Urteil des LSG Berlin-Brandenburg, Az. L 7 KA 42/04

LSG Berlin-Brandenburg: versorgung, vergütung, innere medizin, zahl, verfügung, betriebskosten, gewährleistung, produkt, anteil, gefährdung
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Gericht:
Landessozialgericht
Berlin-Brandenburg 7.
Senat
Entscheidungsdatum:
Aktenzeichen:
L 7 KA 42/04
Dokumenttyp:
Urteil
Quelle:
Norm:
§ 85 Abs 4 SGB 5
Honorarverteilungsgerechtigkeit; Fachgruppe der Pneumologen
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 18. August
2004 wird zurückgewiesen.
Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Höhe der vertragsärztlichen Vergütung im Quartal III/00.
Die Klägerin nimmt seit dem 1. August 1994 als Ärztin für Innere Medizin mit dem
Schwerpunkt Pneumologie in B an der vertragsärztlichen Versorgung im fachärztlichen
Bereich teil.
Im streitigen Quartal begrenzte die Beklagte im Hinblick auf die Teilbudgets nach Kapitel
I A Nr. 5 EBM in der seit dem 1. Juli 1996 geltenden Fassung die Leistungsanforderungen
der Klägerin nicht. Die Honorarabrechnung der Klägerin und der Honorarbescheid der
Beklagten vom 27. Februar 2001 stellten sich im streitgegenständlichen Quartal wie folgt
dar:
Den gegen den Honorarbescheid gerichteten Widerspruch wies die Beklagte mit
Widerspruchsbescheid vom 14. Januar 2002 zurück und führte zu dessen Begründung
u.a. aus:
Der im Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 9. September 1998 (Az.: B 6 KA
55/97 R) genannte Anlass zur Korrektur der Honorarverteilung – eine Differenz von
mindestens 15 % zwischen dem für einen bestimmten Honorartopf geltenden Punktwert
und dem Punktwert für den größten Teil der sonstigen Leistungen – liege im Falle der
Klägerin eindeutig nicht vor. Die individuellen Mischpunktwerte der Klägerin i.H.v. 4,051
DPf im Primärkassenbereich bzw. 5,281 DPf im Ersatzkassenbereich unterschritten im
streitigen Quartal den durchschnittlichen Punktwert aller budgetierten Fachgruppen
(4,557 DPf im Primärkassenbereich bzw. 5,441 DPf im Ersatzkassenbereich) nicht um
mindestens 15 %.
Sie - die Beklagte - dürfe Unterschiede in den Fallzahlentwicklungen bei einer nach
Honorartöpfen gegliederten Verteilung der Gesamtvergütung nicht immer sofort
berücksichtigen, weil dies Versuche begünstige, über die Beeinflussung des
Patientenaufkommens auf die Verteilung der Gesamtvergütung einzuwirken. Nur
wesentlichen (+/- 10% im Vergleich zum Ausgangsquartal) objektiven Veränderungen in
der Zusammensetzung des Patientenguts sei Rechnung zu tragen.
Das Absinken von Punkt- und Fallwert (letzterer um beinahe 20 % seit dem Quartal III/97)
sei für alle Vertragsärzte gleichermaßen nicht zu vermeiden gewesen. Ursachen seien
die gesetzlich vorgeschriebene Budgetierung der Gesamtvergütung, die Abwanderung
von GKV-Mitgliedern zur privaten Krankenversicherung und die Abwanderung von
Mitgliedern zu Kassen mit niedrigen Kopfpauschalen.
Das Sozialgericht hat die von der Klägerin nicht begründete Klage mit Urteil vom 18.
August 2004 abgewiesen und hierbei ähnliche Erwägungen wie die Beklagte in den
angegriffenen Widerspruchsbescheiden angestellt.
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Gegen dieses ihr am 1. Oktober 2004 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der
Klägerin vom 15. Oktober 2004, zu deren Begründung sie vorträgt: Das Sozialgericht
habe ihr Vorbringen im Widerspruchsverfahren und aus der mündlichen Verhandlung
nicht berücksichtigt. Die „Beklagtenakte“ sei entgegen der Darstellung des
Sozialgerichts nicht zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht worden.
