Urteil des LSG Hessen vom 13.09.2007
LSG Hes: behinderung, versorgung, krankenversicherung, medizinische rehabilitation, verordnung, training, fortbewegung, gebrauchsgegenstand, fahrrad, krankenkasse
Hessisches Landessozialgericht
Urteil vom 13.09.2007 (rechtskräftig)
Sozialgericht Frankfurt S 25 KR 2894/02
Hessisches Landessozialgericht L 8 KR 247/06
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 11. September 2006 wird
zurückgewiesen.
Die Beklagte hat dem Kläger auch die außergerichtlichen Kosten des Berufungsverfahrens zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um den Anspruch des Klägers auf Versorgung mit einem Behindertendreirad.
Der bei der Beklagten versicherte Kläger ist im Jahr 1984 geboren. Bei ihm besteht eine infantile Cerebralparese mit
ausgeprägter Tetraspastik rechts mehr als links, Beinverkürzung links, erheblicher Dysiadochokinese (gestörte
Koordination), Teilbewegungsstörungen im Bereich der Wirbelsäule, eine progrediente
Hüftbeuge/Adduktionskontraktur, ein spastisch pes plano valgus, schwere grob- und feinmotorische Störungen,
Hüftluxation links. Der Kläger erhielt im Kindesalter auf Kosten der Beklagten ein Therapierad mit zwei Stützrädern.
Aufgrund einer Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung in Hessen (MDK) vom 15.
Januar 2001 bezieht der Kläger Pflegegeld nach der Pflegestufe III. Der Kläger ist in Besitz eines
Schwerbehindertenausweises mit einem Grad der Behinderung (GdB) von 100 sowie mit den Merkzeichen "G" und
"aG". Er ist ausgestattet u.a. mit Gehstöcken und einem Rollstuhl.
Am 29. Mai 2002 ging bei der Beklagten der Antrag des Klägers auf Versorgung mit einem Therapierad ein. Dazu
legte er eine entsprechende Hilfsmittelverordnung von Dr. EW. (Facharzt für Orthopädie, Sportmedizin/Chirotherapie)
und dessen Arztbrief vom 20. Juni 2001 sowie einen Kostenvoranschlag der Firma G. Reha Technik für ein Haverich-
Therapierad vor. Dr. EW. führt in seinem Arztbrief aus, nach intensivem und jahrelangem Training sei der Kläger in der
Lage, seine Mobilität für komplexmotorische Bewegungsmuster zu erhalten. Dies setzte jedoch die konsequente
Fortführung des Trainings voraus. Mit dem bisherigen Therapierad sei dem Kläger dieses Training möglich gewesen.
Da dieses Therapierad nunmehr zu klein geworden sei, werde der Antrag auf Ausstattung mit einem neuen
Therapierad gestellt. Sollte diese Versorgung nicht erfolgen, so sei nicht nur mit sekundären Schäden im Sinne einer
Verschlechterung der Mobilität und des Gesamtbewegungsmusters zu rechnen, sondern auch mit einer Zunahme der
Kontraktur und der Gelenkfehlstellung sowie mit einer drastischen Reduzierung der Muskelleistung.
Der MDK (Dr. E., Facharzt für Orthopädie) vertrat die Auffassung, eine Indikation für die beantragte Versorgung liege
nicht mehr vor. Die Therapieziele ließen sich auch auf anderem Wege erreichen.
Die Beklagte lehnte daraufhin den Antrag des Klägers mit Bescheid vom 4. Juni 2002 ab. Dazu führte die Beklagte
aus, die Versorgung mit einem Therapierad falle nicht in den Leistungsbereich der gesetzlichen Krankenversicherung,
weil ein Therapierad in überwiegendem Maße Merkmale eines handelsüblichen Fahrrades aufweise. Bei Kindern erfülle
das Therapierad hohe therapeutische Anforderungen, während bei Jugendlichen und Erwachsenen Zwei- und Dreiräder
primär der Fortbewegung dienten. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts seien Gebrauchsgegenstände
des täglichen Lebens, auch wenn sie wegen einer Krankheit angeschafft würden, nicht vom Leistungsbereich der
gesetzlichen Krankenkasse erfasst. Dies gelte auch für Gegenstände, die wegen einer Krankheit oder Behinderung
benötigt und besonders gestaltet seien. Die Kosten könnten deshalb für das Therapierad nicht übernommen werden.
