Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 11.02.2011

LSG Berlin-Brandenburg: operation, medizinische indikation, gerichtshof für menschenrechte, transsexualität, plastische chirurgie, gutachter, krankenkasse, befund, kastration, wachstum

Gericht:

Landessozialgericht

Berlin-Brandenburg 1.

Senat

Entscheidungsdatum:

Aktenzeichen:

L 1 KR 243/09

Dokumenttyp:

Urteil

Quelle:

Normen:

§ 13 Abs 3 SGB 5, § 27 Abs 1 S

1 SGB 5, § 27 Abs 1 S 2 SGB 5

Krankenversicherung - Kostenübernahme für eine

brustvergrößernde Operation bei Transsexualität

Leitsatz

Bei Mann-zu-Frau Transsexualität kommt eine operative Brustvergrößerung als Sachleistung

der gesetzlichen Krankenversicherung nur in Betracht, wenn entweder die

geschlechtsangleichende Operation mit der Entfernung der männlichen Keimdrüsen nicht zu

einem akzeptablen Wachstum der Brüste geführt hat oder eine geschlechtsangleichende

Operation gar nicht durchgeführt werden soll.

Tenor

Die Berufung wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch im Berufungsverfahren nicht zu

erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten darüber, ob die beklagte Krankenkasse der Klägerin die Kosten

für eine Brustvergrößerungsoperation zu erstatten hat.

Bei der im Oktober 1967 geborenen Klägerin besteht eine primäre Mann-zu-Frau-

Transsexu-alität. Sie wird seit mehr als 15 Jahren mit einer Hormontherapie behandelt.

Sie lebt seit 2006 auch in der Öffentlichkeit als Frau.

Im Juli 2006 erfolgte in einer Klinik in A eine operative Gesichtsfeminisierung. Im darauf

folgenden Monat ließ die Klägerin eine erste Operation zur Veränderung der Stimmlage

vornehmen.

Mit Schreiben vom 19. März 2007 beantragte sie u. a. eine erneute Operation wegen der

Stimmhöhe. Mit weiterem Antragsschreiben vom 17. Juli 2007 begehrte sie im Anschluss

an die Stimmanpassung eine medizinisch fundierte Logopädie, den chirurgischen

Brustaufbau und eine geschlechtsangleichende Genitaloperation, so dass (dann) alle

primären und sekundären Geschlechtsmerkmale angeglichen seien.

Die Beklagte schaltete den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Berlin-

Brandenburg e. V. (MDK) ein. Im Rahmen der Untersuchungen im Juli 2007 durch den

ausführenden Gutachter Dipl.-Med. M äußerte die Klägerin u. a., ein weiblicher

Brustaufbau werde bei ausbleibend genügendem Erfolg der laufenden

Hormonbehandlung gewünscht. Der Gutachter gelangte in seiner Stellungnahme vom

14. August 2007 aus psychiatrischer Sicht zu den Feststellungen, dass bei der Klägerin

eine manifeste Transsexualität Mann-zu-Frau bestehe. Ein durch die Transsexualität

bedingter Leidensdruck habe weder durch ein Leben in der gewünschten weiblicher

Identität im Alltagserprobungstest noch durch ausreichend durchgeführte begleitende

Psychotherapie und die gegengeschlechtliche Hormonbehandlung gelindert werden

können. Die Klägerin habe eine männlich tiefe Stimme, welche die Stimmigkeit der

weiblichen Identität erheblich mindere und welche im Zusammenhang mit der

Transsexualität der Versicherten zu erheblichem Leistungsdruck führe. Psychische

Erkrankungen, welche ein transsexuelles Syndrom bedingen könnten, seien nicht

bekannt.

Der Gutachter empfahl weitere Maßnahmen. Wegen der beantragten

geschlechtsangleichenden Operation bedürfe es noch der MDK-Begutachtung durch

einen Facharzt im operativen Gebiet.

Mit Beschluss vom 7. September 2007 änderte das Amtsgericht Schöneberg

(Geschäftsnummer: 70 III 59/07) im Verfahren auf Vornamensänderung nach dem

Transsexuellengesetz den Namen der Klägerin.

Aus chirurgischer Sicht nahm für den MDK Dr. H nach Untersuchung der Klägerin am 17.