Von einem fairen Verfahren der ersten Instanz könne keine Rede sein. Das Urteil des
Sozialgerichts beruhe auf falschen Annahmen. Insbesondere sei die Bedeutung der
Sicherstellung der ärztlichen Versorgung der Bevölkerung und deren mutwillige
Gefährdung durch die Beklagten in den sozial schwächsten Berlin Bezirken Neukölln und
Mitte verkannt worden. Weil die Beklagte, um die Fachgruppe der Lungenärzte zu treffen,
deren vertragsärztliche Vergütung seit 1998 derart abgesenkt habe, dass die Ärzte auf
Einnahmen aus privatärztlicher Tätigkeit angewiesen seien, hätten in den sozial
schwächsten Bezirken Neukölln und Mitte (Wedding) die Mehrzahl der Lungenpraxen
schließen müssen, wodurch die pneumologische Versorgung in diesen Stadtteilen nicht
mehr gesichert sei. Die Beklagte verkenne offenbar die wachsende Bedeutung der
Lungen- und Bronchialheilkunde. Obwohl an den Volkskrankheiten chronisch-obstruktive
Bronchitis (COPD), Asthma und Schlafapnoe-Syndrom mittlerweile über 30 % der
Deutschen litten, gebe die Beklagte zu deren Diagnostik und Therapie weniger als 2 %
des zur Verfügung stehenden Honorars aus. Hinzu kämen Karzinome, neue
Krankheitsbilder aufgrund des HIV-Virus, durch Umweltverschmutzung und
Klimaveränderung.
Im streitigen Quartal III/2000 habe sie - die Klägerin - die ersten massiven
Honorarkürzungen hinnehmen müssen, weil die Beklagte im Vergleich zum Quartal
III/1999 die Honorierung pro Behandlungsfall um 27 % gesenkt habe. Insgesamt sei die
Honorierung ihrer vertragsärztlich erbrachten Leistungen von 249.796,38 € im Jahre
1998 auf 177.251,72 € im Jahre 2005, d.h. um 29 % bzw. im Mittel um 4,1 % jährlich,
zurückgegangen, wie den vom Finanzamt bestätigten Gewinnermittlungen ihres
Steuerbüros entnommen werden könne. Dem stünden für das Jahr 2005 Praxiskosten
i.H.v. 181.676,94 € gegenüber. Einsparungsmöglichkeiten bestünden praktisch nicht
mehr, nachdem Neu- und Erstbeschaffungen der technischen Geräte seit 2000 soweit
wie möglich herausgezögert worden seien.
Der Gewinn aus ärztlicher Tätigkeit sei von 77.548,22 € im Jahre 1999 auf 35.163,63 € im
Jahre 2005 zurückgegangen. Das seit 2001 erwirtschaftete durchschnittliche
Jahreseinkommen von 37.000.- € stamme fast ausschließlich aus der Honorierung für
privatärztliche Leistungen. Für den Lebensunterhalt verblieben monatlich nur 1.300.- €
bis 1.500.- €.
Im gleichen Zeitraum (1998 bis 2005) habe sie - die Klägerin - nur 12,9 % weniger
Patienten behandelt, sei zugleich aber von der Schließung pneumologischer Praxen im
Wedding bzw. der weniger als einen Kilometer entfernt gelegenen Praxis von Frau Dr. S -
der größten Praxis im Bezirk mit 1.700 Patienten - ab dem Quartal I/2007 in besonderer
Weise betroffen. Einen diesbezüglichen Antrag auf Neufestsetzung des Individualbudgets
habe die Beklagte abgelehnt und über den hiergegen gerichteten Widerspruch trotz
Kenntnis der Eilbedürftigkeit noch nicht entschieden.
Die Betriebskosten einer Lungepraxis lägen jährlich um rund 35.000 € (18.000.- €
Gerätekosten, 6.200.- € Raumkosten, 7.200.- € Personalkosten und 3.600.- € sonstige
Kosten wie EDV, Strom) höher als bei fachinternistischen Praxen ohne vergleichbaren
apparativen Aufwand. Soweit die Beklagte die von ihr zu vertretenden
Honorarungerechtigkeiten mit dem Argument rechtfertige, die zusätzlichen Honorare für
die Lungenärzte müssten einer anderen Fachgruppe weggenommen werden, übersehe
sie, dass ihr Vorstand bis heute nichts unternommen habe, um die notwendigen Mittel
bei den jährlichen Verhandlungen mit den Krankenkassen anzumelden.
Rechtlich ergebe sich hieraus zweierlei: Zum einen hätten die Honorarungerechtigkeiten
in Teilbereichen zu einer Gefährdung der vertragsärztlichen Versorgung geführt, weil
keine ausreichenden finanziellen Anreize für vertragsärztliche Tätigkeiten mehr
bestünden. Mittlerweile hätten sogar die Bezirksversammlungen von Berlin-Neukölln und
Berlin-Mitte auf den Zusammenbruch der pneumologischen Versorgung in ihren
Bezirken hingewiesen und die Beklagte dringend, aber erfolglos um Abhilfe gebeten.
