Urteil des LSG Hessen vom 26.02.2003, L 7 KA 1187/01

Entschieden
26.02.2003
Schlagworte
Vergütung, Subjektives recht, Daten, Hessen, Versorgung, Rka, Verwaltungskosten, Form, Sicherstellung, Rechtliches gehör
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Hessisches Landessozialgericht

Urteil vom 26.02.2003 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Frankfurt S 5 KA 1/99

Hessisches Landessozialgericht L 7 KA 1187/01

Bundessozialgericht B 6 KA 40/03 R

I. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 20. Juni 2001 wird zurückgewiesen.

II. Der Kläger hat der Beklagten die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten. Im Übrigen haben die Beteiligten im Berufungsverfahren einander keine Kosten zu erstatten.

III. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand:

Es geht in dem Rechtsstreit um die Höhe des Honorars für die Quartale III/97 bis I/98 und dabei insbesondere um die Frage der Teilquotierung/Budgetierung nach dem Honorarverteilungsmaßstab der Beklagten (HVM) sowie das Verlangen des Klägers nach einem angemessenen Honorar für die vertragsärztlichen Leistungen. Der Kläger ist als Radiologe in Offenbach niedergelassen und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Nach seinen Angaben hat er in den streitbefangenen Quartalen nicht mit einem Krankenhaus kooperiert. In Hessen gab es im Quartal III/97 insgesamt 87 radiologische Praxen.

Die Praxis des Klägers wies in den streitbefangenen Quartalen folgende statistische Werte auf und dieser stellte die folgenden Honorarforderungen (jeweils auf einem fiktiven Punktwert in Höhe von DM 0,10 beruhend) in Rechnung:

Quartal Anzahl Patienten Durchschnittshonorar je Pat. Gesamtforderung (Fachgruppe in Klammern)

III/97 2.974 163,56 DM (216,81) 483.828,55 DM IV/97 3.363 167,73 DM (215,20) 561.883,00 DM I/98 4.196 164,83 DM (215,49) 635.095,36 DM

Mit Anlage vom 24. März 1998 teilte die Beklagte dem Kläger hinsichtlich des Quartals III/97 einen Gesamtüberblick mit über die tatsächliche, sich aus den Einzelmaßnahmen ergebende, Belastung nach anteiliger Anrechnung:

PK Teilquotierung nach Anlage zu LZ 702/1 HVM: 25.265,00 DM PK Teilquotierung nach Anlage zu LZ 702/3 HVM: 7.548,31 DM EK Teilquotierung nach Anlage zu LZ 702/1 HVM: 14.697,49 DM EK Teilquotierung nach Anlage zu LZ 702/3 HVM: 4.391,10 DM Summe aus den durchgeführten Maßnahmen: 51.901,90 DM

Mit Anlage (24.04.1998) zum Bescheid wies die Beklagte die fallzahlabhängige Bewertung von Leistungen gemäß Anlage 3 zu LZ 702, Abschnitt I HVM, nach, und zwar bei einer budgetrelevanten Fallzahl von 2.974 bei einer durchschnittlichen Fallzahl der Vergleichsgruppe von 1.395 mit einem Bewertungsfaktor für den Kläger von 91, 73% bei einem angeforderten Fallwert von 162,68 DM entsprechend einem ermäßigten Fallwert von DM 149,22. In einem weiteren Rechenvorgang Nachweis zur Fallzahlbegrenzungsregelung gemäß Anlage 3 zu LZ 702, Abschnitt III HVM stellte die Beklagte fest, dass 2.786 Abrechnungsfälle (Fallzahl des Vergleichsquartals III/95 plus Erhöhung um 28 Fälle) zu 100 % in die Abrechnung eingingen, die restlichen 160 Fälle nur zu 50 %, so dass alle der Fallzahlbegrenzungsregelung unterliegenden Abrechnungsfälle mit einer Bewertung von 97,31 % (bezogen auf einen Punktwert von 10 Pfennigen) eingingen.

Mit Honorarbescheid vom 25. März 1998 teilte die Beklagte dem Kläger für lII/97 folgende Honorarbeträge mit: Bruttohonorar DM 298.938,52 abzüglich Sicherstellung 0,3 % DM 896,94 Zwischensumme (ZWS) DM 298.041,58 abzüglich Verw.Kosten Bez.Stelle von ZwS 1,5275 % DM 4.552,60 abzüglich Verw.Kosten Landesstelle von ZwS 0.55 % DM 1.639,11 abzüglich Verw.Kosten Rechenzentrum von ZwS 0,16 % DM 476,84 abzüglich Verw.Kosten KBV von ZwS 0,1125 % DM 335,25

Nettohonorar DM 291.037,78

Hiergegen hat der Kläger am 13. Mai 1998 Widerspruch eingelegt und u.a. damit begründet, die Einnahmen aus der Kassenpraxis würden gerade noch die darauf entfallenden Kosten decken und einen geringen Gewinn in Höhe von DM 1.529,00 ergeben. Damit werde sein Anspruch auf eine angemessene Vergütung verletzt. Rechne man den geschuldeten Arztlohn von DM 45.000,- hinzu, ergebe sich eine Unterdeckung in Höhe von DM 43.471,00.

Mit Anlage vom 26. Juni 1998 teilte die Beklagte dem Kläger hinsichtlich des Quartals IV/97 einen Gesamtüberblick mit über die tatsächliche, sich aus den Einzelmaßnahmen ergebende Belastung nach anteiliger Anrechnung: PK Fallzahlabhängige Bewertung nach Anlage 3 zu LZ 702 Abschnitt I HVM Minus: 28.918,52 DM EK Fallzahlabhängige Bewertung nach Anlage 3 zu LZ 702 Abschnitt I HVM Minus: 15.766,94 DM Summe aus den durchgeführten Maßnahmen: 44.685,46 DM

Mit Anlage (24.06.1998) zum Bescheid wies die Beklagte die fallzahlabhängige Bewertung von Leistungen gemäß Anlage 3 zu LZ 702, Abschnitt I HVM, nach, und zwar bei einer budgetrelevanten Fallzahl von 3.362 bei einer durchschnittlichen Fallzahl der Vergleichsgruppe in IV/95 von 1.617 mit einem Bewertungsfaktor für den Kläger von 92,03 % bei einem angeforderten Fallwert von 166,98 DM entsprechend einem ermäßigten Fallwert von DM 153,66. In einem weiteren Rechenvorgang Nachweis zur Anwendung der fall- und leistungsbezogenen (Begrenzungs-) Regelungen im EBM und im HVM - Bewertung der CT Leistungen (Nrn. 5210 und 5211 EBM): Zahl der Abrechnungsfälle EBM Nr. 5210 283 Budgetvorgabe jeweils 25 Scans - ergibt 7.075 Scans Zahl der Abrechnungsfälle EBM Nr. 5211 549 Budgetvorgabe jeweils 36 Scans - ergibt 19.764 Scans anerkennungsfähige Scanzahl 26.839 Scans abgerechnet insgesamt 27.353 Scans ergibt eine durchschnittliche Bewertung je Scan von 78,5 Punkten.

Mit Honorarbescheid vom 24. Juni 1998 teilte die Beklagte dem Kläger für IV/97 folgende Honorarbeträge mit: Bruttohonorar DM 383.586,57 abzüglich Sicherstellung 0,3 % DM 1.150,66 Zwischensumme (ZWS) DM 382.435,91 abzüglich Verw.Kosten Bez.Stelle von ZwS 1,5275 % DM 5.841,53 abzüglich Verw.Kosten Landesstelle von ZwS 0,55 % DM 2.103,44 abzüglich Verw.Kosten Rechenzentrum von ZwS 0,16 % DM 611,90 abzüglich Verw.Kosten KBV von ZwS 0,1125 % DM 335,25 Nettohonorar DM 373.448,68

Hiergegen hat der Kläger am 27. Juli 1998 Widerspruch eingelegt.

