Urteil des LSG Hamburg, Az. L 1 P 3/06

LSG Ham: verschlechterung des gesundheitszustandes, diabetes mellitus, ernährung, versorgung, krankenversicherung, nahrungsaufnahme, körperpflege, kindergarten, aufwand, besuch
Landessozialgericht Hamburg
Urteil vom 13.12.2006 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Hamburg S 23 P 107/05
Landessozialgericht Hamburg L 1 P 3/06
1. Die Berufung wird zurückgewiesen. 2. Die Beteiligten haben einander keine Kosten zu erstatten. 3. Die Revision
wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Zwischen den Beteiligten sind Leistungen aus der sozialen Pflegeversicherung im Streit.
Bei dem am XX.XXXX 2000 geborenen, heute 6-jährigen Kläger wurde im Februar 2002 ein insulinpflichtiger Diabetes
mellitus festgestellt, der seitdem mit Insulin behandelt wird. Es konnte eine stabile Langzeiteinstellung erzielt werden.
Er lebt zusammen mit seinem am XXXXXXXX 2002 geborenen, ebenfalls an einem insulinpflichtigen Diabetes
mellitus erkrankten Bruder im Haushalt seiner allein erziehenden Mutter, die die sechs Mal täglich notwendigen
Insulingaben und die sechs bis acht Mal täglich notwendigen Blutzuckerkontrollen vornimmt. Dem Kläger wurden ein
GdB von 100 und das Merkzeichen "H" zuerkannt. Bis zum Sommer 2006 besuchte er einen integrativen
Kindergarten, seitdem besucht er die Schule. Seit kurzem ist er mit einer Insulinpumpe versorgt.
Am 20. Januar 2005 begehrte der Kläger Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung in der Gestalt von
Geldleistungen. Es bestehe ein Hilfebedarf bei der Ernährung, der Bewegung und der Körperpflege. Die Beklagte ließ
den Pflegeaufwand durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) begutachten. Die
Kinderkrankenschwester A. M. gelangte nach einem am 14. Februar 2005 durchgeführten Hausbesuch in ihrem
schriftlichen Gutachten vom selben Tage zu der Einschätzung, dass eine Pflegestufe nicht erreicht werde. Der Kläger
sei in den von der Pflegeversicherung abgedeckten Bereichen weitgehend normal entwickelt. Ein höherer Hilfebedarf
sei nur im Bereich der Ernährung anzunehmen. Insoweit bestehe ein geringer Beaufsichtigungsbedarf bei den
Hauptmahlzeiten von je 10 Minuten und den Zwischenmahlzeiten von je 2 Minuten. Die stattfindenden umfangreichen
behandlungspflegerischen Maßnahmen (Blutzuckermessungen, Insulininjektionen, Dokumentation der
Blutzuckerwerte) könnten ebenso wie ein Mehrbedarf bei der hauswirtschaftlichen Versorgung nicht berücksichtigt
werden. Von dem insgesamt ermittelten Gesamtpflegeaufwand in Höhe von 143 Minuten pro Tag sei ein
altersphysiologischer Bedarf von 135 Minuten abzuziehen. Der verbleibende Bedarf von 8 Minuten erfülle nicht die
Voraussetzungen für die Anerkennung erheblicher Pflegebedürftigkeit.
Mit Bescheid vom 28. Februar 2005 lehnte die Beklagte die begehrten Leistungen ab. Hiergegen erhob der Kläger
Widerspruch. Zur Begründung heißt es, die vom MDK ermittelten Zeiten seien vor allem im Bereich der
Nahrungszubereitung schlicht falsch. Daraufhin bat die Beklagte, zur Vorbereitung der Widerspruchsentscheidung ein
Pflegetagebuch zu führen. Das von der Mutter des Klägers für beide Geschwister gemeinsam für eine nicht benannte
Kalenderwoche geführte und der Beklagten mit Schreiben vom 9. Juni 2005 vorgelegte Tagebuch schließt mit einem
täglichen Gesamtpflegebedarf von 567 Minuten ab, wovon 376, 5 Minuten auf die Grundpflege (Körperpflege 93,
Ernährung 72 (mundgerechte Zubereitung 36, Aufnahme der Nahrung 36), Mobilität 211,5) entfallen, ohne indessen
eine Differenzierung oder Aufteilung zwischen den Geschwistern vorzunehmen. Im Begleitschreiben der Mutter heißt
es, abweichend von den Vorgaben des Tagebuchs müssten die regelmäßigen Insulingaben und Blutzuckermessungen
ebenso Berücksichtigung finden, wie der zeitliche Aufwand für den Transfer zum Kindergarten.
