Urteil des LSG Berlin-Brandenburg, Az. L 15 KR 32/01

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Landessozialgericht Berlin-Brandenburg
Urteil vom 19.12.2002 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Berlin S 73 KR 75/99
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg L 15 KR 32/01
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 22. November 2000 wird zurückgewiesen.
Die Beteiligten haben einander auch für das Berufungsverfahren keine Kosten zu erstatten. Die Revision wird nicht
zugelassen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Erstattung von Kosten, die durch eine psychotherapeutische Behandlung entstanden
sind.
Die im Jahre 1971 geborene Klägerin begab sich am dem 20. Februar 1997 in psychotherapeutische Behandlung bei
der Diplom-Psychologin C S-K, im Folgenden Behandlerin genannt. Die Behandlerin war keine approbierte Ärztin und
als solche auch nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen, sie wurde auch nicht im so genannten
Delegationsverfahren tätig. Für die Behandlung der Klägerin in der Zeit vom 20. Februar 1997 bis zum 16. Oktober
1997 stellte die Behandlerin der Klägerin insgesamt 1.170,- DM (entsprechend 598,21 Euro) in Rechnung. Ab dem
Jahre 1999 war die Behandlerin auch nach In-Kraft-Treten des Psychotherapeuten-Gesetzes nicht zur
vertragstherapeutischen Behandlung für Kassenpatienten zugelassen. Die Behandlerin vertritt jedoch den Standpunkt,
dass für die Dauer ihres noch anhängigen Rechtsstreites gegen die Kassenärztliche Vereinigung Berlin über ihre
Zulassung zur vertragstherapeutischen Behandlung ihre Zulassung zu fingieren sei.
Am 16. April 1997 beantragte die Klägerin, damals vertreten durch die Behandlerin, die Kostenübernahme für die von
der Behandlerin bereits begonnene psychotherapeutische Behandlung. Durch formloses Schreiben vom 18. April 1997
lehnte die Beklagte diesen Antrag ab und wies den Widerspruch der Klägerin durch Widerspruchsbescheid vom 8.
Juni 1999 zurück. Die Klägerin, die ihre Forderungen gegen die Beklagte an die Behandlerin schriftlich abgetreten
hatte, hat vor dem Sozialgericht Berlin ihr Begehren weiterverfolgt, eine Kostenerstattung zu erreichen. Durch Urteil
vom 22. November 2000 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Die Behandlerin sei nicht zugelassen gewesen.
Die Beklagte sei auch in der Lage gewesen, den Naturalleistungsanspruch auf psychotherapeutische Behandlung zu
erfüllen.
Mit ihrer am 26. Februar 2001 bei dem Landessozialgericht eingelegten Berufung gegen das ihr am 26. Januar 2001
zugestellte Urteil macht die Klägerin geltend, ihr stehe weiterhin der behauptete Kostenerstattungsanspruch zu. Sie
habe sich in einer existenziellen Notlage befunden, andere Therapeuten hätten wegen langer Wartezeiten nicht sofort
zur Verfügung gestanden. Im Übrigen müsse wegen der Zulassungsfiktion zugunsten der Behandlerin diese so
gestellt werden, als ob sie zugelassene Vertragstherapeutin sei.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 22. November 2000 sowie den Bescheid der Beklagten vom 18. April 1997 in
der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 8. Juni 1999 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr die Kosten
für psychotherapeutische Behandlungen zwischen dem 20. Februar und dem 16. Oktober 1997 zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
Entscheidungsgründe:
Die Entscheidung konnte ohne mündliche Verhandlung durch den Berichterstatter ergehen, weil die Voraussetzungen
der §§ 124 Abs. 2, 155 Absätze 3 und 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) vorliegen.
Die zulässige Berufung ist nicht begründet. Die Klägerin ist zwar aktivlegitimiert. Ungeachtet des Umstandes, dass
sie ihre Zahlungsansprüche an die Behandlerin abgetreten hat, entscheidet der Senat über ihr Stammrecht gegen die
Beklagte, der nach § 53 Sozialgesetzbuch/Erstes Buch (SGB I) nicht übertragbar ist. Die Abtretung kann sich
allenfalls hinsichtlich der Person des Zahlungsempfängers auswirken, das Stammrecht des Versicherten bleibt
unberührt.
