Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 02.04.2017

LSG Berlin-Brandenburg: versorgung, ärztliche behandlung, krankenkasse, schiedsspruch, ermächtigung, sozialhilfe, aufschiebende wirkung, krankenversicherung, abrechnung, ausnahme

Gericht:

Landessozialgericht

Berlin-Brandenburg 7.

Senat

Entscheidungsdatum:

Aktenzeichen:

L 7 KA 12/06

Dokumenttyp:

Urteil

Quelle:

Normen:

§ 89 SGB 5, § 264 Abs 1 SGB 5,

§ 37 BSHG, § 38 Abs 3 BSHG, §

38 Abs 4 BSHG

Landesschiedsamt; Rechtmäßigkeit eines Schiedsspruchs;

Einbeziehung von nichtversicherten Sozialhilfeempfängern in die

Wirtschaftlichkeitsprüfung nach § 106 SGB V

Leitsatz

Die Landesverbände der Krankenkassen, die Verbände der Ersatzkassen und die

Kassenärztlichen Vereinigungen sind nicht berechtigt, in Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach §

106 SGB V die Personen einzubeziehen, für die eine Krankenkasse nach § 264 SGB V in der

bis zum 21. Dezember 2003 geltenden Fassung bzw. nach § 264 Abs. 1 SGB V in der seit

dem 1. Januar 2004 geltenden Fassung die Krankenbehandlung auftragsweise übernommen

hat. Denn die ärztliche Behandlung dieses Personenkreises gehört nicht zur

vertragsärztlichen Versorgung, die nach § 106 Abs. 1 SGB V allein der

Wirtschaftlichkeitsprüfung unterliegt.

Die für eine Einbeziehung dieses Personenkreises in die Wirtschaftlichkeitsprüfung

erforderliche gesetzliche Ermächtigung ist auch nicht in den Vorschriften der §§ 37, 38 Abs. 3

BSHG (bzw. seit dem 1. Januar 2005 in § 52 Abs. 3 SGB XII) zu erblicken. Denn diese

überführen das Leistungserbringerrecht des SGB V in das Sozialhilferecht und nicht das

Leistungsrecht der Sozialhilfe in das Vertragsarztrecht.

Tenor

Die Berufung der Beklagten und der Beigeladenen zu 1) und 2) gegen das Urteil des

Sozialgerichts Berlin vom 7. Dezember 2005 werden zurückgewiesen.

Der Beklagte und die Beigeladenen zu 1) und 2) tragen die Kosten des

Berufungsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu

3) bis 6), die diese selber tragen.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit eines Schiedsspruchs des beklagten

Landes-schiedsamtes für die vertragsärztliche Versorgung.

Die AOK Berlin als Rechtsvorgängerin der Beigeladenen zu 2) und der Beigeladene zu 1)

als Träger der Sozialhilfe schlossen am 6. März 1992 eine „Vereinbarung über die

Durchführung und Abrechnung der ambulanten gesundheitlichen Versorgung von

hilfebedürftigen Personen einschließlich des beigetretenen Teils des Landes Berlin

einschließlich West-Staaken, auf Grund derer die Beigeladene zu 2) auftragsweise gegen

Ersatz der Aufwendungen im Einzelfall sowie eines angemessenen

Verwaltungskostenanteils die Durchführung und Abrechnung von Leistungen bei dem

genannten Personenkreis übernahm. Der Umfang der Leistungen sollte sich nach den

für Versicherte der Beigeladenen zu 2) geltenden Vorschriften und Bestimmungen

richten. Die AOK Berlin und die Klägerin hatten bereits unter dem 9. Dezember 1976

einen Gesamtvertrag geschlossen, der u.a. in § 1 Abs. 3 regelte, dass die

Bestimmungen des Vertrages auch für auftragsweise versorgte Personen gelten.

Die zwischen den Landesverbänden der Krankenkassen, den Verbänden der

Ersatzkassen und der Klägerin, der Kassenärztlichen Vereinigung Berlin, am 10. Januar

1994 geschlossene und mit Wirkung zum 31. Dezember 1997 gekündigte Vereinbarung

zur Umsetzung der Wirtschaftlichkeitsprüfung gemäß § 106 des

Sozialgesetzbuchs/Fünftes Buch (SGB V) - Prüfvereinbarung - sah eine Anwendung der

Prüfvereinbarung auf den von der AOK Berlin im Auftrag des Sozialhilfeträgers betreuten

o.g. Personenkreis nicht vor. Seit dem Jahr 2000 verhandelten die Beigeladenen zu 2) bis

4) bzw. ihre Rechtsvorgänger als Arbeitgemeinschaft der Krankenkassenverbände in

Berlin mit der Klägerin über den Abschluss einer neuen Prüfvereinbarung. § 1 Nr. 1, § 10

und § 18 Nr. 1 der Prüfvereinbarung sollten nach den unterschiedlichen Vorstellungen

der Vertragsparteien dabei folgenden Inhalt haben:

Nachdem keine Einigung zustande kam, beantragten die Landesverbände der

Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen mit Schriftsatz vom 25. Juli 2002 die

Durchführung eines schiedsamtlichen Verfahrens u.a. wegen dieses Punktes. Der

Beklagte entschied am 28. August 2002 nach mündlicher Verhandlung unter Nr. 1

seines Beschlusses:

„ In § 1 Nr. 1 der Prüfvereinbarung gilt der Text der rechten Spalte der

Vereinbarung mit der Maßgabe, dass in Satz 2 im Anschluss an das Wort „ferner“ die

