Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 18.08.2004

Gericht

Landessozialgericht Berlin-Brandenburg

Aktenzeichen

L 7 KA 42/04

Entschieden

18.08.2004

Schlagworte

Versorgung , Vergütung , Innere medizin , Zahl , Verfügung , Betriebskosten , Gewährleistung , Produkt , Anteil , Gefährdung

LSG Berlin-Brandenburg: versorgung, vergütung, innere medizin, zahl, verfügung, betriebskosten, gewährleistung, produkt, anteil, gefährdung

Gericht:

Landessozialgericht

Berlin-Brandenburg 7.

Senat

Entscheidungsdatum:

Aktenzeichen:

L 7 KA 42/04

Dokumenttyp:

Urteil

Quelle:

Norm:

§ 85 Abs 4 SGB 5

Honorarverteilungsgerechtigkeit; Fachgruppe der Pneumologen

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 18. August

2004 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Höhe der vertragsärztlichen Vergütung im Quartal III/00.

Die Klägerin nimmt seit dem 1. August 1994 als Ärztin für Innere Medizin mit dem

Schwerpunkt Pneumologie in B an der vertragsärztlichen Versorgung im fachärztlichen

Bereich teil.

Im streitigen Quartal begrenzte die Beklagte im Hinblick auf die Teilbudgets nach Kapitel

I A Nr. 5 EBM in der seit dem 1. Juli 1996 geltenden Fassung die Leistungsanforderungen

der Klägerin nicht. Die Honorarabrechnung der Klägerin und der Honorarbescheid der

Beklagten vom 27. Februar 2001 stellten sich im streitgegenständlichen Quartal wie folgt

dar:

Den gegen den Honorarbescheid gerichteten Widerspruch wies die Beklagte mit

Widerspruchsbescheid vom 14. Januar 2002 zurück und führte zu dessen Begründung

u.a. aus:

Der im Urteil des Bundessozialgerichts (BSG) vom 9. September 1998 (Az.: B 6 KA

55/97 R) genannte Anlass zur Korrektur der Honorarverteilung – eine Differenz von

mindestens 15 % zwischen dem für einen bestimmten Honorartopf geltenden Punktwert

und dem Punktwert für den größten Teil der sonstigen Leistungen – liege im Falle der

Klägerin eindeutig nicht vor. Die individuellen Mischpunktwerte der Klägerin i.H.v. 4,051

DPf im Primärkassenbereich bzw. 5,281 DPf im Ersatzkassenbereich unterschritten im

streitigen Quartal den durchschnittlichen Punktwert aller budgetierten Fachgruppen

(4,557 DPf im Primärkassenbereich bzw. 5,441 DPf im Ersatzkassenbereich) nicht um

mindestens 15 %.

Sie - die Beklagte - dürfe Unterschiede in den Fallzahlentwicklungen bei einer nach

Honorartöpfen gegliederten Verteilung der Gesamtvergütung nicht immer sofort

berücksichtigen, weil dies Versuche begünstige, über die Beeinflussung des

Patientenaufkommens auf die Verteilung der Gesamtvergütung einzuwirken. Nur

wesentlichen (+/- 10% im Vergleich zum Ausgangsquartal) objektiven Veränderungen in

der Zusammensetzung des Patientenguts sei Rechnung zu tragen.

Das Absinken von Punkt- und Fallwert (letzterer um beinahe 20 % seit dem Quartal III/97)

sei für alle Vertragsärzte gleichermaßen nicht zu vermeiden gewesen. Ursachen seien

die gesetzlich vorgeschriebene Budgetierung der Gesamtvergütung, die Abwanderung

von GKV-Mitgliedern zur privaten Krankenversicherung und die Abwanderung von

Mitgliedern zu Kassen mit niedrigen Kopfpauschalen.

Das Sozialgericht hat die von der Klägerin nicht begründete Klage mit Urteil vom 18.

August 2004 abgewiesen und hierbei ähnliche Erwägungen wie die Beklagte in den

angegriffenen Widerspruchsbescheiden angestellt.

Gegen dieses ihr am 1. Oktober 2004 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der

Klägerin vom 15. Oktober 2004, zu deren Begründung sie vorträgt: Das Sozialgericht

habe ihr Vorbringen im Widerspruchsverfahren und aus der mündlichen Verhandlung

nicht berücksichtigt. Die „Beklagtenakte“ sei entgegen der Darstellung des

Sozialgerichts nicht zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht worden.