Zum anderen habe die Beklagte gegenüber einer sehr kleinen ärztlichen Fachgruppe
ihre Beobachtungs- und Reaktionspflichten verletzt. Auf die kleine Fachgruppe der
Lungenärzte mit ihren rund 30 bzw. 50 ambulanten Leistungserbringern könne in Berlin
nicht verzichtet werden. Durch die unzureichende Diagnostik und Therapie allein des
Asthmas, der COPD und der Schlafapnoe komme es zu deutlich erhöhten
Krankenständen, vermehrten Krankenhauseinweisungen und schließlich auch
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Krankenständen, vermehrten Krankenhauseinweisungen und schließlich auch
Todesfällen. Der Redakteur des „KV-Blattes“ R S habe in der Oktober-Ausgabe offen
eingeräumt, dass es insbesondere beiden Pneumologen „bislang eine eklatante
Unterbewertung der Leistungen“ gegeben habe.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 18. August 2004 und den
Honorarbescheid der Beklagten für das Quartal III/2000 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 14. Januar 2002 zu ändern und die Beklagte zu
verpflichten, sie unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu bescheiden.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Auf Anforderung des früheren
Berichterstatters für die Quartale I/2000 bis IV/2001 hat sie die Punktwerte, Fallzahlen,
Fallwerte und Quartalshonorare der Klägerin, ihrer Fachgruppe sowie der Arztgruppe der
fachärztlichen Internisten gegenübergestellt und in diesem Zusammenhang darauf
hingewiesen, dass sie zur Frage nach einem unterschiedlichen Betriebskostenanteil bei
den Lungenärzten einerseits und den übrigen fachärztlichen Internisten andererseits
keine Angaben machen könne. Die durchschnittlichen Fallwerte der fachärztliche
Internisten seien für die Frage der Honorarverteilungsgerechtigkeit wenig aussagekräftig,
da in diesen unbereinigten Fallwerten auch die reinen Sachkosten, insbesondere die
Dialyseleistungen und Herzkatheteruntersuchungen, enthalten seien. Die um diese
Sachkostenpauschalen bereinigten Fallwerte betrügen in etwa nur die Hälfte der
unbereinigten Fallwerte der fachärztlichen Internisten. Die unterschiedlichen
Betriebskosten der einzelnen Fachgruppen spielten bei der Bewertung der Leistungen im
einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) eine Rolle. Die Kassenärztlichen Vereinigungen
(KVen) seien aber weder berechtigt, noch verpflichtet, über die Honorarverteilung
„nachzujustieren“.
Wegen des Sach- und Streitstandes im Einzelnen sowie wegen des weiteren Vorbringens
der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten sowie die beigezogene Verwaltungsakte, die
Gegenstand der mündlichen Verhandlung war, verwiesen.
Entscheidungsgründe
Die Berufung ist zulässig, aber unbegründet. Zu Recht hat das Sozialgericht die Klage
abgewiesen. Denn die angegriffenen Bescheide erweisen sich als rechtmäßig.
Rechtsgrundlage der Honorarverteilung ist § 85 Abs. 4 Satz 1 und 2 SGB V. Danach
verteilt die Kassenärztliche Vereinigung (KV) die Gesamtvergütung an die Vertragsärzte.
Sie wendet dabei den im Benehmen mit den Verbänden der Krankenkassen
festgesetzten HVM an. Die Honorarverteilung muss sich dabei an Art und Umfang der
Leistungen orientieren (§ 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V). Des Weiteren soll eine übermäßige
Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes verhütet werden und es kann ferner eine
unterschiedliche Verteilung nach Arztgruppen und Versorgungsgebieten erfolgen (§ 85
Abs. 4 Sätze 4 und 5 SGB V).
Die die Fachgruppe der Pneumologen betreffenden Honorarbegrenzungsregelungen der
HVM des streitgegenständlichen Quartals sind an diesen gesetzlichen Vorgaben des §
85 Abs. 4 SGB V in Verbindung mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit,
der sich aus Art. 12 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) ergibt, zu
messen. Ziel ist es, eine ordnungsgemäße - d.h. ausreichende, zweckmäßige und
wirtschaftliche - vertragsärztliche Versorgung zu gewährleisten. Die Honorarverteilung
muss somit dafür Sorge tragen, dass in allen ärztlichen Bereichen ausreichender
finanzieller Anreiz besteht, vertragsärztlich tätig zu werden (BSG, Urteil vom 20. Oktober
2004, Az.: B 6 KA 30/03 R, veröffentlicht in Juris).