September 2007 mit Gutachten vom 20. September 2007 Stellung zu deren Wunsch

nach einem Brustaufbau. Es bestehe ein Befund, der als Mikromastie zu werten sei mit

bereits deutlicher Prominenz der Brustdrüsen über der Thoraxvorderwand und einem

Brustdrüsenkörpervolumen von ca. 50 ml je Seite. Bei einem solchen Befund sei nach

Begutachtungsrichtlinien auch bei biologisch als Frau geborenen Menschen keine

medizinische Indikation für einen Brustaufbau ableitbar. Es sei möglich, dass die

Brustgröße nach der Kastration im Rahmen der Genitalumwandlung noch zunehme. Bei

manifester Transsexualität Mann-zu-Frau sei eine Genitaltransformation medizinisch

indiziert.

Unter dem 1. Oktober 2007 schrieb die Beklagte daraufhin unter anderem an die

Klägerin, zur Erteilung der Kostenübernahme der Genitaltransformation sei noch ein

ärztlicher Einweisungsschein erforderlich. Für den zusätzlich - ohne den erforderlichen

Einweisungsschein - beantragten Brustaufbau sei keine medizinische Indikation

ableitbar. Es sei möglich, dass die Brustgröße nach der Genitaltransformation noch

zunehme. Eine Kostenübernahme für eine stationäre Krankenhausbehandlung könne

daher nicht erfolgen.

Die Klägerin erhob am 22. Oktober 2007 Widerspruch gegen die Ablehnung einer

Kostenübernahme für einen chirurgischen Brustaufbau. Der MDK habe möglicherweise

nicht alle Umstände hinreichend gewürdigt. Beim derzeitigen Zustand der Brust handele

es sich um einen regelwidrigen körperlichen Zustand. Die regelmäßige Teilhabe am

gesellschaftlichen Leben sei durch das völlige Fehlen einer weiblichen Brust erheblich

beeinträchtigt.

Im November 2007 wurde auf Kosten der Beklagten eine zweite Stimmbänderoperation

vorgenommen.

Die Klägerin reichte am 7. Januar 2008 eine Krankenhauseinweisung des Dr. P, Facharzt

für plastische und ästhetische Chirurgie, für Implantat zur Mammarekonstruktion ein.

Ferner übersandte sie ein Attest dieses Arztes vom 24. Dezember 2007, indem es unter

anderem heißt, vor dem Hintergrund, dass eine genitale geschlechtsadaptierende

Operation, selbst wenn sie von der Patientin gewünscht werde, zu einem permanenten

Verlust der Orgasmusfähigkeit führen könne, klinge die Bemerkung des Dr. H, dass die

Brustgröße nach Kastration im Rahmen der Geschlechtsumwandlung noch zunehme,

nahezu höhnisch. Es sei allgemein bekannt, dass die nach einer Kastration zu

beobachtende Vergrößerung des Brustvolumens individuell sehr unterschiedlich

ausfallen könne und im Einzelfall nicht vorhersehbar sei. Es dränge sich dem

Unterzeichner die Vermutung auf, dass dem ablehnenden sozialmedizinischen

Gutachten gänzlich andere Beweggründe zugrund lägen.

Die Beklagte holte daraufhin ein neuerliches Gutachten des MDK ein. Der Dipl.-Med. P

kam im sozialmedizinischen Gutachten vom 7. März 2008 zum Ergebnis, dass die

medizinischen Voraussetzungen für eine Leistungsgewährung nicht erfüllt seien. Bei

Vorhandensein symmetrisch entwickelter Brustdrüsen könne vor Abschluss der

operativen genitalen Transformation mit der noch bestehenden, nicht ganz

unrealistischen Möglichkeit einer spontanen Brustvergrößerung nach Entfernung der

männlichen Keimdrüsen die zwingende Notwendigkeit zur operativen Brustvergrößerung

durch Einlage von Gelkissen beidseits aktuell nicht bestätigt werden.

In seinem weiteren Gutachten vom 10. Januar 2008 gelangte er zu dem Ergebnis, dass

die medizinischen Voraussetzungen für eine stimmverändernde Operation (Revisions-

Glottoplastik) erfüllt seien.

Die Beklagte lehnte mit Schreiben vom 19. März 2008 den Antrag auf Brustaufbau

erneut ab.

Die Klägerin ihrerseits bat mit Schreiben vom 30. April 2008 erneut um

Kostenübernahme für einen chirurgischen Brustaufbau im Rahmen einer

Einzelfallentscheidung. Den beiden Ablehnungen des MDK fehle der sozialmedizinische

Ansatz. Die Gutachter stellten rechtswidrig auf biologisch als Frau geborene Menschen

ab. Sie sei jedoch nicht als Bio-Frau geboren worden. Ihr Antrag müsse primär einer

Grunderkrankung der Gruppe psychische und Verhaltensstörungen zugeordnet werden.