Die Mutter erhob für den Kläger Widerspruch und führte ergänzend aus, die Nutzung eines Therapierades bedeute für
ihn die einzige Möglichkeit, sich selbständig fortzubewegen. Auch sei die Bewegung auf dem Fahrrad mit den
therapeutischen Maßnahmen wie Krankengymnastik und Ergotherapie nicht gleichzusetzen.
Die Beklagte wies den Widerspruch des Klägers mit Widerspruchsbescheid vom 1. August 2002 als unbegründet
zurück und führte ergänzend aus, nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 16. September
1999, u.a. Az.: B 3 KR 9/98 R und vom 10. Oktober 2000, Az.: B 3 KR 29/99) gehöre das Radfahren nicht zu den
körperlichen Grundfunktionen von Jugendlichen ab 16 Jahren und von Erwachsenen und gehöre auch nicht zu den
Grundbedürfnissen, für deren Sicherstellung die Krankenversicherung einzutreten habe. Auch der therapeutische
Gesichtspunkt eines Therapierades führe zu keiner anderen Entscheidung, da die gesundheitsfördernde körperliche
Betätigung dem Bereich der Eigenverantwortung des Versicherten zuzurechnen sei. Im Falle einer medizinischen
Indikation gäbe es die Möglichkeit der Verordnung von Krankengymnastik.
Dagegen hat der Kläger am 27. August 2002 Klage vor dem Sozialgericht Frankfurt am Main erhoben.
Das Sozialgericht hat einen Befundbericht bei Dr. QT. vom 10. April 2003 und bei Dr. EW. vom 3. April 2003
eingeholt.
Der Kläger hat die Auffassung vertreten, die Beklagte habe ihm die Kosten seines im September 2002 angeschafften
Therapierades (1.449,06 EUR), abzüglich der Kosten eines handelsüblichen Fahrrades zu erstatten. Es handele sich
nicht um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens. Es sei zur Therapie zweckmäßig und notwendig. Mit
Gehstöcken könne er maximal 50 Meter zu Fuß zurücklegen. Er habe durch intensives Training mit dem Therapierad
seine schwere grob- und feinmotorische Störung deutlich reduzieren können. Nur mit dem Therapierad könne er
komplexmotorische Bewegungsmuster in erforderlichem Umfang trainieren. Das Therapierad sei zur Behandlung
seiner Spastik erforderlich.
Das Sozialgericht hat die Mutter des Klägers im Termin zur mündlichen Verhandlung angehört und mit Urteil vom 11.
September 2006 die Beklagte verurteilt, dem Kläger die Kosten des selbstbeschafften Therapierades in Höhe von
1.449,06 EUR abzüglich der Kosten eines handelsüblichen Fahrrades zu erstatten. Zur Begründung hat das
Sozialgericht ausgeführt, der Kläger habe einen Anspruch nach § 13 Abs. 3 i.V.m. § 33 Abs. 1 Sozialgesetzbuch
Fünftes Buch (SGB V) auf Teil-Erstattung der Kosten seines selbstbeschafften Therapierades. Da die Beklagte eine
Neuversorgung des Klägers zu Unrecht abgelehnt habe, sei der Kläger gezwungen gewesen, sich das notwendige
Hilfsmittel selbst zu beschaffen. Ein Versicherter habe nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 3 und § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V
Anspruch auf Versorgung mit Seh- und Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die
im Einzelfall erforderlich seien, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, eine drohende Behinderung
vorzubeugen und eine Behinderung auszugleichen, soweit das Hilfsmittel nicht als allgemeiner Gebrauchsgegenstand
des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sei. Das wesentliche Kriterium für
die Leistungspflicht der Krankenkasse sei nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts die Eignung des
Gerätes als Hilfsmittel (§ 33 SGB V) und seine Notwendigkeit. Nicht notwendige oder nicht wirtschaftliche Leistungen
könne der Versicherte nicht beanspruchen (§ 12 Abs. 1 SGB V). Ein Hilfsmittel müsse zum Ausgleich eines
körperlichen Funktionsdefizits geeignet und notwendig sein. Genügend sei insoweit, dass die beeinträchtigte
Körperfunktion ermöglicht, ersetzt, erleichtert oder ergänzt werde. Werde eine Körperfunktion nur mittelbar oder nur
teilweise ersetzt, so müsse die Auswirkung der Behinderung nicht nur in bestimmten Lebensbereichen, sondern
allgemein und im gesamten Leben beseitig bzw. gelindert werden und ein Grundbedürfnis des täglichen Lebens
