Urteil des LSG Hamburg vom 14.06.2006
LSG Ham: ambulante behandlung, gesellschaft mit beschränkter haftung, stationäre behandlung, operation, patient, versorgung, aufenthalt, komplikationen, entlassung, bluthochdruck
Landessozialgericht Hamburg
Urteil vom 14.06.2006 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Hamburg S 28 KR 510/04
Landessozialgericht Hamburg L 1 KR 96/05
1. Die Berufung wird zurückgewiesen. 2. Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens. 3. Die Revision wird
nicht zugelassen.
Tatbestand:
Zwischen den Beteiligten ist die Vergütung für stationäre Krankenhausbehandlung eines Versicherten der Beklagten
im Streit.
Die Klägerin betreibt in der Rechtsform einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung eine Klinik für die
fachübergreifende Grund– und Regelversorgung des Bewegungs– und Stützapparates. Sie ist Plankrankenhaus der
Hamburgischen Krankenhausgesellschaft, bietet die Versorgungsformen ambulant, tagesklinisch, kurzzeitstationär
und vollstationär nebeneinander an und wirbt damit, die ärztliche Entscheidung über die für ihre Patienten optimale
Versorgungsform unabhängig von finanziellen Aspekten zu treffen.
Am 23. Juni 2003 um 07.30 Uhr wurde der am 27. Februar 1932 geborene Versicherte H. E. der Beklagten aufgrund
der am 4. Juni 2003 ausgestellten ärztlichen Verordnung von Krankenhausbehandlung des Facharztes für Orthopädie
Dr. V. mit der Diagnose "Gonarthose links, Arthroskopie links erbeten" bei der Klägerin stationär aufgenommen. In der
an die Beklagte gerichteten Aufnahmemitteilung vom selben Tage wurde eine voraussichtliche Dauer der
Krankenhausbehandlung von 1 – 2 Tagen angegeben. Im Aufnahmebogen des Krankenhauses wurde eine
"Hypertonie" und eine Medikation mit Nitendipin sowie Allopurinol vermerkt, Sozialkontakt und häusliche Versorgung
seien gesichert. Unter "Bezugsperson" wurde die Lebensgefährtin des Versicherten, H. M., aufgenommen. Die
Entlassung sei gesichert, der Patient werde abgeholt. Noch am selben Morgen wurde der Patient von Dr. V. operiert.
Dieser führte unter Vollnarkose eine arthroskopische Glättung des Innenmeniskus und des Knorpels an der inneren
Oberschenkelrolle durch und legte zum Abschluss eine Redondrainage. Verordnet wurden Lagerungskissen und
Eispack. Um 10.00 Uhr wurde der Versicherte in den Aufwachraum übernommen. Blutdruckkontrollen fanden um
10.00, 12.00, 13.35, 19.00 und 21.30 Uhr, sowie am darauf folgenden Morgen um 06.00 Uhr statt. Um 07.30 Uhr
machte Dr. V. Visite. Bis dahin hatte die Drainage 80 ml gefördert. Um 09.20 Uhr wurde der Patient abgeholt. Unter
dem 30. Juni 2003 stellte die Klägerin für die stationäre Aufnahme 1.174,71 EUR in Rechnung. Im Entlassungsbericht
vom 10. Juli 2003 heißt es, der intra- und postoperative Verlauf habe sich bei stabilen Kreislaufverhältnissen
unauffällig gestaltet. Der Patient sei wegen des fortgeschrittenen Alters und der im Kniegelenk verbliebenen
Redondrainage eine Nacht stationär überwacht und nach Entfernung der Drainage unter antithrombotischer Prophylaxe
und hausüblicher Schmerztherapie entlassen worden.
Die Beklagte holte eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) ein, der nach
Einsicht in die Krankenakte und den Operationsbericht zu der Einschätzung gelangte, dass eine vollstationäre
Durchführung der Maßnahme nicht erforderlich gewesen sei. Eine ambulante Operation wäre medizinisch ausreichend
gewesen. Daraufhin lehnte die Beklagte die Begleichung der Rechnung für den Krankenhausaufenthalt ab.
