Urteil des LSG Hessen vom 18.11.1998, L 7 KA 645/98

Entschieden
18.11.1998
Schlagworte
Aufschiebende wirkung, Vollziehung, Satzung, Wirtschaftlichkeitsgebot, Vertreter, Vertragsarzt, Ermessen, Versorgung, Anfechtungsklage, Wohlverhalten
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Hessisches Landessozialgericht

Urteil vom 18.11.1998 (rechtskräftig)

Sozialgericht Frankfurt S 29/28 Ka 1096/96

Hessisches Landessozialgericht L 7 KA 645/98

I. Auf die Berufung der Beklagten werden das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 28. Januar 1998 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

II. Der Kläger hat der Beklagten die außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

III. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand:

Es geht in dem Rechtsstreit um das Ruhen der Zulassung für 6 Monate im Rahmen einer Disziplinarmaßnahme.

Der 1942 geborene Kläger ist seit 1987 als praktischer Arzt in G. niedergelassen und zur kassenärztlichen Versorgung (heute: vertragsärztliche Versorgung) zugelassen. Nach einer Vielzahl von Honorarkürzungsmaßnahmen, Arzneikostenregressen, Sprechstundenbedarfsregressen sowie Interventionen der AOK Wetteraukreis beantragte der Vorstand der Beklagten bei dem Disziplinarausschuß mit Schreiben vom 22. August 1995 die Durchführung eines Disziplinarverfahrens gegen den Kläger. Zur Begründung wurde im wesentlichen ausgeführt, daß die meisten der Kürzungen bzw. Regresse rechtskräftig geworden seien. Es war eine Aufstellung der Honorarkürzungen sowie der Arzneikostenregresse aufgeführt, die im folgenden wiedergegeben wird, soweit die Bescheide bestandskräftig geworden waren:

Honorarkürzungen:

Quartal Kürzungsbetrag I/89 DM 31.537,71 I/89 DM 5.121,80 II/89 DM 13.128,03 III/89 DM 35.307,63 IV/89 DM 29.619,82 I/90 DM 18.033,98 II/90 DM 21.267,14 III/90 DM 77.712,34 IV/90 DM 32.689,97 I/91 DM 43.690,19 II/91 DM 24.075,– III/91 DM 57.066,24 IV/91 DM 1.897,60 I/92 DM 9.155,21 II/92 PA DM 58.893,84 II/92 PK DM 7.669,80 III/92 PA DM 24.776,99 III/92 PK DM 9.207,12 IV/92 PA DM 11.910,– IV/92 PK DM 10.883,66 I/93 PA DM 81.733,62 I/93 PK DM 34.896,79 II/93 PA DM 53.506,80 II/93 PK DM 28.478,72 III/93 PA DM 26.231,04 III/93 PK DM 21.355,04 IV/93 PA DM 32.133,75 IV/93 PK DM 28.015,84 I/94 PK DM 11.380,46 II/94 PA DM 5.301,– III/94 PA DM 5.057,50

Arzneikostenregreß:

Quartal III/90 DM 1.926,– IV/90 EK DM 1.917,– IV/90 RVO DM 3.256,20 I/91 DM 8.010,– II/91 DM 7.168,50 III/91 DM 6.520,50 II/92 DM 10.350,– III/92 DM 13.680,– IV/92 EK DM 11.250,– IV/92 RVO DM 73.393,78 I/93 EK DM 27.647,10 I/93 RVO DM 64.628,61 II/93 RVO DM 61.605,53 III/93 EK DM 28.504,25 III/93 RVO DM 51.064,79 IV/93 EK DM 25.455,18 IV/93 RVO DM 70.603,32 I/94 EK DM 17.225,51 II/94 EK DM 14.025,03 III/94 EK DM 16.641,41

Ferner wurden Sprechstundenbedarfsregresse in Höhe von insgesamt DM 10.684,91 für die Quartale IV/92, I/93, II/93, III/93, I/94, und III/94 festgesetzt.

