Urteil des LSG Hessen vom 14.03.2017

LSG HES: kommission, notwendige streitgenossenschaft, mangel, verfahrensordnung, wirtschaftlichkeit, abrechnung, bindungswirkung, zustellung, hessen, verwaltungsakt

Gericht:

Hessisches

Landessozialgericht

7. Senat

Entscheidungsdatum:

Aktenzeichen:

L 7 Ka 545/71, L 7

Ka 494/71

Dokumenttyp:

Urteil

Quelle:

Norm:

§ 368n Abs 4 RVO vom

17.08.1955

Leitsatz

1. Im Rahmen des § 3 VerfO ist nur der Prüfungsausschuß befugt, Vorquartale in die

Prüfung über Wirtschaftlichkeit und Notwendigkeit einzubeziehen.

2. Eine alleinige Prüfung von Vorquartalen durch den Beschwerdeausschuß verstößt

gegen Sinn und Zweck des Vorverfahrens.

3. Die Vorschrift des § 3 Abs. 2 VerfO ist einschränkend dahin auszulegen, daß eine

Einbeziehung von Vorquartalen in die Prüfung nicht mehr möglich ist, wenn die

Abrechnungsbescheide, mit deren Zustellung die Frist des § 3 Abs. 2 VerfO zu laufen

beginnt, bindend geworden ist.

Tenor

Die Berufungen der Beigeladenen zu 1. und 2. gegen das Urteil des Sozialgerichts

Frankfurt/Main vom 7. April 1971 werden zurückgewiesen.

Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Tatbestand

Der Kläger ist als Zahnarzt in K. an der kassenzahnärztlichen Versorgung beteiligt.

Der RVO-Prüfungsausschuß der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Hessen – der

Beigeladenen zu 4. – Bezirksstelle K. erteilte ihm mit Beschluß vom 27. Mai 1967

für das IV. Quartal 1966 einen Hinweis auf strengere Indikationsstellung bezüglich

der Leistungen des Wurzelkanalbehandlungskomplexes.

Dagegen legte der Landesverband der Ortskrankenkassen in Hessen – der

Beigeladenen zu 1. – am 3. August 1967 Beschwerde ein, der sich der

Landesverband der Betriebskrankenkassen in Hessen – der Beigeladenen zu 2. –

am 9. Mai 1968 anschloß.

Der Beigeladene zu 1. beantragte ferner am 23. Februar 1968, den Beschluß des

RVO-Prüfungsausschusses vom 27. Mai 1967 aufzuheben und die Abrechnungen

der Quartale I/1965 bis III/1966 ebenfalls in die Prüfung miteinzubeziehen, da ein

erheblicher Mangel gegeben sei. Es bestünden wesentliche Überschreitungen,

wobei der Kläger den LdOH-Durchschnitt der Quartale I/1965 bis IV/1966 zwischen

10,09 und 28,58 Punkte überschreite.