Von einem fairen Verfahren der ersten Instanz könne keine Rede sein. Das Urteil des

Sozialgerichts beruhe auf falschen Annahmen. Insbesondere sei die Bedeutung der

Sicherstellung der ärztlichen Versorgung der Bevölkerung und deren mutwillige

Gefährdung durch die Beklagten in den sozial schwächsten Berlin Bezirken Neukölln und

Mitte verkannt worden. Weil die Beklagte, um die Fachgruppe der Lungenärzte zu treffen,

deren vertragsärztliche Vergütung seit 1998 derart abgesenkt habe, dass die Ärzte auf

Einnahmen aus privatärztlicher Tätigkeit angewiesen seien, hätten in den sozial

schwächsten Bezirken Neukölln und Mitte (Wedding) die Mehrzahl der Lungenpraxen

schließen müssen, wodurch die pneumologische Versorgung in diesen Stadtteilen nicht

mehr gesichert sei. Die Beklagte verkenne offenbar die wachsende Bedeutung der

Lungen- und Bronchialheilkunde. Obwohl an den Volkskrankheiten chronisch-obstruktive

Bronchitis (COPD), Asthma und Schlafapnoe-Syndrom mittlerweile über 30 % der

Deutschen litten, gebe die Beklagte zu deren Diagnostik und Therapie weniger als 2 %

des zur Verfügung stehenden Honorars aus. Hinzu kämen Karzinome, neue

Krankheitsbilder aufgrund des HIV-Virus, durch Umweltverschmutzung und

Klimaveränderung.

Im streitigen Quartal III/2000 habe sie - die Klägerin - die ersten massiven

Honorarkürzungen hinnehmen müssen, weil die Beklagte im Vergleich zum Quartal

III/1999 die Honorierung pro Behandlungsfall um 27 % gesenkt habe. Insgesamt sei die

Honorierung ihrer vertragsärztlich erbrachten Leistungen von 249.796,38 € im Jahre

1998 auf 177.251,72 € im Jahre 2005, d.h. um 29 % bzw. im Mittel um 4,1 % jährlich,

zurückgegangen, wie den vom Finanzamt bestätigten Gewinnermittlungen ihres

Steuerbüros entnommen werden könne. Dem stünden für das Jahr 2005 Praxiskosten

i.H.v. 181.676,94 € gegenüber. Einsparungsmöglichkeiten bestünden praktisch nicht

mehr, nachdem Neu- und Erstbeschaffungen der technischen Geräte seit 2000 soweit

wie möglich herausgezögert worden seien.

Der Gewinn aus ärztlicher Tätigkeit sei von 77.548,22 € im Jahre 1999 auf 35.163,63 € im

Jahre 2005 zurückgegangen. Das seit 2001 erwirtschaftete durchschnittliche

Jahreseinkommen von 37.000.- € stamme fast ausschließlich aus der Honorierung für

privatärztliche Leistungen. Für den Lebensunterhalt verblieben monatlich nur 1.300.- €

bis 1.500.- €.

Im gleichen Zeitraum (1998 bis 2005) habe sie - die Klägerin - nur 12,9 % weniger

Patienten behandelt, sei zugleich aber von der Schließung pneumologischer Praxen im

Wedding bzw. der weniger als einen Kilometer entfernt gelegenen Praxis von Frau Dr. S -

der größten Praxis im Bezirk mit 1.700 Patienten - ab dem Quartal I/2007 in besonderer

Weise betroffen. Einen diesbezüglichen Antrag auf Neufestsetzung des Individualbudgets

habe die Beklagte abgelehnt und über den hiergegen gerichteten Widerspruch trotz

Kenntnis der Eilbedürftigkeit noch nicht entschieden.

Die Betriebskosten einer Lungepraxis lägen jährlich um rund 35.000 € (18.000.- €

Gerätekosten, 6.200.- € Raumkosten, 7.200.- € Personalkosten und 3.600.- € sonstige

Kosten wie EDV, Strom) höher als bei fachinternistischen Praxen ohne vergleichbaren

apparativen Aufwand. Soweit die Beklagte die von ihr zu vertretenden

Honorarungerechtigkeiten mit dem Argument rechtfertige, die zusätzlichen Honorare für

die Lungenärzte müssten einer anderen Fachgruppe weggenommen werden, übersehe

sie, dass ihr Vorstand bis heute nichts unternommen habe, um die notwendigen Mittel

bei den jährlichen Verhandlungen mit den Krankenkassen anzumelden.

Rechtlich ergebe sich hieraus zweierlei: Zum einen hätten die Honorarungerechtigkeiten

in Teilbereichen zu einer Gefährdung der vertragsärztlichen Versorgung geführt, weil

keine ausreichenden finanziellen Anreize für vertragsärztliche Tätigkeiten mehr

bestünden. Mittlerweile hätten sogar die Bezirksversammlungen von Berlin-Neukölln und

Berlin-Mitte auf den Zusammenbruch der pneumologischen Versorgung in ihren

Bezirken hingewiesen und die Beklagte dringend, aber erfolglos um Abhilfe gebeten.

