Urteil des LSG Hessen, Az. L 7 Ka 545/71

LSG HES: kommission, notwendige streitgenossenschaft, mangel, verfahrensordnung, wirtschaftlichkeit, abrechnung, bindungswirkung, zustellung, hessen, verwaltungsakt
1
2
3
4
5
Gericht:
Hessisches
Landessozialgericht
7. Senat
Entscheidungsdatum:
Aktenzeichen:
L 7 Ka 545/71, L 7
Ka 494/71
Dokumenttyp:
Urteil
Quelle:
Norm:
§ 368n Abs 4 RVO vom
17.08.1955
Leitsatz
1. Im Rahmen des § 3 VerfO ist nur der Prüfungsausschuß befugt, Vorquartale in die
Prüfung über Wirtschaftlichkeit und Notwendigkeit einzubeziehen.
2. Eine alleinige Prüfung von Vorquartalen durch den Beschwerdeausschuß verstößt
gegen Sinn und Zweck des Vorverfahrens.
3. Die Vorschrift des § 3 Abs. 2 VerfO ist einschränkend dahin auszulegen, daß eine
Einbeziehung von Vorquartalen in die Prüfung nicht mehr möglich ist, wenn die
Abrechnungsbescheide, mit deren Zustellung die Frist des § 3 Abs. 2 VerfO zu laufen
beginnt, bindend geworden ist.
Tenor
Die Berufungen der Beigeladenen zu 1. und 2. gegen das Urteil des Sozialgerichts
Frankfurt/Main vom 7. April 1971 werden zurückgewiesen.
Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.
Tatbestand
Der Kläger ist als Zahnarzt in K. an der kassenzahnärztlichen Versorgung beteiligt.
Der RVO-Prüfungsausschuß der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Hessen – der
Beigeladenen zu 4. – Bezirksstelle K. erteilte ihm mit Beschluß vom 27. Mai 1967
für das IV. Quartal 1966 einen Hinweis auf strengere Indikationsstellung bezüglich
der Leistungen des Wurzelkanalbehandlungskomplexes.
Dagegen legte der Landesverband der Ortskrankenkassen in Hessen – der
Beigeladenen zu 1. – am 3. August 1967 Beschwerde ein, der sich der
Landesverband der Betriebskrankenkassen in Hessen – der Beigeladenen zu 2. –
am 9. Mai 1968 anschloß.
Der Beigeladene zu 1. beantragte ferner am 23. Februar 1968, den Beschluß des
RVO-Prüfungsausschusses vom 27. Mai 1967 aufzuheben und die Abrechnungen
der Quartale I/1965 bis III/1966 ebenfalls in die Prüfung miteinzubeziehen, da ein
erheblicher Mangel gegeben sei. Es bestünden wesentliche Überschreitungen,
wobei der Kläger den LdOH-Durchschnitt der Quartale I/1965 bis IV/1966 zwischen
10,09 und 28,58 Punkte überschreite.
Der RVO-Beschwerdeausschuß bei der Beigeladenen zu 4. hob mit Beschluß vom
2. Oktober 1968 den Beschluß des RVO-Prüfungsausschusses der Beigeladenen zu
4. Bezirksstelle K. vom 27. Mai 1967 auf. Bezüglich des
Wurzelbehandlungskomplexes nahm er für die Quartale II/1965 bis IV/1966 eine
Honorarberichtigung von 1.347,56 DM mit der Maßgabe vor, daß bei den
Leistungen nach den Positionen 25, 26 a und 27 Bema 65 und nach den Nrn. 29,
31, 32, 34 und 35 Bema 66 eine Überschreitung der für den Bereich der KZVH
ermittelten Durchschnittwerte um 20 % toleriert werde und die darüber
hinausgehenden Leistungen abgesetzt würden. Bei den Leistungen nach Nr. 45
6
7
8
9
hinausgehenden Leistungen abgesetzt würden. Bei den Leistungen nach Nr. 45
Bema 1966 erfolgte für die Quartale I bis IV/1966 eine Umwandlung in Leistungen
nach den Nrn. 43 und 44 Bema, wobei diese Umwandlung einer
Honorarberichtigung von 658,– DM entsprach, so daß der Gesamtbetrag der
Honorarberichtigung sich auf 2.005,56 DM belief. Zur Begründung führte dieser
Beschluß auf, der Kläger rechne im Quartal zwischen 229 und 362 RVO-
Behandlungsfälle ab. Sein Fallwert variiere in den Quartalen II/1965 bis IV/1966
zwischen 56 und 82 Punkten. Es werde damit eine Überschreitung der
durchschnittlich für den Bereich der KZVH errechneten Fallwerte von bis zu 21
Punkten erzielt. In der Tatsache, daß der Kläger sich um eine intensive
konservierende Behandlung bemühe, könne eine Besonderheit seiner
Praxisführung erblickt werden. Trotzdem erwiesen sich die Widersprüche teilweise
