Urteil des LSG Berlin-Brandenburg, Az. L 27 P 24/08

LSG Berlin-Brandenburg: ablauf der frist, gutachter, versorgung, körperpflege, pflegebedürftigkeit, versicherer, bindungswirkung, wohnung, toilette, klagefrist
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Gericht:
Landessozialgericht
Berlin-Brandenburg
27. Senat
Entscheidungsdatum:
Aktenzeichen:
L 27 P 24/08
Dokumenttyp:
Urteil
Quelle:
Normen:
§ 51 Abs 1 Nr 2 SGG, § 51 Abs 2
SGG, § 54 Abs 5 SGG
Klage auf Gewährung von Leistungen der Pflegeversicherung
gegen eine private Pflegeversicherung
Tenor
Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 30. März
2006 wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass die Beklagte auch verurteilt wird, dem
Kläger für die Zeit vom 1. Januar 2003 bis zum 30. November 2008 14.665,00 € nebst 5
% Zinsen über dem Basiszinssatz, zahlbar auf jeweils anteilige monatliche 205,00 € seit
dem 1. Februar 2003 und jeweils zum 1. des Folgemonats für den zurückliegenden
Monat, für die Zeit vom 1. Januar 2008 bis zum 30. November 2008 nebst 5 % Zinsen
über dem Basiszinssatz, zahlbar auf jeweils monatlich anteilige 215,00 € seit dem 1.
Februar 2008 und jeweils zum 1. des Folgemonats für den zurückliegenden Monat, und
für die Zeit ab dem 1. Dezember 2008 monatlich 215,00 €, zahlbar erstmals zum 1.
Januar 2009 und jeweils zum 1. des Folgemonats für den zurückliegenden Monat nebst 5
% Zinsen über dem Basiszinssatz, jeweils ab dem 1. des Folgemonats für den
zurückliegenden Monat, zu zahlen.
Die Beklagte hat dem Kläger dessen notwendige außergerichtliche Kosten für beide
Instanzen zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten darüber, ob der Kläger von der Beklagten die Zahlung von
Pflegegeld bei häuslicher Pflege nach der Pflegestufe I ab dem 1. Januar 2003 nebst
Zinsen beanspruchen kann.
Der im Jahre 1952 geborene Kläger ist bei der Beklagten gegen das Risiko der
Pflegebedürftigkeit privat versichert. Er leidet seit Jahren an zahlreichen Erkrankungen,
so u. a. an ausgeprägten Phobien mit Angstvorstellungen, Aids, zentralbedingten
Krämpfen sowie einer Polyneuropathie. Seit 1991 bezieht er eine Rente wegen
Erwerbsunfähigkeit aus der gesetzlichen Rentenversicherung sowie ergänzend dazu eine
Rente wegen Berufsunfähigkeit aus einer privaten Rentenversicherung. Darüber hinaus
ist er seit Jahren als Schwerbehinderter anerkannt, und zwar seit September 2002 mit
einem Grad der Behinderung von 100 sowie den Merkzeichen „B“ und „G“. Seit Februar
2003 ist das Vorliegen der gesundheitlichen Voraussetzungen für die Zuerkennung des
Merkzeichens „RF“ und seit September 2005 das Vorliegen der gesundheitlichen
Voraussetzungen für die Zuerkennung des Merkzeichens „aG“ festgestellt worden. Der
Kläger wohnt seit Jahren zusammen mit seinem Lebenspartner in einem Reihenhaus in
B, dessen Stockwerke mit einer insgesamt 32stufigen Wendeltreppe miteinander
verbunden sind. Im Erdgeschoss des Hauses befinden sich die Küche sowie das vom
Kläger und seinem Lebenspartner gemeinsam genutzte Wohn- und Esszimmer. Im
ersten Stock des Hauses liegen die Zimmer des Lebenspartners sowie das gemeinsam
genutzte Badezimmer, das mit einer Badewanne, einem Handwaschbecken und einer
Toilette ausgestattet ist. Im zweiten Stock des Hauses befindet sich das Wohn- und
Schlafzimmer des Klägers, der von seinem Lebenspartner betreut und gepflegt wird.