Zum anderen habe die Beklagte gegenüber einer sehr kleinen ärztlichen Fachgruppe

ihre Beobachtungs- und Reaktionspflichten verletzt. Auf die kleine Fachgruppe der

Lungenärzte mit ihren rund 30 bzw. 50 ambulanten Leistungserbringern könne in Berlin

nicht verzichtet werden. Durch die unzureichende Diagnostik und Therapie allein des

Asthmas, der COPD und der Schlafapnoe komme es zu deutlich erhöhten

Krankenständen, vermehrten Krankenhauseinweisungen und schließlich auch

Todesfällen. Der Redakteur des „KV-Blattes“ R S habe in der Oktober-Ausgabe offen

eingeräumt, dass es insbesondere beiden Pneumologen „bislang eine eklatante

Unterbewertung der Leistungen“ gegeben habe.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 18. August 2004 und den

Honorarbescheid der Beklagten für das Quartal III/2000 in der Gestalt des

Widerspruchsbescheides vom 14. Januar 2002 zu ändern und die Beklagte zu

verpflichten, sie unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu bescheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Auf Anforderung des früheren

Berichterstatters für die Quartale I/2000 bis IV/2001 hat sie die Punktwerte, Fallzahlen,

Fallwerte und Quartalshonorare der Klägerin, ihrer Fachgruppe sowie der Arztgruppe der

fachärztlichen Internisten gegenübergestellt und in diesem Zusammenhang darauf

hingewiesen, dass sie zur Frage nach einem unterschiedlichen Betriebskostenanteil bei

den Lungenärzten einerseits und den übrigen fachärztlichen Internisten andererseits

keine Angaben machen könne. Die durchschnittlichen Fallwerte der fachärztliche

Internisten seien für die Frage der Honorarverteilungsgerechtigkeit wenig aussagekräftig,

da in diesen unbereinigten Fallwerten auch die reinen Sachkosten, insbesondere die

Dialyseleistungen und Herzkatheteruntersuchungen, enthalten seien. Die um diese

Sachkostenpauschalen bereinigten Fallwerte betrügen in etwa nur die Hälfte der

unbereinigten Fallwerte der fachärztlichen Internisten. Die unterschiedlichen

Betriebskosten der einzelnen Fachgruppen spielten bei der Bewertung der Leistungen im

einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) eine Rolle. Die Kassenärztlichen Vereinigungen

(KVen) seien aber weder berechtigt, noch verpflichtet, über die Honorarverteilung

„nachzujustieren“.

Wegen des Sach- und Streitstandes im Einzelnen sowie wegen des weiteren Vorbringens

der Beteiligten wird auf die Gerichtsakten sowie die beigezogene Verwaltungsakte, die

Gegenstand der mündlichen Verhandlung war, verwiesen.

Entscheidungsgründe

Die Berufung ist zulässig, aber unbegründet. Zu Recht hat das Sozialgericht die Klage

abgewiesen. Denn die angegriffenen Bescheide erweisen sich als rechtmäßig.

Rechtsgrundlage der Honorarverteilung ist § 85 Abs. 4 Satz 1 und 2 SGB V. Danach

verteilt die Kassenärztliche Vereinigung (KV) die Gesamtvergütung an die Vertragsärzte.

Sie wendet dabei den im Benehmen mit den Verbänden der Krankenkassen

festgesetzten HVM an. Die Honorarverteilung muss sich dabei an Art und Umfang der

Leistungen orientieren (§ 85 Abs. 4 Satz 3 SGB V). Des Weiteren soll eine übermäßige

Ausdehnung der Tätigkeit des Vertragsarztes verhütet werden und es kann ferner eine

unterschiedliche Verteilung nach Arztgruppen und Versorgungsgebieten erfolgen (§ 85

Abs. 4 Sätze 4 und 5 SGB V).

Die die Fachgruppe der Pneumologen betreffenden Honorarbegrenzungsregelungen der

HVM des streitgegenständlichen Quartals sind an diesen gesetzlichen Vorgaben des §

85 Abs. 4 SGB V in Verbindung mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit,

der sich aus Art. 12 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) ergibt, zu

messen. Ziel ist es, eine ordnungsgemäße - d.h. ausreichende, zweckmäßige und

wirtschaftliche - vertragsärztliche Versorgung zu gewährleisten. Die Honorarverteilung

muss somit dafür Sorge tragen, dass in allen ärztlichen Bereichen ausreichender

finanzieller Anreiz besteht, vertragsärztlich tätig zu werden (BSG, Urteil vom 20. Oktober

2004, Az.: B 6 KA 30/03 R, veröffentlicht in Juris).