Worte „auf der Grundlage des § 38 Abs. 4 BSHG“ eingefügt werden. Folgerichtig gilt in §

10 und § 18 Nr. 1 des Entwurfs der Text der rechten Spalte.“

Zur Begründung führte er aus, nach dem Willen des Gesetzgebers, der sich aus den

Gesetzesmaterialien ergebe, sollten mit den zum 1. Juli 2001 erfolgten Änderungen der

§§ 37, 38 des Bundessozialhilfegesetzes (BSHG) die Krankenhilfe für

Sozialhilfeempfänger sowohl hinsichtlich des Leistungsrechts als auch des

Leistungserbringerrechts an die gesetzliche Krankenversicherung angeglichen und mit in

die Wirtschaftlichkeitsprüfung einbezogen werden. Nach dem ausdrücklichen Wortlaut

des § 38 Abs. 4 BSHG gelten die Regelungen des SGB V über die Leistungserbringung

mit Ausnahme der Vorschriften des Drittel Titels des Zweiten Abschnitts, die nicht die

Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfung betreffen, entsprechend. Somit sei auch §

106 SGB V als Rechtsgrundlage für die Wirtschaftlichkeitsprüfungen anzuwenden.

Mit der Klage gegen den Beschluss hat die Klägerin vorgetragen, der Beklagte habe

seine Kompetenzen überschritten, da § 106 SGB V nur die Wirtschaftlichkeitsprüfung in

der vertragsärztlichen Versorgung erfasse. Diese umfasse aber nur die Behandlung

eines in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versicherten Patienten durch einen

Vertragsarzt, nicht aber die auftragsweise Behandlung eines nichtversicherten

Sozialhilfeempfängers. Die §§ 37, 38 BSHG regelten nur die Rechtsbeziehung zwischen

Sozialhilfeträger und Sozialhilfeberechtigten. Es gebe im Gesetz keine Anhaltspunkte

dafür, dass die Prüfkompetenz den gemeinsamen Prüfgremien der Krankenkassen und

der Vertragsärzte übertragen worden sei. Auch wenn dies Wille des Gesetzgebers

gewesen sein sollte, so finde dieser jedenfalls kein Niederschlag im Gesetz. Daran

ändere auch nichts, dass auf Grund des Vertrages zwischen der AOK Berlin und ihr, der

Klägerin, Verträge bestehen, nach denen „technisch“ die Abrechnung der ärztlichen

Leistungen für Sozialhilfeempfänger in die Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen

einbezogen sei. Denn es gebe keine ausdrückliche gesetzliche Ermächtigung, die die

Vertragsparteien zu einer Übertragung ermächtigten. Eine solche sei aber aus

verfassungsrechtlichen Gründen erforderlich. Sie sei auch nicht in § 2 Abs. 7 des

Bundesmantelvertrages-Ärzte (BMV-Ä) zu sehen. Darüber hinaus sei der Schiedsspruch

auch deshalb rechtswidrig, weil der Prüfvereinbarung Regelungen hinsichtlich der

Durchführung des Prüfverfahrens fehlten. So hätte geregelt werden müssen, ob das

Prüfverfahren nach gesetzlich Krankenversicherten und Sozialempfängern getrennt oder

gemeinsam durchzuführen ist, da sich dies in anderen Ergebnissen niederschlage.

Letztlich sei die Kompetenz des gemeinsamen Prüfgremiums § 106 SGB V auch nicht

allumfassend; für bestimmte Bereiche gebe es gesonderte Kompetenzzuweisungen, wie

z.B. die Regelung des § 113 Abs. 4 SGB V belege.

Der Beklagte ist dem entgegengetreten und hat vertiefend dargelegt, dass sich die

Ermächtigung aus der Entstehungsgeschichte des Gesetzes ergebe.

Die Beigeladene zu 2) hat vorgetragen, die vertragsärztliche Versorgung erfasse jedes

Tätigwerden des Vertragsarztes, so dass die aus § 106 SGB V folgende Prüfkompetenz

auch Leistungen, die für Sozialhilfeempfänger erbracht werden, umfasse. Sie ergebe

sich aber auch aus der Vorschrift des § 2 Abs. 7 BMV-Ä, nach der zur vertragsärztlichen

Versorgung auch die nach Maßgabe besonderer vertraglicher Regelungen vereinbarte

Leistungen gehörten. Eine solche besondere vertragliche Regelung sei der zwischen der

Beigeladenen zu 2) und der Klägerin geschlossene Gesamtvertrag, nach dessen § 13 für

die Prüfung der Behandlungs- und Verordnungsweise auf die Prüfvereinbarung

hingewiesen werde.

Die auf Grundlage des Schiedsspruchs am 20. Juni 2003 vereinbarte Prüfvereinbarung

trat am 1. Oktober 2002 in Kraft. Sie wurde abgelöst durch die Prüfvereinbarungen vom

22. Dezember 2005 und 20. April 2007. Diese enthielten in § 1 Nr. 1 jeweils

gleichlautende Regelungen entsprechend der Prüfvereinbarung vom 20. Juni 2003 mit

dem Zusatz, dass die Bestimmung hinsichtlich der in § 264 Abs. 1 SGB V genannten

Personen nicht angewandt werde, solange die Klage der KV gegen die Entscheidung des

Landesschiedsamtes anhängig sei und die Anordnung der aufschiebenden Wirkung

fortdauere.

