Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 19.12.2002, L 15 KR 32/01

Aktenzeichen: L 15 KR 32/01

LSG Berlin und Brandenburg: psychotherapeutische behandlung, krankenkasse, diplom, qualifikation, psychologe, leistungserbringer, vergütung, psychotherapie, gefährdung, berechtigter

Landessozialgericht Berlin-Brandenburg

Urteil vom 19.12.2002 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Berlin S 73 KR 75/99

Landessozialgericht Berlin-Brandenburg L 15 KR 32/01

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 22. November 2000 wird zurückgewiesen. Die Beteiligten haben einander auch für das Berufungsverfahren keine Kosten zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Die Beteiligten streiten über die Erstattung von Kosten, die durch eine psychotherapeutische Behandlung entstanden sind.

Die im Jahre 1971 geborene Klägerin begab sich am dem 20. Februar 1997 in psychotherapeutische Behandlung bei der Diplom-Psychologin C S-K, im Folgenden Behandlerin genannt. Die Behandlerin war keine approbierte Ärztin und als solche auch nicht zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen, sie wurde auch nicht im so genannten Delegationsverfahren tätig. Für die Behandlung der Klägerin in der Zeit vom 20. Februar 1997 bis zum 16. Oktober 1997 stellte die Behandlerin der Klägerin insgesamt 1.170,- DM (entsprechend 598,21 Euro) in Rechnung. Ab dem Jahre 1999 war die Behandlerin auch nach In-Kraft-Treten des Psychotherapeuten-Gesetzes nicht zur vertragstherapeutischen Behandlung für Kassenpatienten zugelassen. Die Behandlerin vertritt jedoch den Standpunkt, dass für die Dauer ihres noch anhängigen Rechtsstreites gegen die Kassenärztliche Vereinigung Berlin über ihre Zulassung zur vertragstherapeutischen Behandlung ihre Zulassung zu fingieren sei.

Am 16. April 1997 beantragte die Klägerin, damals vertreten durch die Behandlerin, die Kostenübernahme für die von der Behandlerin bereits begonnene psychotherapeutische Behandlung. Durch formloses Schreiben vom 18. April 1997 lehnte die Beklagte diesen Antrag ab und wies den Widerspruch der Klägerin durch Widerspruchsbescheid vom 8. Juni 1999 zurück. Die Klägerin, die ihre Forderungen gegen die Beklagte an die Behandlerin schriftlich abgetreten hatte, hat vor dem Sozialgericht Berlin ihr Begehren weiterverfolgt, eine Kostenerstattung zu erreichen. Durch Urteil vom 22. November 2000 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Die Behandlerin sei nicht zugelassen gewesen. Die Beklagte sei auch in der Lage gewesen, den Naturalleistungsanspruch auf psychotherapeutische Behandlung zu erfüllen.

Mit ihrer am 26. Februar 2001 bei dem Landessozialgericht eingelegten Berufung gegen das ihr am 26. Januar 2001 zugestellte Urteil macht die Klägerin geltend, ihr stehe weiterhin der behauptete Kostenerstattungsanspruch zu. Sie habe sich in einer existenziellen Notlage befunden, andere Therapeuten hätten wegen langer Wartezeiten nicht sofort zur Verfügung gestanden. Im Übrigen müsse wegen der Zulassungsfiktion zugunsten der Behandlerin diese so gestellt werden, als ob sie zugelassene Vertragstherapeutin sei.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 22. November 2000 sowie den Bescheid der Beklagten vom 18. April 1997 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 8. Juni 1999 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr die Kosten für psychotherapeutische Behandlungen zwischen dem 20. Februar und dem 16. Oktober 1997 zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Entscheidungsgründe:

Die Entscheidung konnte ohne mündliche Verhandlung durch den Berichterstatter ergehen, weil die Voraussetzungen

der §§ 124 Abs. 2, 155 Absätze 3 und 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) vorliegen.

Die zulässige Berufung ist nicht begründet. Die Klägerin ist zwar aktivlegitimiert. Ungeachtet des Umstandes, dass sie ihre Zahlungsansprüche an die Behandlerin abgetreten hat, entscheidet der Senat über ihr Stammrecht gegen die Beklagte, der nach § 53 Sozialgesetzbuch/Erstes Buch (SGB I) nicht übertragbar ist. Die Abtretung kann sich allenfalls hinsichtlich der Person des Zahlungsempfängers auswirken, das Stammrecht des Versicherten bleibt unberührt.