Die Klägerin hat am 18. Mai 2005 Klage erhoben und zur Begründung vorgetragen, dass der stationäre Aufenthalt des
Patienten wegen Art und Umfang des Eingriffes mit operationsbedingter Immobilität, Schwell- und
Nachblutungsneigung sowie unvorhersehbarer postoperativer Schmerzintensität erforderlich gewesen sei. Dies hätten
die behandelnden Ärzte entschieden, denen ein Ermessen eingeräumt sei, einen Patienten nach der Operation einem
stationären Aufenthalt zuzuführen, wenn ihnen dies angemessen erscheine. Dies folge aus § 2 Abs. 3 des Vertrages
nach § 115 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) – Ambulantes
Operieren im Krankenhaus (AOP-Vertrag). Danach seien die den Patienten betreuenden verantwortlichen Ärzte
verpflichtet, im Vorwege und in jedem Einzelfall zu prüfen, ob Art und Schwere des beabsichtigten Eingriffes unter
Berücksichtigung des Gesundheitszustandes des Patienten die ambulante Durchführung der Operation nach den
Regeln der ärztlichen Kunst mit den zur Verfügung stehenden Mitteln erlaubten. Darüber hinaus habe der Arzt dafür
Sorge zu tragen, dass der Patient nach der Entlassung aus der unmittelbaren Betreuung des operierenden Arztes
auch im häuslichen Bereich ärztlich und ggfs. pflegerisch angemessen versorgt werde.
Die Beklagte ist dem Vorbringen entgegen getreten. Kosten, die das Maß des Notwendigen überschritten, dürften
nicht übernommen werden. Dies sei hier der Fall. Aus der Pflegeanamnese ergebe sich, dass die häusliche
Versorgung gesichert gewesen sei. Im Übrigen hätte sich der Patient bei postoperativen Problemen an Dr. V. wenden
können, der nicht nur die Operation durchgeführt, sondern den Kläger schon zuvor ambulant betreut habe.
Das Sozialgericht hat ein schriftliches Gutachten nach Aktenlage der Ärztin für Orthopädie Privatdozentin Dr. B. H.
eingeholt. Dr. H. gelangt zu dem Ergebnis, dass angesichts Qualität und Quantität der Maßnahme sowie des intra-
und postoperativen Verlaufs eine Notwendigkeit für eine stationäre Behandlung nicht bestanden habe. Die
eingebrachte Redondrainage sei keine Kontraindikation für eine ambulante Behandlung. Auch angesichts des
Gesundheitszustandes des Patienten habe kein Anlass bestanden, die postoperative Überwachung über mehr als den
bei einer Vollnarkose üblichen Zeitraum von einigen Stunden auszudehnen.
Die Klägerin ist den Ausführungen der Gutachterin entgegen getreten. Vorliegend seien Leistungen nach den
Nummern 2445 und 2447 der Anlage 1 zum Vertrag nach § 115b SGB V erbracht worden. Diese würden regelmäßig
stationär, könnten aber auch ambulant erbracht werden. Im Übrigen habe der MDK in vergleichbaren Fällen bisher
stets die Auffassung vertreten, dass ein stationärer Aufenthalt indiziert gewesen sei.
Durch Urteil vom 12. September 2005 hat das Sozialgericht die Klage nach Anhörung der Fachärztin für Chirurgie und
Unfallchirurgie Dr. S. im Termin zur mündlichen Verhandlung abgewiesen. Dr. S. war zu demselben Ergebnis gelangt,
wie zuvor Dr. H ... Zwar sei – so das Sozialgericht – nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts die
Prognose des Krankenhausarztes, dass eine stationäre Behandlung erforderlich sei, von der Krankenkasse
hinzunehmen, sofern sie vertretbar sei, weil der Arzt hierfür die volle strafrechtliche und zivilrechtliche Verantwortung
trage. Seine Entscheidung sei daher stets aus einer vorausschauenden Sicht unter Zugrundelegung der im
Entscheidungszeitpunkt bekannten oder auch nur erkennbaren Umstände zu beurteilen. Die Entscheidung sei dann
nicht vertretbar, wenn sie im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen ärztlichen Erfahrung stehe oder
medizinische Standards verletze. Nach diesen Maßstäben sei die Klägerin für das Vorliegen der Voraussetzungen
beweispflichtig, die die Notwendigkeit der stationären Behandlung ergäben. Dieser Beweis sei nicht erbracht. Nach der
Einschätzung der gerichtlichen Sachverständigen gebe es keine Anhaltspunkte dafür, dass ein stationärer Aufenthalt
erforderlich gewesen sei. Das Urteil ist dem Prozessbevollmächtigten der Klägerin am 7. November 2005 zugestellt
worden.