Das Sozialgericht hat mit Urteil vom 7. Dezember 2005 den Beschluss des Beklagten zu

Nr. 1 des Beschlusstenors aufgehoben und zur Begründung ausgeführt, der

Schiedsspruch sei rechtswidrig. Zwar habe der Beklagte einen weiten

Gestaltungsspielraum, jedoch dürfe er nur das festsetzen, was auch die Parteien

vertraglich vereinbaren könnten. Für eine Regelung, mit der die Prüfgremien ermächtigt

werden, außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung tätig zu werden, bestehe keine

Rechtsgrundlage. § 106 SGB V erfasse nur die vertragsärztliche Versorgung, zu denen

die Behandlung von nichtversicherten Sozialhilfeempfängern nicht gehöre. § 38 Abs. 4

BSHG stelle ebenfalls keine geeignete Rechtsgrundlage dar. Zum einen sei bereits der

Wortlaut der Vorschrift unklar und ungenau. Zum anderen bestünden keine

Anhaltspunkte für einen Systembruch dahingehend, dass in der Ausgestaltung der

Beziehung zwischen Ärzten und Sozialhilfeträgern die Gremien der Selbstverwaltung

tätig werden sollen. Solches ergebe sich auch nicht aus der Begründung des

Gesetzesentwurfes. Aus diesem werde vielmehr deutlich, dass der Gesetzgeber die

unterschiedlichen Strukturen gesehen und deshalb keine vollständige Integration von

Sozialhilfeempfängern in das System der gesetzlichen Krankenversicherung

vorgenommen habe. Einer solche hätte es aber bedurft. Auch aus § 264 SGB V ergebe

sich nichts anderes. Wenn die Krankenkasse auftragsweise Leistungen für

Sozialhilfeempfänger erbringe, so würden diese damit nicht Leistungsempfänger der

GKV. Soweit sich die Beigeladene zu 2) auf die Vorschrift des § 2 Abs. 7 BMV-Ä beziehe,

so erfasse diese nur besondere Leistungen für Patienten, die bereits in die

vertragsärztliche Versorgung integriert seien. Nach § 3 Abs. 2 Nr. 4 BMV-Ä seien

Leistungen, für die ein Träger der Unfall-, der Rentenversicherung, der Sozialhilfe oder

ein anderer Träger (z.B. Versorgungsbehörde) zuständig sei oder dem Arzt einen

Auftrag gegeben habe, aus der vertragsärztlichen Versorgung ausgeschlossen.

Gegen das Urteil haben der Beklagte (ihm zugestellt am 1. Februar 2006) am 21.

Februar 2006, der Beigeladene zu 1) (ihm zugestellt am 16. Januar 2006) am 15.

Februar 2006 und die Beigeladene zu 2) (ihr zugestellt am 26. Januar 2006) am 21.

Februar 2006 Berufung eingelegt.

Der Beklagte führt unter Berufung auf bisheriges Vorbringen aus, durch Schaffung des §

38 Abs. 4 BSHG sei zum 1. Juli 2001 eine Ermächtigung zur Einbeziehung der ärztlichen

Versorgung von Sozialhilfeempfängern in die Wirtschaftlichkeitsprüfung erfolgt. Der

Beigeladene zu 2) bringt vor, die vom Sozialgericht angenommene Unklarheit der

Vorschrift bestehe nicht. Der Träger der Sozialhilfe habe die Möglichkeit erhalten, die

bestehenden Prüfsysteme anzuwenden. Dann habe er aber auch das Recht haben, die

erfassten Personenkreise in die Wirtschaftlichkeitsprüfung der GKV-Versicherten

einzubeziehen. Hier hätten sie und die Klägerin vereinbart, dass die ärztliche

Behandlung im Rahmen der vertragsärztlichen Behandlung erfolge und dass die

jeweiligen Prüfvereinbarungen Anwendung finden. Insoweit erfolge die Honorierung der

ärztlichen Behandlung von Sozialhilfeempfängern auch über die Klägerin. Der

Beigeladene zu 1) weist darauf hin, dass er durch das Urteil des Sozialgerichts

beschwert sei. Durch unwirtschaftliche Behandlungs- und Verordnungsweise könne dem

Sozialhilfeträger ein Schaden entstehen. Wenn er nicht in die Wirtschaftlichkeitsprüfung

einbezogen werden könne, sei es ihm nicht möglich, den Schaden geltend zu machen.

Der Beklagte und die Beigeladenen zu 1) und 2) beantragen,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 7. Dezember 2005 aufzuheben und die

Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angegriffene Urteil für rechtmäßig. Eine Übertragung der Prüfkompetenz

durch den zwischen ihr und der Beigeladenen zu 2) geschlossenen Gesamtvertrag vom

9. Dezember 1976 sei nicht möglich, u.a. weil die Vertragspartner der Prüfvereinbarung

die Landesverbände und nicht die einzelnen Krankenkassen seien. Durch die Einführung

des § 264 Abs. 2 bis 6 SGB V zum 1. Januar 2004 sei der praktische Anwendungsbereich

der Vorschrift gering geworden. Auf Grundlage der Prüfvereinbarung seien noch diverse

Prüfverfahren anhängig. Sie betreffen Anträge der Beigeladenen zu 2) aus dem

Zeitraum Juli/August 2003 auf Feststellung eines sonstigen Schadens und neun

Vertragsarztpraxen sowie eine Gesamtschadenssumme von 11.670,73 €. Da das

Sozialgericht Berlin die aufschiebende Wirkung der Klage angeordnet habe, hätten die

Prüfgremien über die Anträge noch nicht entscheiden können.

