen Tätigkeiten er verrichten wollte.
Damit stünde letztlich ein regelloser, die ärztliche Versorgung gefährdender Zustand im Räume, der auch nach dem
Grundsatz bzw. bei Wahrung der Verhältnismäßigkeit nicht zu verantworten wäre (hierzu auch BSG a.a.O.). Es ist
dem Arzt mit einer bestimmten Gebietsbezeichnung durchaus zuzumuten, wenn die Bereiche vom fachlich-
medizinischen Standpunkt aus sachgerecht abgegrenzt sind und angenommen werden kann, daß der Arzt in der auf
seinem Gebiet beschränkten Tätigkeit eine ausreichende wirtschaftliche Lebensgrundlage findet, was sich nicht
zuletzt durch die Quartalszahlen der Klägerin für die Quartale IV/81 bis III/84 unzweifelhaft ergibt. Wenn die Klägerin
auch im Fachbereich der Psychotherapie Leistungen erbringen kann, so bleibt es ihr im übrigen unbenommen, sich
als Fachärztin für Allgemeinmedizin niederzulassen mit der Zusatzbezeichnung "Psychotherapie”; hierzu geben ihr die
Psychotherapierichtlinien die Möglichkeit.
Nach alledem war die Berufung der Klägerin zurückzuweisen.
Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 193 SGG.
Die Revision hat der Senat nicht zugelassen, da keine der in § 160 SGG genannten Gründe vorliegen.