Urteil des LSG Hessen vom 29.04.2010
LSG Hes: krankenversicherung, gemeinschaftspraxis, notfall, transport, öffentlich, leistungserbringer, versorgung, gesundheitszustand, behandlungsbedürftigkeit, beweiswürdigung
Hessisches Landessozialgericht
Urteil vom 29.04.2010 (rechtskräftig)
Sozialgericht Gießen S 9 KR 53/06
Hessisches Landessozialgericht L 1 KR 95/08
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Gießen vom 13. Februar 2008 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Der Streitwert wird auf 8.195,74 Euro festgesetzt.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Die Klägerin begehrt die Zahlung einer Krankenhausbehandlungsvergütung für die Behandlung der bei der Beklagten
versicherten C. in dem Zeitraum vom 10. Juli 2005 bis zum 8. August 2005 in Höhe von 8.195,74 Euro.
Die Klägerin betreibt in A-Stadt eine Fachklinik für Integrative Onkologie. Ein Versorgungsvertrag oder eine sonstige
Zulassung zur Krankenhausbehandlung im System der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) besteht nicht.
Die 1940 geborene Versicherte litt an einem metastasierenden Ovarialkarzinom und befand sich vom 29. Juni 2005
bis zum 10. Juli 2005 bei der Klägerin zur erneuten Chemotherapie. Nach ihrer Entlassung am Vormittag wurde die
Versicherte am Abend des 10. Juli 2005 wegen Atemnot (Dyspnoe) bei der Klägerin im Krankenwagen eingeliefert und
dort erneut stationär aufgenommen. Am 15. Juli 2005 erfolgte in der Gemeinschaftspraxis für Radiologie und
Nuklearmedizin in D. eine Computertomographie des Thorax der Versicherten. Die Versicherte wurde am 8. August
2005 aus der stationären Behandlung durch die Klägerin entlassen. Am xx. xxx. 2007 verstarb die Versicherte.
Mit Schreiben vom 11. Juli 2005 zeigte die Klägerin der Beklagten eine Notfallaufnahme der Versicherten an und
verlangte mit Rechnung vom 10. August 2005 für die Behandlung der Versicherten in dem Zeitraum vom 10. Juli 2005
bis zum 8. August 2005 die Zahlung von 9.195,74 Euro. Nach der Einholung eines Gutachtens des Medizinischen
Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 8. September 2005 – Dr. E.– lehnte es die Beklagte zunächst mit
Schreiben vom 30. September 2005 ab, die geltend gemachten Behandlungskosten zu übernehmen, da eine
notfallmäßige Behandlung nicht vorgelegen habe. Die Behandlung der Versicherten hätte in der näher gelegenen F.
Klinik in G. durchgeführt werden können. Nach einer erneuten Begutachtung durch den MDK – H. - vom 10. Januar
2006 zahlte die Beklagte der Klägerin Kosten der stationären Behandlung vom 10. Juli 2005 bis zum 14. Juli 2005 in
Höhe von 1.000,00 Euro.
Am 20. Februar 2006 hat die Klägerin Klage bei dem Sozialgericht Gießen erhoben und zur Begründung vorgetragen,
dass auch nach dem 14. Juli 2005 ein Notfall vorgelegen habe und eine Verlegung der Versicherten aufgrund ihres
lebensbedrohlichen Zustandes nicht möglich gewesen sei. Bei der Frage eines Notfalls bzw. einer Verlegung sei auch
die psychische Situation der Versicherten zu berücksichtigen. Diese habe in kein anderes als das Krankenhaus der
Klägerin verbracht werden wollen. Die Beklagte hat an ihrer Rechtsauffassung, dass ein Anspruch auf
Krankenhausbehandlungsvergütung der Klägerin nicht in Betracht komme, festgehalten. Nach der
Stabilisierungsphase, für die eine Vergütung durch die Beklagte an die Klägerin entrichtet worden sei, sei die
Versicherte verlegungsfähig gewesen. Das Sozialgericht hat die Krankenakte der Versicherten beigezogen und ein
Sachverständigengutachten bei Dr. I., Kardiologisches Zentrum J., eingeholt und die Klage mit Urteil vom 13. Februar
2008 abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass ab dem 15. Juli 2005 die Voraussetzungen für eine
Notfallbehandlung nicht mehr gegeben gewesen seien. Dies folge aus dem Gutachten von Dr. K. und aus der
Tatsache, dass die Versicherte tatsächlich am 15. Juli 2005 in die Gemeinschaftspraxis für Radiologie und
Nuklearmedizin in D. transportiert worden sei. Der Transport in das nächst erreichbare Krankenhaus wäre wesentlich
kürzer und weniger belastend gewesen.