1) Im streitgegenständlichen Quartal wurden nach § 9 Abs. 0 und 1 des den

Primärkassenbereich betreffenden Kapitels I des HVM - nach § 2 Satz 1 des Kapitels II

galt für die Ersatzkassen entsprechendes - aus den Gesamtvergütungen der einzelnen

Krankenkassen zunächst ein Leistungsbereich V0 (außerhalb der pauschalierten

Gesamtvergütungen zu vergütende Leistungen; Leistungen der Prävention und

Substitution Opiatabhängiger) gebildet. Anschließend wurde der pauschalierte Teil der

Gesamtvergütungen - in Umsetzung des Beschlusses des Bewertungsausschusses zur

Festlegung von Kriterien zur Teilung der Gesamtvergütung gemäß § 85 Abs. 4 a

Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) mit Wirkung zum 1. Januar 2000 – aufgeteilt in

Vorableistungen (V) sowie in einen hausärztlichen (H) und einen fachärztlichen (F)

Vergütungsanteil. Letzterer wurde nach § 9 Abs. 4 HVM wiederum aufgeteilt, u.a. in

folgende Leistungsbereiche:

Für die Honorarverteilung innerhalb des fachärztlichen Vergütungsanteils

(Leistungsbereich F) sah § 10 C HVM zunächst dessen Vergrößerung um bestimmte

Vorweg- und Psychotherapieleistungen (Abs. 0) sowie die Bestimmung der

Honoraranteile für die Leistungsbereiche F 1, F 2 und F 5.16 vor (Abs. 1 bis 3). Der

danach verbleibende Anteil der Gesamtvergütung sollte nach dem sich im 1. Halbjahr

1999 ergebenden prozentualen Verhältnis der Honoraranteile F4, F5.1 bis F5.15 verteilt

(Abs. 4) und ggf. um bestimme Laborleistungen vergrößert oder vermindert werden

(Abs. 5).

Für Lungenärzte (Leistungsbereich F 5.10) trafen § 10 C Abs. 7 und 8 HVM folgende

Sonderregelungen:

(7) In den Leistungsbereichen F5.7 und F5.10 werden die in den Allgemeinen

Bestimmungen AI.5 des EBM (Stand 1. Juli 1996) benannten Teilbudgets auch über den

1. Juli 1997 hinaus weitergelten. Abweichend von diesen Bestimmungen wird die

Fallpunktzahl für das Teilbudget „Ganzkörperstatus“ (EBM-Nr. 60) für Internisten mit

dem Schwerpunkt „Rheumatologie“ auf 60 Punkte erhöht.

Im Leistungsbereich F5.7 werden die Leistungen der Internisten mit dem

Schwerpunkt „Rheumatologie“ mit dem um 10 % erhöhten Punktwert dieses Bereiches

vergütet.

(8) Bei der Vergütung der Leistungen des Bereiches F5.10 (Lungenärzte) tritt

folgende Regelung in Kraft:

Zunächst wird für die Fachgruppe der Lungenärzte der rechnerische Punktwert

ermittelt. Bis zu einer Punktzahlmenge je Fall in Höhe von 1.250 Pkt. werden diese

Punkte mit dem nach Satz 1 ermittelten rechnerischen Wert, der um 10 % erhöht wird,

vergütet.

Die restlichen Punkte werden mit dem Punktwert vergütet, der sich aus dem

noch zur Verfügung stehenden Anteil der Verteilungsvergütung für die Lungenärzte und

der restlichen noch zu vergütenden Punktmenge ergibt.

Kapitel A I des ab dem 1. Juli 1996 geltenden EBM enthielt unter Nr. 5 u.a. folgende

Regelungen:

5. Für die nachfolgend unter den Absätzen 5.6.1. bis 5.6.3. aufgeführten

Leistungen und Leistungsbereiche des EBM gelten mit Wirkung vom 01.01.1996 bis zum

31.12.1996 und für die in den Absätzen 5.7.1 bis 5.7.5 genannten Leistungen mit

Wirkung vom 1. Juli 1996 bis zum 31. Dezember 1996 fallzahlabhängige

arztgruppenbezogene Teilbudgets.

5.1. Die Höhe der jeweiligen rechnerischen Teilbudgets ergibt sich aus dem

Produkt der zutreffenden arztgruppenbezogenen Fallpunktzahl für die in den Teilbudgets

aufgeführten Leistungen und der Zahl der kurativ-ambulanten Fälle. Hierin sind

Überweisungsfälle (Indikationsauftrag, Konsiliaruntersuchung, Mitbehandlung,

Weiterbehandlung) und auf Muster 19 abgerechnete Notfälle und Vertretungsfälle

eingeschlossen.

…

5.6. Teilbudgets mit Wirkung vom 1. Januar 1996 bis 31. Dezember 1996

5.6.1 Teilbudget „Gesprächsleistungen“ für die Leistungen nach den Nrn. 10, 11,

17, 18, 42, 44 und 851.

5.6.2 Teilbudget „Ganzkörperstatus“ für die Leistung nach Nr. 60.

…

Kapitel B III Nr. 3 dieses EBM sah für das Teilbudget „Ganzkörperstatus“ folgende

arztgruppenbezogene Fallpunktzahlen vor:

2) Diese mengenbegrenzenden Regelungen des HVM der Beklagten i.V.m. dem EBM in

der o.g. Fassung sind rechtlich nicht zu beanstanden.

a) Grundsätzlich ist die KV im Rahmen der ihr nach § 85 Abs. 4 SGB V obliegenden

Honorarverteilung berechtigt, die Gesamtvergütung nach festen, arztgruppenbezogenen

Kontingenten zu verteilen (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 11; stRspr) oder gesonderte

Vergütungskontingente für bestimmte Leistungen zu bilden (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr.