Fragen wie inneres Spannungsverhältnis, Leidensdruck, Regelwidrigkeit und ähnliches

seien vollkommen unberücksichtigt geblieben. Ihre behandelnde Psychotherapeutin

teilte in ihrer Stellungnahme vom 24. April 2008 mit, bei der Klägerin entwickelten sich

zunehmend Depressionen. Ein Brustaufbau sei dringend erforderlich, damit sich die

Klägerin auch im Alltag in der weiblichen Rolle besser zu Recht finden könne.

In seiner weiteren gutachterlichen Stellungnahme nach Aktenlage vom 27. Mai 2008

bestätigte Dipl.-Med. P das bisherige Ergebnis.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 22. September 2008

zurück. Zur Begründung führte sie aus, das Schreiben vom 1. Oktober 2007 sei ein

Bescheid, gegen den Widerspruch erhoben worden sei. Bei der Klägerin sei zwar die

manifeste Transsexualität Mann-zu-Frau nicht streitig. Deshalb bestehe grundsätzlich

die Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung für die notwendigen

operativen Eingriffe. Die Leistungspflicht umfasse alle Verfahren, die der Angleichung

des biologisch männlichen an das gelebte weibliche Geschlecht dienten. Zu beachten

seien dabei jedoch die allgemein gültigen Regelungen und die gefestigte

Rechtsprechung. Deshalb seien ausschließlich kosmetische motivierte Eingriffe, welche

nicht der Beseitigung eines körperlichen Makels dienten, wie auch bei anderen

Versicherten ausgeschlossen. Ein körperlicher Makel setze einen Befund voraus, der

(bereits) beim flüchtigen Betrachter quasi im Vorübergehen auffällig sei. Dies sei bei der

Klägerin nicht der Fall.

Hiergegen richtet sich die Klage der Klägerin, welche zunächst beim Sozialgericht Berlin

(SG) erhoben worden ist. Zur Begründung hat sie unter anderem ausgeführt, die

Hypothese, dass nach einer Kastration ein spontanes Brustwachstum einsetzen könne,

sei unrealistisch und reine Spekulation.

Am 8. Oktober 2008 hat die Klägerin die Brustoperation in der HPrivatklinik für

Ästhetische und Plastische Chirurgie durchführen lassen (Behandlungs- und

Honorarvereinbarung über 5.000 Euro).

Im Verhandlungstermin vor dem SG am 17. Juni 2009 hat sie erklärt, hinsichtlich der

Geschlechtsumwandlung werde sie voraussichtlich in ein paar Monaten erste

Informationen einziehen.

Das SG hat die auf Aufhebung der Bescheide vom 1. Oktober 2007 und 19. März 2008 in

der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 22. September 2008 sowie auf

Verurteilung der Beklagten, die Kosten für den chirurgischen Brustaufbau in Höhe von

5.000 Euro nebst Zinsen in Höhe von 1.429,62 Euro, hilfsweise in Höhe von 5 % über

dem Basiszinssatz seit dem 24. September 2008, zu erstatten, gerichtete Klage mit

Gerichtsbescheid vom 26. Juni 2009 abgewiesen. Ein Anspruch komme ausschließlich

aufgrund § 13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) in Betracht. Eine

unaufschiebbare Behandlung im Sinne der Vorschrift habe jedoch nicht vorgelegen und

werde auch von der Klägerin nicht geltend gemacht. Die Beklagte habe im Übrigen die

Leistungen nicht zu Unrecht abgelehnt. Die OP sei weder erforderlich noch notwendig

gewesen. Die Brüste der Klägerin seien anatomisch nicht so weit abweichend vom

Normalbild der weiblichen Brust, dass sie entstellend wirkten. Ein psychischer

Leidensdruck könne, auch unter besonderer Berücksichtigung der Transsexualität, zu

keinem anderen Ergebnis führen.

Hiergegen richtet sich die Berufung der Klägerin. Wie sich aus der Fotodokumentation

des MDK ergebe, habe die Klägerin vor der Operation eine eindeutig männliche Brust

gehabt. Dies sei auch bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen, quasi im

Vorübergehen als solche bemerkbar gewesen. Während der kleinsten Körbchengröße

von BHs ein Brustumfang minus Unterbrustumfang von 12 bis 14 cm zugrunde liege,

habe das entsprechende Maß bei der Klägerin nur 6 cm betragen. Dies gelte erst recht,

wenn Größe und Form der Brust in Bezug zur Größe der Klägerin - 1,90 Meter - und der

Schulterweite - 47 cm - und der Stimmlage gesetzt würden.

