Urteil des LSG Hessen vom 03.03.2009, L 1 KR 39/08

Entschieden
03.03.2009
Schlagworte
Körperliche behinderung, Wohnung, Rollstuhl, Versorgung, Krankheit, Krankenversicherung, Bedürfnis, Kommunikation, Fortbewegung, Unabhängigkeit
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Hessisches Landessozialgericht

Urteil vom 03.03.2009 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Gießen S 9 KR 25/07

Hessisches Landessozialgericht L 1 KR 39/08

Bundessozialgericht B 3 KR 13/09 R

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Gießen vom 31. Oktober 2007 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Zwischen den Beteiligten ist streitig, ob die Beklagte die Kosten für die Beschaffung eines Scalamobils zu übernehmen hat.

Die 1952 geborene Klägerin leidet an Multipler Sklerose mit beinbetonter Tetraparese. Zur Fortbewegung ist sie auf die Benutzung eines Rollstuhls angewiesen. Die C.-Klinik verordnete ihr am 5. Mai 2006 ein Scalamobil als Hilfsmittel. Den Antrag der Klägerin auf Kostenübernahme lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 18. Mai 2006 ab. Den hiergegen erhobenen Widerspruch wies sie mit Widerspruchsbescheid vom 24. Januar 2007 zurück. Die Treppensteighilfe sei nicht erforderlich. Die Klägerin sei bereits mit einem Rollstuhl versorgt und könne ihre ebenerdige Wohnung uneingeschränkt nutzen und auch verlassen. Die Treppensteighilfe diene nur dazu, unter Mithilfe der Pflegeperson Ärzte, Gottesdienste und Verwandte zu erreichen. Die individuellen Wohnverhältnisse der Klägerin seien nicht zu berücksichtigen. Für die soziale Eingliederung der Klägerin in ihr gesellschaftliches Umfeld sei die Krankenkasse nicht zuständig.

Hiergegen hat die Klägerin beim Sozialgericht Gießen am 5. Februar 2007 Klage erhoben. Sie könne ihre Ärzte nicht barrierefrei erreichen. Zu den elementaren Bedürfnissen des täglichen Lebens gehöre zudem auch die Aufrechterhaltung sozialer Kontakte. Fast alle ihre Freunde und Bekannte hätten aber keinen ebenerdigen Zugang zu ihren Wohnungen. Ohne die Treppensteighilfe könne sie zudem keinen Gottesdienst besuchen und nicht in den Keller ihres Hauses oder in den Garten gelangen.

Mit Urteil vom 31. Oktober 2007 hat das Sozialgericht Gießen unter Aufhebung der angegriffenen Bescheide die Beklagte zur Übernahme der Kosten für die Anschaffung eines Scalamobils verurteilt. Ein Hilfsmittel sei von der gesetzlichen Krankenversicherung zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im täglichen Leben beseitige oder mildere und damit ein Grundbedürfnis betreffe. Zu den Grundbedürfnissen gehöre auch das Bedürfnis, bei Krankheit oder Behinderung Ärzte und Therapeuten aufzusuchen. Hierfür benötige die Klägerin das Scalamobil, da sie bei allen Arztpraxen mehrere Treppen überwinden müsse. Es sei ihr auch nicht zumutbar, für die notwendigen Arztbesuche einen Fahrdienst zu bestellen und sich die Treppen hinauftragen zu lassen. Schließlich sei das Treppensteiggerät auch kein Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens, da es allein von behinderten Menschen zur Überwindung von Treppenstufen benutzt werde.

