Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 25.11.2008

LSG Berlin-Brandenburg: künstliche befruchtung, ambulante behandlung, krankheit, psychotherapeutische behandlung, verordnung, abklärung, klinikum, universität, zustand, auskunft

Gericht:

Landessozialgericht

Berlin-Brandenburg 9.

Senat

Entscheidungsdatum:

Aktenzeichen:

L 9 KR 14/09

Dokumenttyp:

Urteil

Quelle:

Normen:

§ 27 SGB 5, § 27a SGB 5, § 39

SGB 5, § 108 SGB 5, § 72 Abs 2

SGB 5

Diagnostische Abklärung der Zeugungsfähigkeit eines

Querschnittsgelähmten als Leistung der gesetzlichen

Krankenversicherung

Tenor

Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Sozialgerichts Cottbus vom 25.

November 2008 abgeändert und der Bescheid der Beklagten vom 28. April 2006 in der

Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19. Juli 2006 aufgehoben.

Die Beklagte wird verurteilt, unter Abänderung ihres Bescheides vom 15. September

2005 dem Kläger Krankenhausbehandlung zum Zwecke der Prüfung der Fertilität bei

bestehender Querschnittlähmung im Klinikum der R.-Karl-Universität in Heidelberg zu

gewähren.

Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen.

Die Beklagten hat 4/5 der notwendigen außergerichtlichen Kosten des Klägers zu

erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten über die Gewährung von Krankenhausbehandlung zum Zwecke

der Prüfung der Fertilität.

Der im Januar 1977 geborene Kläger erlitt bei einem Unfall im Jahre 1998 eine Fraktur

des 5. Halswirbelkörpers und ist seitdem ab dieser Höhe querschnittgelähmt. Auf Grund

dessen liegen bei ihm eine Inkontinenz und eine Impotenz vor. Er ist unverheiratet, lebt

in einer festen Partnerschaft und es besteht bei ihm ein unbedingter Kinderwunsch. Er

wohnt in N.

Sein behandelnder Facharzt für Urologie und Neurourologie Dr. O beantragte für ihn

unter dem 29. August 2005 die Übernahme der Kosten einer Untersuchung in der

urologischen Abteilung der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik M, bei der

differentialdiagnostisch die Fertilität abgeklärt werden solle. Hierzu müsse durch eine

hochfrequente Elektrostimulation geprüft werden, ob ein Samenerguss auf natürlichem

Wege provoziert werden könne. Diese Untersuchung müsse wegen dabei möglicherweise

auftretender Bluthochdruck-Reaktionen im Rahmen eines kurzen stationären

Aufenthaltes durchgeführt werden. Die Beklagte lehnte den Antrag mit Bescheid vom

15. September 2005 ab; den hiergegen gerichteten Widerspruch wies die

Widerspruchsstelle der Beklagten am 12. Dezember 2005 als unbegründet zurück. Sie

führte zur Begründung aus, die begehrte Maßnahme gehöre nicht zu den von den

Krankenkassen zu erbringenden Leistungen der künstlichen Befruchtung, da es nicht um

die unmittelbare Herbeiführung einer Schwangerschaft gehe, sondern um die Prüfung

der theoretischen Möglichkeit, mit einer künftigen Ehefrau zu einem noch unbestimmten

Zeitpunkt eventuell mittels künstlicher Befruchtung zeugen zu können. Diese Fälle seien

nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (Urteil vom 25. Mai 2000, B 8 KN

3/99 KR R) von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen ausgeschlossen.

Unter dem 5. April 2006 begründete der behandelnde und vom Kläger bevollmächtigte

Arzt Dr. O einen „Widerspruch“ gegen die Ablehnung. Diesen wertete die Beklagte als

Antrag auf Überprüfung des Bescheides vom 15. September 2006. Sie lehnte die

Rücknahme des Bescheides unter dem 18. April 2006 ab, da die

Ablehnungsentscheidung rechtmäßig gewesen sei. Es lägen keine neuen medizinischen

Gesichtspunkte vor. Den gegen die Ablehnung eingelegten Widerspruch wies die

Widerspruchsstelle mit Widerspruchsbescheid vom 19. Juli 2007 als unbegründet zurück.

