Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 28.03.2011

LSG Berlin-Brandenburg: medizinische rehabilitation, krankenversicherung, krankengymnastik, krankenkasse, gonarthrose, zustand, behandlung, wartezeit, heilmittel, wiederherstellung

Gericht:

Landessozialgericht

Berlin-Brandenburg 1.

Senat

Entscheidungsdatum:

Aktenzeichen:

L 1 KR 368/08

Dokumenttyp:

Beschluss

Quelle:

Norm:

§ 40 Abs 1 SGB 5

Krankenversicherung - ambulante Rehabilitationsleistungen -

Maßnahmen der Intensivierten Rehabilitationsnachsorge

Leitsatz

Ambulante Reha-Leistungen im Sinne des § 40 Abs. 1 SGB V können auch Maßnahmen der

Intensivierten Reha-Nachsorge (IRENA) sein.

Tenor

Die Berufung wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Der Streitwert wird 493,- Euro festgesetzt

Tatbestand

Im Streit ist die Erstattung von Reha-Leistungen, welche das Z im Auftrag der Klägerin

für die bei der Beklagten krankenversicherte P K (Versicherte) erbracht hat. Auf die

Rechnung vom 30. August 2005 wird verwiesen (VV Klägerin Blatt 59).

Die Versicherte stellte, nachdem sie sich am 20. Mai 2005 einer Gonarthrose-OP am

Knie unterzogen hatte, bei der Beklagten einen Antrag auf Leistungen zur medizinischen

Rehabilitation in Form einer Anschlussheilbehandlung (AHB). Die Beklagte hielt sich für

unzuständig und gab den Antrag am 2. Juni 2005 an die Klägerin ab. Diese bewilligte als

zweitangegangener Leistungsträger sowohl die AHB als auch als Maßnahmen der

Intensivierten Reha-Nachsorge (IRENA), die hier streitgegenständlich sind.

Die Versicherte hielt sich zunächst zur AHB drei Wochen im Reha-Klinikum H B auf,

anschließend fand die ambulante Reha-Therapie durch das Z statt. Im ärztlichen

Entlassungsbericht der Klinik sind die Diagnosen sonstige primäre Gonarthrose, Varizen

der unteren Extremitäten ohne Ulceration oder Entzündung, Arthrose, Hypothyreose

und Glaukom aufgeführt. Vorgeschlagen wird „HYP, IRENA-Einleitung, Nutzung 2 UA-

Gest. 12 W. p.o. im Freien, Tragen der K-Strümpfe bis 8 W. p. o., Becken- und Rö-

Kontrolle 12. W. p. o, Laborkontrolle.

Die Ärztin des Z Dr. K stellte im Abschlussbericht (Reha-Nachsorge-Dokumentation

ebenfalls die Diagnose eines arthromuskulären Defizits bei Zustand Knie-TEP links

(zementiert) wegen Gonarthrose-OP. Ausweislich des Berichtes der Zustand nach

Durchführung der Maßnahmen etwas besser.

Mit Schreiben vom 19. September 2005 machte die Klägerin gegenüber der Beklagten

einen im Einzelnen spezifizierten Erstattungsanspruch geltend. Diese lehnte die

Erstattung der 493,- Euro IRENA-Kosten ab. In der Folgezeit holte sie eine

Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung Berlin-

Brandenburg e. V. (MDK) ein. Für diesen teilte Dr. med. B unter dem 20. Dezember 2005

mit, dass vor Antritt der AHB hier nicht absehbar gewesen sei, dass die Erwerbsfähigkeit

der Versicherten erheblich gefährdet oder gemindert gewesen sei.

Mit der am 14. Juli 2006 vor dem Sozialgericht Berlin (SG) erhobenen Klage hat die

Klägerin ihr Erstattungsbegehren weiterverfolgt, beschränkt auf die Aufwendung für die

IRENA-Leistungen. Maßgeblich für den Umfang des Erstattungsanspruches nach § 14

Abs. 4 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX) seien die für den zweitangegangenen

Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften. Die Klägerin habe die

Nachsorgeleistungen im Rahmen der medizinischen Rehabilitation nach § 15

Sozialgesetzbuch Sechstes Buch (SGB VI) erbracht. Die Beklagte hat vorgebracht, ein

Erstattungsanspruch für IRENA-Leistungen bestehe nicht, da solche im Leistungskatalog

der gesetzlichen Krankenversicherung nicht enthalten seien.

Das SG hat der Klage mit Urteil vom 30. Juli 2008 stattgegeben. Es hat die Berufung

wegen grundsätzlicher Bedeutung zugelassen.

