Urteil des LSG Berlin-Brandenburg, Az. L 9 KR 152/08

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Gericht:

Landessozialgericht

Berlin-Brandenburg 9.

Senat

Entscheidungsdatum:

Aktenzeichen:

L 9 KR 152/08

Dokumenttyp:

Urteil

Quelle:

Normen:

§ 33 Abs 1 S 1 Alt 3 SGB 5, § 12

Abs 1 SGB 5

Krankenversicherung - beinamputierter Versicherter -

grundsätzlicher Anspruch auf Oberschenkelprothese

einschließlich mikroprozessorgesteuertem Kniegelenk (C-Leg)

Leitsatz

Beinamputierte Versicherte haben grundsätzlich Anspruch auf Versorgung mit einem C-Leg,

sofern sie die Gebrauchsvorteile gegenüber einer konventionellen Prothese ausschöpfen

können.

Tenor

Auf die Berufung des Klägers werden das Urteil des Sozialgerichts Cottbus

vom 26. Februar 2008 sowie der Bescheid der Beklagten vom 28. Oktober

2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 7. Februar 2006

aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, die Kosten für eine Versorgung

des Klägers mit einer Oberschenkelprothese einschließlich C-Leg-

Versorgungspaket zu übernehmen.

Die Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten des Klägers für das

gesamte Verfahren zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger begehrt die Versorgung mit einer Oberschenkelprothese einschließlich

mikroprozessorgesteuertem Kniegelenk („C-Leg“).

Der im Jahre 1940 geborene Kläger ist seit Juli 2003 linksseitig oberschenkelamputiert. Er

ist seitdem und bis heute versorgt mit einer konventionellen Prothese (medipro®OP4;

Einachskniegelenk mit hydraulischer Schwungphasensteuerung; Neupreis: 5.616,28

Euro). Am 29. September 2005 verordnete ihm der Facharzt für Allgemeinmedizin H

eine neu anzufertigende Oberschenkelprothese. Er reichte die Verordnung sowie einen

Kostenvoranschlag des Sanitätshauses D vom 29. September 2005 bei der Beklagten

ein. Letzterer bezog sich auf die Herstellung einer Oberschenkelprothese mit C-Leg-

Versorgungspaket. Die alte Prothese sei verschlissen. Das C-Leg mit elektronisch

gesteuertem Kniegelenk weise deutliche Gebrauchsvorteile gegenüber der bisherigen,

mechanisch gesteuerten Prothese auf. Die Gesamtkosten für das C-Leg wurden auf

23.109,71 Euro beziffert.

Mit Bescheid vom 28. Oktober 2005 lehnte die Beklagte eine Versorgung des Klägers mit

dem C-Leg ab. Die bisherige Versorgung sei ausreichend. Soweit die bisherige Prothese

nicht mehr passgerecht sei, könne sie gegebenenfalls vom Leistungserbringer neu

angepasst werden. Die mit dem C-Leg begehrte Zweit- bzw. Wechselversorgung

überschreite das Maß des Notwendigen.

Mit seinem hiergegen erhobenen Widerspruch machte der Kläger geltend, die bisherige

Prothese sei verschlissen und stelle seine Mobilität nicht mehr sicher. Er sei ein aktiver

Mensch mit großem Garten und könne daher die Gebrauchsvorteile des C-Leg auch

nutzen. Diese bestünden in einer dauerhaften Standphasensicherung, der Begehbarkeit

schiefer Ebenen und unebenen Geländes, der Möglichkeit alternierenden

Treppensteigens und unterschiedlicher Gehgeschwindigkeiten sowie einer Schonung der

Kräfte insgesamt durch höheren Tragekomfort. Auf eine Instandsetzung der

vorhandenen Prothese dürfe er nicht verwiesen werden.

Mit Bescheid vom 7. Februar 2006 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Mit seiner

bisherigen Prothese sei der Kläger ausreichend und zweckmäßig versorgt.

Gegebenenfalls sei eine Änderung auf neue Körpermaße oder eine Instandsetzung

vorzunehmen. Zudem sei auch ein C-Leg nicht ausdrücklich ärztlich verordnet, sondern

nur eine „Oberschenkelprothese“ allgemein.

Mit der Klage verfolgt der Kläger sein Begehren weiter. Seine Testversuche mit einem C-

Leg hätten die erheblichen Gebrauchsvorteile belegt. Schon jetzt entwickele sich mit der

alten Prothese ein Trendelenburg-Hinken, das zu einer vorzeitigen Coxarthrose führen

könne. Vor Ablehnung der Kostenübernahme hätte die Beklagte zumindest eine

medizinische Begutachtung vornehmen lassen müssen.

