Urteil des LSG Hessen vom 18.01.1984
LSG Hes: freie arztwahl, beschränkung, befristung, chefarzt, versorgung, behandlung, form, verfügung, beratung, rka
Hessisches Landessozialgericht
Urteil vom 18.01.1984 (rechtskräftig)
Sozialgericht Frankfurt S 5 Ka 110/80
Hessisches Landessozialgericht L 7 Ka 16/82
I. Auf die Berufung der Beigeladenen zu 1 bis 5 wird das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 28. Oktober
1981 aufgehoben und die Klage, auch gegen die Bescheide vom 24. März 1981 und 23. November 1982 abgewiesen,
soweit nicht die Befristung im Streit steht.
II. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten.
III. Die Revision wird zugelassen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten um die Rechtmäßigkeit der zeitlichen Befristung der Beteiligung des Klägers an der
kassenärztlichen Versorgung sowie um die Rechtmäßigkeit der Beschränkung der Beteiligung auf namentliche
Überweisung.
Der 1937 geborene Kläger ist seit dem 1. Juli 1974 Chefarzt der Chirurgischen Abteilung des H.-G.-Hospitals in F ...
Mit Beschluss vom 25. Juni 1974 wurde er durch den Zulassungsausschuß für Ärzte in Hessen an der ambulanten
kassenärztlichen Versorgung auf Überweisung durch Kassenärzte im Rahmen des § 29 Abs. 2 a bis d der
Zulassungsordnung (ZO) widerruflich beteiligt. Der Beschluss sah einen Widerruf der Beteiligung vor, wenn durch
einen in der Person des Beteiligten liegenden Grund der mit der Beteiligung verfolgte Zweck nicht erfüllt wird, oder
wenn die Voraussetzungen, die zur Beteiligung geführt haben, nicht mehr vorliegen.
Mit Beschluss vom 24. April 1979 verlängerte der Zulassungsausschuß die Beteiligung des Klägers bis 31. März
1980, und zwar für persönlich zu erbringende Leistungen wiederum gem. § 29 Abs. 2 a bis d ZO. Gegen diesen, mit
einer Rechtsmittelbelehrung versehenen Beschluss, richtete sich ein Schreiben des Klägers vom 31. Juli 1979,
wonach er grundsätzlich mit einer Befristung seiner Beteiligung nicht einverstanden sei. Gleichzeitig beantragte er,
seine Beteiligung über den 31. März 1980 hinaus zu verlängern.
Mit Beschluss vom 26. Februar 1980 verlängerte der Zulassungsausschuß die Beteiligung des Klägers bis zum 31.
März 1981, dabei beschränkte er die konsiliarische Beratung in der Behandlung auf namentliche Überweisung. Der
Beschluss wurde am 5. April 1980 zugestellt. Hiergegen richtete sich der am 2. Mai 1980 bei der Beklagten
eingegangene Widerspruch des Klägers, den er gegen die Befristung und die Beschränkung auf namentliche
Überweisung erhob.
Mit Beschluss vom 1. Oktober 1980 wies die Beklagte den Widerspruch des Klägers als unbegründet zurück. Die
Beklagte begründete zunächst die Beschränkung auf namentliche Überweisung damit, daß dies nach Sinn und Zweck
dieser Beteiligungsform Voraussetzung bei der konsiliarischen Beratung sei, denn der behandelnde Kassenarzt
beschränke ja seine Konsultation ohnehin auf den Kläger und nicht auf irgend einen seiner Mitarbeiter. Zudem sei bei
der Beteiligung ohnehin davon auszugehen, daß diese vorübergehender Natur sei; dies zeige schon die Tatsache, daß
sie auf die Dauer der Chefarzttätigkeit beschränkt sei. Diesem Grundsatz habe die Befristung der Beteiligung durch
Einführung des § 29 Abs. 5 Satz 1 der ab 27. Juli 1978 geltenden Zulassungsordnung Rechnung getragen. Von daher
sei diese Vorschrift nicht nur als "Kann”-Vorschrift, sondern auch als "Muß”-Regelung zu verstehen. Der Gesetzgeber
habe die Bedarfsplanung zur Sicherstellung der kassenärztlichen Versorgung damit flexibler gestalten wollen. Die
Beteiligung sei hierzu nur ein sekundäres Hilfsmittel, das dementsprechend durch Befristung flexibel gehandhabt
werden müsse. Das "Kann” i.S. eines Ermessenspielraumes in dieser Vorschrift sei so zu verstehen, daß die
Zulassungsausschüsse innerhalb einer zeitlichen Begrenzung bis zu höchstens zwei Jahren in der Entscheidung frei
seien, im Gegensatz zum Umfang der Beteiligung. Die Neuregelung der Befristung gelte auch für sogenannte
Altbeteiligung, die vor dem 27. Juli 1978 bereits bestand.