Die Klägerin hat am 5. Dezember 2005 Berufung eingelegt, mit der sie ihr Zahlungsbegehren unter Wiederholung ihres
Vorbringens aus dem erstinstanzlichen Verfahren weiter verfolgt. Ergänzend trägt sie vor, aus § 2 Abs. 2 des AOP-
Vertrages lasse sich entnehmen, dass dem behandelnden Arzt ein Beurteilungsspielraum dafür zustehe, ob die
Operation ambulant oder stationär durchgeführt werde. Dies gelte auch für die vorliegend durchgeführte Operation, da
diese nicht regelhaft ambulant durchzuführen sei. Auf der Grundlage dieses Spielraumes hätten die behandelnden
Ärzte sich für eine kurzzeitige stationäre Überwachung des Patienten entschieden. Hierzu habe sie Art und Umfang
des Eingriffes mit operationsbedingter Immobilität, Schwell- und Nachblutungsneigung sowie unvorhersehbarer
postoperativer Schmerzintensität bewogen. Überdies sei der Patient 71 Jahre alt gewesen und habe an Bluthochdruck
gelitten. Auch die angelegte Drainage sei ein Umstand, der die stationäre Aufnahme gerechtfertigt habe, zumal diese
80 ml gefördert habe. In ähnlich gelagerten Fällen habe der MDK diesen Umstand ausreichen lassen, um die
Erforderlichkeit des stationären Aufenthalts zu bejahen.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Hamburg vom 12. September 2005 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an die
Klägerin 1.174,71 EUR zuzüglich Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 20.12.2003
zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die Entscheidung des Sozialgerichts für zutreffend. Es gebe keine Anhaltspunkte dafür, dass der vorliegend
durchgeführte Eingriff in der Regel stationär erbracht werde. Dies sei mit der Systematik des SGB V auch nicht
vereinbar, denn hier gelte der Grundsatz "ambulant vor stationär". Der Eingriff sei ex ante betrachtet ambulant
durchzuführen gewesen. Dies ergäben die Äußerungen der gerichtlichen Sachverständigen.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der ausweislich der Niederschrift der
öffentlichen Senatssitzung zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung des Senats gemachten Akten
Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die Berufung gegen das Urteil des Sozialgerichts ist nach §§ 143, 144 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft und im
Übrigen zulässig, namentlich fristgerecht (§ 151 Abs. 1 SGG) eingelegt worden.
Die Berufung ist nicht begründet. Das Sozialgericht hat die im Hinblick auf das Gleichordnungsverhältnis der
Beteiligten nach § 54 Abs. 1 SGG zulässige Leistungsklage (vgl. Bundessozialgericht, BSG, vom 17. Mai 2000 - B 3
KR 33/99 R, SozR 3-2500 § 112 Nr. 1) zu Recht abgewiesen. Der Klägerin steht der geltend gemachte Anspruch nicht
zu.