Am 30. Juli 2002 beantragte der Kläger bei der Beklagten, ihm Pflegegeld bei häuslicher
Pflege nach der Pflegestufe I zu zahlen. Die Beklagte beauftragte daraufhin die
Gesellschaft für medizinische Gutachten M GmbH (M GmbH) mit der Begutachtung des
Klägers zur Frage der Pflegebedürftigkeit. In ihrem Gutachten vom 29. August 2002 kam
die Ärztin Dr. R nach Durchführung eines Hausbesuchs zu dem Ergebnis: Der Kläger sei
nicht erheblich pflegebedürftig. Denn er benötige Hilfen nur im Umfang von 68 Minuten
pro Tag, von denen 23 Minuten auf den Bereich der Grundpflege und 45 Minuten auf den
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pro Tag, von denen 23 Minuten auf den Bereich der Grundpflege und 45 Minuten auf den
Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung entfielen. Gestützt auf dieses Gutachten
lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers mit ihrem Schreiben vom 13. September
2002 ab. Nachdem sich der Kläger unter Bezugnahme auf von ihm für die Zeit vom 7.
bis zum 13. Oktober 2002 erstellte „Pflegeprotokolle“ mit dieser Entscheidung nicht
einverstanden erklärt hatte, holte die Beklagte ein weiteres Gutachten bei der M GmbH
ein. Der mit der Erstattung dieses Gutachtens beauftragte Arzt Dr. K legte nach
Durchführung eines nochmaligen Hausbesuchs in seinem Gutachten vom 16. Dezember
2002 dar: Das Ergebnis der Vorbegutachtung könne bestätigt werden. Denn es habe
sich auch bei der nochmaligen Begutachtung des Klägers kein Pflegebedarf feststellen
lassen, der für die Anerkennung der Pflegestufe I ausreiche. Der Kläger, der seinen
Psychiater, seinen Internisten und seinen Hautarzt häufig aufsuche, benötige zwar Hilfen
im Bereich der Grundpflege beim Waschen des Rückens, beim Ein- und Aussteigen aus
der Badewanne, beim An- und Ausziehen der ärztlich verordneten Stützstrumpfhose,
beim Verlassen der Wohnung und beim Gehen zur Toilette und zur sonstigen
Körperpflege sowie darüber hinaus Hilfen im Bereich der hauswirtschaftlichen
Versorgung. Für diese Hilfen seien jedoch insgesamt nur 78 Minuten pro Tag
aufzuwenden, von denen 33 Minuten auf den Bereich der Grundpflege und 45 Minuten
auf den Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung entfielen. Die für den Bereich der
Grundpflege ermittelten 33 Minuten setzten sich aus 9 Minuten für den Bereich der
Körperpflege und 24 Minuten für den Bereich der Mobilität zusammen. Die 24 Minuten
für den Bereich der Mobilität wiederum seien in 10 Minuten für das An- und Ausziehen
der Stützstrumpfhose, 12 Minuten für das Gehen zur Toilette und zur sonstigen
Körperpflege sowie 2 Minuten für das Ein- und Aussteigen aus der Badewanne
aufzuteilen. Mit Blick auf dieses Gutachten lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers
mit ihrem Schreiben vom 6. Januar 2003 erneut ab, weil sich auch im Rahmen der
Zweitbegutachtung nicht habe feststellen lassen, dass der Kläger pflegebedürftig sei.
Mit seiner am 28. Januar 2003 erhobenen Klage hat der Kläger zuletzt beantragt, die
Beklagte zu verurteilen, ihm nach Maßgabe der Allgemeinen Versicherungsbedingungen
(AVB) für die private Pflegepflichtversicherung Pflegegeld der Pflegestufe I vom 1. Januar
2003 an zu gewähren. Zur Begründung hat er im Wesentlichen ausgeführt: Er habe
Anspruch auf die beantragte Leistung. Denn er sei bereits ab Antragstellung erheblich
pflegebedürftig im Sinne der Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die private
Pflegepflichtversicherung, die seinem mit der Beklagten abgeschlossenen
Versicherungsvertrag zugrunde lägen. An die gegenteilige Einschätzung der Gutachter
Dr. R und Dr. K seien er und die Beklagte nicht gebunden. Denn abgesehen davon, dass
diese Einschätzung schon deshalb fehlerhaft sei, weil die Gutachter die von ihm auch
schon seit dem Jahre 2002 absolvierten Arztbesuche nicht –ausreichend – berücksichtigt
hätten, habe er mit der Beklagten keine Vereinbarung darüber getroffen, dass die
Feststellungen der von ihr beauftragten Gutachter Bindungswirkung entfalten sollten. Im
Übrigen habe sich sein Gesundheitszustand seit der Begutachtung durch Dr. R und Dr. K
weiter verschlechtert, was sich bereits aus der Entwicklung seiner Verfahren nach dem
Neunten Buch des Sozialgesetzbuches sowie den in diesen Verfahren eingeholten
Gutachten ergebe.