Der RVO-Beschwerdeausschuß bei der Beigeladenen zu 4. hob mit Beschluß vom

2. Oktober 1968 den Beschluß des RVO-Prüfungsausschusses der Beigeladenen zu

4. Bezirksstelle K. vom 27. Mai 1967 auf. Bezüglich des

Wurzelbehandlungskomplexes nahm er für die Quartale II/1965 bis IV/1966 eine

Honorarberichtigung von 1.347,56 DM mit der Maßgabe vor, daß bei den

Leistungen nach den Positionen 25, 26 a und 27 Bema 65 und nach den Nrn. 29,

31, 32, 34 und 35 Bema 66 eine Überschreitung der für den Bereich der KZVH

ermittelten Durchschnittwerte um 20 % toleriert werde und die darüber

hinausgehenden Leistungen abgesetzt würden. Bei den Leistungen nach Nr. 45

Bema 1966 erfolgte für die Quartale I bis IV/1966 eine Umwandlung in Leistungen

nach den Nrn. 43 und 44 Bema, wobei diese Umwandlung einer

Honorarberichtigung von 658,– DM entsprach, so daß der Gesamtbetrag der

Honorarberichtigung sich auf 2.005,56 DM belief. Zur Begründung führte dieser

Beschluß auf, der Kläger rechne im Quartal zwischen 229 und 362 RVO-

Behandlungsfälle ab. Sein Fallwert variiere in den Quartalen II/1965 bis IV/1966

zwischen 56 und 82 Punkten. Es werde damit eine Überschreitung der

durchschnittlich für den Bereich der KZVH errechneten Fallwerte von bis zu 21

Punkten erzielt. In der Tatsache, daß der Kläger sich um eine intensive

konservierende Behandlung bemühe, könne eine Besonderheit seiner

Praxisführung erblickt werden. Trotzdem erwiesen sich die Widersprüche teilweise

als begründet. Da die Feststellungen des Beschwerdeausschusses nicht nur für

das Quartal IV/1966 Gültigkeit hätten, sondern auch für die Vorquartale, sehe er

sich genötigt, in den betreffenden Leistungen auch die Vorquartale bis zum

Quartal II/1965 in die Überprüfung einzubeziehen. Das Quartal I/1965 sei der

Nachprüfung entzogen, da es bereits Gegenstand einer Überprüfung durch den

Prüfungsausschuß gewesen und der entsprechende Beschluß unanfechtbar

geworden sei. Wenn der Kläger der Auffassung sei, daß eine Einbeziehung der

Vorquartale durch den Beschwerdeausschuß nicht zulässig sei, da bezüglich dieser

Quartale zunächst der Prüfungsausschuß tätig werden müßte, so decke sich diese

Auffassung nicht mit dem Inhalt des Beschlusses Nr. 2 der Technischen

Kommission. Dieser Beschluß gelte nicht nur für die Prüfungsausschüsse, sondern

gemäß § 10 Abs. 6 der Verfahrensordnung zum BMV-Z auch für den

Beschwerdeausschuß. Der Beschwerdeausschuß sehe keine Veranlassung,

bezüglich der Leistungen aus dem Beratungskomplex und bezüglich der

Leistungen nach Nr. 01 Bema Honorarberichtigungen auszusprechen. Bezüglich

der Füllungen sei eine Überhöhung der Durchschnittswerte festzustellen, die auf

die besondere Praxisführung zurückzuführen sei. Berechtigt seien dagegen die

Beanstandungen hinsichtlich des Wurzelbehandlungskomplexes. Die

Vergleichswerte zeigten, daß er den Forderungen des Bema nach einer Abkehr

von den Wurzelbehandlungen noch nicht im vertretbaren Umfange gerecht werde.

Eine Kürzung der dem Wurzelbehandlungskomplex zuzuordnenden Leistungen

bezüglich der Quartale II/1965 bis IV/1966 auf den Umfang der durchschnittlich im

Bereich der KZVH abgerechneten Leistungen zuzüglich einer Toleranzquote von

20 v.H. sei angemessen.

Bei den Leistungen nach Nr. 45 müsse auf Grund seiner Ausführungen eine

Umwandlung in Leistungen nach den Nrn. 43 und 44 erfolgen, und zwar in dem

Maße, daß diejenigen Leistungen nach Nr. 45 umgewandelt würden, die den

durchschnittlichen Umfang der in Bereich der KZVH abgerechneten Leistungen

nach dieser Nummer überschritten. Der Umfang der Röntgenaufnahmen gebe zu

Beanstandungen keinen Anlaß. Zwar liege eine Überhöhung bei den

Röntgenleistungen vor, doch diese sei nicht so gravierend, daß sie an

Honorarberichtigungen berechtige.

In dem Klageverfahren vor dem Sozialgericht Frankfurt/M. hat der Kläger

vorgetragen, bei der Überprüfung sei es nicht angängig, Vorquartale

miteinzubeziehen. Es sei zwar richtig, daß laut Beschluß Nr. 2 der Technischen

Kommission § 3 Abs. 1 der Verfahrensordnung insoweit eine Erweiterung erfahren

habe, daß dem Prüfungsausschuß das Recht eingeräumt werde, auf

zurückliegende Quartale Bezug zu nehmen und diese zu überprüfen, wenn im

Zuge einer beantragten Prüfung Mängel festgestellt wurden, die begründeten

Anlaß zu der Vermutung gäben, daß solche Mängel auch im früheren

Abrechnungen vorgekommen seien. Der Prüfungsausschuß habe jedoch bei seiner

Überprüfung keinen Anlaß gesehen, zumal kein entsprechender Antrag gestellt

worden sei. Das rechtfertige daher keine Einbeziehung der Vorquartale in die

Prüfung. Eine analoge Anwendung verbiete sich und sei durch § 10 Abs. 6 der

Verfahrensordnung auch nicht gerechtfertigt.

Demgegenüber hat der Beigeladene zu 4. ausgeführt, der Beschluß Nr. 2 der

Technischen Kommission solle nach der Absicht der Vertragspartner für die

Prüfungsinstanzen und damit auch für den Beschwerdeausschuß gelten. Der

Beschwerdeausschuß wäre in seiner Funktion erheblich beeinträchtigt, wenn der

Standpunkt des Klägers durchgreifen würde. Er sei auch Tatsacheninstanz. Ihm

müßten die gleichen rechtlichen Möglichkeiten eingeräumt werden, wie sie dem

Prüfungsausschuß gegeben seien.