1) Im streitgegenständlichen Quartal wurden nach § 9 Abs. 0 und 1 des den
Primärkassenbereich betreffenden Kapitels I des HVM - nach § 2 Satz 1 des Kapitels II
galt für die Ersatzkassen entsprechendes - aus den Gesamtvergütungen der einzelnen
Krankenkassen zunächst ein Leistungsbereich V0 (außerhalb der pauschalierten
Gesamtvergütungen zu vergütende Leistungen; Leistungen der Prävention und
Substitution Opiatabhängiger) gebildet. Anschließend wurde der pauschalierte Teil der
Gesamtvergütungen - in Umsetzung des Beschlusses des Bewertungsausschusses zur
Festlegung von Kriterien zur Teilung der Gesamtvergütung gemäß § 85 Abs. 4 a
Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) mit Wirkung zum 1. Januar 2000 – aufgeteilt in
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Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) mit Wirkung zum 1. Januar 2000 – aufgeteilt in
Vorableistungen (V) sowie in einen hausärztlichen (H) und einen fachärztlichen (F)
Vergütungsanteil. Letzterer wurde nach § 9 Abs. 4 HVM wiederum aufgeteilt, u.a. in
folgende Leistungsbereiche:
Für die Honorarverteilung innerhalb des fachärztlichen Vergütungsanteils
(Leistungsbereich F) sah § 10 C HVM zunächst dessen Vergrößerung um bestimmte
Vorweg- und Psychotherapieleistungen (Abs. 0) sowie die Bestimmung der
Honoraranteile für die Leistungsbereiche F 1, F 2 und F 5.16 vor (Abs. 1 bis 3). Der
danach verbleibende Anteil der Gesamtvergütung sollte nach dem sich im 1. Halbjahr
1999 ergebenden prozentualen Verhältnis der Honoraranteile F4, F5.1 bis F5.15 verteilt
(Abs. 4) und ggf. um bestimme Laborleistungen vergrößert oder vermindert werden
(Abs. 5).
Für Lungenärzte (Leistungsbereich F 5.10) trafen § 10 C Abs. 7 und 8 HVM folgende
Sonderregelungen:
(7) In den Leistungsbereichen F5.7 und F5.10 werden die in den Allgemeinen
Bestimmungen AI.5 des EBM (Stand 1. Juli 1996) benannten Teilbudgets auch über den
1. Juli 1997 hinaus weitergelten. Abweichend von diesen Bestimmungen wird die
Fallpunktzahl für das Teilbudget „Ganzkörperstatus“ (EBM-Nr. 60) für Internisten mit
dem Schwerpunkt „Rheumatologie“ auf 60 Punkte erhöht.
Im Leistungsbereich F5.7 werden die Leistungen der Internisten mit dem
Schwerpunkt „Rheumatologie“ mit dem um 10 % erhöhten Punktwert dieses Bereiches
vergütet.
(8) Bei der Vergütung der Leistungen des Bereiches F5.10 (Lungenärzte) tritt
folgende Regelung in Kraft:
Zunächst wird für die Fachgruppe der Lungenärzte der rechnerische Punktwert
ermittelt. Bis zu einer Punktzahlmenge je Fall in Höhe von 1.250 Pkt. werden diese
Punkte mit dem nach Satz 1 ermittelten rechnerischen Wert, der um 10 % erhöht wird,
vergütet.
Die restlichen Punkte werden mit dem Punktwert vergütet, der sich aus dem
noch zur Verfügung stehenden Anteil der Verteilungsvergütung für die Lungenärzte und
der restlichen noch zu vergütenden Punktmenge ergibt.
Kapitel A I des ab dem 1. Juli 1996 geltenden EBM enthielt unter Nr. 5 u.a. folgende
Regelungen:
5. Für die nachfolgend unter den Absätzen 5.6.1. bis 5.6.3. aufgeführten
Leistungen und Leistungsbereiche des EBM gelten mit Wirkung vom 01.01.1996 bis zum
31.12.1996 und für die in den Absätzen 5.7.1 bis 5.7.5 genannten Leistungen mit
Wirkung vom 1. Juli 1996 bis zum 31. Dezember 1996 fallzahlabhängige
arztgruppenbezogene Teilbudgets.
5.1. Die Höhe der jeweiligen rechnerischen Teilbudgets ergibt sich aus dem
Produkt der zutreffenden arztgruppenbezogenen Fallpunktzahl für die in den Teilbudgets
aufgeführten Leistungen und der Zahl der kurativ-ambulanten Fälle. Hierin sind
Überweisungsfälle (Indikationsauftrag, Konsiliaruntersuchung, Mitbehandlung,
Weiterbehandlung) und auf Muster 19 abgerechnete Notfälle und Vertretungsfälle
eingeschlossen.
5.6. Teilbudgets mit Wirkung vom 1. Januar 1996 bis 31. Dezember 1996
5.6.1 Teilbudget „Gesprächsleistungen“ für die Leistungen nach den Nrn. 10, 11,
17, 18, 42, 44 und 851.
5.6.2 Teilbudget „Ganzkörperstatus“ für die Leistung nach Nr. 60.
Kapitel B III Nr. 3 dieses EBM sah für das Teilbudget „Ganzkörperstatus“ folgende
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Kapitel B III Nr. 3 dieses EBM sah für das Teilbudget „Ganzkörperstatus“ folgende
arztgruppenbezogene Fallpunktzahlen vor:
2) Diese mengenbegrenzenden Regelungen des HVM der Beklagten i.V.m. dem EBM in
der o.g. Fassung sind rechtlich nicht zu beanstanden.
a) Grundsätzlich ist die KV im Rahmen der ihr nach § 85 Abs. 4 SGB V obliegenden
Honorarverteilung berechtigt, die Gesamtvergütung nach festen, arztgruppenbezogenen
Kontingenten zu verteilen (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 11; stRspr) oder gesonderte
Vergütungskontingente für bestimmte Leistungen zu bilden (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr.