Die Beklagte hat darauf hingewiesen, dass es für die Frage der Entstellung auf den

Eindruck im bekleideten Zustand ankomme.

Der MDK hat in der sozialmedizinischen Stellungnahme vom 23. Oktober 2009 durch Dr.

Ho ergänzend ausgeführt, es entspreche ärztlicher Erfahrung, dass nach einer

Entfernung der Hoden ein Wachstum der Brustdrüsenkörper auftreten könne. Als Folge

eines Testosteronmangels - aus unterschiedlichen Gründen - könne sich der männliche

Brustdrüsenkörper vergrößern, genannt „echte Gynäkomastie“. Der Gutachter habe

wiederholt bei Mann-zu-Frau-Transsexuellen tastbar vergrößerte Brustdrüsenkörper mit

Brusthügelentwicklungen nach gegengeschlechtlicher Hormonbehandlung und nach

Genitaltransformationen festgestellt. Es könne mehrere Jahre dauern, bis die

Brusthügelentwicklung beendet sei. Dies sei bei biologischen Frauen nicht anders: Auch

bei diesen entwickele sich die Brusthügelgröße während der hormonellen Umstellung in

der Pubertät nicht von heute auf morgen, sondern über mehrere Jahre. Dem Gutachter

würden zudem wiederholt Kassenaufträge vorgelegt, bei denen es um eine beidseitige

Mastektomie bei Männern nach Entfernung der Hoden – etwa als Folge von Krebs oder

von Unfällen – gehe.

Mit Verfügung vom 12./17. Mai 2010 hat der hiesige Senat der Klägerin den Hinweis

erteilt, dass nach Aktenlage die Beklagte bis Oktober 2008 (Durchführung der Brust-OP)

habe davon ausgehen können, dass sie noch eine geschlechtsangleichende Operation

habe durchführen lassen wollen. Der Antrag, eine Brust aufbauende OP unabhängig hier

durchführen zu wollen, habe damit wohl der bis dahin getroffenen

Ablehnungsentscheidung nicht zugrunde gelegen. Die Klägerin hat hierzu ausgeführt,

sich weder überhaupt auf die Durchführung einer geschlechtsangleichenden Operation

festgelegt zu haben, noch ggf. auf einen bestimmten Zeitpunkt. Sie habe auch nicht

etwa in Aussicht gestellt, sie wolle beide Maßnahmen gleichzeitig oder in engem

zeitlichem Zusammenhang durchführen lassen. Dementsprechend habe die Beklagte

auch beide Anträge als getrennt behandelt und beschieden. Zudem habe die Beklagte

aufgrund der Dauer des Verfahrens und der Argumentation der Klägerin nicht davon

ausgehen dürfen, dass die geschlechtsangleichende Operation unmittelbar bevorstehe.

Deswegen habe die Beklagte ihre Ablehnung auch nicht hierauf gestützt, sondern auf

ihre Rechtsauffassung, die Brustvergrößerung sei dem Bereich einer kosmetischen

Operation zuzuordnen.

Sie beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom 26. Juni 2009 sowie die

Bescheide der Beklagten vom 1. Oktober 2007 und 19. März 2008 in der Gestalt des

Widerspruchsbescheides vom 22. September 2008 aufzuheben und die Beklagte zu

verurteilen, der Klägerin die Kosten für den chirurgischen Brustaufbau in Höhe 5.000

Euro nebst Zinsen in Höhe von 1.429,46 Euro, hilfsweise in Höhe von 5 % über dem

Basiszinssatz seit dem 24. September 2008, zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hat ergänzend darauf hingewiesen, dass die Klägerin sie vorab nicht über die

anstehende Operation informiert habe.