Mit Urteil vom 7. April 1971 hat das Sozialgericht den Beschluß des Beklagten vom

2. Oktober 1968 insoweit aufgehoben, als über die Quartale II/1965 und III/1966

entschieden worden ist. In den Entscheidungsgründen hat es ausgeführt, zu Recht

wende sich der Kläger gegen die Einbeziehung der Quartale II/1965 bis III/1966 in

die Prüfung und Honorarberichtigung. Die Einbeziehung dieser Vorquartale habe

weder eine ausreichende gesetzliche noch vertragliche Grundlage. Im vorliegenden

Falle komme es darauf an, ob die Prüfung des IV. Quartales 1966 erhebliche

Mängel im Sinne des Beschlusses der Technischen Kommission vom 6. Oktober

1964 habe erkennen lassen, dabei handele es sich um einen unbestimmten

Rechtsbegriff, der in vollem Umfang der gerichtlichen Nachprüfung und Auslegung

unterliege. Der Begriff des erheblichen Mangels sei eng auszulegen. Es dürften

nicht nur einzelne Unwirtschaftlichkeiten genügen, die Anlaß zu einer Kürzung des

Honorars gäben. Vielmehr sei ein Mangel erst dann als erheblich im Sinne dieses

Beschlusses anzusehen, wenn er in einem zu prüfenden Quartal so häufig

auftrete, daß ein vertragswidriges Verhalten des Zahnarztes erkennbar werde und

bei einzelnen Leistungen eine zahnärztliche Auffassung zu erkennen sei, die mit

den Grundsätzen der Wirtschaftlichkeit generell nicht in Einklang zu bringen sei.

Das sei in der Regel nur dann der Fall, wenn der Zahnarzt mit einzelnen

Leistungsarten den Durchschnitt erheblich überschreite. Nach den Feststellungen

des Beklagten seien diese Voraussetzungen beim Kläger nicht erfüllt gewesen, so

daß der Beschluß der Technischen Kommission keine ausreichende Handhabe für

die Einbeziehung der Vorquartale in die Prüfung gegeben hätte. Der Beklagte habe

nicht festgestellt, daß die Wurzelbehandlung durchweg vertragswidrig wäre,

sondern er habe nur zum Ausdruck gebracht, daß dem Sinne des Bema in noch

nicht erforderlichem Umfang Genüge getan sei. Die Wurzelbehandlungen wären

lediglich, in einer Reihe von Fällen nicht ausreichend indiziert. Die

Durchschnittsüberschreitungen im IV. Quartal 1966 lägen beim

Wurzelbehandlungskomplex nur für einzelne Leistungsarten über 100 v.H. Dieser

Mangel sei nicht erheblich, denn es sie nicht zu erkennen, daß hierdurch die

Gesamthonorarforderungen nennenswert beeinflußt worden seien. Zu

berücksichtigen sei in diesem Zusammenhang ferner, daß die Notwendigkeit zur

Einschränkungen von Wurzelbehandlungen in der damaligen Zeit noch nicht sehr

lange Allgemeingut gewesen wären, so daß dem Kläger zugestanden werden

müsse, sich erst nach und nach den Erfordernissen des Bema anzupassen.

Hinsichtlich der Leistungen nach Nr. 45 Bema läge der Mangel in der Abrechnung

des Klägers nach den Feststellungen des Beklagten nur darin, daß mehrfach eine

X3 statt einer X1 oder einer X2 abgerechnet worden sei. Dieser Mangel sei nicht

erheblich.

Gegen das den Beigeladenen zu 1. am 28. April 1971 und dem Beigeladenen zu 2.

am 30. April 1971 zugestellte Urteil sind die Berufungen fristgerecht am 13. Mai

1971 und 26. Mai 1971 bei dem Hessischen Landessozialgericht eingegangen.

Der Beigeladene zu 1. führt aus, die Überwachung der Wirtschaftlichkeit sei nach §

368 n Abs. 4 und 5 der Reichsversicherungsordnung (RVO) den

Prüfungseinrichtungen der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen übertragen