Daraufhin ließ die Beklagte den Kläger erneut durch den MDK begutachten. Der Facharzt für Kinderheilkunde Dr. V.
gelangte nach Hausbesuch am 30. August 2005 zu der Einschätzung, dass keine Pflegestufe vorliege. Gegenüber
dem Vorgutachten habe eine leichte Verschiebung bei der Grundpflege stattgefunden, welche ihre Ursache in der
altersgemäßen Entwicklung des Klägers habe. Der Gesamtpflegezeitaufwand in der Grundpflege betrage nunmehr 129
Minuten. Hiervon seien 120 Minuten altersnormaler Hilfebedarf abzuziehen. Es bestehe ein unverändert gering
erhöhter Aufwand im Rahmen der Nahrungsaufnahme sowie zusätzlich bei der hauswirtschaftlichen Versorgung (Diät).
Außerdem benötige der Kläger aufwändige behandlungspflegerische Versorgung in Gestalt von 5 Insulininjektionen
und 6 bis 8 Blutzuckerkontrollen am Tag.
Mit Widerspruchsbescheid vom 14. Oktober 2005 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Bei einem täglichen
Mehrbedarf in der Grundpflege in Höhe von nur 8 Minuten könne eine Pflegestufe nicht anerkannt werden. Das
Sozialgericht hat die daraufhin fristgerecht erhobene Klage, mit der geltend gemacht worden war, dass der Kläger
mehr Mahlzeiten als ein gleichaltriges gesundes Kind benötige, welche überdies aufwändig vorbereitet und überwacht
werden müssten, dass ferner Blutzuckerkontrollen und Insulingaben untrennbar mit den Mahlzeiten verbunden seien
und dass ihm schließlich krankheitsbedingt ein Kindergarten in der Nähe der Wohnung verschlossen sei, durch am 11.
Juli 206 zugestellten Gerichtsbescheid vom 6. Juli 2006 abgewiesen und zur Begründung im wesentlichen auf die zu
vergleichbaren Fällen ergangene Rechtsprechung des Bundessozialgerichts Bezug genommen. Danach bedürfe der
Kläger für die nach dem abschließenden Gesetzeskatalog allein maßgeblichen persönlichen Verrichtungen der
Grundpflege gegenüber einen gesunden Kind mit Ausnahme eines etwas höheren Überwachungsbedarfs bei der
Ernährung praktisch keiner und insgesamt jedenfalls nicht mehr als 45 Minuten zusätzlicher Hilfen am Tag. Auf die
Entscheidung wird ergänzend Bezug genommen.
Der Kläger hat am 9. August 2006 Berufung eingelegt. Zur Begründung trägt er vor, er bedürfe aufgrund seiner
Erkrankung nach wie vor eines erheblich höheren Pflegeaufwandes als gesunde Kinder seines Alters. Schon nach
dem Gutachten der Beklagten vom 30. August 2005 habe er einen täglichen Grundpflegeaufwand in Höhe von 129
Minuten benötigt. Nunmehr sei er sechs Jahre alt, sodass altersbedingt lediglich noch 105 Minuten von den
ermittelten Zeiten abzuziehen seien. Der tatsächliche Pflegeaufwand sei aber erheblich höher. Außerdem seien
entgegen der Auffassung des Sozialgerichts sowohl die Insulingabe, die Portionierung der Nahrungsmittel nach
Broteinheiten als auch die regelmäßige Kontrolle der Blutwerte untrennbar mit der Nahrungsaufnahme verbunden. Eine
Trennung dieser Schritte von der Nahrungsaufnahme sei wirklichkeitsfremd. Sie führe in letzter Konsequenz dazu,
dass bei dem an Diabetes erkrankten Kind in absehbarer Zeit eine erhebliche Verschlechterung des
Gesundheitszustandes eintreten werde. Für ein solches Kind seien diese Schritte überlebensnotwendig und
gleichzusetzen mit der Vorbereitung von Nahrungsmitteln für erkrankte Menschen, die nicht mehr kauen oder
schlucken könnten. Der Anspruch werde zusätzlich auf den sozialrechtlichen Herstellungsanspruch gestützt. Er habe
sich nämlich an die Beklagte auch gewandt, um beraten zu werden. Diese Beratung hätte dahin gehen müssen, ihm
aufzuzeigen, welche Möglichkeiten im Bereich der Krankenversicherung bestünden. Dies gelte umso mehr, als sich
Pflegeversicherung und Krankenversicherung unter einem Dach befänden.