2b; stRspr). Dabei ist sie im Rahmen der ihr nach § 85 Abs. 4 Satz 4 SGB V obliegenden

Honorarverteilung an die gesetzlichen Vorgaben sowie an die Bestimmungen des EBM

gebunden. Der auf der Grundlage des § 85 Abs. 4 Satz 2 SGB V als Satzung zu

beschließende HVM einer KV darf nicht gegen die Vorschriften des auf der Grundlage

des § 87 Abs. 1 SGB V erlassenen Bewertungsmaßstabes verstoßen. Dieser ist nach §

87 Abs. 1 SGB V Bestandteil des Bundesmantelvertrages-Ärzte (BMV-Ä), der wiederum

in seiner Rechtsqualität Vorrang vor regionalen Gesamtverträgen und den Satzungen

der KV hat (BSG, Urteil vom 28. Januar 2004, Az.: B 6 KA 25/03 R, SozR 4-2500 § 85 Nr. 7

m.w.N).

b) Diese Grundsätze hat die Beklagte in dem der Honorierung der streitigen Quartale zu

Grunde zu legenden HVM beachtet. Ob § 10 C Abs. 7 und 8 HVM in der für das

streitgegenständliche Quartal geltenden Fassung gegen höherrangiges Recht verstoßen,

ist schon deshalb unbeachtlich, weil das Honorar der Klägerin im betroffenen Quartal

nicht durch ein Teilbudget beschränkt wurde.

aa) Abweichend vom EBM dürfen Arztgruppen weder von der Budgetierung

ausgenommen werden noch dürfen die Bereiche der budgetierten und der nicht

budgetierten Leistungen anders als im EBM festgelegt werden (BSG, Urteil vom 8. März

2000, Az.: B 6 KA 7/99 R, SozR 3-2500 § 87 Nr. 23). Die Existenz verbindlicher

Honorierungsvorgaben durch dem EBM schließt gleichwohl nicht aus, dass die KV kraft

ihrer Gestaltungsfreiheit im Rahmen der Honorarverteilung mengensteuernde

Regelungen treffen darf, um ihrer Verantwortung für die Sicherstellung der

vertragsärztlichen Versorgung (§ 75 Abs. 1 Satz 1 SGB V ) gerecht zu werden. Allein der

Umstand, dass einzelne Arztgruppen von Budgetierungsmaßnahmen nicht erfasst

werden und Ärzte aller Arztgruppen in mehr oder weniger großem Umfang

unbudgetierte Leistungen erbringen, führt nicht dazu, dass mit der Einführung der

Budgets im EBM die Verantwortung der KV für eine den gesetzlichen Vorgaben des § 85

Abs. 4 SGB V genügende Honorarverteilung aufgehoben oder verdrängt wird. Vor allem

hat die Einführung von Praxisbudgets im EBM zum 1. Juli 1997 nichts an der insgesamt

begrenzten Gesamtvergütung für alle vertragsärztlichen Leistungen im Sinne des § 85

Abs. 1 SGB V geändert. Nach wie vor besteht die Situation, dass ein begrenzter

Geldbetrag für die Vergütung aller von den Vertragsärzten in einem bestimmten

Zeitraum erbrachten und abgerechneten Leistungen zur Verfügung steht, was wiederum

zur Folge hat, dass der "Preis" der einzelnen ärztlichen Leistung erst feststeht, wenn

bekannt ist, wie viele Leistungen welcher Art und damit wie viele Punkte insgesamt von

den Vertragsärzten abgerechnet werden. Praxisbudgets reduzieren lediglich den Anreiz

zu immer weiterer Vermehrung der abrechenbaren Leistungen, weil das Honorar des

Arztes für die Leistungen des budgetierten Bereichs allein durch das Produkt aus

arztgruppenbezogener Fallpunktzahl und Zahl der Behandlungsfälle bestimmt wird. Da

aber auch für die Leistungen des budgetierten Bereichs keine festen bzw. vereinbarten

Punktwerte gelten, andererseits aber gerade die Stabilisierung des Punktwertes ein

maßgebliches Ziel bei der Einführung der Praxisbudgets war, ist es auch nach dem 1. Juli

1997 Aufgabe der KV, im Rahmen der Honorarverteilung das Notwendige und Mögliche

zur Gewährleistung ausreichender Punktwerte zu tun, um auf regionaler Ebene

eintretende unerwünschte Verwerfungen zwischen einzelnen Arztgruppen und auch

innerhalb einer Arztgruppe zu verhindern. Daher stehen der KV auch nach dem 1. Juli

1997 im Grundsatz alle diejenigen Honorarverteilungsregelungen zur Verfügung, die das

BSG in ständiger Rechtsprechung (Urteil vom 29. September 1993, SozR 3-2500 § 85

Nr. 4; Urteil vom 9. September 1998, SozR 3-2500 § 85 Nr. 26; Urteil vom 3. März 1999,

SozR 3-2500 § 85 Nr. 31) für zulässig gehalten hat, soweit die Bestimmungen über die

Praxisbudgets im EBM keine abweichenden Vorgaben enthalten (BSG, Urteil vom 9.