Gegen diesen am 20. November 1980 zugestellten Beschluss hat der Kläger am 22. Dezember 1980 Klage vor dem
Sozialgericht Frankfurt am Main erhoben. Der Kläger hat in der Begründung zur Klage vor allem auf folgende Punkte
hingewiesen: Eine Beschränkung auf namentliche Überweisung stelle einen Verstoß gegen den Grundsatz der freien
Arztwahl und zudem gegen § 19 Abs. 4 des Bundesmantelvertrages – Ärzte dar, wonach bei Überweisung von einem
Arzt zum anderen nicht der Name des letzteren genannt werden dürfe. Was die Befristung anbelange, so könne sie
nicht für Altbeteiligungen Gültigkeit besitzen. Eine Befristung sei ohnehin nur zulässig, wenn eine Änderung der
Bedarfsplanung dies erfordere; dies sei aber von der Beklagten zu prüfen.
Die Beklagte hat hingegen nochmals deutlich gemacht, daß die Beteiligung auch schon vor der Änderung der ZO
keinen unbefristeten Charakter besessen habe. Kies wäre auch nicht mit der Bedarfsplanung angesichts der
zunehmenden Niederlassungen von Fachärzten in Einklang zu bringen.
Mit Urteil vom 28. Oktober 1981 hat das Sozialgericht Frankfurt der Klage stattgegeben; es hat die Befristung der
Beteiligung und die Beschränkung auf namentliche Überweisung für rechtswidrig erachtet. Bei der Befristung der
Beteiligung ist das Sozialgericht davon ausgegangen, daß die Beklagte ihr im § 29 Abs. 5 Satz 1 ZO eingeräumtes
Ermessen nicht fehlerfrei ausgeübt habe. Der Gesetzgeber habe in dieser Vorschrift eine bestimmte Frist zur
Überprüfung der Voraussetzungen für die Beteiligung festsetzen und eine Regelung über die Dauer der Beteiligung
treffen wollen. Dabei habe der Gesetzgeber bei der Dauer der Beteiligung lediglich das Element der Befristung
eingeführt. Dies bedeute jedoch nicht, daß – wie die Beklagte es getan habe – die Beteiligung generell befristet erteilt
werden müßte. Vielmehr hätten die Zulassungsausschüsse ihr Ermessen gar nicht ausgeübt, weil sie anhand einer
Bedürfnisprüfung nicht überprüft hätten, ob wegen der besonderen Verhältnisse in der Bedarfsplanung beim Kläger
von der Befristung Gebrauch gemacht werden sollte. Bei genereller Befristung der Beteiligung auf zwei Jahre entfiele
nämlich die vom Gesetzgeber geforderte Überprüfungspflicht. Es sei zwar richtig, daß die Befristung infolge fehlender
Übergangsvorschrift auch für Altbeteiligungen ausgesprochen werden könne; dies aber wiederum nur, wenn der
Bedarfsplan bzw. die Sicherstellung der kassenärztlichen Versorgung dies erforderlich erscheinen lasse. Auch im
Hinblick auf die Beschränkung Der Kläger hält das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt für zutreffend.
Wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Beklagtenakte und auf den Inhalt der
Gerichtsakte, die beide Inhalt und Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die Berufung ist in beiden Fällen zulässig (§§ 143, 151 Sozialgerichtsgesetz – SGG –).
Die Berufungen sind hinsichtlich der Frage, ob die Beteiligung auf namentliche Überweisung beschränkt werden durfte,
auch begründet. Hierbei sind die Bescheide vom 24. März 1981 und 23. November 1982 gemäß § 96 SGG
Gegenstand des vorliegenden Rechtsstreites geworden. Inhaltlich sind diese Bescheide nur als Fortschreibung bzw.
Verlängerung der Beteiligung zu verstehen, im übrigen hat sich der Katalog ihrer Leistungsbeschränkung nicht
verändert gegenüber dem Bescheid vom 26. Februar 1980.
Das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt vom 28. Oktober 1981 war insoweit aufzuheben. Die Beklagte hat zu Recht die
Beteiligung auf namentliche Überweisung beschränken können.