2b; stRspr). Dabei ist sie im Rahmen der ihr nach § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V obliegenden
Honorarverteilung an die gesetzlichen Vorgaben sowie an die Bestimmungen des EBM
gebunden. Der auf der Grundlage des § 85 Abs. 4 Satz 2 SGB V als Satzung zu
beschließende HVM einer KV darf nicht gegen die Vorschriften des auf der Grundlage
des § 87 Abs. 1 SGB V erlassenen Bewertungsmaßstabes verstoßen. Dieser ist nach §
87 Abs. 1 SGB V Bestandteil des Bundesmantelvertrages-Ärzte (BMV-Ä), der wiederum
in seiner Rechtsqualität Vorrang vor regionalen Gesamtverträgen und den Satzungen
der KV hat (BSG, Urteil vom 28. Januar 2004, Az.: B 6 KA 25/03 R, SozR 4-2500 § 85 Nr. 7
m.w.N).
b) Diese Grundsätze hat die Beklagte in dem der Honorierung der streitigen Quartale zu
Grunde zu legenden HVM beachtet. Ob § 10 C Abs. 7 und 8 HVM in der für das
streitgegenständliche Quartal geltenden Fassung gegen höherrangiges Recht verstoßen,
ist schon deshalb unbeachtlich, weil das Honorar der Klägerin im betroffenen Quartal
nicht durch ein Teilbudget beschränkt wurde.
aa) Abweichend vom EBM dürfen Arztgruppen weder von der Budgetierung
ausgenommen werden noch dürfen die Bereiche der budgetierten und der nicht
budgetierten Leistungen anders als im EBM festgelegt werden (BSG, Urteil vom 8. März
2000, Az.: B 6 KA 7/99 R, SozR 3-2500 § 87 Nr. 23). Die Existenz verbindlicher
Honorierungsvorgaben durch dem EBM schließt gleichwohl nicht aus, dass die KV kraft
ihrer Gestaltungsfreiheit im Rahmen der Honorarverteilung mengensteuernde
Regelungen treffen darf, um ihrer Verantwortung für die Sicherstellung der
vertragsärztlichen Versorgung (§ 75 Abs. 1 Satz 1 SGB V ) gerecht zu werden. Allein der
Umstand, dass einzelne Arztgruppen von Budgetierungsmaßnahmen nicht erfasst
werden und Ärzte aller Arztgruppen in mehr oder weniger großem Umfang
unbudgetierte Leistungen erbringen, führt nicht dazu, dass mit der Einführung der
Budgets im EBM die Verantwortung der KV für eine den gesetzlichen Vorgaben des § 85
Abs. 4 SGB V genügende Honorarverteilung aufgehoben oder verdrängt wird. Vor allem
hat die Einführung von Praxisbudgets im EBM zum 1. Juli 1997 nichts an der insgesamt
begrenzten Gesamtvergütung für alle vertragsärztlichen Leistungen im Sinne des § 85
Abs. 1 SGB V geändert. Nach wie vor besteht die Situation, dass ein begrenzter
Geldbetrag für die Vergütung aller von den Vertragsärzten in einem bestimmten
Zeitraum erbrachten und abgerechneten Leistungen zur Verfügung steht, was wiederum
zur Folge hat, dass der "Preis" der einzelnen ärztlichen Leistung erst feststeht, wenn
bekannt ist, wie viele Leistungen welcher Art und damit wie viele Punkte insgesamt von
den Vertragsärzten abgerechnet werden. Praxisbudgets reduzieren lediglich den Anreiz
zu immer weiterer Vermehrung der abrechenbaren Leistungen, weil das Honorar des
Arztes für die Leistungen des budgetierten Bereichs allein durch das Produkt aus
arztgruppenbezogener Fallpunktzahl und Zahl der Behandlungsfälle bestimmt wird. Da
aber auch für die Leistungen des budgetierten Bereichs keine festen bzw. vereinbarten
Punktwerte gelten, andererseits aber gerade die Stabilisierung des Punktwertes ein
maßgebliches Ziel bei der Einführung der Praxisbudgets war, ist es auch nach dem 1. Juli
1997 Aufgabe der KV, im Rahmen der Honorarverteilung das Notwendige und Mögliche
zur Gewährleistung ausreichender Punktwerte zu tun, um auf regionaler Ebene
eintretende unerwünschte Verwerfungen zwischen einzelnen Arztgruppen und auch
innerhalb einer Arztgruppe zu verhindern. Daher stehen der KV auch nach dem 1. Juli
1997 im Grundsatz alle diejenigen Honorarverteilungsregelungen zur Verfügung, die das
BSG in ständiger Rechtsprechung (Urteil vom 29. September 1993, SozR 3-2500 § 85
Nr. 4; Urteil vom 9. September 1998, SozR 3-2500 § 85 Nr. 26; Urteil vom 3. März 1999,
SozR 3-2500 § 85 Nr. 31) für zulässig gehalten hat, soweit die Bestimmungen über die
Praxisbudgets im EBM keine abweichenden Vorgaben enthalten (BSG, Urteil vom 9.