Bei der mündlichen Anhörung des Klägers am 23. Februar 1994 habe dieser erklärt, daß der Vorwurf, er würde trotz wiederholter Aufforderungen Antragen [der AOK] u.a. wegen Arbeitsunfähigkeit und Beurteilung von Lohnfortzahlungsansprüchen nicht beantworten, nicht mehr zutreffe, weil er zwischenzeitlich die verlangten Antworten gegeben hätte; seine schlechte gesundheitliche Situation sei zu berücksichtigen. Seitens der Verbände der Krankenkassen in Hessen sei mit Schreiben vom 18. November 1994 mitgeteilt worden, daß in dem Verhalten des Klägers gegenüber den Krankenkassen keine grundsätzliche Änderung festzustellen sei. In der mit erheblicher Verzögerung vorgenommenen Weiterleitung von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen, Auszahlungsscheinen für Krankengeld und der mangelnden Mitwirkung bei der Beantwortung von Nachfragen der Krankenkassen, liege ein Verstoß gegen § 5 Abs. 4 c der Satzung der Beklagten, wonach die Mitglieder insbesondere verpflichtet seien, geforderte Aufklärung unverzüglich zu geben. Daß der Kläger trotz regelmäßiger Beanstandungen seiner Abrechnungs- und Verordnungsweise im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen weiterhin gegen das Gebot der

Wirtschaftlichkeit verstoße, stelle einen Verstoß gegen die Pflicht zur wirtschaftlichen Behandlung nach § 70 SGB 5 dar. Am 6. Oktober 1995 eröffnete das Amtsgericht B. den Konkurs über das Vermögen des Klägers.

Mit Beschluss vom 13. Dezember 1995 hat der Disziplinarausschuss der Beklagten wegen Verletzung vertragsärztlicher Pflichten das Ruhen der Zulassung für 6 Monate ab Bindungswirkung dieses Beschlusses angeordnet. In der Begründung hat der Ausschuß ausgeführt, daß der Kläger über mehrere Jahre hinweg ständig in nicht unerheblichem Umfang schuldhaft das Gebot der Wirtschaftlichkeit verletzt habe. Es seien keine Anhaltspunkte ersichtlich, aus denen entnommen werden könne, daß der Kläger zumindest den Versuch unternommen habe, seine Praxisführung wenigstens nach und nach dem Gebot der Wirtschaftlichkeit anzupassen. Sein Vorbringen, er habe im Interesse seiner Patienten handeln müssen, überzeuge nicht, denn diese Frage sei bereits Gegenstand der zahlreichen früheren Prüfverfahren gewesen. Hiervon ausgehend müsse dem Kläger mit Nachdruck die Pflichtwidrigkeit seines früheren Verhaltens vor Augen geführt werden. Dieses Ziel habe nur durch die Anordnung des Ruhens der Zulassung erreicht werden können. Nicht ins Gewicht für die Disziplinarmaßnahme gefallen seien die beanstandeten Unregelmäßigkeiten bei der Ausstellung und Weiterleitung von Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen. Diese Unregelmäßigkeiten seien durch den Gesundheitszustand des Klägers bedingt gewesen. Gegen den am 21. Februar 1996 zugestellten Beschluss hat der Kläger am 19. März 1996 Klage erhoben und u.a. vorgetragen, die Prüfungsausschüsse hätten die Kürzungen bzw. Regresse zu schematisch und ohne eingehende Prüfung verhängt. Er sei wegen seines schlechten Gesundheitszustandes nicht in der Lage gewesen, sich hinreichend gegen die Bescheide zu wehren. Trotz intensiver Bemühungen habe er keinen Vertreter für seine Praxis gefunden. Ab Juli 1993 habe er überhaupt keine Honorare mehr erhalten, noch nicht einmal die pfändungsfreien Beträge. Seit Mitte 1995 bemühe er sich um eine wirtschaftliche Praxisführung und habe dies auch gegenüber dem Prüfungsausschuß geäußert. Er habe auch Kontakt zu einem Pharmako-Therapieberater aufgenommen. Im Termin am 28. Januar 1998 hat der Kläger die Kopie einer Strafanzeige sowie Rezeptkopien vorgelegt. Danach sollen unter dem Namen des Klägers von dritter Seite Arzneimittel in erheblichem Umfang verschrieben worden sein.