Das Sozialgericht hat die den Kläger betreffenden Akten des Landesamtes für
Gesundheit und Soziales B – Versorgungsamt – beigezogen und hieraus zahlreiche
Ablichtungen gefertigt. Des Weiteren hat es den Arzt für Psychiatrie Prof. Dr. Z mit der
Erstattung eines Sachverständigengutachtens beauftragt. Der Sachverständige hat
nach Durchführung eines Hausbesuchs in seinem Gutachten vom 23. Dezember 2005
ausgeführt: Bei dem Kläger bestehe im Bereich der Grundpflege ein Hilfebedarf von
80,78 Minuten pro Tag, von denen 13 Minuten auf den Bereich der Körperpflege und
67,78 Minuten auf den Bereich der Mobilität entfielen. Von den auf den Bereich der
Mobilität entfallenden 67,78 Minuten seien 29 Minuten für das An- und Ausziehen, das
Stehen und Treppensteigen, 34,78 Minuten für diverse Arztbesuche und 4 Minuten für
den nächtlichen Toilettenbesuch zu veranschlagen. Im Bereich der hauswirtschaftlichen
Versorgung belaufe sich der Hilfebedarf auf 100 Minuten pro Tag. Zumindest die
psychiatrischen bzw. nervenärztlichen Konsultationen seien im Fall des Klägers
wöchentlich unbedingt indiziert, wobei allein zu überlegen wäre, statt der regelmäßigen
psychiatrischen Gespräche eine reguläre Psychotherapie durchzuführen, die dann einen
Zeitaufwand nach sich zöge, der dem jetzigen Zeitaufwand für die Besuche bei dem
Nervenarzt Dr. H ähnlich wäre. Dieser Zeitaufwand sei mit 45 Minuten pro Wegstrecke zu
bemessen. Ein Pflegebedarf, der jenseits der formalen und inhaltlichen Voraussetzungen
zur Einstufung in die Pflegestufe I liege, bestehe mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit
bereits seit Antragstellung. Den von diesem Ergebnis abweichenden Gutachten von Dr. R
und Dr. K könne nicht gefolgt werden, weil die Gutachter insbesondere den Hilfebedarf
im Bereich der Mobilität zu gering eingeschätzt hätten. Dies gelte vor allem für das
Gutachten von Dr. K, weil darin die Wege des Klägers zu den Mahlzeiten in die untere
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Gutachten von Dr. K, weil darin die Wege des Klägers zu den Mahlzeiten in die untere
Etage sowie die Arztbesuche nicht berücksichtigt worden seien.
Mit seinem Urteil vom 30. März 2006 hat das Sozialgericht die Beklagte antragsgemäß
verurteilt, dem Kläger nach Maßgabe der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB)
für die private Pflegepflichtversicherung Pflegegeld der Pflegestufe I vom 1. Januar 2003
an zu gewähren. Zur Begründung hat es im Wesentlichen ausgeführt: Die Klage sei
zulässig und begründet. Der Kläger habe nach den genannten
Versicherungsbedingungen ab dem 1. Januar 2003 Anspruch auf die beantragten
Leistungen, was sich aus dem Gutachten von Prof. Dr. Z ergebe. Der dort festgestellte
Hilfebedarf in der Grundpflege von 80,78 Minuten sei zwar um insgesamt 19,73 Minuten
für die Arztbesuche des Klägers beim Orthopäden und beim Hautarzt zu bereinigen. Mit
den restlichen 61,05 Minuten, die sich unter Berücksichtigung der übrigen, bei einer
Gesamtschau zu einer wöchentlichen Frequenz führenden Arztbesuche ergäben,
überschreite der Kläger aber noch immer den für die Einstufung in die Pflegestufe I
maßgeblichen Schwellenwert. An das Gutachten von Dr. K vom 16. Dezember 2002 sei
der Kläger jedenfalls für die Zeit vom 1. Januar 2003 an nicht mehr gebunden. Denn der
Kläger habe mit seinem Schriftsatz vom 24. März 2004 eine Verschlimmerung
insbesondere seiner psychischen Erkrankungen geltend gemacht. Da die Beklagte
gleichwohl kein weiteres Gutachten eingeholt habe, habe das Gericht ein solches
Gutachten einholen müssen. Nach diesem Gutachten lägen die Voraussetzungen der
Pflegestufe I jedenfalls seit dem 1. Januar 2003 vor.