worden. Eine Überwachung sei aber nur wirksam, wenn entweder in jedem Quartal

sämtliche Abrechnungen oder nur ein Teil der Abrechnungen im Reihumverfahren

geprüft würden mit der Maßgabe, daß auch zurückliegende Abrechnungen für

bestimmte Zeiten prüffähig blieben. Der Beklagte habe auf ihren Antrag die

Prüfung der Vorquartale durchgeführt und dabei festgestellt, daß dieselben

Mängel, die zu Honorarkürzungen im IV. Quartal 1966 geführt, auch in

Vorquartalen vorgelegen hätten. Basierten Honorarkürzungen im laufenden

Quartal auf Beanstandungen, wie sie auch bei der Prüfung in Vorquartalen

festgestellt würden, dann sei auch die Einbeziehung dieser Quartale in die

Honorarkürzung gerechtfertigt. Im vorliegenden Fall handele es sich um

Maßnahmen im Wurzelbehandlungskomplex, die nicht wegen Unwirtschaftlichkeit

gekürzt worden seien, sondern weil abgerechnete Leistungen nicht mehr indiziert

seien oder die Qualität der ausgeführten Maßnahmen nicht die an sie zustellenden

zahnmedizinischen Anforderungen erfüllten. Der Kläger habe nicht

erhaltungsfähige und nicht erhaltungswürdige Zähne mit Wurzelkanalfüllung

versehen. Diese Mängel seien als erheblich im Sinne des Beschlusses Nr. 2 der

Technischen Kommission anzusehen und hätten den Beklagten auf Antrag der

Krankenkasse zu Recht veranlaßt, Vorquartale in die Prüfung einzubeziehen und

Honorarkürzungen auszusprechen. Die Durchschnittsüberschreitungen von

Leistungen im Wurzelbehandlungskomplex seien als offensichtliches Mißverhältnis

anzusehen, wobei erhebliche Mängel in der Behandlungsweise des Klägers im

laufenden Quartal und in den Vorquartalen vorlägen. Zu den vom Beklagten

vorgenommenen Kürzungen bei Pos. 45 (X3) werde darauf hingewiesen, daß diese

Berichtigungen infolge Falschauslegung des Leistungsinhalts dieser Bema-Position

erforderlich würden. Es handele sich um eine rechnerische Richtigstellung der

Abrechnung.

Der Beigeladene zu 1. beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt/M. vom 7. April 1971 aufzuheben und

die Klage abzuweisen,

hilfsweise,

die Revision zuzulassen.

Der Beigeladene zu 2. beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt/M. vom 7. April 1971 aufzuheben und

die Klage abzuweisen,

hilfsweise,

die Revision zuzulassen.

Die Beigeladene zu 4. stellt keinen Antrag.

Sie trägt vor, der Beschluß des RVO-Beschwerdeausschusses sei als

Widerspruchsbescheid zu Recht ergangen. Er habe die gesamte

Zahnarztabrechnung für alle RVO-Kassen erfassen können. Er sei keineswegs auf

die Abrechnungen für die Ortskrankenkassen beschränkt gewesen. Der

Beschwerdeausschuß habe dabei die Prüfung und Honorarberichtigung auch auf

die sechs Quartale II/65 bis III/1966 ausdehnen dürfen. Die Rechtsgrundlage dafür

finde sich in den §§ 368 a Abs. 4 und 5 RVO, §§ 22 BMV-Z und 3 VerfO zum BMV-

Z. Aus der Natur der stichprobenweise Überprüfung ergebe sich, daß die

Prüfungspflicht- und das recht auf für zurückliegende ungeprüfte

Honorarabrechnungen aktualisiert werden könne, wenn die Stichprobenprüfung

zeige, daß die geprüfte Honorarabrechnung zu berichtigen sei. In aller Regel

bestehe bei solchen Honorarberichtigungen der begründete Anlaß zu der

Vermutung, daß die gleichen Feststellungen auch in zurückliegenden Quartalen

getroffen werden müßten. Die Zahnarztrechnungen seien bedingte

Verwaltungsakte, die mit der die Bindungswirkung aufschiebenden Bedingung

ausgestattet seien, daß nicht innerhalb von acht Quartalen ein berichtigender

Prüfbescheid ergehe. Der Kassenzahnarzt könne also zunächst aber den vollen

Betrag seiner eingereichten Honorarabrechnung verfügen, müsse aber für einen

bestimmten Zeitraum mit einem Offenbleiben der Zahnarztabrechnungen

rechnen. Das verwaltungsrechtliche Dauerschuldverhältnis zwischen

Kassenzahnärztlicher Vereinigung und Kassenzahnarzt berge in sich die

unverzügliche Prüfungspflicht im Rahmen der Erfüllung. Die Vertragspartner hätten

mit der zeitlichen Begrenzung der Prüfungsfrist auf höchstens die jeweils letzten

acht Quartalsabrechnungen in § 3 Abs. 2 VerfO ihren Willen bekundet, eine weiter

zurückreichende Honorarprüfung- und Berichtigung auszuschließen. Diese

Regelung korrespondiere mit der des § 3 Abs. 1 VerfO. Damit solle die

Krankenkasse in die Lage versetzt werden, über einen größeren Zeitraum hinweg

die Abrechnungsweise zu beobachten und Unterlagen für einen evtl. Prüfantrag

sammeln zu können. Es handele sich dabei um eine Ausschlußfrist. Der Beschluß

Ne. 2 der Technischen Kommission vom 6. Oktober 1964 beziehe sich nur auf die

zeitliche Begrenzung.