Die Klägerin kann ihren Anspruch jedoch nicht mit Erfolg auf § 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch/

Fünftes Buch (SGB V) stützen. Danach sind die Kosten für eine selbstbeschaffte Leistung, soweit sie notwendig waren, dann zu erstatten, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbracht oder sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dadurch einem Versicherten Kosten entstanden sind. In § 13 Abs. 1 SGB V ist ausgesprochen, dass der Anspruch auf Kostenerstattung an die Stelle des Anspruchs auf die Sachleistung tritt. Ein entsprechender Sachleistungsanspruch der Klägerin kann grundsätzlich nur dadurch begründet werden, dass ein Arzt oder Psychotherapeut die Leistung erbracht hat, der zur Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung zugelassen ist. Diese Voraussetzungen sind nicht erfüllt.

Für die Zeit bis zum 31. Dezember 1998 einschließlich war die Behandlerin weder als Vertragsärztin noch als Psychotherapeutin im Wege des Delegationsverfahrens zur Leistungserbringung zugelassen. Die Kosten für solche nicht zugelassenen Leistungserbringer sind nur zu erstatten, wenn deren Inanspruchnahme durch das Unvermögen oder durch die Ablehnung der Krankenkasse wesentlich mitverursacht wird (BSG, Urteil vom 24. September 1996 - 1 RK 33/95 - SozR 3-2500 § 13 Nr. 11). Selbst in solchen Fällen des Unvermögens oder der rechtswidrigen Ablehnung durch die Krankenkasse ist aber zu verlangen, dass der nicht zugelassene Leistungserbringer allgemein die Qualifikation zur Ausübung der Heilkunde besitzt (so auch BSG in SozR 2200 § 182 Nr. 80). Diese Voraussetzung ist etwa bei einem approbierten Arzt erfüllt, der nicht als Kassenarzt/Vertragsarzt zugelassen ist. Bis zum 31. Dezember 1998 bedurfte ein Diplom-Psychologe, der psychotherapeutische Leistungen erbringen wollte, der Eintragung in eine bei der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung geführten Liste. Dies setzte voraus, dass er seine fachliche Qualifikation gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung nachgewiesen hatte 4 [4] in Verbindung mit § 3 des Arzt/Ersatzkassen-Vertrages - Anlage 1 in der bis zum 31. Dezember 1998 geltenden Fassung). War der Nachweis erbracht, durfte der Psychotherapeut im Delegationsverfahren tätig werden. Das bedeutete, dass ein zur Ausübung der Psychotherapie berechtigter Arzt den Diplom-Psychologen hinzuziehen durfte, an den er die weitere Behandlung delegierte.

Neben diesem rechtmäßigen Zulassungsverfahren hatte sich vor dem 1. Januar 1999 eine nicht vom geltenden Recht gedeckte Praxis einiger Ersatzkassen herausgebildet, bei der die Krankenkasse selbst die Qualifikation des Diplom- Psychologen prüfte und im Einzelfall die Behandlung ihrer Versicherten genehmigte. Als solche so genannte Erstattungstherapeutin ist die Behandlerin hier aber gerade nicht tätig geworden, da die Beklagte die Behandlung nicht genehmigt hat. Ohne vorher nachgewiesene Qualifikation kann ein Diplom-Psychologe zu Lasten einer Krankenkasse keine Vergütung beanspruchen, die den üblichen Vergütungssätzen eines Psychotherapeuten entspricht. Das gilt selbst dann, wenn sich die Psychotherapie als eine unaufschiebbare Leistung im Sinne des § 13 Abs. 3 SGB V darstellen sollte, weil die Berechtigung, eine Vergütung nach einer berufsrechtlichen Vergütungsordnung zu verlangen, nur denjenigen Personen zusteht, die einen Beruf rechtmäßig ausüben.

Darüber hinaus vermochte der Senat auch nicht festzustellen, dass die Behandlung durch die Behandlerin unaufschiebbar war. Bei einer erheblichen gesundheitlichen Gefährdung hätte die Klägerin auf jeden Fall einen ärztlichen Psychotherapeuten auch ohne Wartezeit aufsuchen können, der - wenn ihm die Behandlungskapazität für eine längere Behandlung gefehlt hätte - eine Krankenhausbehandlung hätte verordnen können.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und entspricht dem Ausgang des Verfahrens in der Sache selbst.

Die Revision ist nicht zugelassen worden, weil die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.

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