Gegen dieses ihr am 20. Juni 2006 zugestellte Urteil richtet sich die am 19. Juli 2006 bei
Gericht eingegangene Berufung der Beklagten. Zur Begründung führt die Beklagte im
Wesentlichen aus: Das Urteil des Sozialgerichts sei aufzuheben. Denn abgesehen davon,
dass es sich bei diesem Urteil um ein unzulässiges Feststellungsurteil handele, lägen
auch die Voraussetzungen für die ausgeurteilte Feststellung zur Leistungsverpflichtung
nicht vor. Letzteres ergebe sich aus den von ihr in Auftrag gegebenen Gutachten aus
dem Jahre 2002, die nach den zwischen ihr und dem Kläger vereinbarten Allgemeinen
Versicherungsbedingungen Bindungswirkung entfalteten. Soweit Gutachten, die von ihr
zur Frage der Pflegebedürftigkeit eingeholt worden seien, nur dann nicht bindend seien,
wenn sie – unter Zugrundelegung des Sachstands und der Erkenntnismittel zum
Zeitpunkt der Begutachtung – offenbar von der wirklichen Sachlage erheblich abwichen,
seien diese Voraussetzungen hier nicht erfüllt. Insbesondere lasse sich der Wegfall der
Bindungswirkung nicht mit dem Gutachten des gerichtlich bestellten Sachverständigen
Prof. Dr. Z begründen, weil sich die Feststellungen des Sachverständigen auf den
Zeitpunkt seiner Begutachtung bezögen. Dieses Gutachten, dem zudem auch inhaltlich
nicht gefolgt werden könne, hätte hier im Übrigen auch gar nicht eingeholt werden
dürfen. Denn abgesehen davon, dass sich der Kläger mit seinem Schriftsatz vom 24.
März 2004 auf eine bereits Mitte 2002 eingetretene Verschlechterung seines
Gesundheitszustandes berufen habe, die in den von ihr eingeholten Gutachten
zutreffend gewürdigt worden sei, hätte das Sozialgericht im Falle einer erst später
behaupteten Verschlechterung zunächst einmal sie zu einer erneuten Begutachtung
auffordern müssen, die sie dann selbstverständlich auch in die Wege geleitet hätte.
Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,
das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 30. März 2006 aufzuheben und die Klage
kostenpflichtig abzuweisen.
Der Kläger beantragt,
die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 30. März
2006 zurückzuweisen, und zwar mit der Maßgabe, dass die Beklagte verurteilt wird, dem
Kläger für die Zeit vom 1. Januar 2003 bis zum 30. November 2008 14.665,00 € nebst 5
% Zinsen über dem Basiszinssatz, zahlbar auf jeweils anteilige 205,00 € seit dem 1.
Februar 2003 und jeweils zum 1. des Folgemonats für den zurückliegenden Monat, für
die Zeit vom 1. Januar 2008 bis zum 30. November 2008 nebst 5 % Zinsen über dem
Basiszinssatz, zahlbar auf jeweils anteilige 215,00 € seit dem 1. Februar 2008 und jeweils
zum 1. des Folgemonats für den zurückliegenden Monat, und für die Zeit ab dem 1.
Dezember 2008 215,00 € monatlich, zahlbar erstmals zum 1. Januar 2009 und jeweils
zum 1. des Folgemonats für den zurückliegenden Monat nebst 5 % Zinsen über dem
Basiszinssatz, jeweils ab dem 1. des Folgemonats für den zurückliegenden Monat zu
zahlen.
Er hält das angegriffene Urteil, das um die beantragte Maßgabe zu ergänzen sei, für
zutreffend. Ergänzend überreicht er neben weiteren medizinischen Unterlagen,
ausweislich derer er nunmehr auch an einer Harn- und Stuhlinkontinenz leide und Tages-
und Nachtwindeln benötige, ein „Tagebuch“/“Pflegejahrbuch“ für das Jahr 2006, in dem
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und Nachtwindeln benötige, ein „Tagebuch“/“Pflegejahrbuch“ für das Jahr 2006, in dem
er im Wesentlichen die von ihm absolvierten Arztbesuche eingetragen hat.