als begründet. Da die Feststellungen des Beschwerdeausschusses nicht nur für
das Quartal IV/1966 Gültigkeit hätten, sondern auch für die Vorquartale, sehe er
sich genötigt, in den betreffenden Leistungen auch die Vorquartale bis zum
Quartal II/1965 in die Überprüfung einzubeziehen. Das Quartal I/1965 sei der
Nachprüfung entzogen, da es bereits Gegenstand einer Überprüfung durch den
Prüfungsausschuß gewesen und der entsprechende Beschluß unanfechtbar
geworden sei. Wenn der Kläger der Auffassung sei, daß eine Einbeziehung der
Vorquartale durch den Beschwerdeausschuß nicht zulässig sei, da bezüglich dieser
Quartale zunächst der Prüfungsausschuß tätig werden müßte, so decke sich diese
Auffassung nicht mit dem Inhalt des Beschlusses Nr. 2 der Technischen
Kommission. Dieser Beschluß gelte nicht nur für die Prüfungsausschüsse, sondern
gemäß § 10 Abs. 6 der Verfahrensordnung zum BMV-Z auch für den
Beschwerdeausschuß. Der Beschwerdeausschuß sehe keine Veranlassung,
bezüglich der Leistungen aus dem Beratungskomplex und bezüglich der
Leistungen nach Nr. 01 Bema Honorarberichtigungen auszusprechen. Bezüglich
der Füllungen sei eine Überhöhung der Durchschnittswerte festzustellen, die auf
die besondere Praxisführung zurückzuführen sei. Berechtigt seien dagegen die
Beanstandungen hinsichtlich des Wurzelbehandlungskomplexes. Die
Vergleichswerte zeigten, daß er den Forderungen des Bema nach einer Abkehr
von den Wurzelbehandlungen noch nicht im vertretbaren Umfange gerecht werde.
Eine Kürzung der dem Wurzelbehandlungskomplex zuzuordnenden Leistungen
bezüglich der Quartale II/1965 bis IV/1966 auf den Umfang der durchschnittlich im
Bereich der KZVH abgerechneten Leistungen zuzüglich einer Toleranzquote von
20 v.H. sei angemessen.
Bei den Leistungen nach Nr. 45 müsse auf Grund seiner Ausführungen eine
Umwandlung in Leistungen nach den Nrn. 43 und 44 erfolgen, und zwar in dem
Maße, daß diejenigen Leistungen nach Nr. 45 umgewandelt würden, die den
durchschnittlichen Umfang der in Bereich der KZVH abgerechneten Leistungen
nach dieser Nummer überschritten. Der Umfang der Röntgenaufnahmen gebe zu
Beanstandungen keinen Anlaß. Zwar liege eine Überhöhung bei den
Röntgenleistungen vor, doch diese sei nicht so gravierend, daß sie an
Honorarberichtigungen berechtige.
In dem Klageverfahren vor dem Sozialgericht Frankfurt/M. hat der Kläger
vorgetragen, bei der Überprüfung sei es nicht angängig, Vorquartale
miteinzubeziehen. Es sei zwar richtig, daß laut Beschluß Nr. 2 der Technischen
Kommission § 3 Abs. 1 der Verfahrensordnung insoweit eine Erweiterung erfahren
habe, daß dem Prüfungsausschuß das Recht eingeräumt werde, auf
zurückliegende Quartale Bezug zu nehmen und diese zu überprüfen, wenn im
Zuge einer beantragten Prüfung Mängel festgestellt wurden, die begründeten
Anlaß zu der Vermutung gäben, daß solche Mängel auch im früheren
Abrechnungen vorgekommen seien. Der Prüfungsausschuß habe jedoch bei seiner
Überprüfung keinen Anlaß gesehen, zumal kein entsprechender Antrag gestellt
worden sei. Das rechtfertige daher keine Einbeziehung der Vorquartale in die
Prüfung. Eine analoge Anwendung verbiete sich und sei durch § 10 Abs. 6 der
Verfahrensordnung auch nicht gerechtfertigt.
Demgegenüber hat der Beigeladene zu 4. ausgeführt, der Beschluß Nr. 2 der
Technischen Kommission solle nach der Absicht der Vertragspartner für die
Prüfungsinstanzen und damit auch für den Beschwerdeausschuß gelten. Der
Beschwerdeausschuß wäre in seiner Funktion erheblich beeinträchtigt, wenn der
Standpunkt des Klägers durchgreifen würde. Er sei auch Tatsacheninstanz. Ihm
müßten die gleichen rechtlichen Möglichkeiten eingeräumt werden, wie sie dem
Prüfungsausschuß gegeben seien.