Dezember 2004, B 6 KA 44/03 R, SozR 4-2500 § 72 Nr. 2).
bb) Die Beklagte war somit berechtigt, in ihren HVM auch die nicht durch den EBM 1997
budgetierten Leistungen mengenbegrenzenden Regelungen zu unterwerfen. Es
begegnet keinen rechtlichen Bedenken, dass die Beklagte hierzu auf bewährte
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begegnet keinen rechtlichen Bedenken, dass die Beklagte hierzu auf bewährte
Maßnahmen eines außer Kraft getretenen EBM zurückgegriffen hat, die nunmehr nicht
als bundesrechtliche Norm, sondern als landesrechtliche Satzungsbestimmung die
Honorarverteilung regelte. Denn der am 1. Juli 1997 in Kraft getretene EBM enthält
weder ein ausdrückliches noch aus dem Regelungssystem der
Budgetierungsmaßnahmen abzuleitendes Verbot an den Satzungsgeber, die außer Kraft
getretenen (EBM-)Teilbudgets im Rahmen der Honorarverteilung als
Honorarverteilungsmaßnahme fortgelten zu lassen, zumal an der Rechtmäßigkeit der
Teilbudgets selbst im Hinblick auf den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit
keine Bedenken bestehen (vgl. BSG Urteil vom 8. März 2000, Az.: B 6 KA 16/99 R,
veröffentlicht in Juris).
c) Der Klägerin steht auch nicht wegen des bei ihrer Fachgruppe zu verzeichnenden
Punktwertrückgangs bzw. wegen der Punktwertdifferenz gegenüber anderen Leistungen
ein Anspruch auf höheres Honorar zu und zwar weder unter dem Gesichtspunkt der
Versorgungsgefährdung (hierzu unter aa) noch unter demjenigen eines gravierend
dauerhaften Punktwertrückgangs (hierzu unter bb) noch unter dem Gesichtspunkt einer
erheblichen Leistungsausweitung in Folge medizinisch-technischen Fortschritts bei
einem Honorartopf, dem nur eine geringe Zahl von Leistungserbringern zugeordnet sind
(hierzu unter cc).
Der Schutz des Art. 12 GG umfasst grundsätzlich den Anspruch des Arztes auf
Honorierung seiner vertragsärztlichen Tätigkeit (BVerfGE 88, 145, 159; 101, 331, 346).
Dieser Schutz kann jedoch gemäß Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG auf gesetzlicher Grundlage
eingeschränkt werden, wie das hier durch die Regelungen des § 72 Abs. 2 und des § 85
Abs. 3 SGB V erfolgt ist. Diese ergeben spezifisch vertragsarztrechtliche Begrenzungen
der Honorierung. Die Vorschrift des § 85 Abs. 3 SGB V enthält Vorgaben für die
Bemessung der Gesamtvergütungen und die Zuweisung dieser Aufgabe an die dort
genannten Vertragsparteien. Das so festgelegte Gesamtvergütungsvolumen haben die
KVen und die Krankenkassenverbände zu beachten, wenn sie gemäß § 72 Abs. 2 SGB V
("im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften und der Richtlinien des Gemeinsamen
Bundesausschusses" bzw. früher: des Bundesausschusses der Ärzte und
Krankenkassen) die weiteren Regelungen für die vertragsärztliche Versorgung treffen.
Dabei haben sie zwei Ziele zu realisieren: Sie müssen zum einen eine ausreichende,
zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung unter Berücksichtigung des allgemein
anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse gewährleisten und zum anderen
für eine angemessene Vergütung der ärztlichen Leistungen Sorge tragen. Die u.U.
bestehenden Schwierigkeiten, im Rahmen des begrenzten Gesamtvergütungsvolumens
diesen beiden Zielen zugleich in vollem Umfang gerecht zu werden, können es
notwendig machen, diese in einen verhältnismäßigen Ausgleich zueinander zu bringen.
Hierfür hat der Gesetzgeber des SGB V ineinander greifende Zuständigkeiten
verschiedener Institutionen vorgesehen. Die Festlegung der Angemessenheit einer
Vergütung ist vorrangig den Kompetenzen von Bewertungsausschuss (§ 87 SGB V -
Bestimmung von Inhalt und Punktzahlen der abrechenbaren Leistungen),
Gesamtvertragsparteien (§ 85 Abs. 3 SGB V - Bemessung der Gesamtvergütungen) und
KVen (§ 85 Abs. 4 SGB V - Verteilung der Gesamtvergütungen) überantwortet (BSGE 93,
258).
aa) Der danach erforderliche Ausgleich zwischen dem Ziel der Gewährung
angemessener Vergütungen und dem besonders hochrangigen Ziel der Gewährleistung
einer ordnungsgemäßen Versorgung ist - erst - dann nicht mehr verhältnismäßig (mit
der Folge eines Anspruchs der Ärzte auf höheres Honorar bzw. eine Honorarstützung
aus dem Gesichtspunkt angemessener Vergütung), wenn in einem - fachlichen und/oder
örtlichen - Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht,
vertragsärztlich tätig zu werden, und dadurch in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit
der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist (BSG a.a.O., ständige Rechtsprechung).
