Urteil des LSG Berlin-Brandenburg, Az. L 9 KR 152/08

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Gericht:
Landessozialgericht
Berlin-Brandenburg 9.
Senat
Entscheidungsdatum:
Aktenzeichen:
L 9 KR 152/08
Dokumenttyp:
Urteil
Quelle:
Normen:
§ 33 Abs 1 S 1 Alt 3 SGB 5, § 12
Abs 1 SGB 5
Krankenversicherung - beinamputierter Versicherter -
grundsätzlicher Anspruch auf Oberschenkelprothese
einschließlich mikroprozessorgesteuertem Kniegelenk (C-Leg)
Leitsatz
Beinamputierte Versicherte haben grundsätzlich Anspruch auf Versorgung mit einem C-Leg,
sofern sie die Gebrauchsvorteile gegenüber einer konventionellen Prothese ausschöpfen
können.
Tenor
Auf die Berufung des Klägers werden das Urteil des Sozialgerichts Cottbus
vom 26. Februar 2008 sowie der Bescheid der Beklagten vom 28. Oktober
2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 7. Februar 2006
aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, die Kosten für eine Versorgung
des Klägers mit einer Oberschenkelprothese einschließlich C-Leg-
Versorgungspaket zu übernehmen.
Die Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten des Klägers für das
gesamte Verfahren zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Der Kläger begehrt die Versorgung mit einer Oberschenkelprothese einschließlich
mikroprozessorgesteuertem Kniegelenk („C-Leg“).
Der im Jahre 1940 geborene Kläger ist seit Juli 2003 linksseitig oberschenkelamputiert. Er
ist seitdem und bis heute versorgt mit einer konventionellen Prothese (medipro®OP4;
Einachskniegelenk mit hydraulischer Schwungphasensteuerung; Neupreis: 5.616,28
Euro). Am 29. September 2005 verordnete ihm der Facharzt für Allgemeinmedizin H
eine neu anzufertigende Oberschenkelprothese. Er reichte die Verordnung sowie einen
Kostenvoranschlag des Sanitätshauses D vom 29. September 2005 bei der Beklagten
ein. Letzterer bezog sich auf die Herstellung einer Oberschenkelprothese mit C-Leg-
Versorgungspaket. Die alte Prothese sei verschlissen. Das C-Leg mit elektronisch
gesteuertem Kniegelenk weise deutliche Gebrauchsvorteile gegenüber der bisherigen,
mechanisch gesteuerten Prothese auf. Die Gesamtkosten für das C-Leg wurden auf
23.109,71 Euro beziffert.
Mit Bescheid vom 28. Oktober 2005 lehnte die Beklagte eine Versorgung des Klägers mit
dem C-Leg ab. Die bisherige Versorgung sei ausreichend. Soweit die bisherige Prothese
nicht mehr passgerecht sei, könne sie gegebenenfalls vom Leistungserbringer neu
angepasst werden. Die mit dem C-Leg begehrte Zweit- bzw. Wechselversorgung
überschreite das Maß des Notwendigen.
Mit seinem hiergegen erhobenen Widerspruch machte der Kläger geltend, die bisherige
Prothese sei verschlissen und stelle seine Mobilität nicht mehr sicher. Er sei ein aktiver
Mensch mit großem Garten und könne daher die Gebrauchsvorteile des C-Leg auch
nutzen. Diese bestünden in einer dauerhaften Standphasensicherung, der Begehbarkeit
schiefer Ebenen und unebenen Geländes, der Möglichkeit alternierenden
Treppensteigens und unterschiedlicher Gehgeschwindigkeiten sowie einer Schonung der
Kräfte insgesamt durch höheren Tragekomfort. Auf eine Instandsetzung der
vorhandenen Prothese dürfe er nicht verwiesen werden.
Mit Bescheid vom 7. Februar 2006 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Mit seiner
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Mit Bescheid vom 7. Februar 2006 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Mit seiner
bisherigen Prothese sei der Kläger ausreichend und zweckmäßig versorgt.
Gegebenenfalls sei eine Änderung auf neue Körpermaße oder eine Instandsetzung
vorzunehmen. Zudem sei auch ein C-Leg nicht ausdrücklich ärztlich verordnet, sondern
nur eine „Oberschenkelprothese“ allgemein.
Mit der Klage verfolgt der Kläger sein Begehren weiter. Seine Testversuche mit einem C-
Leg hätten die erheblichen Gebrauchsvorteile belegt. Schon jetzt entwickele sich mit der
alten Prothese ein Trendelenburg-Hinken, das zu einer vorzeitigen Coxarthrose führen
könne. Vor Ablehnung der Kostenübernahme hätte die Beklagte zumindest eine
medizinische Begutachtung vornehmen lassen müssen.