Mit Urteil vom 7. April 1971 hat das Sozialgericht den Beschluß des Beklagten vom
9
10
11
Mit Urteil vom 7. April 1971 hat das Sozialgericht den Beschluß des Beklagten vom
2. Oktober 1968 insoweit aufgehoben, als über die Quartale II/1965 und III/1966
entschieden worden ist. In den Entscheidungsgründen hat es ausgeführt, zu Recht
wende sich der Kläger gegen die Einbeziehung der Quartale II/1965 bis III/1966 in
die Prüfung und Honorarberichtigung. Die Einbeziehung dieser Vorquartale habe
weder eine ausreichende gesetzliche noch vertragliche Grundlage. Im vorliegenden
Falle komme es darauf an, ob die Prüfung des IV. Quartales 1966 erhebliche
Mängel im Sinne des Beschlusses der Technischen Kommission vom 6. Oktober
1964 habe erkennen lassen, dabei handele es sich um einen unbestimmten
Rechtsbegriff, der in vollem Umfang der gerichtlichen Nachprüfung und Auslegung
unterliege. Der Begriff des erheblichen Mangels sei eng auszulegen. Es dürften
nicht nur einzelne Unwirtschaftlichkeiten genügen, die Anlaß zu einer Kürzung des
Honorars gäben. Vielmehr sei ein Mangel erst dann als erheblich im Sinne dieses
Beschlusses anzusehen, wenn er in einem zu prüfenden Quartal so häufig
auftrete, daß ein vertragswidriges Verhalten des Zahnarztes erkennbar werde und
bei einzelnen Leistungen eine zahnärztliche Auffassung zu erkennen sei, die mit
den Grundsätzen der Wirtschaftlichkeit generell nicht in Einklang zu bringen sei.
Das sei in der Regel nur dann der Fall, wenn der Zahnarzt mit einzelnen
Leistungsarten den Durchschnitt erheblich überschreite. Nach den Feststellungen
des Beklagten seien diese Voraussetzungen beim Kläger nicht erfüllt gewesen, so
daß der Beschluß der Technischen Kommission keine ausreichende Handhabe für
die Einbeziehung der Vorquartale in die Prüfung gegeben hätte. Der Beklagte habe
nicht festgestellt, daß die Wurzelbehandlung durchweg vertragswidrig wäre,
sondern er habe nur zum Ausdruck gebracht, daß dem Sinne des Bema in noch
nicht erforderlichem Umfang Genüge getan sei. Die Wurzelbehandlungen wären
lediglich, in einer Reihe von Fällen nicht ausreichend indiziert. Die
Durchschnittsüberschreitungen im IV. Quartal 1966 lägen beim
Wurzelbehandlungskomplex nur für einzelne Leistungsarten über 100 v.H. Dieser
Mangel sei nicht erheblich, denn es sie nicht zu erkennen, daß hierdurch die
Gesamthonorarforderungen nennenswert beeinflußt worden seien. Zu
berücksichtigen sei in diesem Zusammenhang ferner, daß die Notwendigkeit zur
Einschränkungen von Wurzelbehandlungen in der damaligen Zeit noch nicht sehr
lange Allgemeingut gewesen wären, so daß dem Kläger zugestanden werden
müsse, sich erst nach und nach den Erfordernissen des Bema anzupassen.
Hinsichtlich der Leistungen nach Nr. 45 Bema läge der Mangel in der Abrechnung
des Klägers nach den Feststellungen des Beklagten nur darin, daß mehrfach eine
X3 statt einer X1 oder einer X2 abgerechnet worden sei. Dieser Mangel sei nicht
erheblich.
Gegen das den Beigeladenen zu 1. am 28. April 1971 und dem Beigeladenen zu 2.
am 30. April 1971 zugestellte Urteil sind die Berufungen fristgerecht am 13. Mai
1971 und 26. Mai 1971 bei dem Hessischen Landessozialgericht eingegangen.