Die Beigeladenen zu 3) bis 6) haben sich nicht an dem Verfahren beteiligt.

Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichts- sowie der

beigezogenen Verwaltungsakte des Beklagten verwiesen, die Gegenstand der

mündlichen Verhandlung waren.

Entscheidungsgründe

Die Berufungen sind zulässig. Auch kann der Beigeladene zu 1) - wie die anderen

Berufungsführer auch - sich auf eine materielle Beschwer durch das Urteil des

Sozialgerichts berufen. Eine solche liegt vor, wenn er geltend machen kann, durch die

Bindungswirkung des angefochtenen Urteils nach § 141 Sozialgerichtsgesetz (SGG)

unmittelbar in seinen subjektiven Rechten verletzt zu sein (BSG, SozR 3-1500 § 75 Nr.

31). Als beigeladener Träger der Sozialhilfe hat er die Einbeziehung derjenigen Personen

in die Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung begehrt, die ihm

gegenüber leistungsberechtigt sind und die er auftragsweise durch die Beigeladene zu 2)

betreuen lässt. Der angefochtene Schiedsspruch begünstigte ihn (mittelbar), da bei

Festsetzung eines Regresses gegen einen Vertragsarzt auf Grundlage der zwischen ihm

und der Beigeladenen zu 2) geschlossenen Vereinbarung eine Weiterreichung des

Regressbetrages an ihn in Betracht kommt. Damit erscheint eine Verletzung eines

eigenen Rechts im Sinne des § 54 Abs. 2 S. 1 SGG durch die vom Sozialgericht erfolgte

Aufhebung des Schiedsspruchs zumindest möglich.

Die Berufungen sind aber unbegründet. Zu Recht hat das Sozialgericht den

Schiedsspruch aufgehoben, da dieser rechtswidrig war.

vertragsärztliche Versorgung zwischen einer Kassenärztlichen Vereinigung und

Krankenkassen durch ein Schiedsamt stellt einen Verwaltungsakt im Sinne des § 31 des

Sozialgesetzbuchs/Zehntens Buch (SGB X) dar, den die Vertragspartner zulässiger

Weise im Klagewege angreifen können, wenn sie geltend machen können, der

Schiedsspruch sei rechtswidrig (Vgl. BSG, SozR 3-2500 § 85 Nr. 20).Die Klägerin als

Vertragspartnerin der Prüfvereinbarung nach § 106 Abs. 2 S. 4 i.V.m. Abs. 3 S. 1 SGB V

in der bis zum 31. Dezember 2003 geltenden Fassung kann geltend machen, durch den

Schiedsspruch in ihren Rechten verletzt zu sein und ist daher klagebefugt i.S.d. § 54 Abs.

1 S. 2 SGG. Richtige Klageart war die kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage,

gerichtet auf Erlass eines neuen Schiedsspruchs. Denn nach Aufhebung des

Schiedsspruchs, wie sie vom SG vorgenommen wurde, tritt nicht automatisch die von

der Klägerin gewünschte Fassung der Prüfvereinbarung in Kraft. Es entstünde vielmehr

insoweit ein vertragsloser Zustand, so dass der Beklagte erneut einen Schiedsspruch

unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts fassen müsste. Es dürfte jedoch

unschädlich sein, dass die Klägerin einen reinen Anfechtungsantrag gestellt und das

Sozialgericht nur den Schiedsspruch aufgehoben hat, ohne den Beklagten zur erneuten

Entscheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu verurteilen. Denn

wegen des nach Aufhebung des Schiedsspruchs offenen Schiedsverfahrens ist der

Beklagte auch ohne ausdrückliche Verurteilung verpflichtet, erneut zu entscheiden.

Es ist auch keine Erledigung des Rechtsstreits durch zwischenzeitliche zum 1. Januar

2004 bzw. 1. Januar 2005 in Kraft getretene Rechtsänderungen oder aber auf Grund des

Inkrafttretens neuer Prüfvereinbarungen eingetreten. Eine Erledigung liegt allgemein vor,

wenn ein Ereignis den prozessualen Anspruch gegenstandslos macht oder eine Lage

eingetreten ist, die eine Entscheidung erübrigt oder ausschließt. Sie ist mit dem Wegfall

des Rechtsschutzinteresses gleichzusetzen (vgl. BSGE 42, 212 [216]).Von der

Wirksamkeit der auf Grundlage des Schiedsspruchs in Kraft getretenen Prüfvereinbarung

vom 20. Juni 2003 hängt noch der Ausgang von anhängigen Prüfverfahren wegen der

Feststellung eines sonstigen Schadens in Bezug auf die Behandlung nichtversicherter

Sozialhilfeempfänger ab, so dass der prozessuale Anspruch nicht gegenstandlos ist.

II.

Beklagte die sich aus § 106 SGB V und § 38 Abs. 4 BSHG ergebenden Grenzen seines

Gestaltungsspielraums nicht beachtet hat.