Nachdem der Versicherte der Beklagten vollstationäre Krankenhausbehandlung in Anspruch genommen hat, ist
Rechtsgrundlage des von der Klägerin geltend gemachten und von der Beklagten der Höhe nach nicht bestrittenen
Vergütungsanspruchs § 109 Abs. 4 Satz 3 SGB V i.V.m. dem Versorgungsvertrag, der für die Klägerin durch deren
Aufnahme in den Krankenhausplan des Landes Hamburg (§ 108 Nr. 2 SGB V, sog. Plankrankenhaus) nach § 109
Abs. 1 Satz 2 SGB V fingiert wird (Bundessozialgericht, a.a.O.). Dabei korrespondiert der Zahlungsanspruch des
Krankenhauses mit dem Anspruch des Versicherten auf Krankenhausbehandlung, der in § 39 SGB V geregelt ist. Die
Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse entsteht unabhängig von einer Kostenzusage unmittelbar mit der
Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn dessen Versorgung im Krankenhaus im Sinne des § 39
SGB V erforderlich gewesen ist (ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, vgl. vom 7. Juli 2005 - B 3 KR
40/04 R, JURIS). Nach Satz 2 dieser Vorschrift haben Versicherte Anspruch auf vollstationäre Aufnahme in einem
zugelassenen Krankenhaus, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das
Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich
häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Ausgangspunkt der Prüfung der Erforderlichkeit ist § 27 Abs. 1 Satz 1
SGB V, wonach Versicherte Anspruch auf Krankenhausbehandlung haben, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit
zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten und Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die
Voraussetzungen für die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung müssen danach zwar objektiv gegeben sein.
Nach der ständigen Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl. vom 13. Mai 2004 - B 3 KR 18/03 R, SozR 4-
2500 § 39 Nr. 2; vom 7. Juli 2005 - B 3 KR 40/04 R, JURIS) ist dies jedoch nicht im Wege einer nachträglichen
Betrachtung (ex post) zu beantworten, sondern aus einer Vorausschau (ex ante), wobei auf die Prognose des
behandelnden Arztes abzustellen ist, dem hierbei ein Einschätzungsspielraum zukommt. Die Einschätzung des
Krankenhausarztes ist aber dann nicht maßgeblich, wenn sie ersichtlich verfehlt oder als Verstoß gegen medizinische
Standards, mithin nicht vertretbar erscheint (Bundessozialgericht a.a.O. sowie vom 13. Dezember 2001 - B 3 KR
11/01 R, SozR 3-2500 § 112 Nr. 2).
Hieran gemessen besteht der geltend gemachte Anspruch auf Vergütung der gewährten vollstationären Versorgung
nicht. Insoweit unterliegt es zwischen den Beteiligten keinem Streit und ist auch im Übrigen nicht in Zweifel zu ziehen,
das die Erkrankung des Versicherten H. E. der Behandlung in einem Krankenhaus bedurfte. Nach dem
Gesamtergebnis des Verfahrens bedurfte diese Erkrankung aber nicht der Behandlung im Rahmen vollstationärer
Aufnahme, vielmehr hätte ambulante Krankenhausbehandlung im Sinne des § 115b SGB V ausgereicht. Wie sich aus
der Anlage zu § 3 des Vertrages nach § 115b Abs. 1 SGB V – Ambulantes Operieren im Krankenhaus – in der hier
anzuwendenden Fassung vom 1. Juli 2002 (AOP-Vertrag) ergibt, gehört die vorliegend durchgeführte Maßnahme zu
den im Einheitlichen Bewertungsmaßstab, Stand 1. Oktober 2001 (EBM 2001), aufgeführten Operationen, die
regelmäßig ambulant durchgeführt werden. Im EBM 2001 sind diese deshalb mit einem Zusatzkennzeichen (-)
versehen. Die am 1. April 2004 in Kraft getretene Neufassung des AOP-Vertrages (AOP-Vertrag n.F.) nimmt diese
Kennzeichnung nunmehr durch das Zusatzkennzeichen "1" oder "2" (1 = Leistungen, die in der Regel ambulant
erbracht werden können, bzw. 2 = Leistungen, die sowohl ambulant als auch stationär erbracht werden können) vor.