Das Landessozialgericht hat Prof. Dr. Z unter Ernennung zum Sachverständigen auch
für das Berufungsverfahren um Stellungnahme gebeten, ob die neuen Unterlagen
geeignet seien, von seiner Beurteilung abzuweichen. In seiner nach Aktenlage
erstatteten gutachterlichen Stellungnahme vom 21. Februar 2007, deren Einholung die
Beklagte als unzulässig beanstandet hat, hat der Sachverständige ausgeführt, dass er
nach Durchsicht sämtlicher Akten keinen Anlass sehe, seine bisherige Einschätzung zu
modifizieren.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichtsakte,
insbesondere die Schriftsätze der Beteiligten nebst Anlagen, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die Berufung der Beklagten ist zulässig, aber nicht begründet. Das angegriffene Urteil,
mit der das Sozialgericht entgegen der Auffassung der Beklagten keine Feststellung
getroffen, sondern die Beklagte antragsgemäß zu einer Leistung verurteilt hat, ist im
Ergebnis zutreffend. Auf Antrag des Klägers war es durch den Senat um die sich aus
dem Tenor ergebende Maßgabe zu ergänzen.
Wie das Sozialgericht mit Recht entschieden hat, erweist sich die in der Hauptsache
nach wie vor auf die Zahlung von Pflegegeld nach der Pflegestufe I ab dem 1. Januar
2003 gerichtete Klage als zulässig. Der Rechtsweg zu den Gerichten der
Sozialgerichtsbarkeit, den das Sozialgericht nach § 17 a Abs. 5 des
Gerichtsverfassungsgesetzes für den Senat mit bindender Wirkung stillschweigend
bejaht hat, ist gemäß § 51 Abs. 1 Nr. 2 des Sozialgerichtsgesetzes (SGG) eröffnet.
Richtige Klageart ist die isolierte Leistungsklage im Sinne des § 54 Abs. 5 SGG. Einer
zusätzlichen Anfechtungsklage bedurfte es nicht. Denn die Beklagte ist als privates
Versicherungsunternehmen nicht befugt, zur Regelung der zwischen ihr und ihren
Versicherungsnehmern oder Versicherten bestehenden Rechtsverhältnisse
Verwaltungsakte zu erlassen, und hat dementsprechend die Ablehnung der vom Kläger
beanspruchten Leistung auch nur durch schriftliche Mitteilungen, nicht aber durch
förmliche Bescheide (Verwaltungsakte) ausgesprochen. Mangels Verwaltungsakts
bedurfte es auch der Durchführung eines Vorverfahrens im Sinne des § 78 SGG nicht.
Vielmehr reicht es aus, dass der Kläger die von ihm beanspruchte Leistung zunächst bei
der Beklagten geltend gemacht und sie diese Leistung endgültig abgelehnt hat, so dass
Rechtsschutz nur noch durch Beschreitung des Klagewegs gewährt werden kann. Eine
Klagefrist hatte der Kläger nicht einzuhalten, weil das Prozessrecht des SGG für
Leistungsklagen keine Klagefrist kennt und sich – unabhängig davon, ob dies dort
überhaupt geregelt werden dürfte – auch aus dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG)
i.V.m. dem zwischen den Beteiligten bestehenden Vertrag über die private
Pflegeversicherung und den diesem Vertrag zugrunde liegenden Allgemeinen
Versicherungsbedingungen (AVB) für die private Pflegepflichtversicherung (Teil I -
Bedingungsteil MB/PPV - sowie Teil II - Tarif PV -) keine derartige
Sachurteilsvoraussetzung entnehmen lässt. Hieran ändert nichts, dass in § 17 Abs. 2
des Bedingungsteils MB/PPV eine „Klagefrist“ von sechs Monaten vorgesehen ist, die
beginnt, nachdem der Versicherer den Anspruch auf Versicherungsleistungen dem
Grunde oder der Höhe nach unter Angabe der mit dem Ablauf der Frist verbundenen
Rechtsfolgen schriftlich abgelehnt hat. Denn diese Vorschrift räumt dem Versicherer nur
einen materiell-rechtlichen Leistungseinwand ein. Zudem hat der Kläger die Frist von
sechs Monaten mit seiner am 28. Januar 2003 beim Sozialgericht eingegangenen Klage
aber auch gewahrt, weil die Beklagte die beanspruchte Leistung zuletzt mit ihrem
Schreiben vom 6. Januar 2003 abgelehnt hat und der Kläger bei vernünftiger
Betrachtung bereits mit seiner Klageschrift hinreichend deutlich zum Ausdruck gebracht
hat, dass sich sein Begehren auf die von der Beklagten abgelehnte Zahlung von
Pflegegeld nach der Pflegestufe I jedenfalls auch für die Zeit ab dem 1. Januar 2003
richtet. Dass der Kläger seinen Anspruch im erstinstanzlichen Verfahren nicht
summenmäßig beziffert hat, erweist sich hierbei als unschädlich.