betreffen. Zu den Grundbedürfnissen des täglichen Lebens gehörten allgemeine Verrichtungen wie Gehen, Stehen,
Greifen, Sehen, Hören, Nahrungsaufnahme, Ausscheidung, elementare Körperpflege, selbständiges Wohnen sowie
das Erschließen eines gewissen körperlichen und geistigen Freiraums, die auch die Aufnahme von Informationen, die
Kommunikation mit Anderen sowie das Erlernen eines lebensnotwendigen Grundwissens (Schulwissen) umfasse
(Bundessozialgericht in SozR 3-2500 § 33 Nr. 29, 31). Dabei könne ein vollständiges Gleichziehen mit den
Möglichkeiten eines Gesunden nicht gefordert werden. Soweit das Grundbedürfnis des selbständigen Gehens
betroffen sei, falle darunter nur die Entfernung, die ein Gesunder üblicherweise zu Fuß zurücklege. Zu den
Grundbedürfnissen zähle auch die Möglichkeit, die Wohnung zu verlassen und die Stellen zu erreichen, an denen
Alltagsgeschäfte, wie das Einkaufen von Lebensmitteln und Gegenständen des täglichen Bedarfs, stattfänden. Das
vom Kläger beanspruchte Behindertendreirad sei kein Gebrauchsgegenstand des täglichen Gebrauchs
(Bundessozialgericht, u.a. Urteil vom 23. Juli 2002, Az.: B 3 KR 3/02 R). Es werde nicht von Gesunden genutzt und
sei nach § 34 Abs. 4 SGB V nicht ausgeschlossen. Vorliegend sei das Behindertendreirad auch erforderlich nach § 33
SGB V um eine Behinderung des Klägers auszugleichen und es werde zur Befriedigung eines allgemeinen
Grundbedürfnisses benötigt. Bei dem Kläger bestehe eine Behinderung, die ihn an der Fortbewegung im Rahmen des
allgemeinen Grundbedürfnisses hindere. Der erheblich eingeschränkte Bewegungsradius des Klägers werde durch das
Behindertenrad in geeigneter Weise erweitert. Das Grundbedürfnis auf Bewegungsfreiheit werde im Fall des Klägers
durch den Gebrauch der ihm zur Verfügung gestellten Gehstöcke nicht befriedigt. Nach den Befundberichten von Dr.
QT. und von Dr. EW. seien die Gehfähigkeit sowie die grob- und feinmotorische Koordination erheblich gestört. Nach
der Darstellung der Mutter in der mündlichen Verhandlung sei der Kläger bei Nutzung der Gehstöcke in der Lage,
maximal 100 Meter zu Fuß zurückzulegen. Somit könne der Kläger mit Gehstöcken nicht annähernd den
Bewegungsradius eines Gesunden erreichen. Das streitige Behindertendreirad sei für den Kläger mehr als nur ein
Fahrradersatz. Für den nicht nur körperlich, sondern auch geistig behinderten Kläger sei die Nutzung eines
Behindertendreirades die einzig erlernte Alternative, sich im Freien im Bewegungsradius eines Gesunden
fortzubewegen. Damit stelle das Behindertendreirad die einzige Möglichkeit für den Kläger dar, aus eigener Kraft, ohne
fremde Hilfe und ohne Gefährdung seiner Gesundheit den häuslichen Bereich zu verlassen und im Nahbereich
Alltagsverrichtungen zu erledigen. Dem stehe nicht entgegen, dass die Mutter des Klägers ihm beim Auf- und
Absteigen des Dreirades behilflich sein müsse und dem Kläger das Fahren nur in Begleitung möglich sei. Dies dürfe
nicht zu seinem Nachteil gereichen. Entscheidend sei, dass er seine Mutter auf dem Behindertenrad bei der
Verrichtung von Alltagsgeschäften im Nahbereich begleiten könne. Das Grundbedürfnis der Fortbewegung könne mit
der Rechtsprechung des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen (Urteil vom 5. Mai 2004, Az.: L 4 KR 277/01)
nicht auf 500 Meter begrenzt werden, da zunehmend Großmärkte im Außenbereich kleinere Geschäfte im Nahbereich
ersetzten. Auch könne der Kläger auf einen manuell zu bedienenden Krankenfahrstuhl nicht verwiesen werden. Nach
den glaubhaften Angaben der Mutter im Termin zur mündlichen Verhandlung könne der Kläger mit dem ihm zur
Verfügung gestellten Leichtrollstuhl lediglich eine Strecke von 50 bis 100 Meter zurücklegen. Es sei zudem
nachvollziehbar, dass der Kläger die bestehende Mobilität verlieren werde, wenn die Nutzung des
Behindertendreirades nicht mehr möglich sei. Dies sei von den behandelnden Orthopäden in den beigezogenen
Befundberichten ausgeführt worden. Der Kläger trainiere komplexmotorische Bewegungsmuster bei der Nutzung des
Behindertenfahrrades. Dies diene der Stärkung der Beinmuskulatur und damit der Sicherstellung der Mobilität des
Klägers.