Hiergegen hat der Kläger Klage erhoben. Das Sozialgericht Cottbus hat einen

Befundbericht mit ergänzender Auskunft des Dr. O vom 4. Januar 2008 eingeholt. Es hat

hierzu eine weitere Stellungnahme des Medizinischen Dienstes im BEV vom 28. März

2008 veranlasst. Es hat die Klage sodann mit Urteil vom 25. November 2008

abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, die diagnostische Abklärung der Fertilität

sei keine Krankenbehandlung im Sinne des § 27 Abs. 1 S. 2 des

Sozialgesetzbuchs/Fünftes Buch (SGB V), die der Herstellung der Zeugungsfähigkeit

diene. Vielmehr handele es sich um eine Diagnostik im Sinne des § 27a Abs. 2 Nr. 2 SGB

V im Vorfeld und mit dem Ziel einer künstlichen Befruchtung. Eine Übernahme nach

dieser Vorschrift sei jedoch deshalb nicht möglich, weil der Kläger nicht verheiratet sei.

Gegen das ihm am 11. Dezember 2008 zugestellte Urteil hat der Kläger am Montag,

den 12. Januar 2009 Berufung eingelegt. Er bringt vor, es läge kein Fall der künstlichen

Befruchtung vor, so dass sich ein Anspruch nicht nach § 27a SGB V richte. Es bestehe

bei ihm eine behandlungsbedürftige Erkrankung, weil seine Zeugungsfähigkeit nicht mit

normalen mechanischen Mitteln zu bewerkstelligen sei. Es handele sich bei der

begehrten Maßnahme nicht um eine rein diagnostische Methode. Denn wenn sich

herausstelle, dass eine Ejakulation provoziert werden könne, werde damit der krankhafte

Zustand, nämlich die momentan nicht vorliegende Möglichkeit der Zeugungsfähigkeit

behoben, da bei positiver Reaktion der Patient später selbständig unter häuslichen

Bedingungen mit dem Gerät „Ferticare“ die Stimulation und damit die Ejakulation

herbeiführen könne. Zu berücksichtigen sei auch, dass der Medizinische Dienst der

Beklagten in seiner Stellungnahme vom 28. März 2008 selbst davon ausgehe, dass die

Unfähigkeit Samenergüsse zu bekommen als körperwidriger Zustand aufgefasst werden

könne. Dieser krankheitswertige Zustand werde beseitigt. Er reicht eine Verordnung von

Krankenhausbehandlung zum Zwecke der Fertilitätsprüfung vom 14. Februar 2010,

ausgestellt von Herrn Dr. O, ein.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Cottbus vom 25. November 2008 und den Bescheid

der Beklagten vom 28. April 2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19.

Juli 2006 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, unter Aufhebung ihres Bescheides

vom 15. September 2005 ihm Krankenhausbehandlung zum Zwecke der Prüfung der

Fertilität bei bestehender Querschnittlähmung in der Unfallklinik M, hilfsweise im Klinikum

der R.-K-Universität, Chirurgische Universitätsklinik H, weiter hilfsweise in einem anderen

Krankenhaus, zu gewähren.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil im Ergebnis sowie in der Begründung für zutreffend. Auf

Anfrage führt sie ergänzend aus, die Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik sei für die

Behandlung „diagnostische Abklärung der Fertilität bei Querschnittslähmung“ kein

zugelassenes Vertragskrankenhaus. Dies ergebe sich aus dem Krankenhausplan des

Freistaates Bayern. Als zugelassene Vertragskliniken, die in Wohnortnähe die

Behandlung durchführen können, käme das Klinikum der R.-K-Universität H, das

Kreiskrankenhaus am P sowie das Klinikum der J-Universität F in Betracht.

Der Senat hat eine Auskunft der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik M vom 4. Januar

2010 eingeholt. Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung des Berichtserstatters

als Einzelrichter einverstanden erklärt. Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird

auf den Inhalt der Gerichts- sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten

verwiesen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren.

Entscheidungsgründe

Die Berufung ist zulässig. Über sie konnte der Berichterstatter als Einzelrichter gemäß §

155 Abs. 3 und 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) entscheiden, da die Beteiligten sich hiermit

einverstanden erklärt haben. Sie ist in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang auch

begründet. Die Beklagte hat zu Unrecht die Aufhebung ihres Bescheides vom 15.