Schiedssprüche unterliegen gemäß § 89 SGB V - auf Anfechtung der

Gesamtvertragsparteien hin - nur in eingeschränktem Umfang gerichtlicher Kontrolle

(vgl. BSG, SozR 4-2500 § 85 Nr 3, Rn. 11; BSG, SozR 4-5500 Art 11 Nr. 1, Rn. 11). Denn

das Schiedsamt hat bei der Festsetzung von Gesamtverträgen, zu denen auch die

Verträge über die Wirtschaftlichkeitsprüfung gehören, einen Gestaltungsspielraum. Seine

Schiedssprüche sind ebenso wie die von ihnen ersetzten Vereinbarungen der vorrangig

zum Vertragsabschluss berufenen Vertragsparteien auf Interessenausgleich angelegt

und haben Kompromisscharakter (vgl. vorgenannte BSG-Urteile, a.a.O.).

Dementsprechend sind sie nur daraufhin zu überprüfen, ob sie die grundlegenden

verfahrensrechtlichen Anforderungen und in inhaltlicher Hinsicht die zwingenden

rechtlichen Vorgaben eingehalten haben. In formeller Hinsicht wird geprüft, ob das

Schiedsamt den von ihm zu Grunde gelegten Sachverhalt in einem fairen Verfahren

unter Wahrung des rechtlichen Gehörs ermittelt hat und sein Schiedsspruch die Gründe

für das Entscheidungsergebnis ausreichend erkennen lässt. Die inhaltliche Kontrolle ist

darauf beschränkt, ob der vom Schiedsspruch zu Grunde gelegte Sachverhalt zutrifft

und ob das Schiedsamt den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum eingehalten, d.h.

insbesondere die maßgeblichen Rechtsmaßstäbe beachtet hat (BSG, a.a.O.).

Hieran gemessen ist der Schiedsspruch materiell rechtswidrig, da die getroffene

Regelung vertraglich nicht durch die Gesamtvertragsparteien hätte getroffen werden

können. Denn die Einbeziehung in die Wirtschaftlichkeitsprüfung von Leistungen für

Berechtigte, für die eine Krankenkasse die Krankenbehandlung nach § 264 SGB V in der

bis 31. Dezember 2003 geltenden Fassung (a.F.) bzw. nach § 264 Abs. 1 SGB V in der

seit dem 1. Januar 2004 geltenden Fassung übernommen hat, war unzulässig, da es an

einer Ermächtigungsgrundlage für eine derartige Einbeziehung fehlt. Bei der

Wirtschaftlichkeitsprüfung und den sich hieraus für Ärzte ergebenden Belastungen

handelt es sich um eine die Berufsausübung regelnde Maßnahme, weil sie zumindest

mittelbar den Umfang ärztlicher Tätigkeit und damit die Berufausübung im Sinne des

Art. 12 Abs. 1 S. 2 des Grundgesetzes begrenzt (vgl. BSG, SozR 3-2500 3 106, Nr. 26).

Es gilt daher der Gesetzesvorbehalt, so dass es einer gesetzlichen und nicht nur

untergesetzlichen Ermächtigung bedarf. Maßgeblich für die Beurteilung ist dabei die zum

Zeitpunkt der Beschlussfassung geltende Rechtslage.

1.)

Vorschrift des § 106 Abs. 1 SGB V. Danach überwachen die Krankenkassen und die

Kassenärztlichen Vereinigungen die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung.

Diese umfasst aber nicht jegliches Tätigwerden eines Vertragsarztes, sondern allein die

ärztliche Behandlung von Versicherten der GKV. Nicht krankenversicherte Erwerbs- und

Arbeitslose, für die die Krankenkasse die Krankenbehandlung nach § 264 SGB V a.F. bzw.

§ 264 Abs. 1 SGB V übernimmt, sind jedoch keine Versicherten der GKV.

a.)

§ 106 SGB V unterfällt, nur die Behandlung von Versicherten der GKV zählt, ergibt sich

aus verschiedenen Normen des Vertragsarztrechts, die die Stellung der Versicherten im

System der vertragsärztlichen Versorgung regeln. So bestimmt z.B. § 70 Abs. 1 S. 1

SGB V, dass die Krankenkassen und die Leistungserbringer eine bedarfsgerechte und

gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse

entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten haben. Nach Satz 2 der

Vorschrift muss die Versorgung der Versicherten ausreichend und zweckmäßig sein, darf

das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muss in der fachlich gebotenen

Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden. Nach § 72 Abs. 2 S. 1 SGB V wirken Ärzte,

Zahnärzte, Psychotherapeuten, medizinische Versorgungszentren und Krankenkassen

zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten zusammen. Die

Versicherten können gemäß § 76 Abs. 1 S. 1 SGB V unter den zur vertragsärztlichen

Versorgung zugelassenen Ärzten sowie den weiteren dort genannten Leistungsträgern

frei wählen.

Demgegenüber erweitert § 75 Abs. 6 SGB V den Sicherstellungsauftrag, indem die

Kassenärztlichen Vereinigungen ermächtigt werden, mit Zustimmung der

Aufsichtsbehörden weitere Aufgaben der ärztlichen Versorgung, insbesondere für andere

Träger der Sozialversicherung zu übernehmen. Damit werden auch andere als

Versicherte der GKV in den Sicherstellungsauftrag einbezogen, ohne dass diese

(vollständig) in das System der vertragsärztlichen Versorgung einbezogen werden (vgl.