Dezember 2004, B 6 KA 44/03 R, SozR 4-2500 § 72 Nr. 2).

bb) Die Beklagte war somit berechtigt, in ihren HVM auch die nicht durch den EBM 1997

budgetierten Leistungen mengenbegrenzenden Regelungen zu unterwerfen. Es

begegnet keinen rechtlichen Bedenken, dass die Beklagte hierzu auf bewährte

Maßnahmen eines außer Kraft getretenen EBM zurückgegriffen hat, die nunmehr nicht

als bundesrechtliche Norm, sondern als landesrechtliche Satzungsbestimmung die

Honorarverteilung regelte. Denn der am 1. Juli 1997 in Kraft getretene EBM enthält

weder ein ausdrückliches noch aus dem Regelungssystem der

Budgetierungsmaßnahmen abzuleitendes Verbot an den Satzungsgeber, die außer Kraft

getretenen (EBM-)Teilbudgets im Rahmen der Honorarverteilung als

Honorarverteilungsmaßnahme fortgelten zu lassen, zumal an der Rechtmäßigkeit der

Teilbudgets selbst im Hinblick auf den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit

keine Bedenken bestehen (vgl. BSG Urteil vom 8. März 2000, Az.: B 6 KA 16/99 R,

veröffentlicht in Juris).

c) Der Klägerin steht auch nicht wegen des bei ihrer Fachgruppe zu verzeichnenden

Punktwertrückgangs bzw. wegen der Punktwertdifferenz gegenüber anderen Leistungen

ein Anspruch auf höheres Honorar zu und zwar weder unter dem Gesichtspunkt der

Versorgungsgefährdung (hierzu unter aa) noch unter demjenigen eines gravierend

dauerhaften Punktwertrückgangs (hierzu unter bb) noch unter dem Gesichtspunkt einer

erheblichen Leistungsausweitung in Folge medizinisch-technischen Fortschritts bei

einem Honorartopf, dem nur eine geringe Zahl von Leistungserbringern zugeordnet sind

(hierzu unter cc).

Der Schutz des Art. 12 GG umfasst grundsätzlich den Anspruch des Arztes auf

Honorierung seiner vertragsärztlichen Tätigkeit (BVerfGE 88, 145, 159; 101, 331, 346).

Dieser Schutz kann jedoch gemäß Art. 12 Abs. 1 Satz 2 GG auf gesetzlicher Grundlage

eingeschränkt werden, wie das hier durch die Regelungen des § 72 Abs. 2 und des § 85

Abs. 3 SGB V erfolgt ist. Diese ergeben spezifisch vertragsarztrechtliche Begrenzungen

der Honorierung. Die Vorschrift des § 85 Abs. 3 SGB V enthält Vorgaben für die

Bemessung der Gesamtvergütungen und die Zuweisung dieser Aufgabe an die dort

genannten Vertragsparteien. Das so festgelegte Gesamtvergütungsvolumen haben die

KVen und die Krankenkassenverbände zu beachten, wenn sie gemäß § 72 Abs. 2 SGB V

("im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften und der Richtlinien des Gemeinsamen

Bundesausschusses" bzw. früher: des Bundesausschusses der Ärzte und

Krankenkassen) die weiteren Regelungen für die vertragsärztliche Versorgung treffen.

Dabei haben sie zwei Ziele zu realisieren: Sie müssen zum einen eine ausreichende,

zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung unter Berücksichtigung des allgemein

anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse gewährleisten und zum anderen

für eine angemessene Vergütung der ärztlichen Leistungen Sorge tragen. Die u.U.

bestehenden Schwierigkeiten, im Rahmen des begrenzten Gesamtvergütungsvolumens

diesen beiden Zielen zugleich in vollem Umfang gerecht zu werden, können es

notwendig machen, diese in einen verhältnismäßigen Ausgleich zueinander zu bringen.

Hierfür hat der Gesetzgeber des SGB V ineinander greifende Zuständigkeiten

verschiedener Institutionen vorgesehen. Die Festlegung der Angemessenheit einer

Vergütung ist vorrangig den Kompetenzen von Bewertungsausschuss (§ 87 SGB V -

Bestimmung von Inhalt und Punktzahlen der abrechenbaren Leistungen),

Gesamtvertragsparteien (§ 85 Abs. 3 SGB V - Bemessung der Gesamtvergütungen) und

KVen (§ 85 Abs. 4 SGB V - Verteilung der Gesamtvergütungen) überantwortet (BSGE 93,

258).

aa) Der danach erforderliche Ausgleich zwischen dem Ziel der Gewährung

angemessener Vergütungen und dem besonders hochrangigen Ziel der Gewährleistung

einer ordnungsgemäßen Versorgung ist - erst - dann nicht mehr verhältnismäßig (mit

der Folge eines Anspruchs der Ärzte auf höheres Honorar bzw. eine Honorarstützung

aus dem Gesichtspunkt angemessener Vergütung), wenn in einem - fachlichen und/oder

örtlichen - Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht,

vertragsärztlich tätig zu werden, und dadurch in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit

der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist (BSG a.a.O., ständige Rechtsprechung).