Entscheidungsgründe

Die Berufung hat keinen Erfolg. Das SG hat die Klage zu Recht abgewiesen. Der Senat

verweist auf die zutreffenden Ausführungen im angegriffenen Gerichtsbescheid, § 153

Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Ein Anspruch auf Kostenerstattung bzw. Kostenfreistellung aus § 13 Abs. 3 SGB V

scheitert bereits an einem fehlenden konkreten Antrag. Die Klägerin hat nicht – wie dies

formal erforderlich gewesen wäre, beantragt, die Brustvergrößerungs-OP als

Einzelmaßnahme bzw. vor Durchführung einer geschlechtsangleichenden Operation

durchführen lassen zu wollen:

Das Bundessozialgericht (BSG) hat bereits wiederholt entschieden, ein Anspruch auf

Kostenerstattung bestehe nur, wenn zwischen dem die Haftung der Krankenkasse

begründenden Umstand (rechtswidrige Ablehnung) und dem Nachteil des Versicherten

(Kostenlast) ein Ursachenzusammenhang besteht (ständige Rechtsprechung des BSG,

zuletzt Urteil vom 30. Juni 2009 - B 1 KR 5/09 R- juris - Rdnr. 15 mwN). Daran fehlt es,

wenn die Krankenkasse vor Inanspruchnahme einer vom Versicherten selbst beschafften

Leistung mit dem Leistungsbegehren gar nicht befasst wurde, obwohl dies möglich

gewesen wäre. Eine vorherige Entscheidung der Krankenkasse ist auch dann nicht

entbehrlich, wenn die Ablehnung des Leistungsbegehrens - etwa aufgrund von

Erfahrungen aus anderen Fällen - von vorn herein feststeht (vgl. zuletzt BSG, Beschluss

vom 1. April 2010 - B 1 KR 114/09 B - mit Rechtsprechungsnachweisen).

Hier hat die Beklagte die Ablehnung einer Brustvergrößerungs-OP darauf gestützt, dass

nach den MDK-Gutachten zunächst abzuwarten sei, ob und in welchem Umfang die

Brüste nach der im Rahmen der geschlechtsangleichenden Operation erfolgenden

Keimdrüsenentfernung der Hoden von selbst wachsen würden.

Weder die Krankenkasse noch der MDK haben vor Durchführung der OP in der Privatklinik

im November 2008 einen Anspruch unter der Prämisse geprüft, dass eine

geschlechtsanpassende Operation ansonsten nicht durchgeführt werden solle.

Der Antrag auf Brustvergrößerung ist nur einer der Anträge neben anderen gewünschten

Maßnahmen gewesen (Stimmbänderanpassung und Logopädie, Epilationen,

geschlechtsangleichende Operation), um alle primären und sekundären

Geschlechtsmerkmale anzugleichen. Er ist Teil eines Maßnahmenpaketes gewesen. Die

Klägerin hat jedenfalls bis zur Selbstdurchführung der Operation weder der Beklagten

noch den Gutachtern des MDK gegenüber zum Ausdruck gebracht, die

geschlechtsangleichende Operation nicht mehr oder jedenfalls nicht in absehbarer Zeit

ausführen lassen zu wollen. Allenfalls die Äußerungen des Dr. P deuten in diese Richtung.

Mit dem Begehren einer Brust-OP als Einzelmaßnahme hatte sich die Beklagte also noch

gar nicht befasst, obgleich -wie sogleich auszuführen sein wird- es für den

Leistungsanspruch einen Unterschied macht, ob diese unabhängig von einer

Geschlechtsanpassung vorgenommen wird oder nicht.

Aus demselben Grund muss ein Kostenerstattungsanspruch nicht nur formal scheitern,

sondern – die Entscheidung selbstständig tragend- auch materiell:

Ein Leistungsanspruch auf Durchführung der Brustvergrößerungs-OP als Sachleistung

hätte nur bestanden, wenn entweder nach Durchführung der geschlechtsanpassenden

Operation und dem damit verbundenen Wegfall der Keimdrüsen eine akzeptable

Brustgröße noch nicht erreicht worden wäre oder eine geschlechtsanpassende Operation

in einem absehbaren Zeithorizont sicher nicht zu erwarten gewesen wäre:

Der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 SGB V reicht nicht weiter als der

entsprechende Naturalleistungsanspruch.

Er setzt voraus, dass die selbst beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört,

welche die Krankenkassen allgemein in Natur als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen

haben (ständige Rechtsprechung des BSG, z. B. Urteil vom 28. Februar 2008 - B 1 KR

19/07 R - juris - Rdnr. 9 mwN).

Die Klägerin konnte nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V eine Krankenbehandlung verlangen,

wenn sie notwendig war, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre

Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Leistungen

müssen § 12 Abs. 1 SGB V ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Sie dürfen

das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

Eine Krankheit ist nicht jede körperliche Unregelmäßigkeit. Erforderlich ist vielmehr, dass

der Versicherte in seinen Körperfunktionen beeinträchtigt wird oder dass er an einer

Abweichung vom Regelfall leidet, die entstellend wirkt (ständige Rechtsprechung des

BSG, z. B. Urteil vom 28. Februar 2008 - B 1 KR 19/07 R - juris - Rdnr. 11 mwN).