Der Beigeladene zu 1. führt aus, die Überwachung der Wirtschaftlichkeit sei nach §
368 n Abs. 4 und 5 der Reichsversicherungsordnung (RVO) den
Prüfungseinrichtungen der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen übertragen
worden. Eine Überwachung sei aber nur wirksam, wenn entweder in jedem Quartal
sämtliche Abrechnungen oder nur ein Teil der Abrechnungen im Reihumverfahren
geprüft würden mit der Maßgabe, daß auch zurückliegende Abrechnungen für
bestimmte Zeiten prüffähig blieben. Der Beklagte habe auf ihren Antrag die
Prüfung der Vorquartale durchgeführt und dabei festgestellt, daß dieselben
Mängel, die zu Honorarkürzungen im IV. Quartal 1966 geführt, auch in
Vorquartalen vorgelegen hätten. Basierten Honorarkürzungen im laufenden
Quartal auf Beanstandungen, wie sie auch bei der Prüfung in Vorquartalen
festgestellt würden, dann sei auch die Einbeziehung dieser Quartale in die
Honorarkürzung gerechtfertigt. Im vorliegenden Fall handele es sich um
Maßnahmen im Wurzelbehandlungskomplex, die nicht wegen Unwirtschaftlichkeit
gekürzt worden seien, sondern weil abgerechnete Leistungen nicht mehr indiziert
seien oder die Qualität der ausgeführten Maßnahmen nicht die an sie zustellenden
zahnmedizinischen Anforderungen erfüllten. Der Kläger habe nicht
erhaltungsfähige und nicht erhaltungswürdige Zähne mit Wurzelkanalfüllung
versehen. Diese Mängel seien als erheblich im Sinne des Beschlusses Nr. 2 der
Technischen Kommission anzusehen und hätten den Beklagten auf Antrag der
Krankenkasse zu Recht veranlaßt, Vorquartale in die Prüfung einzubeziehen und
Honorarkürzungen auszusprechen. Die Durchschnittsüberschreitungen von
Leistungen im Wurzelbehandlungskomplex seien als offensichtliches Mißverhältnis
anzusehen, wobei erhebliche Mängel in der Behandlungsweise des Klägers im
laufenden Quartal und in den Vorquartalen vorlägen. Zu den vom Beklagten
vorgenommenen Kürzungen bei Pos. 45 (X3) werde darauf hingewiesen, daß diese
12
13
14
15
16
17
18
vorgenommenen Kürzungen bei Pos. 45 (X3) werde darauf hingewiesen, daß diese
Berichtigungen infolge Falschauslegung des Leistungsinhalts dieser Bema-Position
erforderlich würden. Es handele sich um eine rechnerische Richtigstellung der
Abrechnung.
Der Beigeladene zu 1. beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt/M. vom 7. April 1971 aufzuheben und
die Klage abzuweisen,
hilfsweise,
die Revision zuzulassen.
Der Beigeladene zu 2. beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt/M. vom 7. April 1971 aufzuheben und
die Klage abzuweisen,
hilfsweise,
die Revision zuzulassen.
Die Beigeladene zu 4. stellt keinen Antrag.
Sie trägt vor, der Beschluß des RVO-Beschwerdeausschusses sei als
Widerspruchsbescheid zu Recht ergangen. Er habe die gesamte
Zahnarztabrechnung für alle RVO-Kassen erfassen können. Er sei keineswegs auf
die Abrechnungen für die Ortskrankenkassen beschränkt gewesen. Der
Beschwerdeausschuß habe dabei die Prüfung und Honorarberichtigung auch auf
die sechs Quartale II/65 bis III/1966 ausdehnen dürfen. Die Rechtsgrundlage dafür
finde sich in den §§ 368 a Abs. 4 und 5 RVO, §§ 22 BMV-Z und 3 VerfO zum BMV-
Z. Aus der Natur der stichprobenweise Überprüfung ergebe sich, daß die
Prüfungspflicht- und das recht auf für zurückliegende ungeprüfte
Honorarabrechnungen aktualisiert werden könne, wenn die Stichprobenprüfung
zeige, daß die geprüfte Honorarabrechnung zu berichtigen sei. In aller Regel
bestehe bei solchen Honorarberichtigungen der begründete Anlaß zu der
Vermutung, daß die gleichen Feststellungen auch in zurückliegenden Quartalen
getroffen werden müßten. Die Zahnarztrechnungen seien bedingte
Verwaltungsakte, die mit der die Bindungswirkung aufschiebenden Bedingung
ausgestattet seien, daß nicht innerhalb von acht Quartalen ein berichtigender
Prüfbescheid ergehe. Der Kassenzahnarzt könne also zunächst aber den vollen
Betrag seiner eingereichten Honorarabrechnung verfügen, müsse aber für einen
bestimmten Zeitraum mit einem Offenbleiben der Zahnarztabrechnungen
rechnen. Das verwaltungsrechtliche Dauerschuldverhältnis zwischen
Kassenzahnärztlicher Vereinigung und Kassenzahnarzt berge in sich die
unverzügliche Prüfungspflicht im Rahmen der Erfüllung. Die Vertragspartner hätten
mit der zeitlichen Begrenzung der Prüfungsfrist auf höchstens die jeweils letzten
acht Quartalsabrechnungen in § 3 Abs. 2 VerfO ihren Willen bekundet, eine weiter
zurückreichende Honorarprüfung- und Berichtigung auszuschließen. Diese
Regelung korrespondiere mit der des § 3 Abs. 1 VerfO. Damit solle die
Krankenkasse in die Lage versetzt werden, über einen größeren Zeitraum hinweg
die Abrechnungsweise zu beobachten und Unterlagen für einen evtl. Prüfantrag
sammeln zu können. Es handele sich dabei um eine Ausschlußfrist. Der Beschluß
Ne. 2 der Technischen Kommission vom 6. Oktober 1964 beziehe sich nur auf die
zeitliche Begrenzung.