Greifbare Anhaltspunkte dafür, dass die von der Klägerseite angeführten

Honorarrückgänge die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung im Bereich

der Pneumologie gefährdet haben könnten, bestehen nicht. Zum einen hat sich nicht

feststellen lassen, dass eine ökonomisch geführte Praxis mit dem Schwerpunkt auf

pneumologischen Leistungen im Bereich der Beklagten insolvent geworden wäre. Ob

einzelne oder mehrere Pneumologen in bestimmten Berliner Bezirken ihre Praxen

geschlossen haben und aus welchen Gründen sie dies taten, ist daher ohne Bedeutung.

Die Auffassung der Klägerin, es bestehe kein finanzieller Anreiz zur Führung einer

lungenärztlichen Praxis mehr, wird schon durch die Anzahl der im Jahre 2000 in Berlin

tätigen Pneumologen - nach den von der Beklagten geführten Daten 55 bzw. 56 -

widerlegt. Zum anderen ergibt sich aus den o.g. Einkommensstatistiken nicht, dass die

Einnah-me-/Ausgabesituation für Pneumologen problematisch geworden sein könnte.

Nach den von der Beklagten erstellten Statistiken ergaben sich folgende

Honorargutschriften (in DM):

Die durchschnittlichen Honorare der Fachgruppe der Klägerin bewegen sich damit zwar

unterhalb der Honorare für die sonstigen fachärztlichen Internisten, überschreiten aber

zugleich die durchschnittlichen Honorare aller Fachärzte deutlich. Dem lässt sich nicht

entgegenhalten, den Honorargutschriften allein käme als „Bruttoeinnahmen“ nur

geringe Aussagekraft zu, solange nicht auch die Betriebskostensätze berücksichtigt

würden. Denn diese sind bei der Fachgruppe der Internisten - für eine weitere

Aufsplitterung nach bestimmten Schwerpunkten bzw. nach haus- oder fachärztlicher

Tätigkeit existiert, soweit ersichtlich, kein Datenmaterial - geringer als im Durchschnitt

aller Gebietsärzte, wie folgende Tabelle zeigt:

(recherchiert am 10. November 2009 unter http://daris.kbv.de/daris.asp)

Dies führte z.B. für das Jahr 2000 zu einem durchschnittlichen Gewinn von 163.943,19

DM (83.822,82 €) in der Fachgruppe der Klägerin, sodass das im EBM vom 1. Juli 1997

kalkulierten Durchschnittseinkommen von 138.000.- DM je Arzt (vgl. BSG, Urteile vom

20. Oktober 2004, Az.: B 6 KA 31/03 R, und vom 9. Dezember 2004, Az.: B 6 KA 44/03 R,

beide veröffentlicht in Juris) um ca. 20 % übertroffen wurde.

bb) Ein Anspruch auf höheres Honorar ergibt sich auch nicht, weil möglicherweise die

Unterschiede zu anderen Punktwerten zu groß geworden sind. Weder war der Fall eines

dauerhaft gravierenden Punktwertabfalls im Sinne der Rechtsprechung des BSG

gegeben noch bestand ein anderer rechtlich zwingender Anlass zu einer

Punktwertkorrektur.

Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 9. September 1998, Az.: B 6 KA 55/97 R,

veröffentlicht in Juris) besteht eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht derart, dass die

KV zu regelmäßiger Überprüfung der Honorar- und Punktwertentwicklung verpflichtet ist

und im Falle eines gravierenden Punktwertabfalls in bestimmten Bereichen u.U. stützend

eingreifen muss. Voraussetzung ist, dass ein dauerhafter Punktwertabfall vorliegt und

die Arztgruppe in einem vom Umsatz her wesentlichen Leistungsbereich betroffen ist,

dass die zum Punktwertverfall führende Mengenausweitung nicht von der betroffenen

Arztgruppe mit zu verantworten ist sowie dass der Honorarrückgang nicht durch

Rationalisierungseffekte auf Grund von Mengensteigerungen und/oder beim Kostenfaktor

kompensiert wird. Ein gravierender Punktverfall ist erst dann gegeben, wenn der

Punktwert für die aus dem Honorartopf vergüteten Leistungen mindestens 15 % unter

demjenigen für den größten Teil der sonstigen Leistungen liegt (BSG a.a.O.).