Grundsätzlich besteht für die Beklagte gem. § 29 Abs. 3 der Zulassungsordnung das Recht, die Beteiligung auf
einzelne Leistungen der in § 29 Abs. 2 a bis d ZO genannten Art zu beschränken. Gem. § 368 a Abs. 8 RVO ist
zudem die Beteiligung der Leitenden Krankenhausärzte (Chefärzte) in Form der Überweisung durch Kassenärzte
vorgesehen. Eine Beschränkung auf namentliche Überweisung findet im Gesetz jedoch zunächst keine unmittelbare
Bestätigung. Diese ergibt sich aber aus dem Sinn und Zweck der namentlichen Überweisung sei die Entscheidung der
Beklagten fehlerhaft. Dies zwar nicht in erster Linie wegen der möglichen Einschränkung des Grundsatzes der freien
Arztwahl, weil im Einzelfalle die persönliche Behandlung durch den Chefarzt sowohl den schutzwürdigen Interessen
des Arztes als auch des Patienten dienen könnte. Die Beschränkung auf namentliche Überweisung sei aber dann
rechtswidrig, wenn – wie hier – die Beteiligung ausgesprochen wurde, um Lücken in der kassenärztlichen Versorgung
zu schließen; die Beteiligung also aus Gründen der Quantität und weniger der Qualität erfolgte.
Gegen das am 17. Dezember 1981 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der Beigeladenen zu 1) vom 6. Januar
1982 sowie gegen das am 15. Dezember 1981 zugestellte Urteil, die Berufung der Beigeladenen zu 3) vom 13. Januar
1982 beim Sozialgericht Frankfurt und 21. Januar 1982 beim Hessischen Landessozialgericht.
Im Termin am 18. Januar 1984 vor dem Hessischen Landessozialgericht nehmen die Beigeladenen zu 1) und 3) die
Berufungen insoweit zurück, als die Befristung der Beteiligung im Streit steht.
Die Beigeladene zu 1) beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt vom 28. Oktober 1981 aufzuheben und die
Klage abzuweisen.
Die Beigeladenen zu 2) bis 5) schließen sich dem Antrag der Beigeladenen zu 1) an.
Mit Beschluss vom 24. März 1981 wurde die Beteiligung bis 31. März 1983 mit Beschluss vom 23. November 1982
bis 31. März 1985 verlängert.
Der Kläger beantragt sinngemäß, die Berufung zurückzuweisen und die Beschlüsse des Zulassungsausschusses
vom 24. März 1981 und vom 23. November 1982 aufzuheben.
Beteiligung auf Überweisung durch die Kassenärzte.
Der Sinn und Zweck der Beteiligung ist in erster Linie qualitativ begründet. Wird die Beteiligung nur auf Überweisung
ausgesprochen, so bedeutet das, daß die zu behandelnden Personen von einem Kassenarzt dem beteiligten Arzt zur
ambulanten Behandlung überwiesen werden oder aber der Kassenarzt den Chefarzt konsiliarisch heranzieht; die
beteiligten Ärzte können also nicht unmittelbar in Anspruch genommen werden (Peters, § 368 a Anm. 11 f). § 368 a
Abs. 8 RVO ist Ausdruck des Bemühens des Gesetzgebers, den Versicherten einen möglichst großen Kreis von
Ärzten zur Verfügung zu stellen (Bundesverfassungsgerichtsentscheidung 16, 289 – BverfGE –). Zweck dieser
Bestimmung ist es, den Bereich der freien Arztwahl für die Versicherten zu erweitern, und zwar in der Form, daß ihnen
die besonderen Kenntnisse und Erfahrungen des Ärztekreises zugänglich gemacht werden, soweit dies für ihre
sachgemäße ärztliche Versorgung erforderlich ist (BverfGE a.a.O., BSG Urt. v. 13. August 1964 – 6 RKA – 22/60 –,
Bericht des Vorsitzenden des Ausschusses für Sozial Ordnung, Deutscher Bundestag 2. Wahlperiode, Drucks. Nr.