Das Sozialgericht hat einen Befundbericht des behandelnden Arztes H eingeholt sowie

den Chirurgen und Sozialmediziner Dr. B mit der Erstellung eines

Sachverständigengutachtens beauftragt, das dieser am 29. September 2006, ergänzt

durch eine Stellungnahme vom 18. Mai 2007, erstattet hat. Der Sachverständige hat

festgestellt, dass die konventionelle Oberschenkelprothese in ihrer Funktion nicht

beeinträchtigt und nicht verschlissen sei. Ausarbeitung, Sitz und Funktion seien

regelgerecht. In seinen Grundbedürfnissen sei der Kläger damit nicht eingeschränkt. Er

könne vollständig am gesellschaftlichen Leben teilnehmen. Mit dem C-Leg könnten

Grundbedürfnisse nicht etwa besser befriedigt werden, selbst wenn das Laufen damit

flüssiger sei und auch das Radfahren möglich wäre.

Der Kläger ist dem entgegengetreten und hat auf die erheblichen Gebrauchsvorteile

hingewiesen, die sich aus der Nutzung einer mikroprozessorgesteuerten Prothese

ergäben.

Das Sozialgericht Cottbus hat die Klage mit Urteil vom 26. Februar 2008 abgewiesen und

zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt: Ein Anspruch auf Versorgung mit einem C-

Leg bestehe nicht. Relevante Gebrauchsvorteile bringe eine solche Versorgung dem

Kläger nicht. Die bisherige Versorgung mit einer konventionellen Prothese sei, in

Würdigung des von Dr. B erstellten Gutachtens, ausreichend; der Kläger sei in seinen

Grundbedürfnissen und in seiner Mobilität nicht wesentlich eingeschränkt.

Gegen das ihm am 25. März 2008 zugestellte Urteil hat der Kläger am 2. April 2008

Berufung eingelegt. Er vertieft sein Vorbringen dahin gehend, dass ein C-Leg objektiv

deutliche Gebrauchsvorteile mit sich bringe. Davon gehe auch das Bundessozialgericht

in verschiedenen Urteilen aus (Hinweis u.a. auf das Urteil vom 10. März 2010, B 3 KR

1/09 R). Tatsächlich schränke ihn die gegenwärtige Versorgung in seiner Mobilität ein. Er

fühle sich unsicher und hinke beim Gehen. Bei der Gartenarbeit sei er bereits mehrfach

weggeknickt und hingefallen. Bei der 14tägigen Probeversorgung mit einem C-Leg sei

dies anders gewesen. Das bessere Gleichgewicht entlaste seinen Rücken; Treppen

könne er leichter gehen.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Cottbus vom 26. Februar 2008 sowie den Bescheid

der Beklagten vom 28. Oktober 2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 7.

Februar 2006 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für eine

Versorgung mit einer Oberschenkelprothese einschließlich C-Leg-Versorgungspaket zu

übernehmen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend. Der Kläger unterliege –

unstreitig – dem Mobilitätsgrad 2, sei also „eingeschränkter Außenbereichsgeher“. Hier

sei eine C-Leg-Verordnung nur dann indiziert, wenn der Amputierte auch in der Lage sei,

die besonderen Möglichkeiten des Kniegelenks zu nutzen. Es stehe aber fest, dass die

derzeitige Versorgung weder zu einem Verlust an Mobilität noch zu verminderter

Sicherheit führe. Man sei bereit, dem Kläger eine neue, dem Stand der Technik

entsprechende Prothese mit einem konventionellen Kniegelenk zu bewilligen.

Der Berichterstatter hat den Rechtsstreit mit den Beteiligten am 13. Mai 2009 erörtert

und in diesem Rahmen insbesondere darauf hingewiesen, dass bislang keine

vertragsärztliche Verordnung für eine Oberschenkelprothese mit C-Leg-

Versorgungspaket vorliege.

Hierauf hat der Kläger eine vertragsärztliche Verordnung vom 25. Mai 2009 über eine C-

Leg-Oberschenkelprothese zu den Akten gereicht. Außerdem hat er ein Schreiben des

Orthopädietechnikermeisters S (Sanitätshaus D) vom 29. Mai 2009 eingereicht, in dem

konkrete Gebrauchsvorteile eines C-Leg für den Kläger beschrieben werden.

Wegen des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird im Übrigen auf den

Inhalt der Gerichtsakte und des Verwaltungsvorgangs der Beklagten Bezug genommen,

der, soweit wesentlich, Gegenstand der Erörterung in der mündlichen Verhandlung und

der Entscheidungsfindung war.

Entscheidungsgründe

Die Berufung ist zulässig und begründet. Zu Unrecht hat das Sozialgericht die Klage

abgewiesen. Der Kläger hat gegenüber der Beklagten einen Anspruch auf Versorgung

mit einer Oberschenkelprothese unter Einbeziehung des C-Leg-Kniegelenksystems.