Die Beklagte hat gegen das ihr am 3. Januar 2008 zugestellte Urteil am 1. Februar 2008 vor dem Hessischen Landessozialgericht Berufung eingelegt. Sie ist der Auffassung, dass die Versorgung mit einem Scalamobil nicht notwendig sei. Die Klägerin sei mit dem Rollstuhl bereits ausreichend versorgt. Das Grundbedürfnis, bei Krankheit oder Behinderung Ärzte und Therapeuten aufzusuchen, werde regelmäßig durch die Erschließung des Nahbereichs erfüllt. Bei gehbehinderten Menschen geschehe dies im Regelfall durch einen Rollstuhl. Ein Ausgleich für die individuell gestalteten Wohn- und Lebensverhältnisse eines Versicherten sowie die Folgen der Ausübung des Rechts auf freie Arzt- und Therapeutenwahl werde von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht geschuldet. Im Übrigen habe das Sozialgericht verkannt, dass die Klägerin auch bei Nutzung der Treppensteighilfe einen Fahrdienst beauftragen müsse, der das Scalamobil auf- und abbaue und bei der Überwindung der Treppen bediene.

Die Beklagte beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Gießen vom 31. Oktober 2007 aufzuheben und die Klage

abzuweisen.

Die Klägerin beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Sie benötige das Scalamobil zum Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums. Bei Fahrten zu Ärzten werde sie von ihrer Tochter begleitet, die auch bereits in die Bedienung des Scalamobils eingewiesen worden sei. Wegen der zu überwindenden Treppen könne ihre Tochter sie ohne das Hilfsmittel jedoch nicht in die Arztpraxen bringen. Ein bis zwei Mal jährlich suche sie den Frauenarzt sowie den Zahnarzt auf. Hierfür müsse sie 15 bzw. 6 Treppenstufen überwinden. Die Praxis des Neurologen, den sie zwei bis drei Mal jährlich aufsuche, sei mittlerweile barrierefrei zu erreichen. Dies gelte auch für die Hausarztpraxis. Krankengymnastik und Lymphdrainagen erfolgten im Rahmen von Hausbesuchen. Im Übrigen benötige sie das Scalamobil, um Gottesdienste und Bekannte und Verwandte die überwiegend nicht ebenerdig wohnten besuchen, die vier Stufen zu ihrem Garten überwinden und in den Keller sowie in die von ihr vermietete Wohnung gelangen zu können.

Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte sowie die Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Entscheidung konnte durch die Berichterstatterin und ohne mündliche Verhandlung ergehen, da sich die Beteiligten hiermit einverstanden erklärt haben, §§ 124 Abs. 2, 155 Abs. 3 und 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Die zulässige Berufung ist begründet. Die Klägerin hat keinen Anspruch gegenüber der Beklagten auf Übernahme der Kosten für ein Scalamobil.

Versicherte haben nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Wie in allen anderen Bereichen der Leistungsgewährung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) auch, müssen die Leistungen nach § 33 SGB V ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungser¬bringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen, § 12 Abs. 1 SGB V. Vorliegend geht es um die Frage eines Behinderungsausgleichs, der von der 3. Variante des § 33 Abs. 1 SGB V erfasst wird. Hiernach besteht ein Anspruch auf das begehrte Hilfsmittel, wenn es erforderlich ist, um das Gebot eines möglichst weit gehenden Behinderungsausgleichs zu erfüllen. Gegenstand des Behinderungsausgleichs sind zunächst solche Hilfsmittel, die auf den Ausgleich der Behinderung selbst gerichtet sind, also zum unmittelbaren Ersatz der ausgefallenen Funktionen dienen. Der in § 33 Abs. 1 SGB V genannte Zweck des Behinderungsausgleichs umfasst jedoch auch solche Hilfsmittel, die die direkten und indirekten Folgen einer Behinderung ausgleichen. Ein Hilfsmittel ist von der GKV immer dann zu gewähren, wenn es die Auswirkungen der Behinderung im täglichen Leben beseitigt oder mildert und damit ein Grundbedürfnis betrifft. Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, der sich der Senat anschließt, gehören zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens das Gehen, Stehen, Greifen, Sehen, Hören, die Nahrungsaufnahme, das Ausscheiden, die (elementare) Körperpflege, das selbstständige Wohnen sowie das Erschließen eines körperlichen Freiraums im Nahbereich der Wohnung. Hierzu gehört auch das Bedürfnis, bei Krankheit oder Behinderung Ärzte und Therapeuten aufzusuchen. Denn die notwendige medizinische Versorgung ist grundlegende Voraussetzung, um die elementaren Bedürfnisse des täglichen Lebens befriedigen zu können. Zum Grundbedürfnis der Erschließung eines geistigen Freiraums gehört u. a. die Aufnahme von Informationen sowie die Kommunikation mit anderen Menschen (vgl. BSG, Urteile vom 24. Mai 2006 - B 3 KR 16/05 R = ZfS 12006, 270 und 19. April 2007 B 3 KR 9/06 R = BSGE 98, 213, jeweils m. w. Nw.).