Mit Urteil vom 28. Januar 1998 hat das Sozialgericht Frankfurt am Main den angefochtenen Beschluss vom 13. Dezember 1995 aufgehoben und zur Begründung im wesentlichen vorgetragen, der Beschluss sei auch drei Jahre nach seinem Erlaß noch nicht vollzogen. Der Kläger habe erklärt, er betreibe heute eine Kassenarztpraxis mit 650 Patienten. Da der Beklagtenvertreter keine Angaben dazu habe machen können, ob sich das Verhalten des Klägers zwischenzeitlich geändert habe und er seinen vertragsärztlichen Pflichten nunmehr nachkomme, sei der Beschluss nicht aufrecht zu erhalten. Die Anordnung des Ruhens sei eine erzieherische Maßnahme, die den Arzt anhalten solle, seinen Obliegenheiten in Zukunft ordnungsgemäß nachzukommen, sich also zu ändern. Dementsprechend sehe § 21 Abs. 2 der Satzung der Beklagten vor, daß die Einleitung eines Verfahrens dann ausgeschlossen sei, wenn seit dem Bekanntwerden der Verfehlung zwei Jahre vergangen seien. Da der Kläger weiterhin als zugelassener Arzt tätig sei, zur Zeit 650 Patienten betreue und von der Beklagten Honorare hierfür erhalte, ohne daß die Beklagte weitere Schritte gegen ihn unternommen habe, lasse dies die Folgerung zu, daß die Vollziehung des Beschlusses nicht mehr erforderlich sei. Sollte der Kläger aber weiterhin seinen Obliegenheiten nicht nachkommen, sei zu fragen, warum die Beklagte die aus ihrer Sicht erforderliche Vollziehung des streitigen Beschlusses nicht angeordnet habe. Das Verhalten der Beklagten stelle sich somit als widersprüchlich dar. Die richtige Verfahrensweise wäre gewesen, die verhängte Disziplinarmaßnahme unverzüglich zu vollziehen. Dies hätte zum damaligen Zeitpunkt dem Verhältnismäßigkeitsgrundsatz entsprochen.

Gegen das ihr am 30. April 1998 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 14. Mai 1998 Berufung eingelegt.

Die Beklagte trägt vor, die erstinstanzliche Entscheidung gehe fehl, da nach bisheriger Rechtsprechung keine Notwendigkeit für eine Vollziehung des Disziplinarbeschlusses vor Entscheidung des erstinstanzlichen Gerichts in der Hauptsache bestehe und ein Warten auf diese Entscheidung die bezweckte erzieherische Wirkung der Disziplinarmaßnahme nicht verhindere (HLSG Beschluss vom 27.4.1990 L-7/Ka-5/89 A). Die bindende Wirkung des Beschlusses habe erst mit seiner Bestandskraft eintreten sollen und zum anderen habe eine konkrete zeitliche Festlegung ausgeschlossen werden sollen, um zu vermeiden, daß der Vollzug der verhängten Disziplinarmaßnahme durch den etwaigen Erlaß einer die aufschiebende Wirkung herstellenden einstweiligen Anordnung und die damit unter Umständen verbundene Überschreitung einer im Beschluss genannten Frist unterlaufen werde. Da § 97 Abs. 1 Nr. 4 SGG nur in Zulassungssachen Anwendung finde und gegen Disziplinarmaßnahmen erhobene Klagen somit keine aufschiebende Wirkung besäßen, bedürfe es nach übereinstimmender Rechtsauffassung zum Schutz des Betroffenen einer entsprechenden Anwendung des § 80 Abs. 5 VwGO (vgl. Beschluss HLSG 27.4.1998 L-7/Ka-5/98 A). Entsprechende Anträge auf Anordnung der aufschiebenden Wirkung hätten in aller Regel Erfolg. Da der Beschluss erst mit Bestandskraft wirksam und vollstreckt werde, die Obliegenheitsverfehlungen des Klägers wegen Nichtachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes aufgrund rechtskräftiger Prüfbescheide feststünden, das ihr (der Beklagten) eingeräumte Ermessen fehlerfrei ausgeübt worden sei und das Verfahren den rechtlichen Vorgaben genügt habe, sei der Beschluss auch weiterhin durchsetzbar.