Wie das Sozialgericht des Weiteren mit Recht entschieden hat, ist die in der Hauptsache
nach wie vor auf die Zahlung von Pflegegeld nach der Pflegestufe I ab dem 1. Januar
2003 gerichtete Klage auch begründet. Denn dem Kläger steht die von ihm
beanspruchte Leistung zu, wobei es – wie bei Leistungsklagen im Allgemeinen – für die
Beurteilung des Klagebegehrens grundsätzlich auf die Sach- und Rechtslage im
Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung ankommt.
Anspruchsgrundlage für das Leistungsbegehren des Klägers ist der mit § 178 b Abs. 4
VVG in der bis zum 31. Dezember 2007 maßgeblichen Fassung (a. F.) weitgehend
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VVG in der bis zum 31. Dezember 2007 maßgeblichen Fassung (a. F.) weitgehend
übereinstimmende § 192 Abs. 6 VVG in der ab dem 1. Januar 2008 geltenden Fassung
(n. F.) i.V.m. dem zwischen den Beteiligten bestehenden Vertrag über die private
Pflegeversicherung und den oben genannten weiteren Rechtsquellen, die Leistungen der
privaten Pflegeversicherung vorsehen, die nach Art und Umfang den Leistungen des
Vierten Kapitels des Elften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB XI) gleichwertig sind
(vgl. § 23 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 6 Nr. 1 SGB XI). Hiernach beträgt das Pflegegeld bei
häuslicher Pflege nach der Pflegestufe I bis zum 30. Juni 2008 205,00 € monatlich und ab
dem 1. Juli 2008 215,00 € monatlich. Der Anspruch auf Zahlung dieses Pflegegeldes
setzt voraus, dass der Anspruchsteller pflegebedürftig ist und mindestens der
Pflegestufe I zugeordnet werden kann. Pflegebedürftigkeit liegt hierbei vor, wenn der
Betroffene wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder
Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im
Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in
erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedarf, die in der Unterstützung, in der
teilweisen oder vollständigen Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen
Lebens oder in der Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen
Übernahme dieser Verrichtungen besteht. Als gewöhnliche und regelmäßig
wiederkehrende Verrichtungen im vorgenannten Sinne gelten im Bereich der
Körperpflege, der neben den Bereichen der Ernährung und der Mobilität zur Grundpflege
gehört, das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren und die
Darm- oder Blasenentleerung, im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten
oder die Aufnahme der Nahrung, im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen
und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das
Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung sowie im Bereich der hauswirtschaftlichen
Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und
Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen. Die Zuordnung zur Pflegestufe I
setzt voraus, dass der Betroffene bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität
für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens
einmal täglich der Hilfe bedarf und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der
hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt. Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger
oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen
Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss hierbei
wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten betragen, wobei auf die
Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen müssen.
Für die Beurteilung der Frage, ob diese Anspruchsvoraussetzungen erfüllt sind, sind die
§§ 1 Abs. 9 Satz 1 und 6 Abs. 2 des Bedingungsteils MB/PPV zu beachten, wonach der
Versicherungsfall mit der ärztlichen Feststellung der Pflegebedürftigkeit beginnt, die
durch einen vom Versicherer beauftragten Arzt (hier die Ärzte der M GmbH) zu treffen
ist. An die Feststellungen des vom Versicherer beauftragten ärztlichen
Sachverständigen zu den Voraussetzungen des Anspruchs aus der Versicherung oder
zur Höhe des Schadens sind der Versicherer und der hier mit dem Versicherten
identische Versicherungsnehmer nach § 84 Abs. 1 Satz 1 VVG n. F. (bzw. § 64 Abs. 1
Satz 1 VVG a. F.) grundsätzlich gebunden, wenn dies – wie hier – durch § 6 Abs. 2 des
Bedingungsteils MB/PPV vertraglich vereinbart worden ist. Die Feststellungen des