SG Marburg, Urteil vom 29. März 2006, S 12 KA 638/05, zitiert nach juris, Rn. 28). Sie

erhalten zwar in diesem Rahmen Krankenbehandlung durch Vertragsärzte, werden

jedoch dadurch nicht Versicherte und damit Bestandteil der vertragsärztlichen

Versorgung.

b.)

ausgelegt werden, dass die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen die

Wirtschaftlichkeit der Vertragsärzte auch insoweit überwachen, als die Krankenkassen

die Behandlung für andere Personen als Versicherte der GKV übernehmen. § 106 SGB V

soll die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung steuern und damit das

Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 2 SGB V umsetzen. Dieses wiederum ist kein

Selbstzweck sondern dient der Verwirklichung des Grundsatzes der

Beitragssatzstabilität. Denn nach § 71 Abs. 1 S. 1 SGB V haben die Vertragspartner auf

Seiten der Krankenkassen und der Leistungserbringer die Vereinbarungen über die

Vergütungen nach diesem Buch so zu gestalten, dass Beitragserhöhungen

ausgeschlossen werden, es sei denn, die notwendige medizinische Versorgung ist auch

nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven nicht zu gewährleisten. Die

Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung an den Personenkreis, für den die

Krankenkasse nach § 264 SGB V a.F. bzw. § 264 Abs. 1 SGB V die Krankenbehandlung

übernommen hat, ist jedoch nicht beitragssatzrelevant, da die Übernahme nur gegen

Ersatz der vollen Kosten erfolgen kann. Der Sozialhilfeträger hat daher jegliche

anfallende Kosten zu tragen, so dass eine nicht wirtschaftliche Behandlungsweise keine

finanziellen Auswirkungen auf die Krankenkasse hat. Daher bedarf es nach Sinn und

Zweck des § 106 SGB V auch keiner Einbeziehung von Nichtversicherten in das von

Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen durch besondere Gremien

durchzuführende Prüfverfahren.

2.)

Abs. 1 BSHG in der seit dem 1. Juli 2001 geltenden Fassung werden vom Träger der

Sozialhilfe Leistungen zur Krankenbehandlung entsprechend dem Drittel Kapitel, Fünften

Abschnitt, Ersten Titel des Fünften Buches Sozialgesetzbuch gewährt. § 38 Abs. 4 BSHG

in der vom 1. Juli 2001 bis 31. Dezember 20003 geltenden Fassung (a.F.) bzw. § 38 Abs.

3 BSHG in der ab dem 1. Januar 2004 geltenden Fassung bestimmten – ebenso wie

nunmehr § 52 Abs. 3 des Sozialgesetzbuch/Zwölftes Buch (SGB XII) –, dass bei der

Erbringung der Leistungen die für die gesetzlichen Krankenkassen nach dem Vierten

Kapitel des Fünften Buches Sozialgesetzbuch geltenden Regelungen mit Ausnahme des

Zweiten Abschnitts des Dritten Titels anzuwenden sind. Diese Vorschriften regeln aber

nur das Verhältnis des Hilfeberechtigten gegenüber dem Träger der Sozialhilfe (vgl. SG

Marburg, a.a.O.). Sie überführen dabei das Leistungserbringerrecht der gesetzlichen

Krankenversicherung in das BSHG bzw. das SGB XII (vgl. Grube/Wahrendorf, Kommentar

zum SGB XII, 2. Auflage, § 52 Rn. 19) und konkretisieren damit den Inhalt des

Leistungsanspruchs des Hilfebedürftigen gegen den Träger der Sozialhilfe. Sie

implementieren dagegen nicht das Sozialhilfeleistungsrecht in das Vertragsarztrecht.

a.)

Recht mehrere Möglichkeiten, die Krankenbehandlung für nichtversicherte

Hilfebedürftige zu erbringen. Entweder erbrachte er die Leistungen in eigener

Zuständigkeit. Dann hatte er die sich aus § 38 Abs. 3 BSHG ergebenden

Einschränkungen des Leistungsanspruchs des Hilfebedürftigen zu beachten. In diesem

Rahmen konnte er mit der Kassenärztlichen Vereinigung Verträge über die

Sicherstellung nach § 75 Abs. 6 SGB V schließen. Es kann dahingestellt bleiben, ob bei

einem solchen Vorgehen auf Grund der nach dem Wortlaut des § 38 Abs. 3 BSHG

erfolgten Verweisung auf § 106 SGB V der Sozialhilfeträger, der insoweit an die Stelle der

Krankenkasse träte, und die Kassenärztliche Vereinbarung tatsächlich ermächtigt waren,

in entsprechender Anwendung des § 106 Abs. 3 S. 1 SGB V eine Vereinbarung über ein

Verfahren zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit zu schließen (dagegen: SG Marburg, a.a.O.).

Denn der Beigeladene zu 1) und die Klägerin hatten eine derartige Vereinbarung gerade

nicht geschlossen. Der Träger der Sozialhilfe war seiner ihm nach den §§ 37, 38 BSHG

obliegenden Leistungsverpflichtung vielmehr in der Weise nachgekommen, dass er die

beigeladene Krankenkasse gemäß § 264 SGB V a.F. beauftragt hatte, für ihn die

Krankenbehandlung gegen Ersatz der vollen Kosten zu übernehmen. Bei einer

derartigen Vorgehensweise hatte er die Leistungserbringung aber vollständig aus der

Hand gegeben und damit keine Möglichkeit der Einflussnahme auf die Art und Weise der

Leistungserbringung mehr. Wenn aber die Krankenkasse die Leistungen

eigenverantwortlich erbringt, bedarf es einer Konkretisierung des Leistungsanspruchs

des Hilfeempfängers durch die Regelungen des BSHG nicht mehr, da die Krankenkasse

für die betroffenen Hilfeempfänger Leistungen wie für ihre eigenen Versicherten erbringt.