Auf Befragen hat der Vertreter der Beklagten nach telefonischer Rückfrage im Termin am 18. November 1998 erklärt, daß sich eine wesentliche Besserung hinsichtlich der Wirtschaftlichkeit, insbesondere der Verordnungsweise nicht ergeben habe. Derzeit seien folgende Regreßbestände feststellbar: Quartal 3/94: Arzneiregress über ca. 16.600,00

DM, Sprechstundenbedarfsregress 1.190,00, Honorarkürzung von ca. 5.000,00 DM, Quartal 4/94: Arzneiregress ca. 69.000,00 DM, Quartal 1/95: Arzneiregress ca. 62.000,00 DM, Quartal 2/95: Honorarkürzung ca. 13,890,00 DM, Quartal 3/95: Sprechstundenbedarfeinzelregress, Quartal 1/96: Arzneiregress ca. 31.800,00 DM, Quartal 2/96: Arzneiregress ca. 39.200,00 DM, Quartal 3/96: Arzneiregress ca. 27.600,00 DM, Quartal 4/96: Arzneiregress ca. 21.200,00 DM.

Die angeführten Regresse seien noch nicht bestandskräftig. Für das Jahr 1997 seien die Prüfungen noch nicht vorgenommen bzw. noch nicht abgeschlossen.

Die Beklagte beantragt, das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 28. Januar 1998 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt, die Berufung zurückzuweisen.

Der Kläger trägt vor, die Rechtsauffassung der Beklagten sei falsch, daß keine begründete Notwendigkeit für eine Vollziehung des angefochtenen Beschlusses vor einer gerichtlichen Entscheidung bestehe. Die Beklagte habe die rechtlichen Möglichkeiten des § 97 Abs. 2 und 3 SGG nicht ausgeschöpft. Dies könne nicht zu seinen Lasten gehen. Daraus folge auch nicht die rechtliche Möglichkeit, den Beschluss noch zu vollziehen, wenn die Voraussetzungen durch Zeitablauf und Verhaltensänderungen nicht mehr gegeben seien. Der Beschluss sei jetzt nicht mehr geeignet, sein zukünftiges Verhalten zu beeinflussen.

Wegen des weiteren Vorbringens der Beteiligten wird auf den Inhalt der Verwaltungsakten sowie der Gerichtsakten ergänzend Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung ist form- und fristgerecht eingelegt, § 151 Sozialgerichtsgesetz (SGG), und zulässig.

Die Berufung ist auch begründet.