Wenn auch ein Alter des Patienten über 60 Jahre und Vornahme einer Operation wie der vorliegend in Rede stehenden
im Einzelfall Anlass für eine stationäre Aufnahme sein kann (vgl. die Anlage zum AOP-Vertrag n.F.), so bietet der
Sachverhalt bei der gebotenen ex-ante-Betrachtung keinen Anhaltspunkt dafür, dass in dem vorliegenden Einzelfall
eine stationäre Aufnahme hätte erfolgen müssen. In diesem Sinne äußern sich auch die gerichtlich bestellten
medizinischen Sachverständigen. Dieser Einschätzung folgt der Senat. Der Patient war gesund, als einzige
Begleiterkrankung war ein Bluthochdruck dokumentiert, der medikamentös eingestellt war. Im Übrigen lagen die nach
§ 2 Abs. 1 und 2 AOP-Vertrag erforderlichen Voraussetzungen, namentlich ein gesichertes häusliches Umfeld, vor
und auch die häusliche ärztliche Versorgung war als gesichert anzusehen, zumal behandelnder niedergelassener und
einweisender Arzt sowie Operateur personenidentisch waren. Auch die Redondrainage hinderte die Entlassung nicht.
Sie hätte ambulant entfernt oder kontrolliert werden können. Die von der Klägerin angeführten möglichen
Komplikationen wie "operationsbedingte Immobilität, Schwell- und Nachblutungsneigung sowie unvorhersehbare
postoperative Schmerzintensität" stellen allgemeine Risiken dieser Operation dar und beziehen sich ersichtlich nicht
auf diesen Einzelfall. Auch insoweit legt der Senat seiner Entscheidung die gutachtlichen Äußerungen der gerichtlich
bestellten medizinischen Sachverständigen zugrunde. Dass die bloße Möglichkeit derartiger Komplikationen die
ambulante Versorgung im Krankenhaus nicht ausschließt, folgt schon aus der Systematik des AOP-Vertrages.
Wenn die Klägerin schließlich ihren Vortrag so verstanden wissen will, dass die behandelnden Ärzte sich erst im
zeitlichen Zusammenhang mit der Operation zur stationären Aufnahme entschlossen und dies in das Zeugnis der
behandelnden Ärzte stellt, so widerspricht dies dem Entlassungsbericht, in dem keinerlei Komplikationen berichtet
werden. Überdies stünde ein derartiger Vortrag im Widerspruch zu der Aufnahmemitteilung. Denn schon dort wird von
einer Verweildauer von 1 - 2 Tagen ausgegangen. Hierdurch wird belegt, dass die stationäre Aufnahme von vornherein
geplant und nicht Folge des Operationsverlaufes war. Diesem Vorbringen brauchte der Senat deshalb nicht weiter
nachzugehen.
Der von der Klägerin reklamierte Beurteilungsspielraum ist dem AOP-Vertrag nicht zu entnehmen. Schon der Wortlaut
von § 2 AOP-Vertrag gibt für die Annahme nichts her, dass die Entscheidung des Krankenhausarztes nicht
nachträglich sollte überprüft werden können. Vielmehr enthält dieser lediglich die Verpflichtung des behandelnden
Arztes zu gewissenhafter Überprüfung der Fallumstände auf ihre Eignung für eine ambulante Operation. Eine
Regelung, die es ausschlösse, die Entscheidung des Krankenhausarztes einer Überprüfung zuzuführen, stünde auch
im Widerspruch zur erwähnten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts. Sie entzöge die vollstationäre Aufnahme
der Überprüfung durch die Kassen und letztlich die Gerichte. Derartiges dürfen die Kassen nicht zu Lasten der
Versichertengemeinschaft vereinbaren.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG in Verbindung mit § 154 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO).
Als erfolglose Rechtsmittelführerin hat die Klägerin auch die Kosten des Berufungsverfahrens, d.h. nach § 162 VwGO
sowohl die Gerichtskosten als auch die zur zweckentsprechenden Rechtsverteidigung der Beklagten notwendigen
Aufwendungen der Beklagten, zu tragen, da weder sie noch die Beklagte zu den in § 183 SGG genannten Personen
gehören.
Der Senat hat die Revision gegen diese Entscheidung nicht zugelassen, weil die gesetzlichen Voraussetzungen des §
160 Abs. 2 Nr. 1 oder Nr. 2 SGG nicht vorliegen.