Er sei nicht als Bedingung für die Ausdehnung der Honorarprüfung anzusehen.
Daß die Honorarprüfung nicht schon im Verfahren vor dem Prüfungsausschuß,
sondern erst vor dem Beschwerdeausschuß ausdrücklich auf weitere sechs
vorhergehende Honorarabrechnungen ausgedehnt worden sei, sei rechtmäßig.
Das Ziel des Prüfungsverfahrens wäre, bereits aus der Stichprobe Anhaltspunkte
für eine eventuelle Ausdehnung der Prüfung auf zurückliegende
Honorarabrechnungen zu gewinnen. Über die Zielrichtung des
Stichprobenverfahrens gelangten auch die Honorarabrechnungen in den
Wirkungsbereich des Verfahrens vor den Prüfungsausschüssen. Wenn ein Bescheid
des Prüfungsausschusses feststelle, daß ein Grund für die Neufestsetzung des
Honorars nicht gegeben sei, so schließe diese Feststellung auch für
zurückliegende ungeprüfte Quartale keine Neufestsetzung ein. Das Verfahren vor
dem Beschwerdeausschuß führe dazu, das der Verwaltungsakt des
Prüfungsausschusses in der Sache nochmals gründlicher geprüft werde. Die
Verwaltungsakte bildeten eine Einheit. Im vorliegenden Falle habe daher auf den
Widerspruch des Beigeladenen zu 1. der Beschwerdeausschuß die
Honorarberichtigung vornehmen können. Dem Beschwerdeausschuß wäre es nicht
19
20
21
22
23
24
25
26
27
Honorarberichtigung vornehmen können. Dem Beschwerdeausschuß wäre es nicht
möglich, anstelle einer aufhebenden und ersetzenden Entscheidung nur eine
aufhebende ergehen zu lassen und die Sache zur erneuten Entscheidung an den
Prüfungsausschuß zurückzuverweisen. Eine solche Verfahrensweise wäre in
höchstem Maße unökonomisch. Der Beschwerdeausschuß habe den Umfang der
Honorarberichtigung auf Grund einer Schätzung ermitteln dürfen, da die Prüfung
anhand einzelner Behandlungsfälle für alle sieben Honorarabrechnungen ohne
unverhältnismäßige Schwierigkeiten und Aufwendung nicht möglich gewesen wäre.
Die Entscheidung des RVO-Beschwerdeausschusses sei deshalb zu Recht
ergangen.
Der Beigeladene zu 3. hat keinen Antrag gestellt.
Der Kläger beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Er hält das angefochtene Urteil für zutreffend.
Die Verwaltungsakte hat vorgelegen. Auf ihren Inhalt und den der Gerichtsakte
beider Rechtszüge, der auszugsweise vorgetragen worden ist, wird zur Ergänzung
des Tatbestandes Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Berufungen der Beigeladenen zu 1. und 2. sind zulässig; sie sind insbesondere
frist- und formgerecht eingelegt worden (§§ 143, 151 Abs. 1 des
Sozialgerichtsgesetzes – SGG –). Sie sind jedoch unbegründet.
Hinsichtlich des Beschlusses des Prüfungsausschusses vom 27. Mai 1967, der in
der Gestalt des Beschlusses des Beklagten vom 2. Oktober 1968 Gegenstand der
Klage geworden ist (§ 95 SGG), hatte der Senat zunächst zu prüfen, ob der
Beigeladene zu 2. die Widerspruchsfrist des § 84 Abs. 1 SGG eingehalten und ob er
noch mit Erfolg die Entscheidung des Prüfungsausschusses vom 27. Mai 1967
anfechten konnte oder ob sie für ihn bereits unanfechtbar geworden war. Wenn
auch auf Seiten der Beigeladenen zu 1. bis 3. eine notwendige
Streitgenossenschaft im Sinne des § 62 der Zivilprozeßordnung (ZPO) besteht,
der gemäß § 74 SGG entsprechend anzuwenden ist, hindert das nicht daran, daß
einzelne Streitgenossen des Rechtsmittels gegen eine Entscheidung der
Prüfungseinrichtungen des Beklagten durch Verstreichenlassen der Frist verlustig
gehen können. Denn die Rechtsmittelfrist läuft bei der notwendigen
Streitgenossenschaft gegen jeden einzelnen Streitgenossen gesondert (RGZ 48,
417), wobei gemäß § 62 ZPO die in der Einlegung eines Rechtsmittels säumigen
Streitgenossen durch die nichtsäumigen vertreten werden. Das gilt aber nur, wenn
die Rechtsmittelfrist für die säumigen Streitgenossen zur Zeit der Einlegung des
Rechtsmittels durch die nichtsäumigen noch nicht verstrichen war. Hier war das
der Fall, da der Beigeladene zu 1. rechtzeitig Beschwerde eingelegt hatte, so daß
eine Vertretung der Beigeladenen zu 2. und 3. hinsichtlich der Einlegung der
Beschwerde möglich war. Das hat zur Folge, daß der Beschluß des
Prüfungsausschusses vom 27. Mai 1967 für den Beigeladenen zu 2. und ebenso
für den Beigeladenen zu 3., der überhaupt keine Rechtsmittel eingelegt hat, in der
Sache nicht bindend geworden ist. Demzufolge hatte der Beschwerdeausschuß
den Beschluß des Prüfungsausschusses vom 27. Mai 1967 einer sachlich-
rechtlichen Prüfung zu unterziehen, wobei diese Entscheidung ihre Wirkung auch
für und gegen die Beigeladene zu 2. und 3. äußerte. Die Notwendigkeit einer
einheitlichen Entscheidung des streitigen Rechtsverhältnisses schafft für sämtliche
Streitgenossen gleiches Recht (RGZ 157, 33 ff.).