ärztlichen Sachverständigen sind nur dann nicht verbindlich, wenn sie offenbar von der
wirklichen Sachlage erheblich abweichen, wobei auf den Sachstand und die
Erkenntnismittel zum Zeitpunkt der Begutachtung abzustellen ist. Hierbei ist eine
erhebliche Abweichung grundsätzlich dann gegeben, wenn sie eine abweichende
Entscheidung nach sich ziehen würde. Offensichtlich ist die Abweichung dann, wenn sie
für einen sachkundigen und unbefangenen Beobachter nach gewissenhafter Prüfung klar
und deutlich zu Tage tritt. Fehlt es an einer derartigen Abweichung, hat das Gericht die
ärztlicherseits getroffenen Feststellungen grundsätzlich zu übernehmen. Dies bedeutet,
dass dem Gericht unter Beschränkung der im sozialgerichtlichen Verfahren geltenden
Amtsermittlungspflicht Beweiserhebung und Beweiswürdigung im Umfang dieser
Feststellungen prinzipiell entzogen sind. Maßgeblich ist dabei grundsätzlich das
Gesamtergebnis der ärztlichen Feststellungen. Sind allerdings abgrenzbare Teilbereiche
der Feststellungen fehlerhaft, so sind diese – soweit „offenbar erheblich“ – selbständig
angreifbar; nur der Rest bleibt verbindlich. Liegt der Fehler in der Unvollständigkeit des
Gutachtens, sind also bestimmte Sachverhaltselemente gar nicht angesprochen und
berücksichtigt worden und ist diese Unterlassung unbewusst geschehen, führt dies zur
Anwendbarkeit des § 84 Abs. 1 Satz 2 VVG n. F. (bzw. § 64 Abs. 1 S. 2 VVG a. F.), mithin
zur Feststellung durch richterliche Entscheidung. Insoweit erfährt der im
sozialgerichtlichen Verfahren geltende Amtsermittlungsgrundsatz keine
Beschränkungen (vgl. hierzu insgesamt BSG SozR 4 – 3300 § 23 Nr. 2 und BSG SozR 4 –
7690 § 64 Nr. 1).
Hiernach hat der Kläger Anspruch auf das beantragte Pflegegeld, was sich für den Senat
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Hiernach hat der Kläger Anspruch auf das beantragte Pflegegeld, was sich für den Senat
auf der Grundlage des Gutachtens von Dr. K vom 16. Dezember 2002 ergibt, das das
frühere Gutachten von Dr. R vom 29. August 2002 verdrängt. Nach diesem Gutachten
beläuft sich der Hilfebedarf des Klägers zwar nicht wöchentlich im Tagesdurchschnitt auf
mindestens 90 Minuten, sondern lediglich auf 78 Minuten. Ferner beträgt der
Grundpflegebedarf des Klägers nach diesem Gutachten auch nicht mehr als 45 Minuten,
sondern lediglich 33 Minuten pro Tag. Die angegebenen Zeitwerte sind jedoch um einen
Hilfebedarf von mindestens 13 Minuten in der Grundpflege zu ergänzen, so dass die für
die Einstufung in die Pflegestufe I maßgeblichen Schwellenwerte erreicht bzw.
überschritten werden.
An dieser Ergänzung sieht sich der Senat trotz der Bindungswirkung des § 84 Abs. 1
Satz 1 VVG n. F. (bzw. § 64 Abs. 1 Satz 1 VVG a. F.) nicht gehindert. Denn entgegen der
Auffassung der Beklagten erweist sich das Gutachten von Dr. K nur insoweit als
verbindlich, als der Gutachter den von ihm für berücksichtigungsfähig gehaltenen
Verrichtungen Zeitwerte zugeordnet hat. Soweit in dem Gutachten eine solche
Zuordnung fehlt, entfaltet es demgegenüber keine Bindungswirkung. Wie der Kläger
bereits im Klageverfahren in ausreichendem Maße dargelegt hat, gilt Letzteres hier im
Hinblick darauf, dass der Gutachter unter den Punkten 2.2.2 und 2.3.2.1 seines
Gutachtens zwar ausdrücklich darauf hingewiesen hat, dass der Kläger Hilfen beim
Verlassen der Wohnung in Form von Begleitung benötige und er seinen Psychiater,
seinen Internisten und seinen Hautarzt häufig aufsuche, er diesen der Grundpflege
zuzurechnenden Mobilitätsbedarf jedoch bei der Ermittlung des konkreten Hilfebedarfs
außer Betracht gelassen und im Bereich der Mobilität Zeitwerte nur für das An- und
Ausziehen der Stützstrumpfhose, das Gehen zur Toilette und zur sonstigen Körperpflege
sowie das Ein- und Aussteigen aus der Badewanne anerkannt hat. Das Gutachten ist
insoweit für einen sachkundigen und unbefangenen Beobachter nach gewissenhafter
Prüfung klar und deutlich unvollständig, wobei davon auszugehen ist, dass der Gutachter
den aus den Arztbesuchen resultierenden Mobilitätsbedarf bei der Ermittlung des
konkreten Hilfebedarfs schlichtweg übersehen hat, mithin eine unbewusste
Unvollständigkeit vorliegt. Denn hätte der Gutachter einen solchen Bedarf bewusst
verneinen wollen, hätte er dies näher begründen und sich insbesondere zur Frage der
Notwendigkeit und Häufigkeit äußern müssen, woran es hier fehlt.