Mit Widerspruchsbescheid vom 16. Dezember 1998 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück.

Hiergegen hat der Kläger am 4. Januar 1999 Klage (S 5 KA 01/99) erhoben.

Mit Anlage vom 15. September 1998 teilte die Beklagte dem Kläger hinsichtlich des Quartals I/98 einen Gesamtüberblick mit über die tatsächliche, sich aus den Einzelmaßnahmen ergebende Belastung nach anteiliger Anrechnung: PK Fallzahlabhängige Bewertung nach Anlage 3 zu LZ 702 Abschnitt I HVM Minus: 33.370,38 DM PK Individualbudgetierung nach Anlage 3 zu LZ 702 Abschnitt II HVM: 12.128,62 DM EK Fallzahlabhängige Bewertung nach Anlage 3 zu LZ 702 Abschnitt I HVM: 19.727,60 DM EK Individualbudgetierung nach Anlage 3 zu LZ 702 Abschnitt II HVM: 7.170,09 DM

Summe aus den durchgeführten Maßnahmen: 72.396,69 DM

Mit Anlage (15.09.1998) zum Bescheid - betreffend das Quartal I/98 wies die Beklagte die fallzahlabhängige Bewertung von Leistungen gemäß Anlage 3 zu LZ 702, Abschnitt I HVM nach, und zwar bei einer budgetrelevanten Fallzahl von 3.836 bei einer durchschnittlichen Fallzahl der Vergleichsgruppe von 1.783 (im Quartal I/95) mit einem Bewertungsfaktor für den Kläger von 91, 62%. In einem weiteren Rechenvorgang (15.9.1998) Nachweis zur Budgetierung/Teilquotierung gemäß Anlage 3 zu LZ 702, Abschnitt II HVM stellte die Beklagte fest, dass bei einem arithmetischen Mittel der Teilfallwerte der Praxis des Klägers in I/95 und I/96 in Höhe von DM 128,63 zuzüglich 10 % des arithmetischen Mittels der Fachgruppe (in diesen Quartalen) von DM 17,87 sich ein budgetrelevanter Teilfallwert des Klägers in Höhe von DM 146,50 ergebe, dem ein vom Kläger angeforderter Teilfallwert in Höhe von DM 151,53 gegenüberstehe, so dass sich hieraus eine Bewertung von 96,68 % des angeforderten Teilfallwertes des Klägers ergebe.

In einem weiteren Rechenvorgang (24.7.1998) Nachweis zur Anwendung der fall- und leistungsbezogenen (Begrenzungs-) Regelungen im EBM und im HVM - Bewertung der CT Leistungen (Nrn. 5210 und 5211 EBM): Zahl der Abrechnungsfälle EBM Nr. 5210 279 Budgetvorgabe jeweils 25 Scans - ergibt 6.975 Scans Zahl der Abrechnungsfälle EBM Nr. 5211 675 Budgetvorgabe jeweils 36 Scans - ergibt 24.300 Scans anerkennungsfähige Scanzahl 31.275 Scans abgerechnet insgesamt 31.509 Scans ergibt eine durchschnittliche Bewertung je Scan von 79,4 Punkten

Mit Honorarbescheid vom 1. August 1998 teilte die Beklagte dem Kläger für I/98 folgende Honorarbeträge mit: Bruttohonorar DM 393.032,96 abzüglich Sicherstellung 0,3 % DM 1.179,26 Zwischensumme (ZWS) DM 391.853,70 abzüglich Verw.Kosten Bez.Stelle von ZwS 1,5275 % DM 5.985,58 abzüglich Verw.Kosten Landesstelle von ZwS 0,55 % DM 2.155,31 abzüglich Verw.Kosten Rechenzentrum von ZwS 0,16 % DM 626,79 abzüglich Verw.Kosten KBV von ZwS 0,1125 % DM 440,84 Nettohonorar DM 382.645,18

Hiergegen hat der Kläger am 22. September 1998 Widerspruch eingelegt.

Mit Widerspruchsbescheid vom 25. April 2000 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers zurück.

Hiergegen hat der Kläger am 16. Mai 2000 Klage erhoben (S 5 KA 1745/00).

Mit Beschluss vom 12. Juli 2000 hat das Sozialgericht Frankfurt am Main die beiden Rechtsstreite miteinander verbunden und unter dem Az.: S 5 KA 01/99 weitergeführt.

Im Wesentlichen hat der Kläger in der ersten Instanz vorgetragen, er habe in den streitbefangenen Quartalen eine voll ausgelastete, sparsame und wirtschaftliche Praxis geführt unter Ausnutzung aller denkbaren Rationalisierungsmöglichkeiten. Trotzdem habe er keinen angemessenen "Arztlohn" erhalten. Ausweislich der vorgelegten Gewinn- und Verlustrechnungen in seiner vertragsärztlichen Praxis habe er im Quartal III/97 lediglich einen "Arztlohn" in Höhe von DM 1.529,- erhalten. Für dieses Quartal stehe ihm deshalb noch ein Ausgleich in Höhe von DM 43.471,00 zu. Er begehre eine angemessene Vergütung (Art. 12 Abs. 1 Grundgesetz - GG -, §§ 72 Abs. 2, 85 Abs. 3 Satz 1 und Abs. 4 Sozialgesetzbuch 5. Buch - SGB 5), die nach der vorgelegten Kostenkalkulation der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) einen jährlichen Arztlohn (je Arzt) in Höhe von DM 180.000,00 enthalten müsse. Der Honorarbescheid sei nichtig, hilfsweise rechtswidrig, da er unbestimmt und unverständlich sei und es an einer zulänglichen Begründung fehle. Der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) und der HVM verstießen gegen den Parlaments und Gesetzesvorbehalt, beruhten nicht auf einem zulänglichen gesetzlichen Ermächtigungsgeflecht und genügten den verfassungsrechtlichen Mindestanforderungen an eigenständige Rechtsnormen nicht; beide verstießen gegen das Gebot der Verteilungsgerechtigkeit sowie der Sach- und Systemgerechtigkeit. Die Beklagte habe rechtswidrig nicht die volle Gesamtvergütung unter die Vertragsärzte verteilt, sondern einen Teil für ihr eigenes Versorgungswerk der Erweiterten Honorarverteilung (EHV) zugeführt.

Mit weiterem Widerspruchsbescheid vom 1. August 2000 hat die Beklagte den Widerspruch erneut zurückgewiesen.