Nach § 33 Sozialgesetzbuch/Fünftes Buch (SGB V) haben Versicherte Anspruch auf

Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen

Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu

sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung

auszugleichen. Wie in allen anderen Bereichen der Leistungsgewährung der gesetzlichen

Krankenversicherung auch, müssen die Leistungen nach § 33 SGB V ausreichend,

zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht

überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können

Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die

Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs. 1 SGB V).

Da mit der Oberschenkelprothese der Ausgleich der Behinderung erfolgen soll, indem

die nicht vorhandenen Gliedmaßen künstlich ersetzt werden, hat die Prüfung des

Anspruchs anhand des § 33 Abs. 1 S. 1, dritte Alternative SGB V zu erfolgen. Im

Vordergrund steht daher der Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten

Körperfunktion selbst. Bei diesem unmittelbaren Behinderungsausgleich gilt das Gebot

eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter

Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts.

Die gesonderte Prüfung, ob ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens

betroffen ist, entfällt, weil sich die unmittelbar auszugleichende

Funktionsbeeinträchtigung selbst immer schon auf ein Grundbedürfnis bezieht; die

Erhaltung bzw. Wiederherstellung einer Körperfunktion ist als solche ein Grundbedürfnis.

Dabei kann die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten

Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte

Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht

vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem nicht behinderten Menschen erreicht

ist. Die Wirtschaftlichkeit eines dem unmittelbaren Behinderungsausgleich dienenden

Hilfsmittels ist grundsätzlich zu unterstellen und erst zu prüfen, wenn zwei tatsächlich

gleichwertige, aber unterschiedlich teure Hilfsmittel zur Wahl stehen (vgl.

Bundessozialgericht, Urteil vom 25. Juni 2009, B 3 KR 2/08 R. zitiert nach juris, dort Rdnr.

18 [Badeprothese]; Urteil vom 16. September 2004, B 3 KR 20/04 R, zitiert nach juris,

dort Rdnr. 12 ff. [C-Leg]).

Diesen Maßstäben werden die Entscheidung der Beklagten und das erstinstanzliche

Urteil nicht gerecht.

Der Senat ist der Überzeugung, dass ein weitestgehender Behinderungsausgleich im

Sinne der Möglichkeit, mit einem nicht behinderten Menschen gleichzuziehen, für den

Kläger nur über die Versorgung mit einem C-Leg erreicht werden kann. So hat auch das

Bundessozialgericht mehrfach und ausdrücklich entschieden, dass beinamputierte

Versicherte grundsätzlich einen Anspruch auf Ausstattung mit einem C-Leg haben (vgl.

Urteil vom 10. März 2010, B 3 KR 1/09 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 24 m.w.N.).

Es unterliegt keinem Zweifel und wird auch von der Beklagten nicht bestritten, dass das

C-Leg gegenüber konventionellen Prothesen, die nicht mikroprozessorgesteuert sind,

messbare Gebrauchsvorteile mit sich bringt, so etwa geringere Sturzgefahr, ein

harmonischeres Gangbild und eine Verringerung von Fehlbelastungen anderer Gelenke

und Muskeln.

Der Senat ist nach dem Inhalt der Akten auch davon überzeugt, dass der Kläger mit

dieser Art von künstlichem Kniegelenk im Alltag sicher umgehen und die sich

ergebenden Gebrauchsvorteile ausschöpfen kann, das Hilfsmittel also auch in seinem

Einzelfall geeignet und erforderlich ist, um die Behinderung weitestgehend

auszugleichen. Das zeigen schon die positiven Erfahrungen, die er bei der Erprobung im

Jahre 2005 gemacht hat und die er so beschreibt, dass er sich mit dem C-Leg sicherer

und weniger schnell ermüdet fühle, sich insbesondere im ausgiebig genutzten großen

Garten seines Hauses besser bewegen könne, dass er weniger hinke, sein Laufbild sich

verbessert habe, er das Gleichgewicht besser halten und wieder auch alternierend

Treppen steigen könne. Diese Schilderungen des Klägers hat der Leistungserbringer in

einem Schreiben vom 29. Mai 2009 bestätigt. Der Senat sieht keinen Anlass, diese

Darlegungen als unwahr oder vorgeschoben zu erachten und ist deshalb davon

überzeugt, dass die konkreten Gebrauchsvorteile des C-Leg-Kniegelenks dem Kläger mit

seinem konkreten Grad an Mobilität auch zugute kommen und nicht nur Randbereiche

seines gesellschaftlichen Lebens erfassten.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und entspricht dem Ausgang des

Verfahrens in der Sache selbst.

Die Revision war nicht zuzulassen, weil Zulassungsgründe nach § 160 Abs. 2 SGG nicht

vorliegen.

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