Greifbare Anhaltspunkte dafür, dass die von der Klägerseite angeführten
Honorarrückgänge die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung im Bereich
der Pneumologie gefährdet haben könnten, bestehen nicht. Zum einen hat sich nicht
feststellen lassen, dass eine ökonomisch geführte Praxis mit dem Schwerpunkt auf
pneumologischen Leistungen im Bereich der Beklagten insolvent geworden wäre. Ob
einzelne oder mehrere Pneumologen in bestimmten Berliner Bezirken ihre Praxen
geschlossen haben und aus welchen Gründen sie dies taten, ist daher ohne Bedeutung.
Die Auffassung der Klägerin, es bestehe kein finanzieller Anreiz zur Führung einer
lungenärztlichen Praxis mehr, wird schon durch die Anzahl der im Jahre 2000 in Berlin
tätigen Pneumologen - nach den von der Beklagten geführten Daten 55 bzw. 56 -
widerlegt. Zum anderen ergibt sich aus den o.g. Einkommensstatistiken nicht, dass die
Einnah-me-/Ausgabesituation für Pneumologen problematisch geworden sein könnte.
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Nach den von der Beklagten erstellten Statistiken ergaben sich folgende
Honorargutschriften (in DM):
Die durchschnittlichen Honorare der Fachgruppe der Klägerin bewegen sich damit zwar
unterhalb der Honorare für die sonstigen fachärztlichen Internisten, überschreiten aber
zugleich die durchschnittlichen Honorare aller Fachärzte deutlich. Dem lässt sich nicht
entgegenhalten, den Honorargutschriften allein käme als „Bruttoeinnahmen“ nur
geringe Aussagekraft zu, solange nicht auch die Betriebskostensätze berücksichtigt
würden. Denn diese sind bei der Fachgruppe der Internisten - für eine weitere
Aufsplitterung nach bestimmten Schwerpunkten bzw. nach haus- oder fachärztlicher
Tätigkeit existiert, soweit ersichtlich, kein Datenmaterial - geringer als im Durchschnitt
aller Gebietsärzte, wie folgende Tabelle zeigt:
(recherchiert am 10. November 2009 unter http://daris.kbv.de/daris.asp)
Dies führte z.B. für das Jahr 2000 zu einem durchschnittlichen Gewinn von 163.943,19
DM (83.822,82 €) in der Fachgruppe der Klägerin, sodass das im EBM vom 1. Juli 1997
kalkulierten Durchschnittseinkommen von 138.000.- DM je Arzt (vgl. BSG, Urteile vom
20. Oktober 2004, Az.: B 6 KA 31/03 R, und vom 9. Dezember 2004, Az.: B 6 KA 44/03 R,
beide veröffentlicht in Juris) um ca. 20 % übertroffen wurde.
bb) Ein Anspruch auf höheres Honorar ergibt sich auch nicht, weil möglicherweise die
Unterschiede zu anderen Punktwerten zu groß geworden sind. Weder war der Fall eines
dauerhaft gravierenden Punktwertabfalls im Sinne der Rechtsprechung des BSG
gegeben noch bestand ein anderer rechtlich zwingender Anlass zu einer
Punktwertkorrektur.
Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 9. September 1998, Az.: B 6 KA 55/97 R,
veröffentlicht in Juris) besteht eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht derart, dass die
KV zu regelmäßiger Überprüfung der Honorar- und Punktwertentwicklung verpflichtet ist
und im Falle eines gravierenden Punktwertabfalls in bestimmten Bereichen u.U. stützend
eingreifen muss. Voraussetzung ist, dass ein dauerhafter Punktwertabfall vorliegt und
die Arztgruppe in einem vom Umsatz her wesentlichen Leistungsbereich betroffen ist,
dass die zum Punktwertverfall führende Mengenausweitung nicht von der betroffenen
Arztgruppe mit zu verantworten ist sowie dass der Honorarrückgang nicht durch
Rationalisierungseffekte auf Grund von Mengensteigerungen und/oder beim Kostenfaktor
kompensiert wird. Ein gravierender Punktverfall ist erst dann gegeben, wenn der
Punktwert für die aus dem Honorartopf vergüteten Leistungen mindestens 15 % unter
demjenigen für den größten Teil der sonstigen Leistungen liegt (BSG a.a.O.).