Mit Urteil vom 20. Juni 2001 hat das Sozialgericht Frankfurt am Main die Klage abgewiesen und zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt: soweit der Kläger von der Beklagten auch Entscheidungen nach LZ 803 und 607 HVM begehre, sei dies nicht Gegenstand des Verfahrens. Es handele sich dabei um selbständige Verwaltungsverfahren. Die angefochtenen Bescheide seien inhaltlich hinreichend bestimmt im Sinne des § 33 Abs. 1 Sozialgesetzbuch 10. Buch (SGB 10). Das Brutto- und Nettohonorar seien eindeutig erkennbar. Der Honorarbescheid sei ausreichend begründet im Sinne § 35 SGB 10. Dabei reiche es auch, dass die maßgeblichen Berechnungsfaktoren und wesentlichen Berechnungsschritte sich aus den Anlagen des Bescheides ergäben und ggf. mit Hilfe weiterer Unterlagen nachvollziehbar und nachprüfbar seien. Es liege kein Anhörungsmangel im Sinne des § 24 Abs. 1 SGB 10 vor. Der Kläger habe ausreichend Gelegenheit zur Stellungnahme gehabt. Hinsichtlich der begehrten angemessenen Vergütung handele es sich nicht um ein subjektives Recht des Vertragsarztes, sondern um ein objektiv-rechtliches Gebot. Die Sicherung der finanziellen Stabilität und damit der Funktionsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung sei ein besonders wichtiges Gemeinschaftsgut; demgegenüber müsse der Anspruch des einzelnen Vertragsarztes auf höhere Vergütung zurücktreten. Allenfalls bei einer Gefährdung des vertragsärztlichen Versorgungssystems als Ganzes bzw. jedenfalls in einem Teilgebiet könne ein entsprechender Anspruch bejaht werden. Die Funktionsfähigkeit der Versorgung sei jedoch nur dann gefährdet, wenn keine ausreichenden Anreize bestünden, vertragsärztlich tätig zu werden. Dies sei aber nicht ersichtlich, und zwar auch nicht für das Fachgebiet der Radiologie. Das nach § 85 Abs. 4 Satz 2 SGB 5 erforderliche Benehmen mit den Verbänden der Krankenkassen sei hergestellt, wie sich aus den von der Beklagten vorgelegten Unterlagen, insbesondere der Aktennotiz der Beklagten vom 5. November 1999, ergebe. Der HVM sei auch ordnungsgemäß durch Rundschreiben verkündet worden. Eine unzulässige Rückwirkung der ab 1. Juli 1997 geltenden Regelungen des HVM liege nicht vor. Der einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) und der HVM verstießen auch nicht gegen das Gebot der Normenklarheit ungeachtet der Kompliziertheit der Regelungen. EBM und HVM verstießen auch nicht gegen den Parlaments- und Gesetzesvorbehalt. Die gesetzlichen Ermächtigungen für den EBM in § 87 SGB 5 und für den HVM in § 85 SGB 5 seien als ausreichende, auch hinreichend bestimmte und deutliche Ermächtigungsgrundlagen anzusehen. Hinsichtlich des EBM komme es nicht auf die Legitimation der Mitglieder des Beigeladenen an, sondern auf die Partner der Bundesmantelverträge (BMV). Die untergesetzliche Normsetzung durch Normsetzungsverträge sei zulässig. EBM und HVM hätten für die ab 1. Juli 1997 geltenden Regelungen im Sinne von Anfangs- und Erprobungsregelungen verstanden werden müssen und seien deshalb jedenfalls für die Anfangszeit rechtmäßig. Bei dem im Bewertungsausschuss herbeizuführenden Ausgleich zwischen den Interessen der Ärzte bzw. Arztgruppen und der Krankenkassen werde die Berücksichtigung zahlreicher, nicht nur betriebswirtschaftlicher Gesichtspunkte, gefordert. Bei diesem äußerst komplexen Willensbildungsprozess könnten nicht alle Erwägungen und Entscheidungsprozesse dokumentiert werden. Rechtliche Bedenken gegen EBM-Teilbudgets mit Punktzahlobergrenzen seien nicht begründet. Eine nach Arztgruppen unterschiedliche Verteilung lasse § 85 Abs. 4 Satz 5 SGB 5 ausdrücklich zu. Die Bildung von Honorartöpfen für einzelne Leistungsbereiche sei möglich. Dies gelte auch für überweisungsgebundene Leistungen. Die Beklagte sei auch ihrer Korrekturverpflichtung nachgekommen, indem sie bei einem Absinken des Punktwertes der Radiologen um mehr als 10 % Auffüllungsbeträge zur Verfügung gestellt habe. Hinsichtlich der aufgeworfenen Frage des Verhältnisses zwischen Auszahlungspunktwert und Kostenpunktwert sei entscheidend, ob die Erzielung von Praxisüberschüssen über einen längeren Zeitraum möglich sei. Trotz der zweifelha ften Daten in Bezug auf die Praxisüberschüsse der Radiologen müsse davon ausgegangen werden, dass die Führung einer existenzfähigen

Praxis noch möglich gewesen sein müsse. Welche Erhebungen die Beklagte für die Zukunft insoweit anstellen müsse, sei derzeit nicht zu entscheiden. Es seien auch keine rechtswidrigen Abzüge vom Honorar erfolgt. Die EHV stelle eine andere Art der Verteilung dar und sei kein Abzug vom Honorar des Klägers. Die EHV sei durch das Gesetz über die Kassenärztliche Vereinigung Hessen vom 22. Dezember 1953 (GVBl. S. 206) geschaffen worden und habe damit Bestandsschutz erlangt (Art. 4 § 1 Abs. 2 Gesetz über das Kassenarztrecht - GKAR -). Rechtswidrige Abzüge seien auch nicht die Verwaltungskosten für die Beklagte. Entsprechend § 81 Abs. 1 Satz 3 Nr. 5 SGB 5 enthalte die Satzung der Beklagten in § 24 Bestimmungen über die Aufbringung der Mittel, die nach § 7 Abs. 1 Buchstabe g in die Zuständigkeit der Abgeordnetenversammlung falle. Der Kläger habe in vorliegendem Verfahren nicht die rechtliche Möglichkeit, die Haushaltsführung insgesamt oder einzelne Ausgabeposten überprüfen zu lassen.

Gegen das am 8. September 2001 zugestellte Urteil hat der Kläger am 15. Oktober 2001 Berufung eingelegt. Der Kläger trägt vor, der Honorar- und der Widerspruchsbescheid der Beklagten seien formell fehlerhaft und daher nichtig. Die Bescheide seien inhaltlich nicht hinreichend bestimmt. Für die Verständlichkeit sei nicht allein auf die erste Seite der Honorarbescheide abzuheben. Notwendig sei vielmehr, dass die Entscheidung mit den Anlagen alle notwendigen Angaben zur Höhe des Honorars enthalte. Hieran fehle es. Wenn es mehrerer Rechenoperationen bedürfe, um das Ergebnis nachzuvollziehen, liege darin ein erheblicher Mangel. Zudem seien die Bescheide auch unzulänglich begründet, § 35 Sozialgesetzbuch 10. Buch (SGB 10). Die Begründung der Beklagten lasse die wesentlichen, tatsächlichen und rechtlichen Gründe, die geeignet seien, die Entscheidung zu tragen, nicht in verständlicher Weise erkennen. Ein durchschnittlicher Vertragsarzt könne aus der Begründung nicht entnehmen, auf welche konkreten Bestimmungen die Entscheidung sich stütze, welche Abzüge getätigt seien und welche Rechenoperationen das Ergebnis nachvollziehbar machten. Die Widerspruchsbescheide seien ferner wegen Verstoßes gegen das Gebot des rechtlichen Gehörs 24 SGB 10) rechtswidrig. Der Vorstand der Beklagten habe die Einwendungen des Klägers im Widerspruchsverfahren nicht zur Kenntnis genommen. Es sei davon auszugehen, dass die Widerspruchsbegründung von der Geschäftsführung eigenmächtig verfasst und unautorisiert von einem Vorstandsmitglied unterzeichnet worden sei.

Der Bescheid der Beklagten gewähre ihm keine angemessene Vergütung, auf die er einen Rechtsanspruch habe. Vertragsärzte hätten aus Art. 12 Abs. 1 GG i.V.m. §§ 72 Abs. 2, 85 Abs. 2 Satz 1 und Abs. 4 SGB V einen Rechtsanspruch auf eine angemessene Vergütung ihrer vertragsärztlichen Leistungen, wenn sie eine voll ausgelastete, sparsam und wirtschaftlich geführte Praxis betrieben. Das Bundesverfassungsgericht habe dies seit Jahrzehnten hinsichtlich der Vergütung "öffentlich gebundener" Berufe anerkannt, z.B. für Notare, Rechtsanwälte und Konkursverwalter (vgl. Wimmer in NZS 1999, S. 480). Angemessen sei die Vergütung, wenn sie die Praxiskosten decke und einen "Arztlohn" übriglasse, der dem Arbeitseinkommen vergleichbarer akademischer Berufe entspreche. In Übereinstimmung mit der KBV sei ein Betrag in Höhe von DM 45.000,00 je Arzt im Quartal angemessen. Im Quartal III/97 hätten seine Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit nach der vorgelegten Gewinn- und Verlustrechnung lediglich einen Arztlohn in Höhe von DM 1.529,- erbracht, so dass er einen Anspruch auf einen Ausgleich in Höhe von DM 43.471,- habe. In den Quartalen IV/97 und I/98 habe er keinen Verlust aus vertragsärztlicher Behandlung erzielt und mache auch keinen weiteren "Arztlohn" gegenüber der Beklagten geltend. Nach Auffassung des BSG im Urteil vom 8.4.1992 (6 RKa 24/90 - BSGE 70, 240, 245) seien die Vergütungen aus der Behandlung von Privatpatienten zu vernachlässigen. Logischerweise müssten dann auch die dafür aufgewendeten Kosten zu vernachlässigen sein. Vorliegend sei eine fallbezogene Kostentrennung vorgenommen worden. Wenn dies vom erkennenden Senat nicht akzeptiert werde, müsse der Senat seine Sachkunde darlegen oder weitere fachwissenschaftliche Gutachten einholen.