1313 A IV b 5).
Demnach ist die Beteiligung eines Chefarztes für die ärztliche Versorgung dann notwendig, wenn dadurch besondere
Kenntnisse und Erfahrungen, die nach den anerkannten Grundsätzen der ärztlichen Wissenschaft zur Heilung oder
Linderung in Anspruch zu nehmen sind, dem Kreise der Versicherten zugänglich gemacht werden, die ohne die
Beteiligung diesem Kreis nicht oder nur erschwert zur Verfügung stünden. Hieraus folgt, daß eine rein quantitative
Beurteilung der Bedürfnisfrage dem Zwecke des § 368 a Abs. 8 RVO nicht gerecht wird (BSG a.a.O.). Mit § 368 a
Abs. 8 RVO soll nur sichergestellt werden, daß besondere Erfahrungen und Kenntnisse den Versicherten zugute
kommen. Der Absicht der Beteiligung eines Chefarztes würde es allerdings zuwiderlaufen, wenn er auch in Anspruch
genommen werden könnte, wo es seiner besonderen Kenntnisse und Erfahrungen nicht bedarf, etwa weil der Fall
weniger schwierig ist oder einer der örtlich erreichbaren Ärzte selbst die erforderlichen Spezialkenntnisse besitzt (BSG
Urt. v. 17. 12. 1968 – 6 RKa – 33/68 –). Denn bei der Beteiligung muß immer berücksichtigt werden, daß erhebliche
wirtschaftliche Interessen auf dem Spiel stehen, weil ja im Falle einer Weiterüberweisung des Versicherten an den
Chefarzt dieser die Leistungen erbringt und auch die Vergütung erhält und nicht der andere Kassenarzt. Stellt man auf
diesen Sinn und Zweck der Beteiligung auf z.B. Überweisung ab, so ist damit die Beschränkung der Beteiligung auf
namentliche Überweisung eine Unterstreichung dieses Sinn und Zweckes und keineswegs als eine unzulässige
Einschränkung der Beteiligung anzusehen. Mit dieser Form der Beteiligung haben die Beteiligungsinstanzen eine
Beschränkung bezwecken wollen, die gerade die Kenntnisse und Erfahrungen des Klägers unterstreicht.
Grundsätzlich ist nämlich der beteiligte Chefarzt keineswegs verpflichtet, – und dies im Gegensatz zum Kassenarzt
–, seine Leistungen im Beteiligungsrahmen höchstpersönlich zu erbringen. Das Rechtsverhältnis des freien Arztes
zum Patienten ist ein Dienstverhältnis höchstpersönlicher Natur. Der Grundsatz des § 613 des Bürgerlichen
Gesetzbuches, wonach der zur Dienstleistung Verpflichtete die Dienste im Zweifel in Person zu leisten hat, ist für den
zugelassenen Kassenarzt durch die Zulassungsordnung vorgeschrieben; nach § 32 Abs. 1 Satz 1 Zulassungsordnung
hat der Kassenarzt die kassenärztliche Tätigkeit persönlich in freier Praxis auszuüben. Ganz anders verhält es sich
beim Chefarzt. Er ist für den ärztlichen Betrieb seiner Abteilung oder des ganzen Krankenhauses verantwortlich. So
verschieden die Verhältnisse im einzelnen liegen, laufen sie doch immer darauf hinaus, daß der Chefarzt infolge
seiner umfangreichen Beanspruchung auch für die verwaltungsmäßige und organisatorische Aufgabe seine
persönliche Mühewaltung auf besondere Fälle beschränken muß und darf, die ärztliche Versorgung im übrigen aber –
unter seiner Verantwortung und Aufsicht – weitgehend den Ober- und Assistenzärzten überläßt. Selbst für seine
Privatpraxis stehen ihm üblicherweise Ärzte und Hilfspersonal des Krankenhauses vertragsmäßig zur Verfügung
(Bundesverfassungsgerichtsentscheidungen 16, 299, 300).
Dies heißt aber keineswegs, daß der Chefarzt die ihm im Rahmen der Beteiligung überwiesenen Kassenpatienten
nicht persönlich behandeln kann oder darf. Dies würde nicht dem Sinn und Zweck des § 368 a Abs. 8 RVO
entsprechen. Der Chefarzt hat gem. § 368 a Abs. 8, Satz 3 RVO die gleichen Rechte und Pflichten wie der
Kassenarzt. Dies gilt auch von dem Recht der persönlichen Behandlung. Das ist auch sinnvoll; denn es ist gerade der
Zweck der Beteiligung, die besonderen persönlichen Erfahrungen, Kenntnisse und Fähigkeiten des Chefarztes den
Pflichtversicherten zugute kommen zu lassen. Dieser Zweck würde verfehlt, wenn der Chefarzt die Behandlung der
Beteiligungsfälle nicht grundsätzlich selbst durchführte, sondern sie nachgeordneten Ärzten überließe und sich auf die
Aufsicht und auf die ausnahmsweise persönliche Behandlung besonders schwieriger Fälle beschränkte (BVerfGE 16,
S. 302 sowie Bayer. Landessozialgericht v. 31. März 1982 Az.: L 12 Ka – 23/81). Die namentliche Überweisung stellt
somit lediglich eine Bestätigung dieser grundsätzlichen Verpflichtung des Chefarztes unter Berücksichtigung des
Sinnes und Zweckes der Beteiligung dar.