Der Kläger beantragt,
den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Hamburg vom 6. Juli 2006 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung
ihres Bescheides vom 28. Februar 2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 14. Oktober 2005 zu
verurteilen, ihm ab Antragstellung Pflegegeld für selbst beschaffte Pflegehilfen zu gewähren.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die angegriffene Entscheidung und ihren Bescheid für rechtens. Bei dem Kläger sei ein Gesamtzeitaufwand in
der Grundpflege von 143 Minuten ermittelt worden. Hiervon sei noch ein altersphysiologischer Mehrbedarf von 135
Minuten pro Tag abzuziehen. Es verbleibe lediglich ein Pflegebedarf von 8 Minuten pro Tag. Zu berücksichtigen seien
weder Blutzuckerwertmessungen noch Insulininjektionen. Dies folge aus der einschlägigen Rechtsprechung des
Bundessozialgerichts. Trotz seiner Zweckmäßigkeit stehe der Besuch des integrativen Kindergartens nicht im
Zusammenhang mit der Aufrechterhaltung der Existenz in der häuslichen Umgebung, sodass er nicht dem
Aufgabenbereich der Pflegeversicherung, sondern der Eingliederungshilfe zugeordnet werden könne. So weit im
Berufungsverfahren darauf abgehoben werde, dass für den nunmehr 6-jährigen Kläger lediglich noch 105 Minuten
abgezogen werden müssten, sei dies korrekt, jedoch sei auch der Entwicklungsstand des Klägers nicht stehen
geblieben, sodass man nicht von den seinerzeit ermittelten Zeitwerten ausgehen könne.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten im Übrigen wird auf den Inhalt
der ausweislich der Sitzungsniederschrift zum Gegenstand der Beratung und Entscheidung des Senats gemachten
Akten Bezug genommen.
Entscheidungsgründe:
Die Berufung gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts ist nach §§ 105 Abs. 2 Satz 1, 143, 144
Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft. Sie ist auch zulässig, namentlich fristgerecht (§ 105 Abs. 2 SGG) erhoben
worden.
Die Berufung ist aber nicht begründet. Das Sozialgericht hat die auf die Gewährung von Pflegegeld gerichtete Klage
zu Recht abgewiesen. Die Entscheidung der Pflegekasse ist nicht zu beanstanden.
Nach § 37 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Elftes Buch – Soziale Pflegeversicherung – (SGB XI) kann der Pflegebedürftige
anstelle der häuslichen Pflege ein Pflegegeld beantragen, um damit die erforderliche Grundpflege und
hauswirtschaftliche Versorgung sicherzustellen. Dieser Anspruch setzt Pflegebedürftigkeit im Sinne des § 14 Abs. 1
SGB XI voraus. Nach § 14 Abs. 1 SGB XI sind pflegebedürftig im Sinne des SGB XI solche Personen, die wegen
einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig
wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer zumindest in erheblichem Maße der Hilfe
bedürfen. Zu berücksichtigen ist hierbei ausschließlich der Umfang des Pflegebedarfs bei den gewöhnlich und
regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen, die Absatz 4 der Vorschrift in die Bereiche Körperpflege, Ernährung und
Mobilität sowie den Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung aufteilt. Ferner muss nach § 15 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1;
Abs. 3 Nr. 1 SGB XI für die Pflegestufe I ein Mindestmaß an Hilfebedarf bei der Grundpflege, d.h. bei Körperpflege,
Ernährung und Mobilität in Höhe von mehr als 45 Minuten täglich bestehen. Nach § 15 Abs. 2 SGB XI ist bei Kindern
für die Zuordnung der zusätzliche Hilfebedarf gegenüber einem gesunden gleichaltrigen Kind maßgeblich.