Der Beschluß des Beklagten vom 2. Oktober 1968 ist jedoch, soweit er sich auf die
Einbeziehung der Quartale II/1965 bis III/1966 erstreckte, rechtwidrig, da er einer
gesetzlichen Grundlage entbehrt, was das Sozialgericht nicht beachtet hat, das
wegen Fehlens eines erheblichen Mangels im Sinne des Beschlusses der
Technischen Kommission keine ausreichende Grundlage für eine Einbeziehung der
Vorquartale in die Prüfung gesehen hat.
Nach § 20 Abs. 1 Bundesmantelvertrag (BMV-Z) wird die kassenzahnärztliche
Tätigkeit im Hinblick auf die Wirtschaftlichkeit der kassenzahnärztlichen
Versorgung durch Prüfungseinrichtungen überwacht. Diese Aufgabe obliegt
Prüfungsausschüssen und Beschwerdeausschüssen, die sich als
Prüfungseinrichtungen gemäß § 22 Abs. 6 BMV-Z nach der als Anlage 4 zu diesem
Prüfungseinrichtungen gemäß § 22 Abs. 6 BMV-Z nach der als Anlage 4 zu diesem
Vertrag vereinbarten Verfahrensordnung zu richten haben. Diese sieht in § 3 Abs.
1 VerfO vor, daß die Prüfungsausschüsse alsbald nach Eingang der Abrechnungen
für jedes Abrechnungsvierteljahr Prüfungen in der Regel bei 15 v.H. aller
Kassenzahnärzte ihres Bezirks vorzunehmen haben. Insbesondere sollen
Kassenzahnärzte überprüft werden, deren Abrechnungen insgesamt oder bei
einzelnen Leistungen in dem vorausgezogenen Abrechnungsvierteljahr erheblich
vom Durchschnitt abgewichen sind. Nach Abs. 2 dieser Vorschrift können
Prüfungsanträge der Krankenkassen oder ihrer bevollmächtigten Verbände
höchstens für die jeweils letzten acht den Krankenkassen vorliegenden
Quartalsabrechnungen gestellt werden. Hierzu hat die Technische Kommission am
6. Oktober 1964 die Feststellung getroffen, daß der Prüfungsausschuß in
entsprechender Anwendung des § 3 Abs. 2 Verfahrensordnung auch
zurückliegende Quartale zu prüfen hat, wenn bei der Prüfung erhebliche Mängel
festgestellt und begründeter Anlaß zu der Vermutung besteht, daß solche Mängel
auch in früheren Abrechnungen vorgekommen sind. Nach § 3 Abs. 2 VerfO in
Verbindung mit der Feststellung der Technischen Kommission vom 6. Oktober
1964, die ebenfalls auf § 3 Abs. 2 VerfO verweist, ist jedoch lediglich der
Prüfungsausschuß befugt, auf Grund von Prüfungsanträgen der Krankenkassen
oder ihrer bevollmächtigten Verbände oder kraft eigener Feststellungen die
Prüfung auf die jeweils letzten acht Quartalsabrechnungen zu erstrecken. Im
letzten Fall ist Voraussetzung, daß bei der Prüfung ein erheblicher Mangel
festgestellt worden ist und begründeter Anlaß zu der Vermutung besteht, daß
solche Mängel auch in früheren Abrechnungen vorgekommen sind. Im
vorliegenden Fall hat jedoch der Prüfungsausschuß von dieser Möglichkeit keinen
Gebrauch gemacht. Er hatte hierzu auch keinen Anlaß, weil von den Beigeladenen
zu 1 bis 3. keine entsprechenden Anträge gestellt worden waren. Er hat sich
lediglich für das 4. Quartal 1966 veranlaßt gesehen, einen Hinweis auf strengere
Indikationsstellung bezüglich der Leistungen des
Wurzelkanalbehandlungskomplexes zu erteilen. Die Ausdehnung der
Honorarberichtigungen auf zurückliegende Quartale steht in einem solchen Fall
dem Beschwerdeausschuß nicht mehr zu. Das Verfahren vor dieser
Prüfungseinrichtung hat in § 10 VerfO eine abschließende Regelung erfahren. Denn
hinsichtlich des Verfahrens vor dem Beschwerdeausschuß gelten gemäß § 10 Abs.