Am 4. April 2008 hat die Klägerin gegen das ihr am 13. März 2008 zugestellte Urteil Berufung eingelegt. Zur
Begründung weist sie darauf hin, dass eine Notfallbehandlung nicht bereits dann ende, wenn der Gesundheitszustand
des Versicherten so weit stabilisiert sei, dass er ohne Gefahr für Leib oder Leben in ein zugelassenes Krankenhaus
habe verlegt werden können. Diese Betrachtungsweise vernachlässige völlig die psychische Seite der
Transportfähigkeit einer schwer kranken Versicherten, die sich vorliegend geweigert habe, sich in ein anderes
Krankenhaus verlegen zu lassen. Bei der Versicherten hätte eine "Zwangsverlegung gegen ihren Willen" einen
gesundheitlich schweren Schaden bewirkt. Zudem liege eine fehlerhafte richterliche Beweiswürdigung vor, da der
Gutachter nur von einer "mutmaßlichen" Verlegungsfähigkeit spreche. Das Sozialgericht hätte bezüglich der Frage der
Weigerung der Versicherten von einer Vernehmung der Zeugen Dr. L. und Herrn C. nicht absehen dürfen. Im Übrigen
komme ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch gegen die Beklagte nach den analogen Grundsätzen des
Bereicherungs- und Auftragsrechts in Betracht.
Die Klägerin beantragt sinngemäß, das Urteil des Sozialgerichts Gießen vom 13. Februar 2008 aufzuheben und die
Beklagte zu verurteilen, an sie 8.195,74 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz
seit dem 1. Oktober 2005 nebst außergerichtlichen Kosten in Höhe von 985,56 Euro zu zahlen.
Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die Entscheidung des Sozialgerichts für zutreffend.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte, der Patientenakte
der Versicherten und der Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen, die Gegenstand der Entscheidung
waren.
Entscheidungsgründe:
Die Berichterstatterin konnte im vorliegenden Fall ohne mündliche Verhandlung anstelle des Senats entscheiden, da
die Beteiligten hierzu ihr Einverständnis erklärt haben, § 124 Abs. 2 i. V. m. § 155 Abs. 3 und Abs. 4
Sozialgerichtsgesetz (SGG).
Die zulässige Berufung ist nicht begründet.
Die Klägerin hat keinen Anspruch auf eine Krankenhausbehandlungsvergütung für den Zeitraum vom 15. Juli 2005 bis
zum 8. August 2005.
In Notfällen können in entsprechender Anwendung des § 76 Abs. 1 Satz 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch –
Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) i. V. m. mit den Regelungen über die Vergütung stationärer
Krankenhausleistungen zwar auch Krankenhäuser ohne Kassenzulassung Leistungen zu Lasten der Krankenkassen
erbringen. Wird ein gesetzlich versicherter Patient insoweit als Notfall in ein nicht zugelassenes Krankenhaus
aufgenommen, so wird dieses für die Dauer der Notfallbehandlung in das öffentlich-rechtlich geprägte
Sachleistungssystem der Krankenversicherung einbezogen und erbringt seine Leistungen nach denselben
Grundsätzen, die für zugelassene Krankenhäuser gelten (vgl. hierzu ausführlich: Bundessozialgericht, Urteil vom 9.