September 2005 abgelehnt. Denn dieser war rechtswidrig, da der Kläger einen Anspruch

auf Gewährung von Krankenhausbehandlung zum Zwecke der Prüfung der Fertilität nach

den §§ 39 Abs. 1 S. 2, 27 Abs. 1 S. 1 u. S. 2 Nr. 5 SGB V hat. Die Fertilitätsprüfung dient

der Erkennung einer Krankheit (hierzu unter I.), ist keine Maßnahme der künstlichen

Befruchtung (hierzu unter II.) und das Behandlungsziel kann auch nicht durch ambulante

Behandlung erreicht werden (hierzu unter III). Soweit der Kläger jedoch die Durchführung

der Behandlung gerade in der Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik M begehrt, kann

er damit nicht durchdringen, da diese nicht das in der vertragsärztlichen Verordnung

genannte, nächsterreichbare und geeignete Krankenhaus ist; dies ist vielmehr das

Klinikum der R.-K-Universität H (hierzu unter IV.). Daher war nur sein Hilfs-, nicht aber

sein Hauptantrag – gerichtet auf Kostenübernahme in der Unfallklinik M – erfolgreich.

I. Die Prüfung der Fertilität des Klägers ist eine Krankenbehandlung im Sinne des § 27

Abs. 1 S. 1 SGB V. Nach dieser Vorschrift haben Versicherte Anspruch auf

Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen,

ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Nach Satz 4

der Vorschrift gehören zur Krankenbehandlung auch Leistungen zur Herstellung der

Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit, wenn diese Fähigkeit nicht vorhanden war oder

durch Krankheit oder wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation verloren

gegangen war. Gegenstand der Krankenbehandlung im Sinne des Satzes 1 ist, wie sich

aus dem Wortlaut ergibt, nicht allein die Heilung oder die Linderung von

Krankheitsbeschwerden, sondern auch die Erkennung einer Krankheit. Die

Krankenbehandlung umfasst die Erkennung auch aus gutem Grunde, denn aus

medizinischer Sicht setzt die Behandlung einer Erkrankung voraus, dass sie zunächst

erkannt, also diagnostiziert wird. Nur nach Durchführung der diagnostischen

Maßnahmen kann der Arzt überhaupt über Art und Umfang der medizinischen

Behandlung entscheiden.

Die von dem Kläger begehrte Prüfung der Fertilität ist eine diagnostische Maßnahme und

darauf gerichtet, eine Krankheit zu erkennen. Eine Krankheit im Sinne des SGB V ist ein

regelwidriger Körper- oder Geisteszustand, der entweder Behandlungsbedürftigkeit oder

zugleich oder allein Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat (st. Rspr., vgl. BSGE 59, 119 [121]).

Die Unfähigkeit, einen Samenerguss zu haben, ist ein regelwidriger Körperzustand, da er

vom Leitbild des gesunden Menschen abweicht, und stellt eine Einschränkung der

Zeugungsfähigkeit dar. Diese ist als behandlungsbedürftige Krankheit anerkannt, sofern

sie der ärztlichen Behandlung zugänglich ist (vgl. BSGE 26, 240). Dass ein regelwidriger

Köperzustand vorliegt, hat auch der Medizinische Dienst der BEV in seiner schlüssigen

Stellungnahme vom 28. März 2008, die sich das Gericht zu Eigen macht, bestätigt.

Wenn die Wiederherstellung der Zeugungsfähigkeit nach § 27 Abs. 1 S. 4 SGB V zur

Krankenbehandlung gehört, so umfasst § 27 Abs. 1 SGB V im Lichte seines Satzes 1

aber auch die Erkennung einer Zeugungsunfähigkeit einschließlich der Art, des Umfangs

und der Ursache. Denn von diesen Umständen hängt ab, ob überhaupt eine Behandlung

durchgeführt werden kann und ggf. welche.

Die vom Kläger begehrte Untersuchung dient der medizinischen Abklärung, ob ein

Samenerguss durch ein Hilfsgerät mittels Elektrostimulation provoziert werden kann,

also der Feststellung der Art und des Ausmaßes der Zeugungsfähigkeit mit der

Fragestellung, ob eine Behandlung durch Anwendung des Gerätes Ferticare

erfolgversprechend ist. Ergibt sich bei der Fertilitätsprüfung, dass durch

Elektrostimulation ein Samenerguss herbeigeführt werden kann, so ist der Zustand auch

einer Behandlung zugänglich. Insoweit hat der behandelnde Arzt Dr. O in seiner für das

Sozialgericht gegebenen Auskunft vom 4. Januar 2008 ausgeführt, dass nach

diagnostischer Abklärung die Möglichkeit der (eigenständigen) Provozierung von

Samenergüssen durch Verwendung des Gerätes Ferticare gegeben sei. In diesem

Rahmen ist es unerheblich, ob das Gerät überhaupt ein von der Krankenkasse im

Rahmen der Krankenbehandlung zu gewährendes Hilfsmittel im Sinne des § 33 SGB V

ist. Hierüber wäre ggf. gesondert zu entscheiden.