6 VerfO lediglich die Absätze 1 bis 5 des § 9 VerfO. Gerade der Hinweis in § 10 Abs.
5 auf die Absätze 1 bis 5 des § 9 zeigt, daß andere Verfahrensvorschriften von
dem Beschwerdeausschuß nicht angewendet werden dürfen, was besonders für
die einschneidende Bestimmung des § 3 Abs. 2 VerfO gilt. Sollte sie Anwendung
finden, hätte es eines ausdrücklichen Hinweises in der Vorschrift des § 10 bedurft,
der jedoch nicht erfolgt ist. Die Berechtigung des Beschwerdeausschusses, auch
zurückliegende Quartale in die Überprüfung und damit gegebenenfalls in die
Honorarberichtigung mit einzubeziehen, läßt sich auch nicht daraus herleiten, daß
der Beschwerdeausschuß noch Tatsacheninstanz ist und ihm demgemäß alle
Möglichkeiten der Überprüfung der Behandlungs- und Verordnungsweise des
Kassenzahnarztes zustehen. Das gilt lediglich nur in dem Rahmen, der durch §§ 9
u. 10 VerfO vorgezeichnet ist. Wollte man anders verfahren, würde der Zweck des
Vorverfahrens, wie es insbesondere auch nach § 368 n Abs. 4 RVO bei der
Überwachung der Wirtschaftlichkeit vorgesehen ist, in Frage gestellt. Denn der
Sinn des Vorverfahrens besteht darin, daß der Prüfungsausschuß Ausmaß und
Umfang des zu erlassenden Verwaltungsaktes festlegt und der
Beschwerdeausschuß als Kontrollinstanz diese Entscheidung überprüft. Das vom
Beschwerdeausschuß gewählte Verfahren führte von vorneherein zum Ausschluß
einer nach der Verfahrensordnung vorgesehenen Prüfungseinrichtung, nämlich
dem Prüfungsausschuß, für die Masse der zu überprüfenden Quartale. Das ist mit
dem Sinn und Zweck eines Vorverfahrens nicht zu vereinbaren. In Beachtung
dessen durfte der Beklagte ohne vorherige Einschaltung des Prüfungsausschusses
nicht die Quartale II/1965 bis III/1966 in die Prüfung einbeziehen. Der Beschluß des
Beschwerdeausschusses vom 2. Oktober 1966 ist damit wegen Fehlens einer
gesetzlichen Grundlage aufzuheben. Soweit dadurch den Beigeladenen zu 1. bis 4.
ein Rechtsnachteil erwächst, müssen sie den gegen sich gelten lassen, ohne sich
darauf berufen zu können, daß sie ein Recht auf eine sachliche Entscheidung
hätten. Mit dem Bundessozialgericht (BSG) – Urteil vom 30.11.65, Az.: 3 RK 26/62
– ist der Senat zwar der Ansicht, daß, sobald ein äußerlich sich als
Widerspruchsbescheid darstellender Bescheid ergangen ist, der Betroffene befugt
sein soll, dagegen Klage zu erheben und seine Rechtsansprüche vor den Gerichten
weiterzuverfolgen, ohne das ihm dabei entgegengehalten werden könnte, es fehle
noch an dem gesetzlich vorgeschriebenen Vorverfahren, weil entweder die Stelle,
die entschieden hat, nicht zuständig oder aber das von ihr angewandte Verfahren
sonst fehlerhaft war. Voraussetzung ist dabei aber weiter, daß der
28
29
30
31
32
sonst fehlerhaft war. Voraussetzung ist dabei aber weiter, daß der
Widerspruchsbescheid sonst nicht zu beanstanden ist. Diese Rechtsprechung hat
das BSG jedoch bei Ermessensentscheidungen eingeschränkt (vgl. BSG 26/177;
27/154). Hier betrifft der fehlerhafte Verwaltungsakt eine Honorarkürzung wegen
unwirtschaftlicher Behandlungsweise, die, soweit es sich um die Festsetzung der
Höhe des Kürzungsbetrages handelt, im Ermessen des Prüfungsorganes steht. In
diesem Falle ist die Aufhebung des fehlerhaften Verwaltungsakts zur Nachholung
der Entscheidung durch die zuständige Verwaltungsstelle wegen des der
Verwaltung vorbehaltenen Entscheidungsrechtes und der eingeschränkten
Rechtskontrolle des Gerichts nach Auffassung des BSG unerläßlich.