Der Honorarbescheid sei rechtswidrig, weil dieser rechtswidrige Abzüge enthalte. Es liege ein Verstoß gegen § 85 Abs. 4 Satz 1 SGB V vor. Vertragsärzte hätten ein subjektives Recht dahingehend, dass die Beklagte die Gesamtvergütung ungeschmälert unter ihnen verteile. Unzulässig sei deshalb der Abzug zur Erweiterten Honorarverteilung (EHV), der Abzug von Verwaltungskosten und die Abzweigung eines "Härtefalltopfs".

Es fehle an einer ausreichenden Rechtsgrundlage hinsichtlich der EHV. Insbesondere seien die "Grundsätze der erweiterten Honorarverteilung der Kassenärztlichen Vereinigung Hessen" in den Fassungen vom 1. Januar 1993 und vom 1. September 1997 keine derartige Rechtsgrundlage. Die erhobenen Beiträge verstießen zudem massiv gegen das Äquivalenzprinzip, weil sie versicherungsmathematisch rational nicht nachvollziehbar seien. Der Honorarbescheid lasse an keiner Stelle erkennen, dass und in welcher Höhe Abzüge zur EHV getätigt würden; vielmehr werde die Endsumme einfach entsprechend vermindert. Lediglich in den als Mitteilung übersandten Punktwerttabellen stehe, dass das Honorar zu 95 v.H. an EHV-berechtigte Ärztinnen und Ärzte ausgezahlt werde. Der Honorarbescheid entbehre insoweit jeglicher Begründung, vgl. § 35 Abs. 1 SGB 10. Die "Grundsätze der EHV" seien nichtig, jedenfalls rechtswidrig.

Rechtswidrig sei auch der Abzug von Verwaltungskosten; für diese fehle es an einer Rechtsgrundlage. Zwar ermächtige § 81 Abs. 1 Nrn. 4 und 5 SGB 5 die Vertreterversammlung, die Pflichten der Mitglieder festzulegen und die Aufbringung und Verwaltung der Mittel zu regeln. Auf der Grundlage dieser Ermächtigung bedürfe es jedoch zulänglicher Satzungsbestimmungen, die dies in rechtsstaatlicher Weise festlegten; hieran fehle es für die streitbefangenen Quartale. Zwar bestimme § 24 Abs. 1 der Satzung der Beklagten, dass diese zur Durchführung ihrer

Aufgaben Beiträge erhebe, die in einem Vomhundertsatz der abgerechneten Vergütungen bestehe. Dies reiche als Rechtsgrundlage für die Beitragserhebung jedoch nicht aus. Es liege nicht einmal ein Beschluss der Vertreterversammlung der Beklagten dazu vor, dass deren Mitglieder in den streitigen Quartalen Verwaltungskosten in der in den angefochtenen Honorarbescheiden ausgewiesenen Höhe zu zahlen hätten. Zudem fehle es an der notwendigen Sparsamkeit und Wirtschaftlichkeit der Verwaltung der Beklagten. Ein überflüssiger Verwaltungsaufwand ergebe sich insbesondere auch durch den Betrieb zahlreicher Bezirksstellen. Rechtswidrig sei auch die Abzweigung eines Härtefalltopfes. Zwar seien Härtefallzahlungen gemäß LZ 803 HVM prinzipiell zulässig, es müsse sich jedoch um begründete Einzelfälle handeln. In der Praxis der Beklagten nehme dies jedoch einen Umfang an, der einem Neben-HVM entspreche.

Der Honorarbescheid der Beklagten beruhe ferner auf fehlerhaften Rechtsquellen. Der dem Honorarbescheid zu Grunde liegende HVM sei nicht wirksam in Kraft gesetzt worden. Auch das Sozialgericht habe ein wirksames Zustandekommen einer Honorarsatzung nicht festgestellt.

Die rückwirkende Inkraftsetzung von Anlage 3 zu LZ 702, Abschnitt I, durch den NachtragsHVM vom 19. November 1997 sei rechtswidrig gewesen. Mit dieser Vorschrift habe von der Möglichkeit des § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB 5 Gebrauch gemacht werden sollen, um eine übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit von Vertragsärzten zu verhüten. Vertragsärzte könnten eine übermäßige Ausdehnung jedoch nur dann vermeiden, wenn sie von den jeweils genannten Fallzahlgrenzen vorher Kenntnis erhielten; andernfalls führe die Regelung allein zu einer nachträglichen Honorarbegrenzungsmaßnahme; hierzu ermächtige § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB 5 jedoch nicht.

Die Kassenärztlichen Vereinigungen entsprächen hinsichtlich der Normsetzung nicht den gebotenen verfassungsrechtlichen Anforderungen. Den Vertreterversammlungen fehle die notwendige demokratische Legitimation. Dies führe dazu, dass der EBM keine ausreichende Ermächtigungsgrundlage habe, gegen den Parlaments- und Gesetzesvorbehalt verstoße und der Normgeber des EBM rechtsstaatlich-demokratisch nicht legitimiert sei. Der EBM sei rechtswidrig. Der EBM verstoße gegen den Parlaments- und Gesetzesvorbehalt und beruhe nicht auf einer zulänglichen gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage. Die 1997 geltenden Ermächtigungen für den EBM seien in § 87 Abs. 2 und 2a SGB 5 festgelegt gewesen. Demgegenüber finde sich ab dem Quartal III/97 keine Ermächtigung für die Budgetierung bestimmter Arztgruppen. Das BSG folge dieser Auffassung zu Unrecht nicht. Die Budgetierungsregelungen seien deshalb rechtswidrig mit der Folge, dass der EBM insgesamt rechtswidrig sei. Der Honorarbescheid beruhe auf einem EBM, der nicht sach-, system- und verteilungsgerecht sei; dieser leide unter erheblichen Ermittlungsfehlern des Beigeladenen. Irrational seien die festgelegten Punktzahlen. Die Einzelleistungen seien ohne jede Information über Kostensätze festgelegt worden. Der Kläger trägt weiter vor, der EBM treffe eine rechtswidrige Auswahl der budgetierten und der nichtbudgetierten Arztgruppen.