Ein Treppensteiggerät ist ein Hilfsmittel im Sinne von § 33 Abs. 1 SGB V (Ziff. 18.65.011 und 18.65.01.2 der Hilfsmittelrichtlinie). Es ermöglicht einem Versicherten, Treppen zu überwinden und damit die Unfähigkeit zu gehen auszugleichen (vgl. BSG, Urteil vom 22. Mai 1984 8 RK 27/83 = NZA 1986, 198 - Treppenraupe). Dabei ist unbeachtlich, dass das Scalamobil die körperliche Behinderung nur zu einem bestimmten Teilbereich auszugleichen vermag. Denn es ist ausreichend, wenn das Hilfsmittel zu einem beschränkten Funktionsausgleich führt und nicht - wie z. B. ein Rollstuhl - allgemein die Fortbewegung ermöglicht. Anders als zum Beispiel der Einbau eines Treppenlifts dient das Scalamobil auch nicht dazu, die besondere Beschaffenheit der Wohnung der Klägerin zu verändern. Vielmehr ist es als mobiles Gerät geeignet, bei jeder gewöhnlichen Treppe eingesetzt zu werden (BSG, Urteil vom 22. Mai 1984, a.a.O.).

Das Hilfsmittel ist vorliegend jedoch nicht notwendig.

Im Falle der Klägerin ist vorrangig das allgemeine Grundbedürfnis der Bewegungsfreiheit betroffen, das bei Gesunden

durch die Fähigkeit des Gehens, Laufens, Stehens usw. sichergestellt wird. Ist diese Fähigkeit durch eine Behinderung beeinträchtigt, so richtet sich die Notwendigkeit eines Hilfsmittels in erster Linie danach, ob dadurch der Bewegungsradius in einem Umfang erweitert wird, den ein Gesunder üblicherweise noch zu Fuß erreicht. Dies ist im Fall der Klägerin durch den ihr zur Verfügung stehenden Rollstuhl gewährleistet. Das Erreichen von Ärzten und Therapeuten, deren Praxen nicht barrierefrei zu erreichen sind, kann durch einen Fahrdienst gewährleistet werden, der die Klägerin sowie den Rollstuhl die Treppen herauf und herunter trägt. Die Inanspruchnahme des Fahrdienstes wäre auch kostengünstiger als die Anschaffung eines Scalamobils. Zur Zeit stellt sich der Bedarf bei der Klägerin nur für maximal 4 Arztbesuche im Jahr. Ein Scalamobil S 30 IQ der Firma Y. kostet 5.400 EUR (ein gebrauchtes Gerät ca. 3.600 EUR - www.xxx.info). Die Kosten für einen von der Beklagten zu gewährenden Fahrdienst fallen dagegen erheblich geringer aus. Nach der Berechnung der Beklagten liegen die von ihr zu tragenden Kosten für maximal 4 Fahrten jährlich zu Frauen- und Zahnarzt unter 100 EUR (s. Schreiben der Beklagten vom 9. Februar 2009, Bl. 87 f. d. A.). Ist der Einsatz eines Hilfsmittels jedoch nur selten zur Befriedigung eines Grundbedürfnisses im o. g. Sinne erforderlich und kann das Grundbedürfnis auch auf erheblich kostengünstigere Art und Weise befriedigt werden, so ist die Kostenübernahme für das Hilfsmittel unwirtschaftlich und kann nicht beansprucht werden (vgl. BSG, Beschluss vom 11. Januar 2006 - B 3 KR 44/05 B - juris; s. a. Beck in: jurisPK-SGB V, § 33 Rn. 45). Ein erheblicher Gebrauchsvorteil, der die höheren Kosten rechtfertigen könnte (vgl. hierzu BSG, Urteil vom 16. September 2004 - B 3 KR 20/04 R = BSGE 93, 183), ist im Hinblick auf die wenigen Arzttermine nicht ersichtlich. Insbesondere kann der Anspruch auf Kostenübernahme für ein Scalamobil nicht mit der hierdurch verbundenen Unabhängigkeit der Klägerin von fremden Personen begründet werden. Der Fahrdienst ist im Fall der Klägerin derzeit nur für max. 4 Arztbesuche jährlich erforderlich. Die insoweit erreichbare Unabhängigkeit ist damit sehr begrenzt. Anders dürfte dies zu beurteilen sein, wenn eine Treppensteighilfe einen behinderten Menschen erst dazu befähigt, ohne Hilfe von Außenstehenden die Wohnung zu verlassen und zu ihr zurückzukehren (dieser Sachverhalt lag dem o.g. Urteil des BSG vom 22. Mai 1984 - a.a.O. - zugrunde).