Er sei nicht als Bedingung für die Ausdehnung der Honorarprüfung anzusehen.

Daß die Honorarprüfung nicht schon im Verfahren vor dem Prüfungsausschuß,

sondern erst vor dem Beschwerdeausschuß ausdrücklich auf weitere sechs

vorhergehende Honorarabrechnungen ausgedehnt worden sei, sei rechtmäßig.

Das Ziel des Prüfungsverfahrens wäre, bereits aus der Stichprobe Anhaltspunkte

für eine eventuelle Ausdehnung der Prüfung auf zurückliegende

Honorarabrechnungen zu gewinnen. Über die Zielrichtung des

Stichprobenverfahrens gelangten auch die Honorarabrechnungen in den

Wirkungsbereich des Verfahrens vor den Prüfungsausschüssen. Wenn ein Bescheid

des Prüfungsausschusses feststelle, daß ein Grund für die Neufestsetzung des

Honorars nicht gegeben sei, so schließe diese Feststellung auch für

zurückliegende ungeprüfte Quartale keine Neufestsetzung ein. Das Verfahren vor

dem Beschwerdeausschuß führe dazu, das der Verwaltungsakt des

Prüfungsausschusses in der Sache nochmals gründlicher geprüft werde. Die

Verwaltungsakte bildeten eine Einheit. Im vorliegenden Falle habe daher auf den

Widerspruch des Beigeladenen zu 1. der Beschwerdeausschuß die

Honorarberichtigung vornehmen können. Dem Beschwerdeausschuß wäre es nicht

möglich, anstelle einer aufhebenden und ersetzenden Entscheidung nur eine

aufhebende ergehen zu lassen und die Sache zur erneuten Entscheidung an den

Prüfungsausschuß zurückzuverweisen. Eine solche Verfahrensweise wäre in

höchstem Maße unökonomisch. Der Beschwerdeausschuß habe den Umfang der

Honorarberichtigung auf Grund einer Schätzung ermitteln dürfen, da die Prüfung

anhand einzelner Behandlungsfälle für alle sieben Honorarabrechnungen ohne

unverhältnismäßige Schwierigkeiten und Aufwendung nicht möglich gewesen wäre.

Die Entscheidung des RVO-Beschwerdeausschusses sei deshalb zu Recht

ergangen.

Der Beigeladene zu 3. hat keinen Antrag gestellt.

Der Kläger beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Er hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Die Verwaltungsakte hat vorgelegen. Auf ihren Inhalt und den der Gerichtsakte

beider Rechtszüge, der auszugsweise vorgetragen worden ist, wird zur Ergänzung

des Tatbestandes Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die Berufungen der Beigeladenen zu 1. und 2. sind zulässig; sie sind insbesondere

frist- und formgerecht eingelegt worden (§§ 143, 151 Abs. 1 des

Sozialgerichtsgesetzes – SGG –). Sie sind jedoch unbegründet.

Hinsichtlich des Beschlusses des Prüfungsausschusses vom 27. Mai 1967, der in

der Gestalt des Beschlusses des Beklagten vom 2. Oktober 1968 Gegenstand der

Klage geworden ist (§ 95 SGG), hatte der Senat zunächst zu prüfen, ob der

Beigeladene zu 2. die Widerspruchsfrist des § 84 Abs. 1 SGG eingehalten und ob er

noch mit Erfolg die Entscheidung des Prüfungsausschusses vom 27. Mai 1967

anfechten konnte oder ob sie für ihn bereits unanfechtbar geworden war. Wenn

auch auf Seiten der Beigeladenen zu 1. bis 3. eine notwendige

Streitgenossenschaft im Sinne des § 62 der Zivilprozeßordnung (ZPO) besteht,

der gemäß § 74 SGG entsprechend anzuwenden ist, hindert das nicht daran, daß

einzelne Streitgenossen des Rechtsmittels gegen eine Entscheidung der

Prüfungseinrichtungen des Beklagten durch Verstreichenlassen der Frist verlustig

gehen können. Denn die Rechtsmittelfrist läuft bei der notwendigen

Streitgenossenschaft gegen jeden einzelnen Streitgenossen gesondert (RGZ 48,

417), wobei gemäß § 62 ZPO die in der Einlegung eines Rechtsmittels säumigen

Streitgenossen durch die nichtsäumigen vertreten werden. Das gilt aber nur, wenn

die Rechtsmittelfrist für die säumigen Streitgenossen zur Zeit der Einlegung des

Rechtsmittels durch die nichtsäumigen noch nicht verstrichen war. Hier war das

der Fall, da der Beigeladene zu 1. rechtzeitig Beschwerde eingelegt hatte, so daß

eine Vertretung der Beigeladenen zu 2. und 3. hinsichtlich der Einlegung der

Beschwerde möglich war. Das hat zur Folge, daß der Beschluß des

Prüfungsausschusses vom 27. Mai 1967 für den Beigeladenen zu 2. und ebenso

für den Beigeladenen zu 3., der überhaupt keine Rechtsmittel eingelegt hat, in der