Gegen das am 30. Oktober 2006 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 7. November 2006 Berufung eingelegt.
Die Beklagte vertritt die Auffassung, der Kläger besitze keinen Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V,
da die Versorgung des Klägers mit einem Therapierad weder zur Sicherung des Erfolgs der Krankenbehandlung noch
zur Vorbeugung einer drohenden Behinderung § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V bzw. zur Sicherung des Erfolges der
Krankenbehandlung oder zur Vorbeugung einer drohenden Behinderung erforderlich sei. Die von dem behandelnden
Orthopäden dargelegten Ziele (Verbesserung der Mobilität des Klägers und Training komplexmotorischer
Bewegungsmuster) könnten auch durch die Verordnung von Heilmitteln erreicht werden. Zudem sei in keiner Weise
belegt, dass in Zukunft die Verordnung von Heilmitteln durch die Nutzung des Therapierades ersetze werde. Im
Hinblick auf den Ausgleich der Behinderung sei zu berücksichtigen, dass der Kläger im Jahr 2003 mit einem
Heidelberger Stehgerät und einem Aktivrollstuhl ausgestattet worden sei. Damit sei das Grundbedürfnis des
Erschließens eines gewissen körperlichen Freiraums befriedigt. Zu berücksichtigen sei auch, dass der Kläger
aufgrund seiner Behinderungen das Therapierad nicht ohne Hilfe einer Pflegeperson (Pflegestufe III) nutzen könne.
Des Weiteren bestünden im ambulanten physiotherapeutischen Bereich ausreichende Möglichkeiten,
wetterunabhängig ähnliche Effekte zu erreichen.
Die Beklagte beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 11. September 2006 aufzuheben und die
Klage abzuweisen.
Der Kläger beantragt, die Berufung zurückzuweisen.
Er ist der Auffassung, das Sozialgericht habe zutreffend entschieden.
Auch wenn er der Hilfe seiner Pflegeperson bei der Nutzung des Therapierades benötige, ändere dies nichts daran,
dass er sich nur mit diesem im Radius der Gehstrecke eines Gesunden bewegen könne. Dies ermöglichen ihm weder
sein Rollstuhl noch seine Gehstöcke. Entsprechend der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 24.
Mai 2006, Az.: B 3 KR 16/05 R) habe er den geltend gemachten Kostenerstattungsanspruch auf die
behindertengerechte Zusatzausstattung eines handelsüblichen Fahrrades beschränkt.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und der
Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der Entscheidung war. Die Beteiligten haben sich
mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.
Entscheidungsgründe:
Der Senat konnte über die Berufung ohne mündliche Verhandlung entscheiden, weil sich die Beteiligten damit
einverstanden erklärt haben (§ 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz -SGG-).
Die Berufung ist zulässig, aber nicht begründet.
Das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 11. September 2006 ist nicht zu beanstanden. Es ist zutreffend
zu dem Ergebnis gekommen, dass der Kläger gegen die Beklagte einen Anspruch auf Erstattung der Kosten seines
selbst beschafften Haverich-Therapierads in Höhe von 1.449,06 EUR abzüglich der Kosten eines handelsüblichen
Fahrrades besitzt.
Der Senat schließt sich dem Urteil des Sozialgerichts an und weist die Berufung aus den zutreffenden und
ausführlichen Gründen des angefochtenen Urteils gemäß § 153 Abs. 2 SGG zurück.