Die Klägerin kann sich schließlich nicht erfolgreich darauf berufen, dass sie das Scalamobil für das Aufsuchen von Keller und Garten sowie der von ihr vermieteten Wohnung im Untergeschoss benötigt. Denn dies gehört nicht zu den elementaren Bedürfnissen des täglichen Lebens i. o. Sinne. Ferner wird ein Ausgleich für die individuell gestalteten Wohn- und Lebensverhältnisse eines Versicherten von der GKV nicht geschuldet (BSG, Urteil vom 19. April 2007 B 3 KR 9/06 R = BSGE 98, 213). Dies gilt gleichermaßen für Besuche von Familienangehörigen, Freunden und Kirche. Zwar zählen zu den Grundbedürfnissen auch die Erschließung eines geistigen Freiraums und damit die Aufnahme von Informationen sowie die Kommunikation mit anderen Menschen. Hieraus resultiert jedoch nicht die Verpflichtung der GKV, behinderten Versicherten den Besuch von Freunden und Verwandten in deren Wohnungen oder die Teilnahme an kirchlichen Veranstaltungen, die jeweils nicht barrierefrei mit Rollstuhl erreichbar sind, zu ermöglichen. Letzteres ist auch im Hinblick auf Art. 4 Grundgesetz nicht anders zu bewerten. Denn aus dem Grundrecht auf Religionsfreiheit folgt kein Anspruch gegenüber der GKV auf Versorgung mit Hilfsmitteln zur Überwindung von Treppenstufen, um so den Besuch von kirchlichen Einrichtungen bzw. religiösen Veranstaltungen zu erleichtern.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Die Revision war nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen von § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen. Das Bundessozialgericht hat sich bereits in mehreren Entscheidungen mit der Reichweite des Anspruchs auf Erschließen eines gewissen körperlichen Freiraums geäußert. Auch weicht das Urteil nicht von dem Beschluss des Bundessozialgerichts vom 11. Januar 2006 (a.a.O.) ab. Darin hat das Bundessozialgericht zwar entschieden, dass eine Versorgung mit Mobilitätshilfen erforderlich sein kann, um dem Bedürfnis eines Versicherten gerecht zu werden, bei Krankheit oder Behinderung Ärzte und Therapeuten aufzusuchen. Es hat aber gleichermaßen festgestellt, dass in einem solchen Fall dieser Zweck im Vordergrund stehen und im Übrigen das Hilfsmittel kostengünstiger sein muss als der Transport mit Krankenfahrzeugen. Schließlich liegt auch keine Abweichung von der Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 22. Mai 1984 (a.a.O.) vor. Denn in diesem Verfahren befähigte die Treppenraupe den behinderten Versicherten überhaupt erst dazu, ohne Hilfe von Außenstehenden die Wohnung zu verlassen und zu ihr zurückzukehren. Damit ist die Situation der Klägerin jedoch nicht vergleichbar.

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Anmerkungen zum Urteil