Oktober 2001, B 1 KR 6/01 R).
Ein Notfall im Sinne von § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V liegt jedoch nur dann vor, wenn aus medizinischen Gründen eine
umgehende Behandlung des Patienten so dringlich ist, dass ein zugelassener Leistungserbringer nicht in der
gebotenen Eile herbeigerufen oder aufgesucht werden kann (Bundessozialgericht, Urteil vom 31. Juli 1963, 3 RK
92/59; Beschluss vom 14. Dezember 2006, B 1 KR 114/06 B - juris - ; Krauskopf in: ders. (Hrsg.) Soziale
Krankenversicherung – Pflegeversicherung, Stand: November 2009, SGB V, § 76 Rdnr. 11). Eine dringende
Behandlungsbedürftigkeit ist anzunehmen, wenn ohne sofortige Behandlung Gefahr für Leib und Leben bestehen oder
Schmerzen unzumutbar lange andauern würden (BSGE 34, 172). Keine Notfallbehandlung liegt vor, wenn der
Gesundheitszustand des Versicherten es zulässt, dass er einen zugelassenen Leistungserbringer aufsuchen kann
und eine Behandlungsbedürftigkeit wegen eines Notfalls endet, wenn der Versicherte zu einem zugelassenen
Leistungserbringer verlegt werden kann (Bundessozialgericht, Urteil vom 18. Juli 2006, B 1 KR 9/05 R; Urteil vom 28.
Juli 2008, B 1 KR 5/08 R - juris -).
Gemessen an diesem Maßstab liegt zumindest ab dem 15. Juli 2005 keine Notfallbehandlung der Versicherten vor, da
diese verlegungsfähig war.
Auf die erstinstanzlichen Entscheidungsgründe, die ausführlich und überzeugend sind, nimmt das Gericht zur
Vermeidung von Wiederholungen ausdrücklich Bezug, § 153 Abs. 2 SGG.
Soweit die Klägerin vorträgt, dass eine fehlerhafte sozialgerichtliche Beweiswürdigung vorliege, kann dies von dem
Gericht nicht nachvollzogen werden. Das Gericht hat von dem im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens- und
Kenntnisstand des verantwortlichen Krankenhausarztes auszugehen, wobei diesem keine "Einschätzungsprärogative"
zukommt (Bundessozialgericht, Beschluss vom 25. September 2007, GS 1/06 - juris -). Nach der Auffassung des
Gerichts ist im vorliegenden Fall entscheidend, dass die Versicherte am 15. Juli 2005 auf Anordnung des
behandelnden Arztes trotz ihres schlechten Allgemeinzustandes in einem Liegend-Transport in die
Gemeinschaftspraxis für Radiologie und Nuklearmedizin in D. tatsächlich verbracht worden ist und dieser Transport
komplikationslos verlief. Entsprechend den für das Gericht nachvollziehbaren und überzeugenden Ausführungen des
Sachverständigen Dr. K. wäre zudem die Verlegung in ein anderes Krankenhaus zeitlich wesentlich kürzer als die
Verbringung in die Gemeinschaftspraxis für Radiologie und Nuklearmedizin zur Durchführung eines CT`s mit
anschließendem Rücktransport gewesen. Dass die Verlegung in ein anderes Krankenhaus im Gegensatz zu einer
Verbringung in die Gemeinschaftspraxis anders zu beurteilen sei, da die Versicherte bei einer solchen psychisch
dekompensiert und dies zu einer schweren gesundheitlichen Beeinträchtigung geführt hätte, kann von dem Gericht
nicht nachvollzogen werden und nicht zur Bejahung eines Notfalles führen. Maßgebliches Kriterium für die Beurteilung
einer Notfallbehandlung sind zum einen die objektiven Gegebenheiten der konkreten Behandlung und nicht
hypothetische Erwägungen (Bundessozialgericht, Urteil vom 22. April 2009, B 3 KR 24/07 R - juris -). Zum anderen ist
der Anspruch auf Krankenbehandlung zwar unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der
medizinischen Erkenntnisse und des medizinisch technischen Fortschrittes zu erfüllen. Er ist aber nicht darauf
gerichtet, nur von einem ganz bestimmten - aus der Sicht des Versicherten am besten qualifizierten - Arztes
behandelt zu werden. Das Wahlrecht eines Betroffenen bei der Krankenbehandlung beschränkt sich auf zur
Versorgung der Versicherten zugelassene Ärzte und Krankenhäuser, umfasst also nicht auch die Behandlung in
Privatkliniken (Bundessozialgericht, Urteil vom 23. Oktober 1996, 4 RK 2/96; Beschluss vom 22. Januar 2009, B 3
KR 47/08 B - juris -). Dies gilt auch in den Fällen, in denen aus nachvollziehbaren Gründen ein besonderes
Vertrauensverhältnis zu dem behandelnden Arzt besteht.