Die Anwendung dieser Grundsätze vermag für die Klägerin keinen Anspruch auf höheres
Honorar zu begründen. Ein Absinken des Punktwertes auf 15 % unter denjenigen für den
größten Teil der sonstigen Leistungen kann nicht festgestellt werden. Dieses in der
Rechtsprechung des BSG zunächst herausgearbeitete Kriterium passt auf
Honorarverteilungsregelungen der hier zu beurteilenden Art nicht. Sind wie im vorliegend
maßgebenden HVM zahlreiche Honorarkontingente geschaffen worden, die alle
Fachgruppen und alle Leistungen abdecken, so gibt es keinen "Restbereich sonstiger
Leistungen" mehr, dessen Punktwert als Vergleichsbasis herangezogen werden könnte
(BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004, Az.: B 6 KA 30/03 R, veröffentlicht in Juris). Als
ersatzweise heranzuziehende Vergleichsbasis eignet sich auch keiner der sonstigen im
Rahmen der Honorarverteilung dieses Quartals angewandten Punktwerte. Die von der
Klägerseite in diesem Zusammenhang erwähnten Punktwerte für die Fachgruppe der
Pneumologen und die aller Fachärzte ohne Pneumologen sind im vorliegenden
Rechtsstreit schon deshalb unverwertbar, weil sie sich nur auf ein einzelnes Quartal III/00
beziehen und daher den vom BSG geforderten „dauerhaften“ Punktwertverfall nicht
belegen können.
Darüber hinaus kann die Frage, ob aus dem Punktwertverfall in einem wesentlichen
Leistungsbereich eine Verpflichtung der KV zur Korrektur der Honorarverteilung folgt, nur
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Leistungsbereich eine Verpflichtung der KV zur Korrektur der Honorarverteilung folgt, nur
im Rahmen einer Gesamtbetrachtung, also unter Einbeziehung aller einer Arztgruppe
zuzuordnenden Honorarkontingente bzw. der daraus resultierenden Punktwerte und
Honorarbeträge, ermittelt werden. Das beruht darauf, dass sich der Anspruch eines
Vertragsarztes auf Honorarteilhabe aus § 72 Abs. 1 Satz 2 i.V.m. § 85 Abs. 4 Satz 1 bis
3 SGB V unter der Geltung begrenzter Gesamtvergütungen erst durch sämtliche, einem
bestimmten Leistungsbereich zuzuordnende Honorarkontingente und die für diese
Honorarkontingente berechneten Verteilungspunktwerte zu einem der Höhe nach
individualisierten Honoraranspruch konkretisiert. Die isolierte Betrachtung einzelner
Honorarkontingente und der dafür auszuzahlenden Punktwerte hingegen kann die
tatsächliche Höhe der Vergütung einer Arztgruppe für deren vertragsärztliche
Leistungen regelmäßig nur unzureichend widerspiegeln. Dem gemäß ist bei der Prüfung,
ob eine Stützungspflicht der KV gegeben sein könnte, entscheidend auf die
durchschnittlichen Gesamteinkünfte einer Arztgruppe in einem Bezugszeitraum
abzustellen (BSG, Urteil vom 29. August 2007, Az.: B 6 KA 43/06 R, veröffentlicht in Juris,
m.w.N.) Unter Beachtung dieser Prämissen waren die Voraussetzungen für eine
Reaktionspflicht der Beklagten in den streitbefangenen Quartalen nicht gegeben.
cc) Unter dem Gesichtspunkt der Honorarverteilungsgerechtigkeit aus Art. 12 Abs. 1
i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG ist aber zu berücksichtigen, dass die KV bei einem Honorartopf,
dem nur eine geringe Zahl von Leistungserbringern - aber mit einem relevanten
Leistungsbereich - zugeordnet und der zudem in besonderem Maße von
Leistungsausweitungen durch medizinisch-technischen Fortschritt betroffen ist, eine
gesteigerte Beobachtungspflicht trifft. Zeigt sich hier eine dauerhafte Steigerung der
Leistungsmenge und zugleich ein dauerhafter Punktwertabfall bis deutlich unter andere
vergleichbare Durchschnittspunktwerte, ohne dass dies von den Betroffenen selbst zu
verantworten ist, so ist darauf durch angemessene Erhöhung des Honorarkontingents zu
reagieren (BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004, a.a.O.).
Diese Voraussetzungen sind im vorliegenden Fall bereits deswegen nicht erfüllt, weil im
streitgegenständlichen Jahr 2000 55 bzw. 56 Vertragsärzte der Fachgruppe der
Pneumologen angehörten, von einer nur geringen Zahl aus diesem Honorarfonds
vergüteter Leistungserbringer somit nicht die Rede sein kann.
3) Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 Satz 1, 2. Hs. SGG i.V.m. § 154
Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) und entspricht dem Ergebnis des
Rechtsstreites.
Die Revision war nicht zuzulassen, weil Zulassungsgründe nach § 160 Abs. 2 SGG nicht
vorliegen.
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