Eine Entstellung besteht, wenn die Versicherten objektiv an einer körperlichen

Auffälligkeit von so beachtlicher Erheblichkeit leiden, dass sie die Teilnahme am Leben in

der Gemeinschaft gefährden.

Aus Sicht des Senats ist bei geschlechtsangleichenden Maßnahmen (im umfassenderen

Sinne) bei Transsexualität nicht generell ein Abweichen von diesen Grundsätzen

geboten.

Zwar hat der 3. Senat des BSG im Urteil vom 6.08.1987 (3 RK 15/86 – BSGE 62, 83) die

dort von der Vorinstanz vorgenommene Bewertung einer besonders tief greifenden

Form der Transsexualität als behandlungsbedürftige Krankheit und als Grund für den

Anspruch auf eine geschlechtsangleichende Operation nicht beanstandet. Nach den

wissenschaftlichen Erkenntnissen, die in den dazu ergangenen Urteilen verwertet

wurden, handelt es sich dort um eine komplexe, die gesamte Persönlichkeit erfassende

tief greifende Störung mit sowohl seelischen als auch körperlichen Beeinträchtigungen

(vgl. BSG, Urt. v. 19.10.2004 –B 1 KR 3/03 R juris Rdnr. 19 mit Bezugnahme auf

Rechtsprechung u. a. des Europäischen Gerichtshof für Menschenrechte). Auch der

deutsche Gesetzgeber hat durch den Erlass des "Transsexuellengesetzes" (TSG - Gesetz

über die Änderung der Vornamen und die Feststellung der Geschlechtszugehörigkeit in

besonderen Fällen vom 10. September 1980, BGBl I 1654) bestätigt, dass der Befund

der Transsexualität eine außergewöhnliche rechtliche Bewertung rechtfertigt. Es besteht

jedoch kein Anspruch auf eine möglichst große Annäherung an ein vermeintliches

Idealbild (vgl. ebenso LSG Dresden, U. v. 03.02.1999-L 1 KR 31/98- juris).

Selbst wenn man aber mit der Klägerin davon ausgeht, dass die Brustvergrößerung hier

geboten gewesen ist, bleibt zu beachten, dass die Brustvergrößerungsoperation nur

mittelbar der Bekämpfung des Auseinanderfallens des körperlichen und des gefühlten

Geschlechts gedient hat. Die Brüste selbst sind nicht krankhaft verändert gewesen.

Für Operationen in ein funktionell intaktes Organ gilt, dass diese als mittelbare

Behandlung einer speziellen Rechtfertigung bedürfen und nur eine ultima ratio sein

können (vgl. BSG, Beschluss vom 17. Oktober 2006 - B 1 KR 104/06 B – m.w.N. zur

Implantation eines Magenbandes; ebenso Urteil des Senats vom 14. Januar 2011 - L 1

KR 197/08 – für eine Brustverkleinerung zur beabsichtigten Linderung von

Rückenschmerzen).

Da es nicht auf den absoluten Zuwachs an Brustumfang ankommen kann, kann eine

Brustvergrößerungs-OP als (weitere) Operation nur geboten sein, wenn ein

ausreichendes Brustwachstum auf anderem Wege nicht (mehr) zu erwarten ist. Der

Senat hält die Ausführungen des MDK zum Zusammenhang der Entfernung der

männlichen Keimdrüsen und einem Brustwachstum für nachvollziehbar und schlüssig

(Stichwort Gynäkomastie).

Bei Mann-zu-Frau Transsexualität kommt damit regelmäßig eine Brustvergrößerung nur

konkret in Betracht, wenn entweder die geschlechtsangleichende Operation mit der

Entfernung der männlichen Keimdrüsen nicht zu einem akzeptablen Wachstum der

Brüste geführt hat oder eine geschlechtsangleichende Operation gar nicht durchgeführt

werden soll. Beide Alternativen lagen hier zum Zeitpunkt der Operation in der Privatklinik

nicht vor. Zu diesem Zeitpunkt war die Brust-OP zur Geschlechtsanpassung (noch) nicht

erforderlich.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG und entspricht dem Ergebnis in der

Hauptsache.

Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGG liegen nicht

vor.

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