Gegen das Urteil richtet sich die Berufung der Beklagten. Der Klägerin als

zweitangegangenem Träger stünde - entgegen der Auffassung des SG - ein

Erstattungsanspruch nur zu, wenn die Versicherte selbst dies von ihrer Krankenkasse

hätte beanspruchen können. Ein solcher Anspruch aus §§ 27 und 40 Sozialgesetzbuch 5.

Buch (SGB V) bestehe jedoch nicht, weil es sich bei der IRENA-Behandlung ausschließlich

um ein Modellprojekt der Klägerin handele. Nach § 40 Abs. 2 SGB V seien von der

Krankenversicherung zu erbringende Reha-Leistungen nur solche unter ständiger

ärztlicher Verantwortung. Dass die IRENA-Behandlung unter den Leistungskatalog der

Vorschriften des SGB IX falle, sei für die gesetzliche Krankenversicherung unmaßgeblich.

Medizinische Rehabilitation nach Maßgabe des SGB V diene der möglichst weitgehenden

Wiederherstellung der Gesundheit einschließlich der Sicherung des Behandlungserfolges,

um ein selbständiges Leben führen und den Anforderungen des Alltages meistern zu

können. Eine darüber hinaus gehende Rehabilitation bleibe Aufgabe anderer

Sozialleistungssysteme (Bezugnahme auf BSG, Urteil vom 26. Juni 2007 - B 1 KR 36/06

R). Es müsse um mehr gehen als die Ziele der „Rahmenkonzeption intensivierte

Rehabilitations-Nachsorge“ vom 17. Oktober 2006 vorgäben. Insbesondere sei auf den

Punkt 2.1 (indikationsübergreifende patientenbezogene Kriterien) dieser Konzeption

hinzuweisen, wonach in der IRENA-Nachsorge unter anderem „Lebensstiländerungen

stabilisiert“ werden sollten bzw. ein „längerfristiger Bedarf an strukturierter

Unterstützung bei arbeitsbezogenen Problemen“ geleistet werden solle.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 30. Juli 2008 aufzuheben und die Klage

abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

IRENA-Leistungen seien sehr wohl Leistungen, welche zum Katalog der GKV-Leistungen

der Klägerin gehörten, soweit es darum gehe, den Reha-Erfolg zu sichern oder bereits

erreichte Rehabilitationsergebnisse zu festigen.

Auf die von den Beteiligten eingereichten Schriftsätze wird ergänzend Bezug

genommen. Die Verwaltungsvorgänge der Klägerin und der Beklagten lagen vor.

Entscheidungsgründe

Der Senat konnte im Beschlusswege nach § 153 Abs. 4 SGG entscheiden. Die

Beteiligten sind auf diese Vorgehensweise und deren Voraussetzungen im

Erörterungstermin vom 20. Dezember 2010 hingewiesen worden.

Die Berufung ist unbegründet. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Erstattung der

streitgegenständlichen 493,- Euro gegen die Beklagte aus § 14 Abs. 4 Satz 1 SGB IX

i.V.m. § 40 Abs. 1 SGB V.

Der Senat verweist zunächst auf die zutreffenden Ausführungen im angegriffenen Urteil

zur Anspruchsgrundlage § 14 Abs. 4 Satz 1 SGB IX (§ 153 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz -

SGG).

Der Beklagte ist zwar zuzustimmen, dass sie der Klägerin nur zur Erstattung verpflichtet

ist, wenn die Versicherte ihr gegenüber selbst einen Anspruch auf die ambulanten

Rehabilitationsleistungen als Sachleistungen gehabt hätte. Diese Voraussetzung ist

jedoch erfüllt:

Reicht bei Versicherten ambulante Krankenbehandlung nicht aus, um die in § 11 Abs. 2

SGB V beschriebenen Ziele zu erreichen (Abwendung, Beseitigung, Minderung,

Ausgleich, Verhinderung einer Verschlimmerung oder Beseitigung der Folgen einer

Behinderung oder Pflegebedürftigkeit), kann der Träger der GKV aus medizinischen

Gründen erforderliche ambulante Reha-Leistungen in wohnortnahen Einrichtungen

erbringen, § 40 Abs. 1 SGB V (BSG, U. v. 14.02.2010 - B 1 KR 23/09 R - juris, Rdnr. 23).

Allerdings werden Reha-Leistungen durch die Krankenkasse nach § 40 Abs. 1 und 2 SGB

V nur erbracht, wenn nach den für andere Träger der Sozialversicherung geltenden

Vorschriften mit Ausnahme des § 31 SGB VI solche Leistungen nicht erbracht werden

können (§ 40 Abs. 4 SGB V).

§ 40 Abs. 4 SGB V hat hier einem Anspruch der Versicherten gegen die Krankenkasse

nicht entgegengestanden.