II. Dem kann nicht entgegen gehalten werden, dass die diagnostische Maßnahme im

Vorfeld einer künstlichen Befruchtung durchgeführt werde, für die nach § 27a Abs. 1 SGB

V die Voraussetzungen deshalb nicht erfüllt sind, weil der Kläger nicht, wie es Nr. 3

voraussetzt, verheiratet ist. Das Bundessozialgericht hat dargelegt, dass der

Versicherungsfall der Krankheit in Abgrenzung zu dem Versicherungsfall der

Herbeiführung einer Schwangerschaft betroffen ist, wenn die Behandlung dazu führen

soll, auf natürlichem Weg Kinder zu zeugen (Urteil vom 17. Februar 2010, B 1 KR 10/09 R,

zitiert nach juris). Darüber hinaus sind der Krankenbehandlung im Sinne des § 27 Abs. 1

SGB V all die Maßnahmen zuzurechnen, die zwar zur Herbeiführung einer

Schwangerschaft, aber vor der (künstlichen) Befruchtung durchgeführt werden, wie z.B.

chirurgische Eingriffe, Verordnung von Medikamenten oder eine psychotherapeutische

Behandlung (BSG; Urteil vom 19. September 2007, B 1 KR 6/07, zitiert nach juris, Rn. 14;

vgl. auch Gesetzentwurf der Bundesregierung zum KOVAnpG 1990, BT-Drucks 11/6760,

S. 14 zu Nr. 2). Der behandelnde Arzt Dr. O hat in dem Befundbericht dargelegt, dass in

dem Fall, dass ein Samenerguss herbeigeführt werden kann, eine assistierte oder eine

künstliche Befruchtung anvisiert werde. Demnach ist noch offen, ob auf natürlichem

Wege eine Zeugung erfolgen soll – auch die assistierte ist eine solche – oder aber eine

künstliche. Jedenfalls kommt nach Durchführung der diagnostischen Maßnahme

zunächst eine natürliche Zeugung in Betracht. Selbst wenn sich diese Möglichkeit später

als nicht praktikabel erweisen und eine künstliche Befruchtung durchgeführt werden

sollte, handelte es sich bei der Diagnostik weiterhin um eine Maßnahme, die weit im

Vorfeld der Befruchtung durchgeführt wird und daher noch als Maßnahme der

Krankenbehandlung zählt. Denn nur der Vorgang der Befruchtung als solcher und die

unmittelbar vorgelagerten Maßnahmen sind Leistungen der künstlichen Befruchtung im

Sinne des § 27a SGB V.

III. Auch die weiteren Voraussetzungen für die Gewährung von Krankenhausbehandlung

sind erfüllt. Gemäß § 39 Abs. 1 S. 2 SGB V haben Versicherte Anspruch auf

vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus (§ 108 SGB V), wenn die

Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das

Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante

Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Eine derartige

medizinische Erforderlichkeit der stationären Behandlung ist gegeben. Nach den

schlüssigen und von der Beklagten sozialmedizinisch nicht angegriffenen Ausführungen

des Dr. O vom 29. August 2005 muss die Untersuchung wegen dabei möglicherweise

auftretenden Bluthochdruck-Reaktionen im Rahmen eines kurzen stationären

Aufenthaltes durchgeführt werden. Daher ist eine ambulante oder teilstationäre

Behandlung nicht ausreichend.

IV. Der Kläger hat aber keinen Anspruch auf Durchführung der Behandlung in der

Berufsgenossenschaftlichen Unfallklinik M. Dies scheitert jedoch nicht daran, dass diese

– wie die Beklagte meint – kein Vertragskrankenhaus im Sinne des § 108 SGB V ist.