Gleichermaßen sei der HVM rechtswidrig. Mit dem HVM werde gegen den Parlaments- und Gesetzesvorbehalt verstoßen. Der HVM sei nicht wirksam in Kraft gesetzt worden; es seien formelle Fehler festzustellen und zudem liege eine rechtswidrige rückwirkende Teil-Inkraftsetzung vor. Formell fehlerhaft sei bereits die Veröffentlichung des HVM, da die hier maßgebliche Regelung des § 28 der (Haupt-) Satzung der Beklagten im Hinblick auf die alternativen Möglichkeiten der Veröffentlichung rechtswidrig sei. Es fehle an einer gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage auch für die arzt- bzw. praxisbezogene Budgetierung und Quotierung nach Anlage 3 zu LZ 702. Die fallzahlabhängige Bewertung der Honoraranforderungen diene ebenfalls nicht der Verhütung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes, sondern der Mangelbewirtschaftung, was das Sozialgericht verkannt habe. Nach § 85 Abs. 4 Satz 3 SGB 5 seien bei der Verteilung Art und Umfang der Leistungen des Vertragsarztes zugrunde zu legen. Eine Ermächtigung, einen beschränkten Ausgleich zwischen großen und kleinen Praxen zu schaffen, wie das Sozialgericht zu Unrecht annehme, enthalte das SGB 5 nicht. Der HVM verstoße gegen den Grundsatz der Normenklarheit. Der HVM nebst Nachträgen sei für die Normadressaten objektiv unverständlich. Die zahlreichen Verweisungen auf andere Rechtsnormen, die Diktion des HVM und vornehmlich das in ihm enthaltene extrem verschachtelte Honorarsystem für Radiologen seien diesen schlechthin unverständlich. Die betroffenen Ärzte müssten erkennen können, welche Teile des HVM konkret sie beträfen, da sie sonst die konkrete Anwendung nicht nachvollziehen könnten. Jede einzelne dieser Maßnahmen sei in ihrem Vollzug nach dem Text des HVM für Vertragsärzte nicht verständlich. Gänzlich unverständlich sei, wie diese Maßnahmen zusammenwirkten und worauf diese abzielten. Der HVM leide unter dem Mangel einer ungleichen Vergütung gleichartiger radiologischer Leistungen in den verschiedenen Arztgruppen. Die Vergütung sei extrem ungleich je nach dem, ob es sich um einen Radiologen oder um einen Teil-Radiologen handele. Dies verstoße gegen den Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung und sei durch keinerlei "Systemimmanenz" erklärbar und deshalb auch nicht im Lichte des Gleichheitssatzes - Art. 3 Abs. 1 GG - zu rechtfertigen. Der HVM leide weiter an dem Mangel, dass rechtswidrige "Honorartöpfe für Fachgruppen" gebildet würden. Die für Fachgruppen, insbesondere für die Fachgruppe der Kläger, gebildeten "Honorartöpfe" nähmen die in ihnen zusammengefassten Fachärzte in eine unzulässige "Sippenhaft" für Fachkollegen. Ein weiterer wesentlicher Mangel des HVM bestehe in rechtswidrigen Schwankungen der effektiven Auszahlungspunktwerte der einzelnen Praxen. Darin sei eine nicht nachvollziehbare und infolgedessen rechtswidrige Ungleichbehandlung zu sehen. Ungleichheiten in einer Gruppe seien nur dann von der Satzungsautonomie der Beklagten gedeckt, wenn eine Ungleichbehandlung wegen der Ungleichheit der Betroffenen angezeigt sei. Dem sei aber nicht so; für extreme Schwankungen der effektiven Auszahlungspunktwerte zwischen den einzelnen Praxen

gebe es keinen sachlichen Grund, worin ein Verstoß gegen den Gleichheitssatz liege. Es bestehe zwischen der HVM- Punktwertabsenkung und den Punktzahlen des EBM eine Kollision, der zu einer rechtswidrigen Verfälschung der mit dem EBM gewollten Ergebnisse führe. Entscheidend sei für ihn, dass der HVM das Bewertungsgefüge des EBM nicht unterlaufen und nicht konterkarieren dürfe, was der hier angewandte HVM jedoch bewirke. Seien auch geringfügige Modifikationen im Hinblick auf die Bewertungen des EBM möglich, etwa die Zusammenfassung einzelner Gebührenpositionen zu Leistungsgruppen, so müsse es prinzipiell bei der gesetzlichen Konzeption bleiben, dass ärztliche Leistungen entsprechend ihrer Art und ihrem Umfang gleichmäßig zu vergüten seien. Der HVM leide weiter an dem Mangel, dass der Honorartopf unzutreffend bemessen sei. Es liege keinerlei Bedarfsermittlung zu Grunde. Die von der Beklagten angewandte sog. Regressionsanalyse, also das Bezugnehmen auf frühere Quartale, sei finanzwissenschaftlich unzulässig; mit den von dem Kläger vorgebrachten Einwendungen habe sich das Sozialgericht nicht auseinander gesetzt.

Die Budgetierung der Honorarforderungen nach Anlage 3 zu LZ 702 HVM sei rechtswidrig. Die unter I bis III der Anlage 3 vorgesehenen Honorareinschränkungen seien sachwidrig. Die fallzahlabhängige Quotierung der Honoraranforderungen nach Abschnitt III verstoße zudem gegen Art. 12 Abs. 1 und Art. 14 Abs. 1 GG. Jede der drei Quotierungs- und Begrenzungsregelungen sei - für sich genommen - sachlich nicht nachvollziehbar. Ihr Zusammenwirken sei nicht so harmonisiert, dass daraus Kürzungen folgten, die in sich konsequent seien. Die Referenzquartale III/95 und III/96 in Anlage II. 1 spiegelten nicht die Angemessenheit der Vergütung wieder. Die Bemessung der Fallzahlbereiche im Abschnitt I sei beliebig. Es sei nicht nachvollziehbar, wie der Normgeber jeweils bis zu 50 v.H. einerseits, zu 50 v.H. bis 150 v.H. andererseits und schließlich, in dem Fallzahlbereich C, zu über 150 v.H. gelangt sei und welche die Kriterien für die Bereichsabgrenzungen seien. Der Kläger hat in der mündlichen Verhandlung folgende Beweisanträge gestellt:

Über die Behauptung, dass er in den streitbefangenen Quartalen eine voll ausgelastete, sparsam und wirtschaftlich betriebene vertragsärztliche Praxis geführt habe, soll Beweis erhoben werden: durch Sachverständigengutachten. [GA Bl. 436]

Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung, dass die den radiologischen/nuklearmedizinischen Vertragsärzten in Hessen in den streitigen Quartalen von der Beklagten gezahlten Vergütungen bei (unterstellt) weit überwiegendsparsam und wirtschaftlich geführten, voll ausgelasteten Vertragsarztpraxen keinen "Arztlohn" übriggelassen und nicht einmal die Kosten der vertragsärztlichen Praxis gedeckt haben: durch Einholung eines Sachverständigengutachtens. [GA Bl. 437]

Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung, dass die Grundsätze der EHV selbst für einen spezialisierten Fachmann nur unter hohem Zeitaufwand teilweise nachvollziehbar seien und schwerwiegende Unklarheiten unaufklärbar blieben: durch Vernehmung des Sachverständigen H. K., Geschäftsführer der Pensions- Beratungsgesellschaft mbH, K-Straße, K-Stadt. [GA Bl. 447]

Der Beklagten solle aufgegeben werden, die Verwaltungsakten nebst allen Anlagen vorzulegen, die zur Novellierung der EHV geführt haben. [GA Bl. 449]

Es soll Beweis erhoben werden, dass die in Frage stehende Fassung der EHV zum Nachteil des Klägers schwerwiegende rentenmathematische Fehler aufweise: durch Einholung eines Sachverständigengutachtens. [GA Bl. 449]

Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung, dass die Beklagte im Jahr 1997 aus einer für die Ärztliche Stelle eingegangenen selbstschuldnerischen Bürgschaft in Höhe von 2 Millionen DM in Anspruch genommen worden ist und, dass sie diesen Betrag aus den Haushalten 1997/1998 bezahlt hat: durch Einholung einer Auskunft der Beklagten. [GA Bl. 451]

Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung, der Vorstand der Beklagten habe vor seiner Beschlussfassung über die Widersprüche des Klägers dessen Widerspruchsbegründungen weder im Original noch inhaltlich - sei es durch eine Vorlage, sei es durch mündlichen Vortrag der Geschäftsführung - zur Kenntnis genommen: durch Parteivernehmung des ersten Vorsitzenden der Beklagten. [GA Bl. 456]

Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung, die Budgetgeber hätten nichts bewertet, weil sie über keinerlei Informationen über den Wert der von ihnen eingeschränkten Leistungen verfügten: durch Einholung einer amtlichen Auskunft des Beigeladenen. [GA Bl. 467]