Diese Beschränkung der Beteiligung ist auch unter dem Gesichtspunkt der freien Arztwahl der Versicherten vertretbar.
Die im § 368 d Abs. 1 RVO normierte freie Arztwahl, die auch für beteiligte Krankenhausärzte Gültigkeit besitzt
(Heinemann-Liebold, Kassenarztrecht RdZ C 146) ist im Grunde eine beschränkte freie Arztwahl, weil sie einen Teil
der Ärzteschaft von der kassenärztlichen Versorgung ausschließt. Zur Durchführung dieser Beschränkung wählt das
Gesetz den Weg der Zulassung, der Beteiligung und der Ermächtigung. Das System für die Gewährung der Ärztewahl
ist damit bereits durch die Form der Beteiligung von Chefärzten gem. § 368 a Abs. 8 RVO nicht mehr frei gestaltbar,
es ist vielmehr fixiert (Peters, Handbuch zur Krankenversicherung § 368 d Anm. 2). Im Rahmen der sozialen
Krankenversicherung hat der Versicherte nur einen Anspruch auf ausreichende ärztliche Versorgung (BVerfGE 16,
304); die freie Arztwahl beschränkt sich auf das fixierte Kassenarztsystem. Insofern ist die Form der Beteiligung auch
in ihrer Beschränkung kein Eingriff in die Freiheit der Wahl des Arztes, sondern anderenfalls ein vertretbarer Eingriff in
die Gestaltungsfreiheit des Chefarztes innerhalb seiner Beteiligung (so auch Bayer. Landessozialgericht a.a.O.). Die
Beteiligung hat aber nicht den Zweck, dem Chefarzt zur wirtschaftlichen Besserstellung zu verhelfen; sie orientiert
sich daher auch nicht nach seinem Villen und Wollen, sondern an der Bedürfnisfrage (so auch im Ergebnis
Heinemann-Liebold, Kassenarztrecht, RdZ C 207).
Schließlich ist diese Beschränkung auch nicht deshalb unwirksam, weil gem. dem Grundsatz der freien Arztwahl eine
namentliche Überweisung nicht zulässig ist (§ 19 Bundesmantelvertrag Ärzte). Abgesehen davon, daß § 19 eine
Sollvorschrift ist, die im Verhältnis Kassenarzt zu Kassenarzt gilt – wie oben dargelegt – durch die Beteiligung allein
die freie Arztwahl ohnehin eingeschränkt ist, handelt es sich bei der namentlichen Überweisung um eine zulässige
sogenannte Zuweisung. Erfolgt eine eng gezielte sogenannte Zuweisung zur Ausführung einer speziellen
diagnostischen Untersuchung oder therapeutischen Sachleistung oder wünscht der überweisende Arzt den Rat eines
Konsiliarius, so muß eine gezielte Überweisung als zulässig angesehen werden, da einmal der Patient nicht wissen
kann, welcher Arzt diese speziellen Leistungen ausführt oder zum anderen der überweisende Arzt den Rat eines ganz
speziellen Facharztes (evtl. sogar eines sog. Subspezialisten) wünscht (Heinemann-Liebold, Kassenarztrecht, RdZ C
201).
Zudem erscheint dem Senat die Beschränkung auf die Leistungsziffern 1, 15 u. 65 BMÄ. sinnvoll, da damit der
Gefahr der doppelten Berechnung einer Beratung entgegengewirkt wird.
Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 193 SGG.
Die Revision hat der Senat zugelassen, da der Rechtsstreit hinsichtlich der Frage der Beschränkung der namentlichen
Überweisung gem. § 160 Nr. 1 SGG grundsätzliche Bedeutung hat.
Anmerkungen: Vorliegendes Urteil wurde gem. Beschluss des Vorsitzenden des 7. Senats Dalichau vom 26.7.1984
berichtigt.