Lediglich ergänzend weist der Senat auf folgendes hin:
Nach Überzeugung des Senats ist ein behindertengerechtes Fahrrad als Hilfsmittel von der Leistungspflicht der
gesetzlichen Krankenversicherung weder generell ausgeschlossen noch generell erfasst. Ob eine Leistungspflicht der
gesetzlichen Krankenversicherung besteht, ist vielmehr nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil
vom 23. Juli 2002, B 3 KR 3/02 R), der sich der Senat anschließt, für jeden Einzelfall nach den gesetzlichen
Vorgaben der §§ 33, 34 SGB V zu prüfen. Danach fällt die Ermöglichung des Fahrradfahrens für einen behinderten
Menschen, der ein handelsübliches Fahrrad nicht benutzen kann, nicht von vorne herein in die Leistungspflicht der
gesetzlichen Krankenversicherung. Der gesetzlichen Krankenversicherung obliegt allein die medizinische
Rehabilitation (Reha) und damit die möglichst weitgehende Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktionen
einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolges, um ein möglichst selbstständiges Leben führen und die
Anforderungen des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale Reha, die auch
die Versorgung mit einem Hilfsmittel umfassen kann, ist Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme. Die Einführung des
Sozialgesetzbuchs Neuntes Buch (SGB IX) "Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen" hat daran nichts
geändert. Daraus folgt, dass die Förderung der Selbstbestimmung des behinderten Menschen und seiner
gleichberechtigten Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft durch Versorgung mit Hilfsmitteln nur dann in die
Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung fällt, wenn sie die Auswirkungen der Behinderung nicht nur in
einem bestimmten Lebensbereich (Beruf/Gesellschaft/Freizeit), sondern im gesamten täglichen Leben ("allgemein")
beseitigt oder mildert und damit ein "Grundbedürfnis des täglichen Lebens" betrifft (vgl. dazu Bundessozialgericht,
Urteil vom 6. August 1998 - B 3 KR 3/97 R = SozR 3-2500 § 33 Nr. 29; SozR 3-2500 § 33 Nrn. 5, 27 und 32 sowie
zuvor bereits: SozR 2200 § 182b Nrn. 12, 30, 34, 37 jeweils m. w. N.).
Diesen Anforderungen entspricht die Entscheidung des Sozialgerichts mit Urteil vom 11. September 2006. Der Vortrag
des Beklagten im Berufungsverfahren konnte zu keiner anderen Entscheidung führen.
Der Anspruch des Versicherten auf eine Versorgung mit einem Hilfsmittel setzt nicht voraus, dass die Nutzung des
Hilfsmittels für die Zukunft die Verordnung von Heilmitteln einspart. Dies ist zwar wünschenswert, kann jedoch § 33
Abs. 1 SGB V nicht als Voraussetzung für eine Hilfsmittelversorgung entnommen werden.
Die Beklagte kann dem Anspruch des Klägers im Hinblick auf das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 Satz 1
SGB V auch nicht entgegenhalten, die Verbesserung der Mobilität des Klägers und das Trainieren
komplexmotorischer Bewegungsmuster könne durch die Verordnung von Heilmitteln in gleicher Weise und
kostengünstiger erreicht werden. Dieser Vortrag der Beklagten ist zu allgemein gehalten, um die Ausführungen des
Sozialgerichts in dem angefochtenen Urteil, das sich auf die ausführliche Darlegung der behandelnden Orthopäden
stützt, erschüttern könnten.
Darüber hinaus kann die Beklagte dem Anspruch des Klägers nicht die bereits erfolgte Versorgung mit dem
Heidelberger Stehgerät bzw. Aktivrollstuhl entgegen halten. Wie das Sozialgericht in seinem Urteil vom 11. September
2006 ausführlich und nachvollziehbar dargelegt hat, wird durch diese Hilfsmittelversorgung das allgemeine
Grundbedürfnis des Klägers auf einen Bewegungsradius, den ein Gesunder üblicherweise zu Fuß zurücklegt, nicht
befriedigt.
Dem Anspruch des Klägers steht auch nicht entgegen, dass er bei der Nutzung des Behindertendreirads auf die Hilfe
seiner Pflegeperson angewiesen ist. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts kann ein Versicherter im
Rahmen der Hilfsmittelversorgung nicht das Gleichziehen an die Möglichkeiten eines Gesunden verlangen. Dies
bedeutet jedoch auf der anderen Seite, dass die Krankenkasse die Versorgung mit einem Hilfsmittel nicht davon
abhängig machen kann, dass die Behinderung durch das Hilfsmittel in dem Maße ausgeglichen wird, dass der
Versicherte mit einem Gesunden vergleichbar wäre. Der Kläger ist aufgrund seiner körperlichen Behinderung zur
Befriedigung seines elementaren Grundbedürfnisses auf Bewegung im Nahbereich auf die Nutzung eines
Behindertendreirades angewiesen. Aufgrund seiner geistigen Behinderung benötigt er fremde Hilfe beim Auf- und
Absteigen und beim Fahren mit diesem Hilfsmittel. Diese Hilfe ist nach dem Pflegegutachten des MDK vom 15.
Januar 2001 sichergestellt.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.
Die Revision war nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.