Die Anwendung dieser Grundsätze vermag für die Klägerin keinen Anspruch auf höheres

Honorar zu begründen. Ein Absinken des Punktwertes auf 15 % unter denjenigen für den

größten Teil der sonstigen Leistungen kann nicht festgestellt werden. Dieses in der

Rechtsprechung des BSG zunächst herausgearbeitete Kriterium passt auf

Honorarverteilungsregelungen der hier zu beurteilenden Art nicht. Sind wie im vorliegend

maßgebenden HVM zahlreiche Honorarkontingente geschaffen worden, die alle

Fachgruppen und alle Leistungen abdecken, so gibt es keinen "Restbereich sonstiger

Leistungen" mehr, dessen Punktwert als Vergleichsbasis herangezogen werden könnte

(BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004, Az.: B 6 KA 30/03 R, veröffentlicht in Juris). Als

ersatzweise heranzuziehende Vergleichsbasis eignet sich auch keiner der sonstigen im

Rahmen der Honorarverteilung dieses Quartals angewandten Punktwerte. Die von der

Klägerseite in diesem Zusammenhang erwähnten Punktwerte für die Fachgruppe der

Pneumologen und die aller Fachärzte ohne Pneumologen sind im vorliegenden

Rechtsstreit schon deshalb unverwertbar, weil sie sich nur auf ein einzelnes Quartal III/00

beziehen und daher den vom BSG geforderten „dauerhaften“ Punktwertverfall nicht

belegen können.

Darüber hinaus kann die Frage, ob aus dem Punktwertverfall in einem wesentlichen

Leistungsbereich eine Verpflichtung der KV zur Korrektur der Honorarverteilung folgt, nur

im Rahmen einer Gesamtbetrachtung, also unter Einbeziehung aller einer Arztgruppe

zuzuordnenden Honorarkontingente bzw. der daraus resultierenden Punktwerte und

Honorarbeträge, ermittelt werden. Das beruht darauf, dass sich der Anspruch eines

Vertragsarztes auf Honorarteilhabe aus § 72 Abs. 1 Satz 2 i.V.m. § 85 Abs. 4 Satz 1 bis

3 SGB V unter der Geltung begrenzter Gesamtvergütungen erst durch sämtliche, einem

bestimmten Leistungsbereich zuzuordnende Honorarkontingente und die für diese

Honorarkontingente berechneten Verteilungspunktwerte zu einem der Höhe nach

individualisierten Honoraranspruch konkretisiert. Die isolierte Betrachtung einzelner

Honorarkontingente und der dafür auszuzahlenden Punktwerte hingegen kann die

tatsächliche Höhe der Vergütung einer Arztgruppe für deren vertragsärztliche

Leistungen regelmäßig nur unzureichend widerspiegeln. Dem gemäß ist bei der Prüfung,

ob eine Stützungspflicht der KV gegeben sein könnte, entscheidend auf die

durchschnittlichen Gesamteinkünfte einer Arztgruppe in einem Bezugszeitraum

abzustellen (BSG, Urteil vom 29. August 2007, Az.: B 6 KA 43/06 R, veröffentlicht in Juris,

m.w.N.) Unter Beachtung dieser Prämissen waren die Voraussetzungen für eine

Reaktionspflicht der Beklagten in den streitbefangenen Quartalen nicht gegeben.

cc) Unter dem Gesichtspunkt der Honorarverteilungsgerechtigkeit aus Art. 12 Abs. 1

i.V.m. Art. 3 Abs. 1 GG ist aber zu berücksichtigen, dass die KV bei einem Honorartopf,

dem nur eine geringe Zahl von Leistungserbringern - aber mit einem relevanten

Leistungsbereich - zugeordnet und der zudem in besonderem Maße von

Leistungsausweitungen durch medizinisch-technischen Fortschritt betroffen ist, eine

gesteigerte Beobachtungspflicht trifft. Zeigt sich hier eine dauerhafte Steigerung der

Leistungsmenge und zugleich ein dauerhafter Punktwertabfall bis deutlich unter andere

vergleichbare Durchschnittspunktwerte, ohne dass dies von den Betroffenen selbst zu

verantworten ist, so ist darauf durch angemessene Erhöhung des Honorarkontingents zu

reagieren (BSG, Urteil vom 20. Oktober 2004, a.a.O.).

Diese Voraussetzungen sind im vorliegenden Fall bereits deswegen nicht erfüllt, weil im

streitgegenständlichen Jahr 2000 55 bzw. 56 Vertragsärzte der Fachgruppe der

Pneumologen angehörten, von einer nur geringen Zahl aus diesem Honorarfonds

vergüteter Leistungserbringer somit nicht die Rede sein kann.

3) Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 Satz 1, 2. Hs. SGG i.V.m. § 154

Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) und entspricht dem Ergebnis des

Rechtsstreites.

Die Revision war nicht zuzulassen, weil Zulassungsgründe nach § 160 Abs. 2 SGG nicht

vorliegen.

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