Sache nicht bindend geworden ist. Demzufolge hatte der Beschwerdeausschuß

den Beschluß des Prüfungsausschusses vom 27. Mai 1967 einer sachlich-

rechtlichen Prüfung zu unterziehen, wobei diese Entscheidung ihre Wirkung auch

für und gegen die Beigeladene zu 2. und 3. äußerte. Die Notwendigkeit einer

einheitlichen Entscheidung des streitigen Rechtsverhältnisses schafft für sämtliche

Streitgenossen gleiches Recht (RGZ 157, 33 ff.).

Der Beschluß des Beklagten vom 2. Oktober 1968 ist jedoch, soweit er sich auf die

Einbeziehung der Quartale II/1965 bis III/1966 erstreckte, rechtwidrig, da er einer

gesetzlichen Grundlage entbehrt, was das Sozialgericht nicht beachtet hat, das

wegen Fehlens eines erheblichen Mangels im Sinne des Beschlusses der

Technischen Kommission keine ausreichende Grundlage für eine Einbeziehung der

Vorquartale in die Prüfung gesehen hat.

Nach § 20 Abs. 1 Bundesmantelvertrag (BMV-Z) wird die kassenzahnärztliche

Tätigkeit im Hinblick auf die Wirtschaftlichkeit der kassenzahnärztlichen

Versorgung durch Prüfungseinrichtungen überwacht. Diese Aufgabe obliegt

Prüfungsausschüssen und Beschwerdeausschüssen, die sich als

Prüfungseinrichtungen gemäß § 22 Abs. 6 BMV-Z nach der als Anlage 4 zu diesem

Vertrag vereinbarten Verfahrensordnung zu richten haben. Diese sieht in § 3 Abs.

1 VerfO vor, daß die Prüfungsausschüsse alsbald nach Eingang der Abrechnungen

für jedes Abrechnungsvierteljahr Prüfungen in der Regel bei 15 v.H. aller

Kassenzahnärzte ihres Bezirks vorzunehmen haben. Insbesondere sollen

Kassenzahnärzte überprüft werden, deren Abrechnungen insgesamt oder bei

einzelnen Leistungen in dem vorausgezogenen Abrechnungsvierteljahr erheblich

vom Durchschnitt abgewichen sind. Nach Abs. 2 dieser Vorschrift können

Prüfungsanträge der Krankenkassen oder ihrer bevollmächtigten Verbände

höchstens für die jeweils letzten acht den Krankenkassen vorliegenden

Quartalsabrechnungen gestellt werden. Hierzu hat die Technische Kommission am

6. Oktober 1964 die Feststellung getroffen, daß der Prüfungsausschuß in

entsprechender Anwendung des § 3 Abs. 2 Verfahrensordnung auch

zurückliegende Quartale zu prüfen hat, wenn bei der Prüfung erhebliche Mängel

festgestellt und begründeter Anlaß zu der Vermutung besteht, daß solche Mängel

auch in früheren Abrechnungen vorgekommen sind. Nach § 3 Abs. 2 VerfO in

Verbindung mit der Feststellung der Technischen Kommission vom 6. Oktober

1964, die ebenfalls auf § 3 Abs. 2 VerfO verweist, ist jedoch lediglich der

Prüfungsausschuß befugt, auf Grund von Prüfungsanträgen der Krankenkassen

oder ihrer bevollmächtigten Verbände oder kraft eigener Feststellungen die

Prüfung auf die jeweils letzten acht Quartalsabrechnungen zu erstrecken. Im

letzten Fall ist Voraussetzung, daß bei der Prüfung ein erheblicher Mangel

festgestellt worden ist und begründeter Anlaß zu der Vermutung besteht, daß

solche Mängel auch in früheren Abrechnungen vorgekommen sind. Im

vorliegenden Fall hat jedoch der Prüfungsausschuß von dieser Möglichkeit keinen

Gebrauch gemacht. Er hatte hierzu auch keinen Anlaß, weil von den Beigeladenen

zu 1 bis 3. keine entsprechenden Anträge gestellt worden waren. Er hat sich

lediglich für das 4. Quartal 1966 veranlaßt gesehen, einen Hinweis auf strengere

Indikationsstellung bezüglich der Leistungen des

Wurzelkanalbehandlungskomplexes zu erteilen. Die Ausdehnung der

Honorarberichtigungen auf zurückliegende Quartale steht in einem solchen Fall

dem Beschwerdeausschuß nicht mehr zu. Das Verfahren vor dieser

Prüfungseinrichtung hat in § 10 VerfO eine abschließende Regelung erfahren. Denn

hinsichtlich des Verfahrens vor dem Beschwerdeausschuß gelten gemäß § 10 Abs.