Es sollen folgende Materialien vom Beigeladenen beigezogen werden: Kostenstrukturanalyse (Hesral Anm. 14) Gutachten KPMG aus August 1997 (Hesral Anm. 14) Gutachten Prof. Dr. Männel vom 12.09.1997 (Hesral Anm. 14) [GA Bl. 474]

Es sollen ferner beigezogen werden: die Aufstellungsakten des Beigeladenen über das Zustandekommen des EBM 1997 sowie aller Vorgängerregelungen, aus denen sich ergibt, wie der Beigeladene den Inhalt der abrechnungsfähigen radiologisch/nuklearmedizinischen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes, Verhältnis zueinander

radiologisch/nuklearmedizinischen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes, Verhältnis zueinander ermittelt hat. [GA Bl. 475]

Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung, die in Abschnitt Q 1 und R 1 EBM als abrechnungsfähig angegebenen Scan- und Sequenzzahlen reichten - auch unter Anlegung von Durchschnittsmaßstäben - nicht aus, um den Versicherten diejenige Krankenbehandlung zukommen zu lassen, die notwendig sei, um unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse ihre Krankheit zu erkennen: durch Einholung eines Sachverständigengutachtens. [GA BI. 476]

Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung, das Hessische Sozialministerium habe im konkreten Falle nicht nachgeprüft, ob der hier in Frage stehende HVM ordnungsgemäß zustande gekommen sei: durch Einholung einer amtlichen Auskunft des Hessischen Sozialministeriums. [GA Bl. 480]

Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung, die Vertreterversammlung der Beklagten habe bei der Verabschiedung der in dem streitigen Zeitraum Geltung beanspruchenden Fassungen des HVM keinerlei Kenntnis über die Praxiskosten und die Ertragssituation radio-logischer und nuklearmedizinischer Vertragsärzte in ihrem Bezirk gehabt und sie habe auch keinerlei Informationen über die wirtschaftlichen Auswirkungen des von ihr beschlossenen HVM für diese Vertragsarztpraxen gehabt: durch zeugenschaftliche Vernehmung des damaligen Vorsitzenden der Vertreterversammlung. [GA Bl. 488]

Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung, der HVM bewirke, dass im streitbefangenen Zeitraum radiologische Leistungen mit Differenzen von mehr als 30 v.H. ungleich vergütet würden, je nachdem, ob es sich um einen Radiologen oder um einen Teilradiologen handele: durch amtliche Auskunft der Beklagten. [GA Bl. 490]

Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung, dass die effektiven Auszahlungspunktwerte in den streitbefangenen Quartalen ebenso extrem different gewesen seien wie in IV/98: durch Vorlage einer entsprechenden Auswertung der Beklagten. [GA Bl. 493]

Es soll Beweis erhoben werden über die Behauptung, innerhalb der Honorargruppe 4.16 Anlage 2 zu LZ 702 HVM seien die Betriebskosten extrem unterschiedlich, je nachdem, ob es sich handele um konventionelle Praxen, nuklearmedizinische Praxen, konventionelle Praxen mit Nuklearmedizin, Praxen mit CT und/oder Nuklearmedizin, Praxen mit CT und MRT und/oder Nuklearmedizin, sowie Praxen mit einer großen Strahlentherapie (Linearbeschleuniger) ggf. in Kombination mit einer oder mehreren der zuvor genannten Leistungsarten: durch Einholung eines betriebswirtschaftlichen Gutachtens. [GA BI. 497]

Der Kläger hat vorgelegt: Spies "Einführung in die Erweiterte Honorarverteilung (EHV) und ihre Probleme" anlässlich der außerordentlichen Abgeordnetenversammlung der KV Hessen am 22. Dezember 1999, ein von der Beklagten gefertigtes Schaubild "Darstellung der Erträge bei unterschiedlichen Kosten und sinkendem Punktwert", das der Ministerin für Frauen, Arbeit und Sozialordnung übersandt worden sei, Spies, Gerlich, "Glanz und Elend der Honorarverteilung" (Hessisches Ärzteblatt 2000, S. 269).

Der Kläger beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 20. Juni 2001 sowie die Honorarbescheide vom 25. März 1998 und vom 24. Juni 1998 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. Dezember 1998 und den Honorarbescheid vom 1. August 1998 in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 25. April 2000 und vom 1. August 2000 aufzuheben bzw. zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, seine vertragsärztliche Vergütung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts hinsichtlich der Honoraranforderungen für die Quartale III/97 bis I/98 erneut zu bescheiden, hilfsweise, festzustellen, dass es rechtswidrig war, von der Gesamtvergütung vor deren Verteilung an den Kläger in den Quartalen III/97 bis I/98 5 v.H. für Zwecke der EHV einzubehalten.

Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Die Beklagte bezieht sich auf das angefochtene Urteil und trägt ergänzend vor, klägerische Praxisbesonderheiten, die eine Aussetzung der Individualbudgetierung unter Sicherstellungsaspekten oder sonst aus zwingenden Gründen rechtfertigen würden, seien nicht ersichtlich. Ebenso wenig lägen Anhaltspunkte für die Annahme eines begründeten, durch den EBM und HVM bedingten Härtefalles vor. Die Beklagte hat die Verwaltungsakte betreffend die streitbefangenen Quartale vorgelegt.

Der Beigeladene bezieht sich auf die Ausführungen des angefochtenen Urteils.

Wegen des weiteren Vortrags der Beteiligten wird auf den übrigen Akteninhalt, insbesondere auf die Klagebegründungsschrift und Berufungsbegründungsschrift des Klägers sowie der Verwaltungsakten der Beklagten, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung vom 26. Februar 2003 gewesen sind, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig, § 151 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Der Senat hatte über die Berufung in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte und Psychotherapeuten zu entscheiden, da es sich um eine Angelegenheit der Vertragsärzte und Psychotherapeuten handelt, § 12 Abs. 3 Satz 2 SGG.

Der Streitgegenstand im Hinblick auf die begehrte Aufhebung der Honorarbescheide für die Quartale III/97 bis I/98 sowie die begehrte Neubescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erstreckt sich nicht auf mögliche Ansprüche aus LZ 607 HVM (Regelung zur Sicherstellung der ärztlichen Versorgung) und aus LZ 803 HVM (Härtefallregelung).

Die Berufung ist unbegründet. Das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 20. Juni 2001 ist insoweit zu Recht ergangen, als es die verbundenen Klagen des Klägers abgewiesen hat. Hinsichtlich des Kostenausspruches war das Urteil nicht zu überprüfen, da insoweit nur die Beklagte beschwert wurde, diese jedoch keine Berufung eingelegt hat.

Der Honorarbescheid der Beklagten vom 25. März 1998 (für das Quartal III/97) mit den Anlagen vom 24. März 1998 (Gesamtüberblick), vom 16. April 1998 (Nachweis zur Anwendung der fall- und leistungsbezogenen Regelungen im EBM HVM - Bewertung der CT-Leistungen - sowie Laborbudgetregelung - für den Kläger ohne Bedeutung) und vom 24. April 1998 (Nachweise zur fallzahlabhängigen Bewertung von Leistungen der Honorargruppe 4 gemäß Anlage 3 zu LZ 702, Abschnitte I und II HVM sowie Nachweis zur Fallzahlbegrenzungsregelung gemäß Anlage 3 zu LZ 702, Abschnitt III HVM) sowie der Honorarbescheid vom 24. Juni 1998 (für das Quartal IV/97) mit den Anlagen vom 26. Juni 1998 (Gesamtüberblick), vom 4. Juni 1998 (Nachweis zur Anwendung der fall- und leistungsbezogenen Regelungen im EBM HVM - Bewertung der CT-Leistungen - sowie Laborbudgetregelung - für den Kläger ohne Bedeutung) und vom 24. Juni 1998 (Nachweise zur fallzahlabhängigen Bewertung von Leistungen der Honorargruppe 4 gemäß Anlage 3 zu LZ 702, Abschnitt I HVM) in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. Dezember 1998 sowie der Honorarbescheid vom 1. August 1998 (für das Quartal I/98) mit den Anlagen vom 15. September 1998 (Gesamtüberblick), vom 24. Juli 1998 (Nachweis zur Anwendung der fall- und leistungsbezogenen Regelungen im EBM HVM - Bewertung der CT-Leistungen - sowie Laborbudgetregelung - für den Kläger ohne Bedeutung) und vom 15. September 1998 (Nachweise zur fallzahlabhängigen Bewertung von Leistungen der Honorargruppe 4 gemäß Anlage 3 zu LZ 702, Abschnitt I HVM) in der Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 25. April 2000 und 1. August 2000 sind rechtmäßig und waren damit nicht aufzuheben. Der Kläger hat gegen die Beklagte hinsichtlich der streitbefangenen Quartale keinen Anspruch auf eine Neubescheidung seines Honoraranspruchs im streitbefangenen Umfang (ohne Berücksichtigung von Sicherstellung und Härtefallregelung).