Aufgrund dieser Erwägungen hat das Gericht mangels Entscheidungserheblichkeit davon abgesehen, weiteren
Beweis, etwa in Form der angebotenen Vernehmung von Dr. L. und dem Ehemann der Versicherten zur Frage der
Weigerung der Versicherten, in ein anderes Krankenhaus verlegt zu werden, zu erheben. Dies kann als wahr
unterstellt werden, ohne dass dadurch eine Änderung in der rechtlichen Beurteilung eintreten würde.
Hat das Krankenhaus Leistungen außerhalb des entsprechenden Anwendungsbereichs des § 76 Abs. 1 Satz 2 SGB V
erbracht, da kein Notfall (mehr) vorlag, und deshalb keinen Vergütungsanspruch erworben, kann auch unter
entsprechender Anwendung der Vorschriften über die Herausgabe einer ungerechtfertigten Bereicherung (§§ 812 ff,
818 Abs. 2 Bürgerliches Gesetzbuch - BGB -) bzw. eines öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs ein Ausgleich
nicht beansprucht werden. Erst durch die Steuerungsfunktion von Krankenhausplan und Versorgungsauftrag wird das
System einer am Bedarf und auf den sparsamen Einsatz der begrenzten finanziellen Mittel zur
Krankenhausfinanzierung und zur Gewährung der laufenden Versorgung ausgerichteten Zulassung zur
Krankenhausversorgung praktikabel. Dieser Zweck würde unterlaufen, wenn Behandlungen auch dann abzugelten
wären, wenn sie außerhalb des Geltungsbereichs eines Versorgungsauftrags durchgeführt werden
(Bundessozialgericht, Urteil vom 24. Januar 2008, B 3 KR 17/07 R - juris -).
Für den in dem Zeitraum vom 10. Juli 2005 bis zum 14. Juli 2005 noch offenen Rechnungsbetrag in Höhe von 125,00
Euro ist darauf hinzuweisen, dass nach § 14 Abs. 2 der Verordnung zur Regelung der Krankenhauspflegesätze
(Bundespflegesatzverordnung) die Abteilungspflegesätze und der Basispflegesatz sowie die entsprechenden
teilstationären Pflegesätze für den Aufnahmetag und jeden weiteren Tag des Krankenhausaufenthaltes berechnet
werden; der Entlassungs- oder Verlegungstag, der nicht zugleich Aufnahmetag ist, jedoch nur bei der teilstationären
Behandlung berechnet wird.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Die
Festsetzung des Streitwertes beruht auf § 197a Abs. 1 Satz 1 SGG i.V.m. den §§ 63 Abs. 2 Satz 1, 47, 52 Abs. 3
Gerichtskostengesetz (GKG).
Die Revision war nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.