6 VerfO lediglich die Absätze 1 bis 5 des § 9 VerfO. Gerade der Hinweis in § 10 Abs.

5 auf die Absätze 1 bis 5 des § 9 zeigt, daß andere Verfahrensvorschriften von

dem Beschwerdeausschuß nicht angewendet werden dürfen, was besonders für

die einschneidende Bestimmung des § 3 Abs. 2 VerfO gilt. Sollte sie Anwendung

finden, hätte es eines ausdrücklichen Hinweises in der Vorschrift des § 10 bedurft,

der jedoch nicht erfolgt ist. Die Berechtigung des Beschwerdeausschusses, auch

zurückliegende Quartale in die Überprüfung und damit gegebenenfalls in die

Honorarberichtigung mit einzubeziehen, läßt sich auch nicht daraus herleiten, daß

der Beschwerdeausschuß noch Tatsacheninstanz ist und ihm demgemäß alle

Möglichkeiten der Überprüfung der Behandlungs- und Verordnungsweise des

Kassenzahnarztes zustehen. Das gilt lediglich nur in dem Rahmen, der durch §§ 9

u. 10 VerfO vorgezeichnet ist. Wollte man anders verfahren, würde der Zweck des

Vorverfahrens, wie es insbesondere auch nach § 368 n Abs. 4 RVO bei der

Überwachung der Wirtschaftlichkeit vorgesehen ist, in Frage gestellt. Denn der

Sinn des Vorverfahrens besteht darin, daß der Prüfungsausschuß Ausmaß und

Umfang des zu erlassenden Verwaltungsaktes festlegt und der

Beschwerdeausschuß als Kontrollinstanz diese Entscheidung überprüft. Das vom

Beschwerdeausschuß gewählte Verfahren führte von vorneherein zum Ausschluß

einer nach der Verfahrensordnung vorgesehenen Prüfungseinrichtung, nämlich

dem Prüfungsausschuß, für die Masse der zu überprüfenden Quartale. Das ist mit

dem Sinn und Zweck eines Vorverfahrens nicht zu vereinbaren. In Beachtung

dessen durfte der Beklagte ohne vorherige Einschaltung des Prüfungsausschusses

nicht die Quartale II/1965 bis III/1966 in die Prüfung einbeziehen. Der Beschluß des

Beschwerdeausschusses vom 2. Oktober 1966 ist damit wegen Fehlens einer

gesetzlichen Grundlage aufzuheben. Soweit dadurch den Beigeladenen zu 1. bis 4.

ein Rechtsnachteil erwächst, müssen sie den gegen sich gelten lassen, ohne sich

darauf berufen zu können, daß sie ein Recht auf eine sachliche Entscheidung

hätten. Mit dem Bundessozialgericht (BSG) – Urteil vom 30.11.65, Az.: 3 RK 26/62

– ist der Senat zwar der Ansicht, daß, sobald ein äußerlich sich als

Widerspruchsbescheid darstellender Bescheid ergangen ist, der Betroffene befugt

sein soll, dagegen Klage zu erheben und seine Rechtsansprüche vor den Gerichten

weiterzuverfolgen, ohne das ihm dabei entgegengehalten werden könnte, es fehle

noch an dem gesetzlich vorgeschriebenen Vorverfahren, weil entweder die Stelle,

die entschieden hat, nicht zuständig oder aber das von ihr angewandte Verfahren

sonst fehlerhaft war. Voraussetzung ist dabei aber weiter, daß der

Widerspruchsbescheid sonst nicht zu beanstanden ist. Diese Rechtsprechung hat

das BSG jedoch bei Ermessensentscheidungen eingeschränkt (vgl. BSG 26/177;

27/154). Hier betrifft der fehlerhafte Verwaltungsakt eine Honorarkürzung wegen

unwirtschaftlicher Behandlungsweise, die, soweit es sich um die Festsetzung der

Höhe des Kürzungsbetrages handelt, im Ermessen des Prüfungsorganes steht. In

diesem Falle ist die Aufhebung des fehlerhaften Verwaltungsakts zur Nachholung

der Entscheidung durch die zuständige Verwaltungsstelle wegen des der

Verwaltung vorbehaltenen Entscheidungsrechtes und der eingeschränkten

Rechtskontrolle des Gerichts nach Auffassung des BSG unerläßlich.