Nach der aus dem Gesamtergebnis des Verfahrens gewonnenen Überzeugung des Gerichts (§ 128 Abs. 1 Satz 1
SGG) steht fest, dass der zusätzliche Hilfebedarf des Klägers in der Grundpflege seit Antragstellung 45 Minuten nicht
übersteigt. Das Gericht schöpft seine Überzeugung aus der zweimaligen Begutachtung durch den MDK, der auch der
Kläger nicht substantiiert entgegen getreten ist. Danach ist er weitgehend altersnormal entwickelt und bedarf –
verglichen mit einem gesunden gleichaltrigen Kind – zusätzlicher Hilfe lediglich im Bereich der Ernährung, und zwar in
der Gestalt einer Beaufsichtigung bei den 3 Hauptmahlzeiten zu je 10 Minuten und den Zwischenmahlzeiten zu je 2
Minuten, insgesamt 36 Minuten. Diese Feststellung deckt sich mit dem Pflegetagebuch seiner Mutter, die in diesem
Bereich von 72 Minuten täglich bezogen auf zwei Kinder, mithin von lediglich 36 Minuten täglich für den Kläger allein
ausgeht. Schon danach lässt sich ein Gesamtaufwand von mehr als 45 Minuten nicht feststellen. Dies gilt auch für
den Zeitraum zwischen der letzten Begutachtung und der Entscheidung des Senats. Denn für eine Verschlechterung
des Gesundheitszustandes ist weder etwas dargetan noch sonst ersichtlich. Weiterer Ermittlungen bedarf es deshalb
insoweit nicht.
Der darüber hinaus geltend gemachte zusätzliche Hilfebedarf in Gestalt der Portionierung der Lebensmittel nach
Broteinheiten (1) und die Durchführung mehrmals täglicher Messungen des Blutzuckerwertes und mehrmals täglicher
Gabe von Insulininjektionen (2) sowie der Aufwand für die Begleitung des Klägers auf dem Weg von und zum
integrativen Kindergarten (3) unterfällt nicht der gesetzlichen Pflegeversicherung.
1) Das Portionieren der Lebensmittel im Rahmen der diätetischen Versorgung eines Diabetikers gehört nicht zur
Grundpflege. Im Bereich der Ernährung unterscheidet § 14 Abs. 4 SGB XI nämlich zwischen der mundgerechten
Zubereitung oder der Aufnahme der Nahrung einerseits, wobei ein Hilfebedarf bei diesen Verrichtungen der
Grundpflege nach Nummer 2 zuzuordnen ist, sowie dem Einkaufen und Kochen andererseits, das dem Bereich der
hauswirtschaftlichen Versorgung nach Nr. 4 zugewiesen ist. Die Vorschrift differenziert damit allein nach dem äußeren
Ablauf der Verrichtungen; sie knüpft nicht an das mit der Verrichtung angestrebte Ziel an. Bezogen auf den allerdings
existenznotwendigen Lebensbereich Ernährung bedeutet dies, dass in die Grundpflege nicht umfassend alle
Maßnahmen einzubeziehen sind, die im konkreten Einzelfall im weitesten Sinn dem Ernährungsvorgang zugeordnet
werden können. Zur Grundpflege gehört nach § 14 Abs. 4 Nr. 2 SGB XI vielmehr nur die Hilfe bei der
Nahrungsaufnahme selbst sowie die letzte Vorbereitungsmaßnahme, soweit eine solche nach der Fertigstellung der
Mahlzeit krankheits- oder behinderungsbedingt erforderlich wird. Für einen derartigen – über denjenigen eines
gleichaltrigen gesunden Kindes hinausgehenden – Hilfebedarf ist bei dem Kläger nichts ersichtlich. Vielmehr kann er
selbständig Brote streichen, zerkleinern sowie alleine essen und bedarf lediglich der Beaufsichtigung in dem
festgestellten Umfange. Im Übrigen ist bei an Stoffwechselstörungen leidenden Personen die Einbeziehung solcher
Hilfen in die Grundpflege ausgeschlossen, die nur dazu dienen, die Verträglichkeit der Nahrung – etwa durch
Kontrollmaßnahmen oder durch Zuführung von Arzneimitteln – sicherzustellen, wenn derartige Maßnahmen nicht
zwangsläufig im Zusammenhang mit den im Katalog aufgeführten Verrichtungen der Grundpflege vorgenommen
werden müssen. Daran fehlt bei Diabetikern generell. Vielmehr gehört – auch bei einem an Diabetes leidenden Kind –
das Berechnen, Zusammenstellen und Abwiegen der Mahlzeiten nicht zum "mundgerechten Zubereiten" der Nahrung
(Bundessozialgericht 19.02.1998 – B 3 P 3/97 R, SozR 3-3300 § 14 Nr. 2). Es handelt sich vielmehr um
Vorbereitungshandlungen für die Nahrungsaufnahme. Entsprechende Hilfeleistungen sind dem Bereich der
hauswirtschaftlichen Versorgung ("Kochen") zuzurechnen (BSG a.a.O.).