Das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt am Main vom 28. Januar 1998 ist rechtsfehlerhaft und war deshalb aufzuheben. Der angefochtene Bescheid des Disziplinarausschusses vom 13. Dezember 1995 ist zu Recht ergangen. Der Kläger hat über mehrere Jahre in erheblichem Umfang gegen das Gebot der Wirtschaftlichkeit verstoßen und damit seine vertragsärztlichen Pflichten verletzt. Auf der Grundlage des § 81 Abs. 5 SGB 5 hat die Beklagte in §§ 20, 21 ihrer Satzung als Disziplinarmaßnahme die Anordnung des Ruhens der Zulassung bis zu 2 Jahren geregelt. Voraussetzung der Verhängung einer Disziplinarstrafe ist, daß der Vertragsarzt die ihm nach Gesetz, Satzung oder Vertrag obliegenden Pflichten nicht oder nicht ordnungsgemäß erfüllt, § 20 Abs. 1 der Satzung. Sowohl die ärztlichen Behandlungsmaßnahmen, als auch die Verschreibung von Arzneimitteln müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten (Wirtschaftlichkeitsgebot), § 12 SGB 5 (§§ 70 Abs. 1 Satz 2, 72 Abs. 2 SGB 5; § 16 Bundesmantelvertrag-Ärzte). Gegen den Kläger wurden in einem ganz erheblichen Umfang ab Quartal I/89 bis einschließlich III/94 Honorarkürzungen, Arzneikostenregresse und Sprechstundenbedarfsregresse entsprechend der im Tatbestand enthaltenen Auflistung verhängt. Von den Honorarkürzungen und Arzneikostenregressen wurden 57 Maßnahmen bestandskräftig und lediglich 3 waren nicht abgeschlossen. Von den 57 Maßnahmen sprachen 17 Kürzungen bzw. Regresse in Höhe zwischen DM 20.000,– und 50.000 und 10 über DM 50.000,– aus.

Unter Berücksichtigung von Dauer und Schwere des Verstoßes gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot kann die Anordnung des Rubens der Zulassung für 6 Monate nicht als ermessensmißbräuchlich unverhältnismäßig hart angesehen werden. Dabei ist die Frage, ob der Vertragsarzt seine vertragsärztlichen Pflichten verletzt hat, gerichtlich voll überprüfbar, während hinsichtlich Auswahl und Umfang der Disziplinarmaßnahme dem Disziplinarausschuß ein gerichtlich nur eingeschränkt nachprüfbares Ermessen zusteht (vgl. BSG vom 20.3.1996 6 BKa 1/96).

Der vom Kläger über 5 Jahre fortgesetzte und erhebliche Verstoß gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot ist nachgewiesen durch die bestandskräftigen Honorarkürzungs- und Arzneikostenregreßbescheide. Umfang und Dauer dieses Verstoßes würden ausreichen, eine Entziehung der vertragsärztlichen Zulassung entsprechend § 95 Abs. 6 SGB 10 zu rechtfertigen (vgl. Urteil des BSG vom 14. Juli 1993 6 RKa 10/92 = USK 93142). Damit steht zur Überzeugung des erkennenden Senats fest, daß das vom Disziplinarausschuß angeordnete Ruhen der Zulassung für 6 Monate jedenfalls nicht unverhältnismäßig hart ist. Ob der Disziplinarausschuß eine weitergehende Maßnahme (Ruhen bis zu 2 Jahren) hätte anordnen können, war im Rahmen der vorliegenden Anfechtungsklage nicht zu prüfen.

Der erkennende Senat geht auch davon aus, daß der angefochtene Beschluss vom 13. Dezember 1995 die Mindestanforderungen hinsichtlich der erforderlichen Begründung erfüllt, § 35 Abs. 1 SGB 10. Zwar läßt der Tatbestand nur den Zeitraum hinsichtlich der zugrunde gelegten bestandskräftigen Honorarkürzungen und Arzneikostenregresse erkennen, mit der etwas vagen Einschränkung "fast ständig” und macht keine Angaben zum

Umfang, durch Bezugnahme auf das Antragsschreiben der Beklagten vom 22. August 1995 muß dessen Inhalt jedoch als einbezogen gelten. So erfüllt dieses Antragsschreiben eine formelle Funktion im Rahmen der Gewährung des rechtlichen Gehörs nach § 21 Abs. 1 der Satzung, wovon der Kläger auch Gebrauch gemacht hat. Dadurch ist der Inhalt des Antragsschreibens in das Verfahren eingeführt und eine Bezugnahme zulässig.