Indessen konnte hier neben der Aufhebung des Bescheides vom 2. Oktober 1968

eine Verurteilung des Beklagten zur Erteilung eines neuen Bescheides

unterbleiben, weil eine Überprüfung der Quartale II/1965 bis III/1966 nicht mehr

möglich ist. Die Frist, von der ab Prüfungsanträge der Krankenkassen nach § 3

Abs. 2 VerfO gestellt werden können, beginnt mit der Zustellung der in § 27 Abs. 1

BMV genannten Abrechnungsunterlagen an die Krankenkassen. Hierüber besteht

Einverständnis unter den Beteiligten. Einverständnis besteht auch darüber, daß die

Abrechnung für III/1966 den beteiligten Kassen spätestens im Januar 1967

zugegangen ist. Es handelt sich bei den Quartalsabrechnungen um

Verwaltungsakte, die den Beteiligten zugestellt werden, die jedoch keine

Rechtsmittelbelehrung enthalten. Das hindert jedoch nicht ihre Unanfechtbarkeit

nach den allgemeinen Vorschriften des Sozialgerichtsgesetzes. War die Zustellung

für das Quartal III/1966 im Januar 1967 erfolgt, so hat das zur Folge, da der

Verwaltungsakt keine Rechtsbehelfsbelehrung enthielt, daß die Frist des § 66 Abs.

2 SGG anlief. Danach ist bei unterbliebener Belehrung die Einlegung des

Rechtsbehelfs nur innerhalb eines Jahres seit Zustellung zulässig. Diese Frist war

jedoch Ende Januar 1968 abgelaufen und damit der Antrag vom 23. Februar 1968

– die Abrechnung der Quartale I/1965 bis III/1966 ebenfalls in die Überprüfung mit

einzubeziehen – verspätet gestellt. Das bedeutet, daß die Verwaltungsakte

betreffend die Abrechnung für die Quartale III/1966 und früher gemäß § 77 SGG

rechtsverbindlich geworden sind. Diese Bindungswirkung erstreckt sich auf alle

Beteiligte im Sinne des § 77 SGG, somit nicht nur auf den Kläger, sondern auch

auf die Beigeladenen, in deren Rechte der Verwaltungsakt ebenfalls unmittelbar

eingreift. Hiergegen kann nicht eingewandt werden, daß die Quartalsabrechnungen

nur bedingte Verwaltungsakte mit vorläufigem Charakter seien, weil sie

üblicherweise nicht mit einem entsprechenden Vorbehalt versehen werden. Sie

müßten nur dann so behandelt werden, wenn sie einen ausdrücklichen Vermerk in

dieser Hinsicht enthielten. Da das aber nicht der Fall ist, ist der Ablauf der

Verfahrensfrist des § 66 SGG nicht aufzuhalten. Hierbei handelt es sich um eine

zwingende Vorschrift, die durch Parteivereinbarung, wie die Beigeladene zu 4.

meint, nicht außer Kraft gesetzt werden kann. Das gilt auch für den BMV, weil die

gesetzliche Verfahrensvorschrift des § 66 SGG der Parteidisposition nicht

zugänglich ist. Demzufolge muß § 3 Abs. 2 VerfO einschränkend dahin ausgelegt

werden, daß Prüfungsanträge nur insoweit gestellt werden können, als die

Abrechnungsbescheide für Vorquartale noch nicht bindend geworden sind.

Da nach alledem im Kassenzahnarztrecht die Regeln über die Bindungswirkung

vom Verwaltungsakten maßgebend bleiben und Ausnahmen von der Bindung des

§ 77 SGG nicht vorliegen, konnten die Quartale II/1965 bis III/1966 nicht in die

Überprüfung einbezogen werden. Demzufolge konnte auch der Beklagte nicht

verurteilt werden, einen neuen Bescheid nach verfahrensrechtlich einwandfrei

durchgeführten Vorverfahren zu erteilen. Denn einer erneuten eventuellen Prüfung

wurde die Bindungswirkung der Abrechnungsbescheide betreffend die Quartals

III/1966 und früher entgegenstehen.

Den Berufungen der Beigeladenen zu 1. und 2. war daher der Erfolg zu versagen

und dem Urteil des Sozialgerichts, wenn auch nicht in der Begründung, so doch im

Ergebnis beizutreten.

Der Zulassung der Revision gemäß § 162 Abs. 1 Nr. 1 SGG bedurfte es nicht, da

der Senat nicht von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts abgewichen ist

und im vorliegenden Fall nicht über Rechtsfragen von grundsätzlicher Bedeutung

zu entscheiden war.

Die Entscheidung über die Kosten beruht auf § 193 SGG.

Hinweis: Die Entscheidung wurde von den Dokumentationsstellen der hessischen Gerichte

ausgewählt und dokumentiert. Darüber hinaus ist eine ergänzende Dokumentation durch

die obersten Bundesgerichte erfolgt.