Indessen konnte hier neben der Aufhebung des Bescheides vom 2. Oktober 1968
eine Verurteilung des Beklagten zur Erteilung eines neuen Bescheides
unterbleiben, weil eine Überprüfung der Quartale II/1965 bis III/1966 nicht mehr
möglich ist. Die Frist, von der ab Prüfungsanträge der Krankenkassen nach § 3
Abs. 2 VerfO gestellt werden können, beginnt mit der Zustellung der in § 27 Abs. 1
BMV genannten Abrechnungsunterlagen an die Krankenkassen. Hierüber besteht
Einverständnis unter den Beteiligten. Einverständnis besteht auch darüber, daß die
Abrechnung für III/1966 den beteiligten Kassen spätestens im Januar 1967
zugegangen ist. Es handelt sich bei den Quartalsabrechnungen um
Verwaltungsakte, die den Beteiligten zugestellt werden, die jedoch keine
Rechtsmittelbelehrung enthalten. Das hindert jedoch nicht ihre Unanfechtbarkeit
nach den allgemeinen Vorschriften des Sozialgerichtsgesetzes. War die Zustellung
für das Quartal III/1966 im Januar 1967 erfolgt, so hat das zur Folge, da der
Verwaltungsakt keine Rechtsbehelfsbelehrung enthielt, daß die Frist des § 66 Abs.
2 SGG anlief. Danach ist bei unterbliebener Belehrung die Einlegung des
Rechtsbehelfs nur innerhalb eines Jahres seit Zustellung zulässig. Diese Frist war
jedoch Ende Januar 1968 abgelaufen und damit der Antrag vom 23. Februar 1968
– die Abrechnung der Quartale I/1965 bis III/1966 ebenfalls in die Überprüfung mit
einzubeziehen – verspätet gestellt. Das bedeutet, daß die Verwaltungsakte
betreffend die Abrechnung für die Quartale III/1966 und früher gemäß § 77 SGG
rechtsverbindlich geworden sind. Diese Bindungswirkung erstreckt sich auf alle
Beteiligte im Sinne des § 77 SGG, somit nicht nur auf den Kläger, sondern auch
auf die Beigeladenen, in deren Rechte der Verwaltungsakt ebenfalls unmittelbar
eingreift. Hiergegen kann nicht eingewandt werden, daß die Quartalsabrechnungen
nur bedingte Verwaltungsakte mit vorläufigem Charakter seien, weil sie
üblicherweise nicht mit einem entsprechenden Vorbehalt versehen werden. Sie
müßten nur dann so behandelt werden, wenn sie einen ausdrücklichen Vermerk in
dieser Hinsicht enthielten. Da das aber nicht der Fall ist, ist der Ablauf der
Verfahrensfrist des § 66 SGG nicht aufzuhalten. Hierbei handelt es sich um eine
zwingende Vorschrift, die durch Parteivereinbarung, wie die Beigeladene zu 4.
meint, nicht außer Kraft gesetzt werden kann. Das gilt auch für den BMV, weil die
gesetzliche Verfahrensvorschrift des § 66 SGG der Parteidisposition nicht
zugänglich ist. Demzufolge muß § 3 Abs. 2 VerfO einschränkend dahin ausgelegt
werden, daß Prüfungsanträge nur insoweit gestellt werden können, als die
Abrechnungsbescheide für Vorquartale noch nicht bindend geworden sind.
Da nach alledem im Kassenzahnarztrecht die Regeln über die Bindungswirkung
vom Verwaltungsakten maßgebend bleiben und Ausnahmen von der Bindung des
§ 77 SGG nicht vorliegen, konnten die Quartale II/1965 bis III/1966 nicht in die
Überprüfung einbezogen werden. Demzufolge konnte auch der Beklagte nicht
verurteilt werden, einen neuen Bescheid nach verfahrensrechtlich einwandfrei
durchgeführten Vorverfahren zu erteilen. Denn einer erneuten eventuellen Prüfung
wurde die Bindungswirkung der Abrechnungsbescheide betreffend die Quartals
III/1966 und früher entgegenstehen.
Den Berufungen der Beigeladenen zu 1. und 2. war daher der Erfolg zu versagen
und dem Urteil des Sozialgerichts, wenn auch nicht in der Begründung, so doch im
Ergebnis beizutreten.
Der Zulassung der Revision gemäß § 162 Abs. 1 Nr. 1 SGG bedurfte es nicht, da
der Senat nicht von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts abgewichen ist
und im vorliegenden Fall nicht über Rechtsfragen von grundsätzlicher Bedeutung
zu entscheiden war.
Die Entscheidung über die Kosten beruht auf § 193 SGG.
Hinweis: Die Entscheidung wurde von den Dokumentationsstellen der hessischen Gerichte
ausgewählt und dokumentiert. Darüber hinaus ist eine ergänzende Dokumentation durch
die obersten Bundesgerichte erfolgt.