Vorliegend musste die Klägerin nicht selbst Leistungen zur medizinischen Rehabilitation

nach § 15 SGB VI erbringen. Dies hätte vorausgesetzt, dass die

versicherungsrechtlichen Voraussetzungen (§ 11 SGB VI) erfüllt gewesen wären. Die

Versicherte hätte in den letzten 2 Jahren vor der Antragstellung 6 Kalendermonate mit

Pflichtbeiträgen für eine versicherte Beschäftigung oder Tätigkeit haben müssen (§ 11

Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 SGB VI) oder vermindert erwerbsfähig sein müssen oder dies in

absehbarer Zeit erwartbar sein müssen sowie die allgemeine Wartezeit (60

Kalendermonate Versicherungszeiten) erfüllt haben müssen. Die Versicherte hat weder

die Wartezeit von 60 Kalendermonaten (15 Jahre), noch die weiteren Voraussetzungen

erfüllt.

Nach § 40 Abs. 1 SGB V dürfen Rehabilitationsleistungen in Rehabilitationseinrichtungen

nur geleistet werden, wenn durch die normale ambulante Krankenbehandlung die Ziele

des § 11 Abs. 2 SGB V nicht erreicht werden können. Auch nach Inkrafttreten des SGB IX

besteht die Aufgabe der gesetzlichen Krankenversicherung allein in der medizinischen

Rehabilitation nach Maßgabe des SGB V, also der möglichst weitgehenden

Wiederherstellung der Gesundheit und der Organfunktion einschließlich der Sicherung

des Behandlungserfolges, um ein selbstständiges Leben führen und die Anforderungen

des Alltags meistern zu können. Eine darüber hinausgehende berufliche oder soziale

Rehabilitation bleibt Aufgabe anderer Sozialleistungssysteme (BSG, U. v. 26.06.2007 –B

1 KR 36/06 R, Rdnr. 17).

Auch dieses Erfordernis ist hier erfüllt. Die Behandlung durch das Z diente nicht der

beruflichen Wiedereingliederung oder der sozialen Integration der Versicherten.

Die Reha-Maßnahmen waren hier erforderlich, um die noch bestehende Behinderung zu

beseitigen bzw. jedenfalls zu mindern, indem die Kniefunktion bzw. allgemein die

Beweglichkeit gefördert werden sollte. Die Notwendigkeit der Reha-Maßnahmen ergibt

sich aus den ärztlichen Stellungnahmen, welche auch die fachkundige Beklagte trotz

Hinweis des Senats nicht angegriffen hat und an deren Richtigkeit deshalb zu zweifeln

kein Anlass besteht.

Aus dem Ärztlichen Entlassungsbericht des R vom 14. Juli 2005 ergibt sich, das sich die

deutliche Bewegungseinschränkung im linken Kniegelenk zwar während der AHB etwas

vermindert und sich das Gehen an Unterarmstützen und die Fähigkeit zum

Treppensteigen während der AHB verbessert hätten. Allerdings war die Fortführung der

Reha-Maßnahmen zur Verbesserung der Kniebeweglichkeit, der Fähigkeit zum

Treppensteigen und zur „Entwöhnung“ der Verwendung von Unterarmstützen geboten.

Auch nach Abschluss der orthopädischen IRENA hatte sich der Zustand nach den

ärztlichen Feststellungen der Dr. K im Abschlussbericht nur etwas verbessert.

Die hier durchgeführten Maßnahmen der ambulanten Rehabilitation (Krankengymnastik,

Sequenztraining) sind vom Leistungsumfang der GKV umfasst (anders als die erweiterte

ambulanten Physiotherapie EAP, vgl. BSG, U. v. 17.02.2010- B 1 KR 23/09 R).

Sowohl die allgemeine Krankengymnastik als auch die gerätegestützte

Krankengymnastik mit Sequenztrainingsgeräten sind gebräuchliche Heilmittel des

Heilmittelkataloges (vgl. 17.A 2.3 Heilmittel-Richtlinien sowie 17.A mit dem Unterpunkt

17.A.2.4 Gerätegestützte Krankengymnastik KG-Gerät, speziell u. a. mit

Sequenztrainingsgeräten für die unteren Extremitäten).

Im Vordergrund der Maßnahme haben also gerade keine Ziele gestanden, welche der

beruflichen oder sozialen Integration der Versicherten dienten. Dass zur IRENA auch

solche gehören können – vgl. die vom Beklagten zitierte Nr. 2.1-, ändert den Charakter

der hier angewendeten orthopädischen Maßnahmen als Reha-Maßnahmen nach § 40

SGB V nicht.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 2 VwGO.

Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.

31 Der Beschluss über den Streitwert - der unanfechtbar ist - folgt aus §§ 63 Abs. 2, 52 Abs.

3 Gerichtskostengesetz.

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