Die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig.

Die Honorarbescheide sind inhaltlich hinreichend bestimmt, § 33 Abs. 1 SGB 10. Das Erfordernis der hinreichenden Bestimmtheit bezieht sich auf den Verwaltungsakt als Regelung und damit auf den Verfügungssatz des Verwaltungsaktes (vgl. Engelmann in von Wulffen, SGB X, Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz, 4. Aufl., 2001, § 33 RdNr. 3 unter Bezugnahme auf BSG in SozR 1500 § 55 Nr. 35). Die streitbefangenen Honorarbescheide lassen die Honorarhöhe vollständig, klar und unzweideutig erkennen. Durch die Trennung in den eigentlichen Honorarbescheid - und dort die Ausweisung in der rechten Spalte mit der Bezeichnung "Nettohonorar" - sowie die Anlagen wird auch deutlich gemacht, welches Honorar der Kläger ausgezahlt erhält, wie hoch das Bruttohonorar ist (hier bezeichnet mit "gesamt"), wie sich dieses zusammensetzt und welche Abzüge für die Sicherstellung der ärztlichen Versorgung sowie für die (aufgeschlüsselten) Verwaltungskosten erfolgt sind.

Die angefochtenen Honorarbescheide sind auch i.S. der Vorgaben des § 35 SGB 10 ausreichend begründet. Ein schriftlicher Verwaltungsakt ist schriftlich zu begründen; in der Begründung sind die wesentlichen tatsächlichen und rechtlichen Gründe mitzuteilen, die die Behörde zu ihrer Entscheidung bewogen haben. Durch die Begründung soll der Adressat des Verwaltungsaktes, insbesondere hinsichtlich der ihn belastenden Teile, in die Lage versetzt werden, seine Rechte sachgemäß wahrnehmen zu können. Das Begründungserfordernis soll zur besseren Transparenz des Verwaltungshandelns beitragen, überflüssigen Rechtsbehelfen vorbeugen, aber auch der Nachprüfung der Verwaltungsentscheidung durch Aufsichtsbehörden und Gerichte dienen (vgl. Engelmann in von Wulffen, § 35 SGB X RdNr. 2, unter Hinweis auf BSGE 27, S. 34). Honorarbescheide haben deshalb die maßgeblichen Berechnungsfaktoren und wesentlichen Berechnungsschritte darzulegen, wobei diese auch aus Anlagen der Bescheide folgen können. Die Anforderungen sind insoweit jedoch auf die wesentlichen Angaben begrenzt (vgl. BSG, Urt. vom 3.12.1997 - 6 RKa 21/97 - SozR 3-2500 § 85 Nr. 23). Ausreichend ist, dass die für die konkrete Honorarfestsetzung maßgeblichen Faktoren den Bescheiden einschließlich der Anlagen entnommen und damit die Honorarfestsetzung in Verbindung mit weiteren Unterlagen (z.B. den Honoraranforderungen des Klägers und den Anzahl- und Summenstatistiken der Beklagten) nachvollziehbar überprüft werden können. Diesen Anforderungen entsprechen die hier streitbefangenen Honorarbescheide.

Dem steht nicht entgegen, dass das Rechenwerk als solches für den Kläger möglicherweise nicht in vollem Umfang und ohne fremde Hilfe nachvollziehbar und überprüfbar ist. Darin ist noch kein Verstoß gegen das

Begründungserfordernis nach § 35 SGB 10 zu sehen. Die Honorarfestlegung unter Anwendung von EBM und HVM und verbunden mit verschiedenen Rechenschritten stellt eine zwangsläufig schwer verständliche Regelungsmaterie dar. Die Beklagte kann allerdings auch seitens der Vertragsärzte erwarten, dass diese sich spezifische Kenntnisse im Vertragsarztrecht verschaffen oder sich entsprechend beraten lassen. Dies muss nicht zwingend durch Schulungsveranstaltungen oder Fortbildungsgelegenheiten seitens der Beklagten erfolgen. Die Beklagte ist allerdings verpflichtet, auf Verlangen die nötigen Informationen bzw. Erläuterungen zu erteilen; wobei nicht erkennbar ist, dass die Beklagte im vorliegenden Fall eine evtl. angeforderte Aufklärung verweigert hat.

In welchem Umfang Honorarbescheide zu begründen sind, kann im Einzelfall schwierig sein; bei Änderungen der Rechtslage kann ein entsprechender Hinweis und möglicherweise ein erhöhter Begründungsaufwand erwartet werden. Gründe jedenfalls, die die Nichtigkeit der Honorarbescheide rechtfertigen könnten, § 40 SGB 10, sind nicht ersichtlich. Es besteht auch kein Anlass, den Verwaltungsakt insoweit als anfechtbar anzusehen. Dabei bedarf es nicht der Heranziehung des § 42 Abs. 1 SGB 10 i.d.F. bis 4. Euro-Einführungsgesetzes vom 21. Dezember 2000 (BGBl. I S. 1983), wonach die Aufhebung eines Verwaltungsaktes nicht allein deshalb beansprucht werden kann, weil dieser unter Verletzung von Vorschriften über das Verfahren, die Form oder die örtliche Zuständigkeit zustande gekommen ist, wenn offensichtlich ist, dass die Verletzung die Entscheidung in der Sache nicht beeinflusst hat. Ohnedies könnten Verfahrensfehler in einer rechtsgebundenen Entscheidung - wie vorliegend gegeben - auch nach § 42 Abs. 1 SGB 10 i.d.F. vom 21. Dezember 2000 noch bis zur letzten Tatsacheninstanz eines sozialgerichtlichen Verfahrens geheilt werden.

Das angefochtene Urteil, dessen Begründung sich der erkennende Senat insoweit unter Verweisung auf die Gründe zu eigen macht 153 Abs. 2 SGG), hat die Nachvollziehbarkeit der Honorarberechnung eingehend dargelegt und damit belegt, dass alle wesentlichen Aussagen den Honorarbescheiden entnommen werden können. Schließlich hat das BSG klargestellt, dass nicht alle für die Festlegung von Honorarentscheidungen maßgeblichen Umstände, Zahlen und Beträge im Bescheid bzw. in den Anlagen aufzuführen seien und darin kein Begründungsdefizit zu sehen sei (vgl. BSG, Urt. vom 3.12.1997 - 6 RKa 21/97 - SozR 3-2500 § 85 Nr. 23).