Die Verweisung des § 38 Abs. 3 BSHG auf das Leistungserbringerrecht des SGB V geht

bei einer auftragsweisen Erbringung der Krankenbehandlung durch die Krankenkasse

somit ins Leere. Da aber - wie unter 1. dargelegt - die Hilfeempfänger durch die

Beauftragung der Krankenkasse nicht Teil der vertragsärztlichen Versorgung werden,

findet für den hier betroffenen Personenkreis eine Wirtschaftlichkeitsprüfung im Ergebnis

nicht statt.

b.)

Änderung der §§ 37, 38 BSHG zum 1. Juli 2001 (BT-DrS 14/5074, S. 122, 123). Aus ihr

wird allein deutlich, dass der Gesetzgeber eine Angleichung der Leistungsansprüche für

Hilfeempfänger und Versicherte der GKV beabsichtigte, um eine vermeintliche

leistungsrechtliche Besserstellung von Hilfeempfängern zu beseitigen. Dies ergibt sich

bereits aus der Einleitung der Begründung zu § 38 BSHG, nach der durch die

Gesetzesänderung klarer als bisher werden sollte, welche Leistungen der gesamten

Hilfen zu gewähren sind. Dass auch die Rechtsverhältnisse der Leistungserbringer zum

Träger der Sozialhilfe oder aber zu den Krankenkassen, soweit sie über § 264 die

Krankenhilfe erbringen, geregelt werden sollten, ergibt sich nicht. Die Begründung zu

Absatz 4 des § 38 BSHG verweist allein darauf, dass bei der Leistungserbringung (und

nicht etwa umfassend) das Leistungserbringerrecht der GKV Anwendung finden sollte.

Hier wird insbesondere auf die zur Sicherung der ärztlichen Versorgung erforderlichen

Richtlinien über die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche

Versorgung der Versicherten nach § 92 SGB V hingewiesen, die Leistungsansprüche der

Versicherten konkretisieren. Es ergibt sich aus der Begründung kein Hinweis darauf, dass

mit § 38 Abs. 4 BSHG die Hilfebedürftigen Teil der vertragsärztlichen Versorgung werden

sollten oder aber die Prüfgremien ermächtigt, für von der Krankenkasse im Wege des

Auftrags betreute Personen eine Wirtschaftlichkeitsprüfung zu vereinbaren.

Daran ändert auch der Hinweis des Beklagten auf die Vorschrift des Art. 28 des bereits

zum 1. Januar 1992 in Kraft getretenen Gesundheitsstrukturgesetzes (GSG) nichts.

Danach sollten vom 1. Januar 1997 an Personen, die laufende Hilfe zum Lebensunterhalt

nach dem BSHG erhalten, mit Ausnahme von asylsuchenden Ausländern und ähnlichen

Personengruppen in die Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 des SGB V einbezogen

werden. Dies stellte aber allein eine Absichtserklärung dar, die noch der Konkretisierung

durch ein besonderes Gesetz bedurfte (vgl. Art. 28 Abs. 2 GSG). Das Vorhaben wurde

jedoch niemals gesetzgeberisch verwirklicht, so dass Hilfebedürftige nach dem BSHG

bzw. nunmehr nach dem SGB XII weiterhin nicht der GKV angehören, soweit sie nicht aus

anderen Gründen freiwillig oder pflichtversichert sind. Unabhängig von den Gründen

hierfür ergibt sich daher aus dem Willen des Gesetzgebers des GSG nichts für die Frage,

ob die Vertragsparteien die nach § 264 SGB V a.F. auftragsweise Betreuten in die

Wirtschaftlichkeitsprüfung einbeziehen durften.

c.)

sich daran nichts geändert. Zwar hat die Krankenkasse nunmehr gemäß § 264 Abs. 2

SGB V die Krankenbehandlung vom Empfängern von Leistungen nach dem Dritten bis

Neunten Kapitel des Zwölften Buches, von Empfängern von Krankenhilfeleistungen nach

§ 2 Asylbewerberleistungsgesetz und von Empfängern von Krankenhilfeleistungen nach

dem Achten Buch, die nicht versichert sind, zu übernehmen. Gleichfalls hat der

Gesetzgeber bestimmt, dass die Gewährung von Krankenbehandlung durch die

Krankenkasse vorrangig vor der Leistungserbringung durch den Sozialhilfeträger ist.

Daher wird ein wesentlicher Teil der Hilfebedürftigen nach dem BSHG bzw. ab dem 1.

Januar 2005 nach dem SGB XII nunmehr kraft gesetzlichen Auftrags (vgl. hierzu: BSG,

Urteil vom 17. Juni 2008, B 1 KR 30/07 R, zitiert nach juris) von der Krankenkasse betreut.

Darüber, dass eine Einbeziehung dieses Personenkreises in die

Wirtschaftlichkeitsprüfung erfolgen kann, besteht zwischen den Vertragsparteien kein

Streit. Insoweit haben sie mit der Prüfvereinbarung vom 22. Dezember 2005

einvernehmlich die Einbeziehung geregelt. Dieser Personenkreis ist nicht Gegenstand

des Rechtsstreits. Hinsichtlich des von § 264 Abs. 1 SGB V noch erfassten

Personenkreises, für den die Krankenkasse weiterhin nur auf Grund eines vertraglichen

Auftrags Krankenhilfe erbringt, hat sich indes keine Änderung ergeben. Dieser

Personenkreis dürfte praktisch aber nur eine geringe Bedeutung haben.

d.)