Denn die Klinik ist in den Krankenhausplan des Freistaates Bayern aufgenommen. Auf

der Seite 4 des Anhanges des Krankenhausplans wird sie mit 240 Betten und einer

urologischen Abteilung geführt. Damit ist sie als Plankrankenhaus zugelassenes

Krankenhaus im Sinne des § 108 Nr. 2 SGB V. Darauf, ob das Krankenhaus mit

bestimmten Trägern Versorgungsverträge im Sinne des § 108 Nr. 3 SGB V geschlossen

hat, kommt es mithin nicht an. Dem kann die Beklagte nicht entgegenhalten, die Klinik

sei nur für die Behandlung von „Querschnittslähmungen“, nicht aber zur

„diagnostischen Abklärung von Fertilität bei Querschnittslähmung“ zugelassen. Zwar

mögen Versorgungsverträge für die Behandlung nur spezieller Erkrankungen

geschlossen werden. Eine Aufnahme in den Krankenhausplan erfolgt regelmäßig nur mit

den Fachrichtungen und der Anzahl der Betten. Dass hier im Krankenhausplan unter

Bemerkungen „einschließlich Behandlung von Querschnittlähmungen…“ vermerkt ist,

schließt nicht aus, dass auch andere Erkrankungen im Zusammenhang mit

Querschnittslähmungen behandelt werden.

Ein Sachleistungsgewährungsanspruch scheitert jedoch daran, dass die

Berufsgenossenschaftliche Unfallklinik nicht das nächsterreichbare, geeignete

Krankenhaus ist, das der behandelnde Arzt in der Verordnung von

Krankenhausbehandlung angegeben hat. Die §§ 15 Abs. 1, 72 Abs. 2, 73 Abs. 2 Nr. 7

SGB V i.V.m. § 26 Bundesmantelvertrag - Ärzte (BMV-Ä) sowie §§ 4 und 7 der

Krankenhausbehandlungs-Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und

Krankenkassen (in der Fassung vom 24. März 2003, Banz Nr. 188 S. 22577) sehen vor,

dass Krankenhausbehandlung abgesehen von Notfällen vertragsärztlich zu verordnen

ist. Die Verordnung ist nach allgemeiner Meinung formale Leistungsvoraussetzung. Das

Rahmenrechtdes Versicherten aus § 27 Abs. 1 S. 2 Nr. 5 SGB V auf

Krankenhausbehandlung wird erst durch die Verordnung eines Vertragsarztes in einen

Anspruch auf Krankenhausbehandlung konkretisiert (Urteil des Senats vom 31. Januar

2007, L 9 KR 1168/05, zitiert nach juris, Rn. 29). Gemäß § 73 Abs. 4 S. 2 SGB V sind in

der Verordnung von Krankenhausbehandlung in den geeigneten Fällen auch die beiden

nächsterreichbaren, für die vorgesehene Krankenhausbehandlung geeigneten

Krankenhäuser anzugeben. Der Leistungsanspruch des Versicherten wird durch die

Angabe des Vertragsarztes somit zunächst auf diese Krankenhäuser beschränkt; ein

Wahlrecht des Versicherten, das im Übrigen auch dem Zweck der Krankenhausplanung

entgegenstehen dürfte, besteht dagegen nicht (vgl. BSG, SozR 4-2500, § 60 Nr. 3,

Brandts in Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, SGB V, § 39, Rn. 97). Dr.

O hat in seiner am 14. Februar 2010 ausgestellten Verordnung von

Krankenhausbehandlung angegeben, das nächsterreichbare Krankenhaus sei das

„Querschnittzentrum, orthopäd. Uniklinik“. Ein solches in der Nähe des Wohnortes des

Klägers gelegenes international anerkanntes Querschnittszentrum, das auch die

urologische Betreuung durchführt, ist die Klinik für Paraplegiologie der orthopädischen

Klinik des Universitätsklinikums H (vgl. hierzu den Internetauftritt unter

www..de/Paraplegiologie). Dr. O hat dieses zwar nicht ausdrücklich namentlich benannt,

jedoch gibt es in der Nähe des Wohnsitzes des Klägers kein weiteres

Querschnittszentrum an einer orthopädischen Universitätsklinik. Demnach war ein

Sachleistungsanspruch des Klägers auf dieses Krankenhaus beschränkt.

Für den Fall, dass er dennoch ohne zwingenden Grund ein anderes Krankenhaus wählt,

so können ihm gemäß § 39 Abs. 2 SGB V die Mehrkosten, soweit solche entstehen,

auferlegt werden.

V. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 SGG und berücksichtigt, dass die

Klage weitgehend Erfolg hat. Die Revision ist nicht zuzulassen, weil Zulassungsgründe

nach § 160 Abs. 2 SGG nicht vorliegen.

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