Die Klägerin kann ihren Anspruch jedoch nicht mit Erfolg auf § 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch/
Fünftes Buch (SGB V) stützen. Danach sind die Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung, soweit sie notwendig
waren, dann zu erstatten, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbracht oder sie
eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch einem Versicherten Kosten entstanden sind. In § 13 Abs. 1 SGB
V ist ausgesprochen, dass der Anspruch auf Kostenerstattung an die Stelle des Anspruchs auf die Sachleistung tritt.
Ein entsprechender Sachleistungsanspruch der Klägerin kann grundsätzlich nur dadurch begründet werden, dass ein
Arzt oder Psychotherapeut die Leistung erbracht hat, der zur Behandlung von Versicherten der gesetzlichen
Krankenversicherung zugelassen ist. Diese Voraussetzungen sind nicht erfüllt.
Für die Zeit bis zum 31. Dezember 1998 einschließlich war die Behandlerin weder als Vertragsärztin noch als
Psychotherapeutin im Wege des Delegationsverfahrens zur Leistungserbringung zugelassen. Die Kosten für solche
nicht zugelassenen Leistungserbringer sind nur zu erstatten, wenn deren Inanspruchnahme durch das Unvermögen
oder durch die Ablehnung der Krankenkasse wesentlich mitverursacht wird (BSG, Urteil vom 24. September 1996 - 1
RK 33/95 - SozR 3-2500 § 13 Nr. 11). Selbst in solchen Fällen des Unvermögens oder der rechtswidrigen Ablehnung
durch die Krankenkasse ist aber zu verlangen, dass der nicht zugelassene Leistungserbringer allgemein die
Qualifikation zur Ausübung der Heilkunde besitzt (so auch BSG in SozR 2200 § 182 Nr. 80). Diese Voraussetzung ist
etwa bei einem approbierten Arzt erfüllt, der nicht als Kassenarzt/Vertragsarzt zugelassen ist. Bis zum 31. Dezember
1998 bedurfte ein Diplom-Psychologe, der psychotherapeutische Leistungen erbringen wollte, der Eintragung in eine
bei der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung geführten Liste. Dies setzte voraus, dass er seine fachliche
Qualifikation gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung nachgewiesen hatte (§ 4 [4] in Verbindung mit § 3 des
Arzt/Ersatzkassen-Vertrages - Anlage 1 in der bis zum 31. Dezember 1998 geltenden Fassung). War der Nachweis
erbracht, durfte der Psychotherapeut im Delegationsverfahren tätig werden. Das bedeutete, dass ein zur Ausübung
der Psychotherapie berechtigter Arzt den Diplom-Psychologen hinzuziehen durfte, an den er die weitere Behandlung
delegierte.
Neben diesem rechtmäßigen Zulassungsverfahren hatte sich vor dem 1. Januar 1999 eine nicht vom geltenden Recht
gedeckte Praxis einiger Ersatzkassen herausgebildet, bei der die Krankenkasse selbst die Qualifikation des Diplom-
Psychologen prüfte und im Einzelfall die Behandlung ihrer Versicherten genehmigte. Als solche so genannte
Erstattungstherapeutin ist die Behandlerin hier aber gerade nicht tätig geworden, da die Beklagte die Behandlung nicht
genehmigt hat. Ohne vorher nachgewiesene Qualifikation kann ein Diplom-Psychologe zu Lasten einer Krankenkasse
keine Vergütung beanspruchen, die den üblichen Vergütungssätzen eines Psychotherapeuten entspricht. Das gilt
selbst dann, wenn sich die Psychotherapie als eine unaufschiebbare Leistung im Sinne des § 13 Abs. 3 SGB V
darstellen sollte, weil die Berechtigung, eine Vergütung nach einer berufsrechtlichen Vergütungsordnung zu verlangen,
nur denjenigen Personen zusteht, die einen Beruf rechtmäßig ausüben.
Darüber hinaus vermochte der Senat auch nicht festzustellen, dass die Behandlung durch die Behandlerin
unaufschiebbar war. Bei einer erheblichen gesundheitlichen Gefährdung hätte die Klägerin auf jeden Fall einen
ärztlichen Psychotherapeuten auch ohne Wartezeit aufsuchen können, der - wenn ihm die Behandlungskapazität für
eine längere Behandlung gefehlt hätte - eine Krankenhausbehandlung hätte verordnen können.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und entspricht dem Ausgang des Verfahrens in der Sache selbst.
Die Revision ist nicht zugelassen worden, weil die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.