Das Sozialgericht hat einen Befundbericht des behandelnden Arztes H eingeholt sowie
den Chirurgen und Sozialmediziner Dr. B mit der Erstellung eines
Sachverständigengutachtens beauftragt, das dieser am 29. September 2006, ergänzt
durch eine Stellungnahme vom 18. Mai 2007, erstattet hat. Der Sachverständige hat
festgestellt, dass die konventionelle Oberschenkelprothese in ihrer Funktion nicht
beeinträchtigt und nicht verschlissen sei. Ausarbeitung, Sitz und Funktion seien
regelgerecht. In seinen Grundbedürfnissen sei der Kläger damit nicht eingeschränkt. Er
könne vollständig am gesellschaftlichen Leben teilnehmen. Mit dem C-Leg könnten
Grundbedürfnisse nicht etwa besser befriedigt werden, selbst wenn das Laufen damit
flüssiger sei und auch das Radfahren möglich wäre.
Der Kläger ist dem entgegengetreten und hat auf die erheblichen Gebrauchsvorteile
hingewiesen, die sich aus der Nutzung einer mikroprozessorgesteuerten Prothese
ergäben.
Das Sozialgericht Cottbus hat die Klage mit Urteil vom 26. Februar 2008 abgewiesen und
zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt: Ein Anspruch auf Versorgung mit einem C-
Leg bestehe nicht. Relevante Gebrauchsvorteile bringe eine solche Versorgung dem
Kläger nicht. Die bisherige Versorgung mit einer konventionellen Prothese sei, in
Würdigung des von Dr. B erstellten Gutachtens, ausreichend; der Kläger sei in seinen
Grundbedürfnissen und in seiner Mobilität nicht wesentlich eingeschränkt.
Gegen das ihm am 25. März 2008 zugestellte Urteil hat der Kläger am 2. April 2008
Berufung eingelegt. Er vertieft sein Vorbringen dahin gehend, dass ein C-Leg objektiv
deutliche Gebrauchsvorteile mit sich bringe. Davon gehe auch das Bundessozialgericht
in verschiedenen Urteilen aus (Hinweis u.a. auf das Urteil vom 10. März 2010, B 3 KR
1/09 R). Tatsächlich schränke ihn die gegenwärtige Versorgung in seiner Mobilität ein. Er
fühle sich unsicher und hinke beim Gehen. Bei der Gartenarbeit sei er bereits mehrfach
weggeknickt und hingefallen. Bei der 14tägigen Probeversorgung mit einem C-Leg sei
dies anders gewesen. Das bessere Gleichgewicht entlaste seinen Rücken; Treppen
könne er leichter gehen.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Cottbus vom 26. Februar 2008 sowie den Bescheid
der Beklagten vom 28. Oktober 2005 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 7.
Februar 2006 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für eine
Versorgung mit einer Oberschenkelprothese einschließlich C-Leg-Versorgungspaket zu
übernehmen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die erstinstanzliche Entscheidung für zutreffend. Der Kläger unterliege –
unstreitig – dem Mobilitätsgrad 2, sei also „eingeschränkter Außenbereichsgeher“. Hier
sei eine C-Leg-Verordnung nur dann indiziert, wenn der Amputierte auch in der Lage sei,
die besonderen Möglichkeiten des Kniegelenks zu nutzen. Es stehe aber fest, dass die
derzeitige Versorgung weder zu einem Verlust an Mobilität noch zu verminderter
Sicherheit führe. Man sei bereit, dem Kläger eine neue, dem Stand der Technik
entsprechende Prothese mit einem konventionellen Kniegelenk zu bewilligen.
Der Berichterstatter hat den Rechtsstreit mit den Beteiligten am 13. Mai 2009 erörtert
und in diesem Rahmen insbesondere darauf hingewiesen, dass bislang keine
vertragsärztliche Verordnung für eine Oberschenkelprothese mit C-Leg-
Versorgungspaket vorliege.
Hierauf hat der Kläger eine vertragsärztliche Verordnung vom 25. Mai 2009 über eine C-
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Hierauf hat der Kläger eine vertragsärztliche Verordnung vom 25. Mai 2009 über eine C-
Leg-Oberschenkelprothese zu den Akten gereicht. Außerdem hat er ein Schreiben des
Orthopädietechnikermeisters S (Sanitätshaus D) vom 29. Mai 2009 eingereicht, in dem
konkrete Gebrauchsvorteile eines C-Leg für den Kläger beschrieben werden.
Wegen des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird im Übrigen auf den
Inhalt der Gerichtsakte und des Verwaltungsvorgangs der Beklagten Bezug genommen,
der, soweit wesentlich, Gegenstand der Erörterung in der mündlichen Verhandlung und
der Entscheidungsfindung war.
Entscheidungsgründe
Die Berufung ist zulässig und begründet. Zu Unrecht hat das Sozialgericht die Klage
abgewiesen. Der Kläger hat gegenüber der Beklagten einen Anspruch auf Versorgung
mit einer Oberschenkelprothese unter Einbeziehung des C-Leg-Kniegelenksystems.