Mit den Honorarbescheiden hat die Beklagte auch nicht gegen die Anhörungspflicht nach § 24 Abs. 1 SGB 10 verstoßen. Bevor ein Verwaltungsakt erlassen wird, der in die Rechte eines Beteiligten eingreift, ist diesem Gelegenheit zu geben, sich zu den für die Entscheidung erheblichen Tatsachen zu äußern 24 SGB 10). Die Pflicht zur Anhörung besteht insbesondere, wenn in die Rechte eines Beteiligten eingegriffen wird; deshalb erscheint bereits die Anwendung der Regelung im Hinblick darauf, dass die Honorarbescheide Leistungsbescheide sind, fraglich. Für den Bereich des Arbeitslosenversicherungsrechts hat dies das BSG mit Urteil vom 29.11.1990 (7 RAr 6/90 - SozR 3- 4100 § 139a Nr. 1) über den Regelungsbereich dieses Rechtsgebiets hinaus klar zum Ausdruck gebracht. Der Kläger hatte bereits im Vorverfahren ausreichend Gelegenheit zur Stellungnahme und damit zur Wahrung seines Anspruchs auf rechtliches Gehör gehabt, so weit ein solcher zugleich auch der Regelung des § 24 Abs. 1 SGB 10 entnommen werden kann. Selbst wenn ein Anhörungsfehler vorgelegen hätte, wäre dieser gem. § 41 Abs. 1 Nr. 3 SGB 10 als geheilt anzusehen, wobei eine Heilung bis zur letzten Tatsacheninstanz eines sozialgerichtlichen Verfahrens möglich ist, § 41 Abs. 2 SGB 10. Der Vortrag der Klägerseite, der Vorstand der Beklagten sei vor seiner Beschlussfassung über die Widersprüche des Klägers und dessen Argumente nicht oder nicht ausreichend unterrichtet worden bzw. dieser hätte die Auffassung des Klägers nicht zur Kenntnis genommen, ist gleichfalls nicht erheblich. Der Vorstand hatte allein eine rechtsgebundene Entscheidung zu überprüfen. Insoweit bedurfte es auch keiner weiteren Ermittlungen i.S. des Beweisantrags der Klägerseite. Unstreitig ist, dass die Widerspruchsentscheidungen selbst durch den Vorstand erfolgt sind.

Die Honorarbescheide sind auch im Übrigen rechtmäßig. Sie beruhen auf Rechtsgrundlagen, insbesondere auf dem EBM und dem HVM, die rechtlich nicht zu beanstanden sind, soweit sie sich auf die vorliegenden Honorarbescheide ausgewirkt haben.

Die Honorarbescheide regeln als Verwaltungsakte i.S. von § 31 Abs. 1 Satz 1 SGB 10 die Höhe des auszuzahlenden Honorars. Die Anwendung des Regelwerks durch die Beklagte ist zutreffend; insoweit werden auch keine Rechtsfehler seitens des Klägers geltend gemacht. In Übereinstimmung mit dem Sozialgericht kommt auch der erkennende Senat zu dem Ergebnis, dass die Beklagte einen für Primär- und Ersatzkassen einheitlichen Quotierungsfaktor in Übereinstimmung mit Anlage 3 zur LZ 702 HVM berechnet hat und eine Trennung nach den einzelnen Kassenbereichen erst mit der Bildung der Honorargruppen nach Anlagen 1 und 2 zu LZ 702 HVM zu erfolgen hatte. Soweit seitens des Klägers die Anwendung von Abschnitt III der Anlage 3 zur LZ 702 HVM beanstandet wird, erscheint eine Beschwer der Klägerseite fraglich, da sich die Quotierungsmaßnahmen auf den Abschnitt I der Anlage 3 zur LZ 702 HVM beschränken.

Der HVM ist, soweit dieser auf den Kläger anzuwenden ist, rechtmäßig. Dabei ist die Prüfung des erkennenden Senats i.S. des hier zu gewährenden Individualrechtsschutzes auf die Fragen, vornehmlich im Zusammenhang mit dem HVM - und im Übrigen auch bezüglich des EBM -, begrenzt, soweit diese das Honorar des Klägers im Zusammenhang mit den angefochtenen Honorarbescheiden betreffen. Demgegenüber unterliegen hier EBM und HVM keiner generellen Überprüfung i.S. einer abstrakten Normenkontrolle bzw. einer - schon verfahrenstechnisch unzulässigen - Popularklage. Die Überprüfung des erkennenden Senats hatte deshalb keine Regelungen

einzubeziehen, von denen der Kläger konkret nicht betroffen wurde. Die Prüfung erstreckt sich deshalb auf die Anwendung der Anlage 3 zu LZ 702 HVM und hier auf alle Regelungsbereiche, auf denen das Begrenzungskonzept der Beklagten beruht, einschließlich der sich mittelbar auswirkenden "Herausnahmeregelungen". Inwieweit jedoch generell Regelungen zu beanstanden sind, wenn im Einzelfall zugleich Maßnahmen nach mehreren Abschnitten zur Anwendung kommen, Ungereimtheiten und Widersprüche beim Ineinanderwirken von Maßnahmen auftreten, wie diese von dem Kläger auch geltend gemacht werden, war dies im Hinblick auf den Streitgegenstand abzugrenzen. Mittelbar wirkt sich jede Honorarbewilligung und Honorarberechnung bezüglich anderer Ärzte, insbesondere auch solchen aus anderen Arztgruppen, auch auf die Honorarhöhe des Klägers aus. Insoweit kann dem Kläger jedoch keine Überprüfungsbefugnis im sozialgerichtlichen Verfahren gegeben werden, die letztlich auf eine abstrakte Normenkontrolle hinausliefe.

Ein Honoraranspruch des Klägers kann nur aus den Honorarverteilungsregelungen der Beklagten hergeleitet werden. Gesetzliche Grundlage ist § 85 Abs. 4 SGB 5 i.d.F. vom 1. Juli 1997, insoweit gleich lautend i.d.F. bis 31.12.1998, wonach die Kassenärztliche Vereinigung die Gesamtvergütung unter die Kassenärzte verteilt. Sie wendet dabei den im Benehmen mit den Verbänden der Krankenkassen festgesetzten Verteilungsmaßstab an. Bei der Verteilung sind Art und Umfang der Leistungen des Kassenarztes zugrunde zu legen. Der Verteilungsmaßstab soll sicherstellen, dass eine übermäßige Ausdehnung der Tätigkeit des Kassenarztes verhütet wird. Der Verteilungsmaßstab kann eine nach Arztgruppen und Versorgungsgebieten unterschiedliche Verteilung vorsehen.

Der HVM ist formell rechtmäßig zustande gekommen. Es bestehen insbesondere keine Anhaltspunkte, dass zu den Sitzungen der Vertreterversammlung der Beklagten nicht ordnungsgemäß bzw. nicht unter Beachtung der Geschäftsordnung eingeladen worden ist und dass der beschlossene Satzungstext nicht mit den Ausfertigungen in allem übereinstimmt. Deshalb waren entsprechende Ermittlungen des erkennenden Senats nicht geboten. Entsprechende Nachforschungen sind von Amts wegen, vgl. § 103 Satz 1 1. Halbs. SGG, nur insoweit geboten, als der Sachverhalt und gegebenenfalls der Vortrag der Beteiligten hierzu Anlass geben.

Es fehlt auch nicht an einem "Herstellen des Benehmens" i.S. des § 85 Abs. 4 Satz 2 SGB 5. Wird dieses "Benehmen" nicht hergestellt, fehlt eine zwingende Gültigkeitsvoraussetzung des HVM mit der Folge, dass dieser nichtig ist. Grundsätzlich macht dies erforderlich, dass die Verbände der Krankenkassen vor der Beschlussfassung über den HVM zu diesem Stellung nehmen und eventuell vorgebrachte Bedenken in die Entscheidungsfindung Eingang finden können; zulässig ist jedoch auch ein "nachgeholtes" Herstellen des Benehmens, wie höchst-richterlich entschieden worden ist (vgl. hierzu näher BSG, Urt. vom 3.3.1999 - B 6 KA 15/98 R - SozR 3-2500 § 85 Nr. 31 sowie Urt. vom 24.8.1994 - 6 RKa 15/93 - SozR 3-2500 § 85 Nr.