2) Eben so wenig gehören Blutzuckertests, das Spritzen von Insulin und die entsprechende Dokumentation zur
Grundpflege im Sinne des § 14 Abs. 4 SGB XI. Vielmehr handelt es sich um krankheitsspezifische
Pflegemaßnahmen (Behandlungspflege), die nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (a.a.O.) nur dann zu
berücksichtigen sind, wenn sie einer der in § 14 Abs. 4 SGB XI genannten Verrichtungen zugerechnet werden können.
Hieran fehlt es. Die Messungen des Blutzuckerspiegels und die entsprechende Dokumentation dienen als
Vorbereitungshandlungen dem Berechnen, Zusammenstellen sowie Abwiegen und Portionieren der Mahlzeiten und
damit allenfalls der hauswirtschaftlichen Versorgung ("Kochen") (19.02.1998, B 3 P 3/97 R, SozR 3-3300 § 14 Nr. 2).
Das Spritzen von Insulin ist zu weit vom natürlichen Vorgang des Essens entfernt, um noch unter "Aufnahme der
Nahrung" (§ 15 Abs. 4 Nr. 2 SGB XI) subsumiert werden zu können. Es handelt sich um eine selbständige Maßnahme
der Behandlungspflege ohne Bezug zu einer der Verrichtungen des Katalogs des § 14 Abs. 4 SGB XI (BSG
16.12.1999, B 3 P 5/98 R, juris). Der Kläger kann seinen diesbezüglichen Leistungsanspruch schließlich auch nicht
auf den sozialrechtlichen Herstellungsanspruch stützen. Dabei kann offen bleiben, ob die Beklagte ihn über
Ansprüche aufgeklärt hat, die hinsichtlich der Behandlungspflege im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung
bestehen könnten. Denn nach § 37 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch – Gesetzliche Krankenversicherung –
(SGB V) hat zwar der Versicherte Anspruch auf häusliche Krankenpflege, nach Absatz 2 der Vorschrift besteht unter
Umständen auch Anspruch auf Behandlungspflege, die nach Absatz 4 auch durch eine Geldleistung erbracht werden
kann, jedoch wäre im Falle des Klägers ein solcher Anspruch nach § 37 Abs. 3 SGB V schon deswegen
ausgeschlossen, weil seine Mutter die erforderlichen Leistungen erbringen kann.
3) Zur Grundpflege gehört schließlich auch nicht der zeitliche Aufwand der Mutter im Zusammenhang mit dem Besuch
des integrativen Kindergartens bis zur Einschulung des Klägers. Nach § 14 Abs. 4 Nr. 3 i.V.m. § 15 Abs. 3 SGB XI
ist hierzu zwar unter dem Blickwinkel der Aufrechterhaltung der Mobilität auch das Verlassen und Wiederaufsuchen
der Wohnung zu rechnen. Jedoch gilt dies nur für Wege, die zur Aufrechterhaltung der Lebensführung zu Hause
unumgänglich sind, mit denen eine stationäre Unterbringung mithin abgewendet werden soll. Hieran fehlt es bei dem
Besuch eines integrativen Kindergartens. Denn die hierdurch erfolgende Förderung bliebe auch bei Heimunterbringung
in gleicher Weise erforderlich, um die geistigen und körperlichen Kräfte zu entwickeln und zu stabilisieren. Sie ist
deshalb der Eingliederungshilfe zuzurechnen. Es handelt sich um keine Leistung der gesetzlichen Pflegversicherung
(BSG 29.04.1999, B 3 P 7/98 R, SozR 3-3300 § 14 Nr. 10).
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und entspricht dem Ausgang des Rechtsstreits in der Hauptsache.
Der Senat hat die Revision gegen diese Entscheidung nicht zugelassen, weil die gesetzlichen Voraussetzungen des §
160 Abs. 2 Nr. 1 oder Nr. 2 SGG nicht vorliegen.