Nach § 33 Sozialgesetzbuch/Fünftes Buch (SGB V) haben Versicherte Anspruch auf
Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen
Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu
sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung
auszugleichen. Wie in allen anderen Bereichen der Leistungsgewährung der gesetzlichen
Krankenversicherung auch, müssen die Leistungen nach § 33 SGB V ausreichend,
zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht
überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können
Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die
Krankenkassen nicht bewilligen (§ 12 Abs. 1 SGB V).
Da mit der Oberschenkelprothese der Ausgleich der Behinderung erfolgen soll, indem
die nicht vorhandenen Gliedmaßen künstlich ersetzt werden, hat die Prüfung des
Anspruchs anhand des § 33 Abs. 1 S. 1, dritte Alternative SGB V zu erfolgen. Im
Vordergrund steht daher der Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten
Körperfunktion selbst. Bei diesem unmittelbaren Behinderungsausgleich gilt das Gebot
eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter
Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts.
Die gesonderte Prüfung, ob ein allgemeines Grundbedürfnis des täglichen Lebens
betroffen ist, entfällt, weil sich die unmittelbar auszugleichende
Funktionsbeeinträchtigung selbst immer schon auf ein Grundbedürfnis bezieht; die
Erhaltung bzw. Wiederherstellung einer Körperfunktion ist als solche ein Grundbedürfnis.
Dabei kann die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten
Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte
Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht
vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem nicht behinderten Menschen erreicht
ist. Die Wirtschaftlichkeit eines dem unmittelbaren Behinderungsausgleich dienenden
Hilfsmittels ist grundsätzlich zu unterstellen und erst zu prüfen, wenn zwei tatsächlich
gleichwertige, aber unterschiedlich teure Hilfsmittel zur Wahl stehen (vgl.
Bundessozialgericht, Urteil vom 25. Juni 2009, B 3 KR 2/08 R. zitiert nach juris, dort Rdnr.
18 [Badeprothese]; Urteil vom 16. September 2004, B 3 KR 20/04 R, zitiert nach juris,
dort Rdnr. 12 ff. [C-Leg]).
Diesen Maßstäben werden die Entscheidung der Beklagten und das erstinstanzliche
Urteil nicht gerecht.
Der Senat ist der Überzeugung, dass ein weitestgehender Behinderungsausgleich im
Sinne der Möglichkeit, mit einem nicht behinderten Menschen gleichzuziehen, für den
Kläger nur über die Versorgung mit einem C-Leg erreicht werden kann. So hat auch das
Bundessozialgericht mehrfach und ausdrücklich entschieden, dass beinamputierte
Versicherte grundsätzlich einen Anspruch auf Ausstattung mit einem C-Leg haben (vgl.
Urteil vom 10. März 2010, B 3 KR 1/09 R, zitiert nach juris, dort Rdnr. 24 m.w.N.).
Es unterliegt keinem Zweifel und wird auch von der Beklagten nicht bestritten, dass das
C-Leg gegenüber konventionellen Prothesen, die nicht mikroprozessorgesteuert sind,
messbare Gebrauchsvorteile mit sich bringt, so etwa geringere Sturzgefahr, ein
harmonischeres Gangbild und eine Verringerung von Fehlbelastungen anderer Gelenke
und Muskeln.
Der Senat ist nach dem Inhalt der Akten auch davon überzeugt, dass der Kläger mit
dieser Art von künstlichem Kniegelenk im Alltag sicher umgehen und die sich
ergebenden Gebrauchsvorteile ausschöpfen kann, das Hilfsmittel also auch in seinem
Einzelfall geeignet und erforderlich ist, um die Behinderung weitestgehend
auszugleichen. Das zeigen schon die positiven Erfahrungen, die er bei der Erprobung im
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auszugleichen. Das zeigen schon die positiven Erfahrungen, die er bei der Erprobung im
Jahre 2005 gemacht hat und die er so beschreibt, dass er sich mit dem C-Leg sicherer
und weniger schnell ermüdet fühle, sich insbesondere im ausgiebig genutzten großen
Garten seines Hauses besser bewegen könne, dass er weniger hinke, sein Laufbild sich
verbessert habe, er das Gleichgewicht besser halten und wieder auch alternierend
Treppen steigen könne. Diese Schilderungen des Klägers hat der Leistungserbringer in
einem Schreiben vom 29. Mai 2009 bestätigt. Der Senat sieht keinen Anlass, diese
Darlegungen als unwahr oder vorgeschoben zu erachten und ist deshalb davon
überzeugt, dass die konkreten Gebrauchsvorteile des C-Leg-Kniegelenks dem Kläger mit
seinem konkreten Grad an Mobilität auch zugute kommen und nicht nur Randbereiche
seines gesellschaftlichen Lebens erfassten.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und entspricht dem Ausgang des
Verfahrens in der Sache selbst.
Die Revision war nicht zuzulassen, weil Zulassungsgründe nach § 160 Abs. 2 SGG nicht
vorliegen.
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