Der unberücksichtigt gebliebene Mobilitätsbedarf ist hier mit mindestens 13 Minuten
wöchentlich im Tagesdurchschnitt zu bemessen und erweist sich damit zugleich als
rechtlich relevant, weil diese 13 Minuten ausreichen, um den Kläger in die Pflegestufe I
einzustufen. Dass der unberücksichtigt gebliebene Mobilitätsbedarf mindestens 13
Minuten beträgt, ergibt sich zur Überzeugung des Senats aus dem Gesamtergebnis des
Verfahrens, § 128 Abs. 1 Satz 1 SGG. Hierbei geht der Senat bereits nach den Angaben
des Klägers und den von ihm zu den Akten gereichten Attesten und Arztrechnungen
davon aus, dass er jedenfalls seinen ihn auch schon im Jahre 2002 behandelnden
Neurologen und Psychiater Dr. H mindestens einmal wöchentlich aufgesucht hat und
diese Arztbesuche – was im Übrigen auch der gerichtlich bestellte Sachverständige Prof.
Dr. Z in seinem Gutachten vom 23. Dezember 2005 bestätigt hat – medizinisch indiziert
gewesen sind. Da Dr. H seine Praxis in B betreibt und der Kläger in B wohnt, sind insoweit
Fahrzeiten von mindestens 45 Minuten pro Wegstrecke bzw. 90 Minuten pro Arztbesuch
angefallen, bei denen der Kläger nach dem Gutachten von Dr. K der Begleitung bedurfte.
Diese 90 Minuten entsprechen einem zusätzlichen Hilfebedarf von aufgerundet
mindestens 13 Minuten pro Tag.
Da sonstige Leistungshindernisse nicht bestehen, die Beklagte sich aus den oben
dargelegten Gründen zur Klagefrist insbesondere nicht nach § 17 Abs. 2 des
Bedingungsteils MB/PPV auf eine verspätete Geltendmachung des verfolgten
Leistungsanspruchs berufen kann, war das erstinstanzliche Urteil nach allem zu
bestätigen, ohne dass es darauf ankommt, ob und gegebenenfalls ab wann sich der
Gesundheitszustand des Klägers nach seiner Begutachtung durch Dr. K verschlechtert
hat und welche rechtlichen Konsequenzen damit verbunden sind. Soweit es das
Sozialgericht unterlassen hat, das dem Kläger für die Zeit ab dem 1. Januar 2003
zuerkannte Pflegegeld zu beziffern, war der Tenor des erstinstanzlichen Urteils allerdings
dahingehend klarzustellen, dass die Beklagte dem Kläger für die Zeit vom 1. Januar 2003
bis zum 30. November 2008 (60 x 205,00 € + 11 x 215,00 € =) 14.665,00 € sowie für die
Zeit ab dem 1. Dezember 2008 – nach § 6 Abs. 1 des Bedingungsteils MB/PPV erstmals
zahlbar zum 1. Januar 2009 und jeweils zum 1. des Folgemonats für den zurückliegenden
Monat – monatlich 215,00 € zu zahlen hat.
Überdies war das erstinstanzliche Urteil zu ergänzen um die sich aus dem Tenor
ergebende Verurteilung der Beklagten zur Zahlung von Zinsen. Dieser vom Kläger
ausdrücklich beantragten Ergänzung steht nicht entgegen, dass der Kläger den
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ausdrücklich beantragten Ergänzung steht nicht entgegen, dass der Kläger den
Zinsanspruch erstmals im Berufungsverfahren geltend gemacht hat. Denn eine
Klageänderung, deren Zulässigkeit von der Erfüllung weiterer Voraussetzungen abhängig
wäre, liegt insoweit nicht vor. Vielmehr hat der Kläger ohne Änderung des Klagegrundes
seinen bisherigen Klageantrag lediglich gemäß § 99 Abs. 3 Nr. 2 SGG in Bezug auf eine
Nebenforderung erweitert, so dass der Senat über diese Nebenforderung in der Sache
entscheiden konnte. Der sie betreffende Anspruch beruht auf §§ 288 Abs. 1, 291 Satz 1
des Bürgerlichen Gesetzbuches.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und folgt dem Ausgang des Verfahrens in
der Sache selbst.
Die Revision ist nicht zugelassen worden, weil ein Grund hierfür nach § 160 Abs. 2 Nr. 1
und 2 SGG nicht vorliegt.
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