Erwägung: § 106 Abs. 4a S. 7 SGB V in der seit dem 1. Januar 2004 geltenden Fassung

bestimmt, dass die Krankenkassen und die Kassenärztliche Vereinigung die Kosten der

Prüfgremien jeweils zur Hälfte tragen. Bei einer Einbeziehung würden die Kosten der

Wirtschaftlichkeitsprüfung bezüglich des hier in Rede stehenden Personenkreises nicht

nur der beauftragten Krankenkasse, sondern allen Krankenkassen und somit

systemwidrig der Versichertengemeinschaft der GKV aufgebürdet. Eine Umwälzung

derartiger Kosten, die den Sozialhilfeträger wirtschaftlich zu Gute kommt, auf die

Versichertengemeinschaft hätte eine ausdrückliche gesetzliche Regelung erfordert.

3.)

schließlich auch nicht aus § 2 Abs. 7 BMV-Ä. Unabhängig davon, dass nach Auffassung

des Senats die Vorschrift nicht den Personenkreis regelt, für den Leistungen im Rahmen

der vertragsärztlichen Versorgung erbracht werden können, sondern allein die

Leistungen, die ihrer Art nach Gegenstand der vertragsärztlichen Versorgung sind, kann

die Vorschrift aus folgendem Grund keine Ermächtigung darstellen: Bei dem

Bundesmantelvertrag handelt es sich um einen Normsetzungsvertrag (vgl. BSGE 71,

42). Dessen Regelungen müssen an die gesetzliche Ermächtigung halten und dürfen

nicht gegen Gesetzesrecht verstoßen. Soweit ein Normsetzungsvertrag eine die

Berufsausübung regelnde Maßnahme im Sinne des Art. 12 Abs. 1 S. 2 GG enthält,

bedarf es einer gesetzlichen Ermächtigung, die hier – wie oben dargelegt – fehlt. Die

untergesetzliche Norm des BMV-Ä kann daher keine Ermächtigungsgrundlage für eine

Wirtschaftlichkeitsprüfung in Bezug auf die Behandlung von nicht in der GKV versicherten

Personen darstellen.

Gleiches gilt für den zwischen dem Beigeladenen zu 1) und der Beigeladenen zu 2)

geschlossenen Vertrag sowie für den zwischen der Klägerin und der Beigeladenen

geschlossenen Gesamtvertrag aus dem Jahre 1976. Unabhängig davon, ob diese

vertraglichen Regelungen überhaupt einschlägig wären, könnten sie als Vertragsnormen

keine Ermächtigungsgrundlage für eine gesetzlich nicht vorgesehene

Wirtschaftlichkeitsprüfung darstellen.

4.)

Prüfvereinbarung die Grenzen des § 38 Abs. 4 BSHG a.F. bzw. § 37 Abs. 3 BSHG, § 52

Abs. 3 SGB XII und führte daher zur Rechtswidrigkeit des Schiedsspruchs.

Ein wesentlicher Teil der Prüfungsvereinbarung ist die arztbezogene Prüfung bei

Überschreitung der Richtgrößen (§ 18 der Prüfvereinbarung). Diese basieren auf den

nach § 84 Abs. 6 SGB V zu vereinbarenden Richtgrößenvolumina, deren Überschreitung

die Wirtschaftlichkeitsprüfung auslöst (§ 84 Abs. 6 letzter Satz SGB V in der bis 27.

November 2003 geltenden Fassung). Wie bereits unter 2a) dargelegt, ist wegen der

unterschiedlichen Strukturen der Leistungsträger die Anwendung der §§ 82 bis 87d SGB

V durch § 38 Abs. 4 BSHG ausdrücklich ausgeschlossen. Damit können

Richtgrößenvolumina für die Versorgung von nichtversicherten Arbeits- und

Erwerbslosen, die nach § 264 SGB V a.F. von der Krankenkasse betreut werden, nicht

vereinbart werden, weder von dem Sozialhilfeträger noch von den

Gesamtvertragsparteien. Nach der Begründung des Gesetzesentwurfs (BT-DrS 14/5074,

S. 123) sollten Budgetierungsregelungen gerade keine Anwendung finden. Damit ist

aber einer Wirtschaftlichkeitsprüfung insbesondere nach Richtgrößen der Boden

entzogen.

Mit der Fassung des § 1 der Prüfvereinbarung, die diese durch den Schiedsspruch

erhalten hat, wird die gesamte Prüfvereinbarung auch für Leistungen an die nach § 264

SGB V a.F. Leistungsberechtigten anwendbar und damit auch die Richtgrößenprüfung

des § 18. Mit der konkreten durch den Schiedsspruch ausgestalteten Fassung des § 18

werden dagegen sogar ausdrücklich die nach § 264 SGB V a.F. betreuten Personen als

richtgrößenrelevant angesehen.

III.

Abs. 2, 162 Abs. 3 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Gründe für die Zulassung der

Revision nach § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor, insbesondere hat die Rechtssache in

Anbetracht der zwischenzeitlich eingetretenen Rechtsänderungen zum 1. Januar 2004

und 1. Januar 2005 keine grundsätzliche Bedeutung.

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