Auch der Umfang der Begründung des angefochtenen Beschlusses ist als ausreichend anzusehen. Er nennt die rechtlichen Grundlagen für eine Disziplinarmaßnahme und kennzeichnet ein fortgesetzt unwirtschaftliches Verhalten als eine schwerwiegende Verletzung vertragsärztlicher Pflichten, die auch zum Entzug der Zulassung führen könne. Zwar fehlt der Hinweis auf die gesetzliche Grundlage des Wirtschaftlichkeitsgebotes, dies reicht jedoch für einen Erfolg der Anfechtungsklage nicht aus, schon in Anbetracht dessen, daß die Tatsache des unwirtschaftlichen Handelns des Klägers durch die oben genannten bestandskräftigen Bescheide feststeht und dem Kläger die jeweiligen Bescheide zur Kenntnis gebracht wurden. Der Ausschuß setzt sich auch kurz mit dem Vorbringen des Klägers auseinander und geht kurz auf die Ausübung des Ermessens ein. Eine Aufhebung des angefochtenen Bescheides wegen Begründungsmangels kam daher nicht in Betracht.

Entgegen der Auffassung des Sozialgerichts wirkte sich die Zeitbestimmung "Ruhen ab Bestandskraft” nicht dahin aus, daß der Beschluss wegen der zwischenzeitlich verstrichenen Zeit nun nicht mehr vollzogen werden kann. Der Disziplinarausschuß ist nicht verpflichtet, die sofortige Vollziehung anzuordnen oder einen festen Zeitraum für das Ruhen datumsmäßig zu bestimmen, da er im ersten Fall einen Antrag des Arztes auf einstweilige Aussetzung der Vollziehung riskiert und im zweiten Fall der Bescheid nach Ablauf des festgelegten Zeitraums nicht mehr vollziehbar ist (vgl. Beschluss des erkennenden Senats vom 20. Dezember 1989 mit Berichtigung vom 4. April 1990 L-7/KA- 5/89 A). Ein längeres gerichtliches Verfahren eröffnet dem Arzt lediglich die Möglichkeit, sein beanstandetes Verhalten nachhaltig zu ändern (sog. Wohlverhalten) und, wie der Kläger es tut, vorzutragen, daß nunmehr die späte Durchsetzung des 6-monatigen Ruhens gleichsam ins Leere gehe, da ein vertragstreues Verhalten auch ohne die Maßnahme bereits erreicht worden sei. Abgesehen davon, daß die Berücksichtigung von Wohlverhalten in Zulassungsentziehungsverfahren 95 Abs. 6 SGB 5) diskutiert und unter dem Gesichtspunkt der in jenem Verfahren neben der Feststellung des Pflichtenverstoßes zu treffenden Prognoseentscheidung der nicht mehr zumutbaren weiteren Zusammenarbeit zu prüfen ist (vgl. BSG vom 24.11.1993 = BSGE 73, 234) und es damit auf den Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung ankommt, während in Disziplinarangelegenheiten die Sanktion für festgestelltes vertragswidriges Verhalten im Vordergrund steht, hat die Auskunft der Beklagten in der mündlichen Verhandlung am 18. November 1998 ergeben, daß der Kläger auch in den abgerechneten und geprüften Quartalen bis 4/96 weiterhin in erheblichem Umfang Honorarkürzungen und Arzneikostenregresse auferlegt bekam. Auch wenn diese Bescheide noch nicht bestandskräftig geworden sind, kann damit zum Schluß der mündlichen Verhandlung jedenfalls nicht festgestellt werden, daß der Vollziehung des streitbefangenen Beschlusses ein Hinderungsgrund im oben genannten Sinne entgegensteht.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Die Revision ist vom Senat wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache zugelassen worden, § 160 Abs. 2 Nr. 1 SGG.

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