Urteil des LSG Berlin-Brandenburg, Az. L 7 KA 252/03

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Gericht:

Landessozialgericht

Berlin-Brandenburg 7.

Senat

Entscheidungsdatum:

Aktenzeichen:

L 7 KA 252/03

Dokumenttyp:

Urteil

Quelle:

Normen:

§ 31 SGB 10, § 44 Abs 2 SGB 10

Überprüfungsverfahren der Kassenärztlichen Vereinigung bei

geltend gemachtem höherem vertragsärztlichen Honorar;

Überprüfungsbescheid; Praxisbudget; Erweiterung

Tenor

Die Berufung der Kläger gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 25. Juni 2003

wird zurückgewiesen.

Die Kläger haben der Beklagten auch deren außergerichtliche Kosten für das

Berufungsverfahren zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten in einem Überprüfungsverfahren über die Gewährung höheren

Honorars für das Quartal II/1999.

Die Klägerin zu 1) ist Ärztin für Allgemeinmedizin. Der Kläger zu 2) ist Alleinerbe und

Rechtsnachfolger des während des Rechtsstreites verstorbenen Dr. C Sch, im Folgenden

Verstorbener genannt. Die Klägerin zu 1) und der Verstorbene betrieben im hier

streitbefangenen Zeitraum eine Gemeinschaftspraxis als fachärztliche Internisten, die

schwerpunktmäßig auch Patientinnen und Patienten mit HIV/Aids betreuten.

Mit Datum vom 11. August 1997 sandte die Beklagte u. a. zwei im Wortlaut gleiche

Schreiben, die einerseits an den Verstorbenen sowie dessen damalige Partnerin einer

Gemeinschaftspraxis und andererseits an die Klägerin zu 1) und ihren damaligen Partner

einer anderen Gemeinschaftspraxis gerichtet waren. Darin teilte die Beklagte mit, ihr

Vorstand habe die Vergabekriterien für die Anträge zur Erweiterung von Praxisbudgets

festgesetzt. Sie erhielten für die Behandlungsfälle, bei denen die EBM-Nummer 9053

abgerechnet werde, ein verdoppeltes Praxisbudget.

Diese Schreiben enthielten den folgenden fett gedruckten Hinweis:

Sollten Sie mit der Entscheidung des Vorstandes nicht einverstanden

sein, können Sie nach Erhalt der Abrechnungsunterlagen für das III. Quartal

1997 Widerspruch einlegen.

Dieses Schreiben beinhaltet nur eine Vorabinformation.

Entsprechend diesem Schreiben wurden der Klägerin zu 1) und dem Verstorbenen für

ihre damalige Gemeinschaftspraxis sowie für deren Vorgängerpraxen in der Zeit bis zum

II. Quartal 1999 verdoppelte Praxisbudgets für die vorgenannten Bereiche gewährt.

Am 28. Mai 1998 beschloss der Vorstand der Beklagten, dass mit Wirkung vom III.

Quartal 1998 an das Praxisbudget für den hier streitbefangenen Schwerpunktbereich

nicht mehr verdoppelt, sondern nur noch um 50 % erhöht werden solle. Eine

entsprechende schriftliche Mitteilung wurde den Beteiligten nicht gegeben. In den

Honorarbescheiden beginnend ab dem Quartal III/1998 wurde dieser Beschluss aber

umgesetzt. Am 24. Mai 2000 beschloss der Vorstand der Beklagten, rückwirkend ab

dem Quartal III/1998 in all denjenigen Fällen, in denen Honorarbescheide noch nicht

erteilt oder noch nicht bestandskräftig waren, rückwirkend wiederum eine Verdoppelung

des Praxisbudgets vorzunehmen. Hiervon waren allerdings die Kläger des vorliegenden

Rechtsstreits für das Quartal II/1999 nicht betroffen, weil sie gegen den Honorarbescheid

für dieses Quartal keinen Widerspruch eingelegt hatten.

Am 7. August 2000 beantragten die Kläger bzw. deren Rechtsvorgänger bei der

Beklagten die Überprüfung des Honorarbescheides für das Quartal II/1999 und die

Verdoppelung des Praxisbudgets auch für dieses Quartal. Mit Bescheid vom 15.

November 2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15. Januar 2001 lehnte

die Beklagte diesen Antrag ab: Zwar sei der ursprüngliche Honorarbescheid rechtswidrig

gewesen, es entspreche jedoch der Pflichtgemäßen Ausübung des Ermessens, ihn in

diesem und gleichgelegten Fall nicht rückwirkend aufzuheben. Hierbei sei

ausschlaggebend, dass die Beklagte keine Rückstellungen gebildet habe; eine

rückwirkende Vergütung aus den laufenden Einnahmen der Beklagten würde sich

nachteilig auch für die jenigen Ärztinnen und Ärzte auswirken, die in dem hier

betroffenen Quartal selbst noch keine Vergütungen erhalten hätten.

Die hiergegen erhobenen Klage hat das Sozialgericht Berlin durch Urteil vom 25. Juni

2003 abgewiesen: Bereits die tatbestandlichen Voraussetzungen des § 44

Sozialgesetzbuch / 10. Buch (SGB X) lägen nicht vor. So habe die Beklagte damals

berechtigterweise eine Erhöhung des Praxisbudgets lediglich um 50 % vornehmen

dürfen. Es sei auch nicht zu beanstanden, dass diese geringere Erhöhung als die

vorangegangene Verdoppelung erst in Honorarbescheiden erfolgt sei.

Vertrauenstatbestände seien ebenfalls nicht gegeben, denn es seien jeweils

entsprechende Veröffentlichungen in dem Mitteilungsblatt der Beklagten erfolgt. Die

Einschätzung des Vorstandes der Beklagten, die Verringerung der Erweiterung des

Praxisbudgets von 100 % auf 50 % sei rechtswidrig gewesen, werde von der Kammer

nicht geteilt und sei für diese nicht bindend.

Gegen dieses ihnen am 11. August 2003 zugestellte Urteil haben die Kläger bzw. deren

Rechtsvorgänger am 11. September 2003 Berufung zum Landessozialgericht eingelegt.

Sie machen geltend, die Verringerung des Erhöhungsprozentsatzes sei schon wegen

des Inhaltes der beiden Schreiben vom 11. August 1997 rechtswidrig gewesen, weil diese

Schreiben als zusichernde Bescheide zu bewerten seien. Auch sei die

Ermessensausübung der Beklagten fehlerhaft, weil die Beklagte verpflichtet gewesen sei,

Rückstellung zu bilden und es sich im Übrigen um vergleichsweise geringe

Nachvergütungsbeträge handele.

Die Kläger beantragen,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 25. Juni 2003 sowie den Bescheid der

Beklagten vom 15. November 2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.

Januar 2001 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, den Honorarbescheid für das

Quartal II/1999 abzuändern und für dieses Quartal ein höheres Honorar unter

Verdoppelung des Praxisbudgets für die Gebührennummer 9053 zu gewähren,

hilfsweise,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 25. Juni 2003 sowie den Bescheid der

Beklagten vom 15. November 2000 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.

Januar 2001 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, über den Antrag nach § 44

SGB X unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Hinsichtlich der weitren

Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf die zwischen den

Beteiligten gewechselten Schriftsätze, die Niederschrift zum Termin zur Erörterung des

Sachverhalts mit dem Berichterstatter vom 14. Juli 2006 sowie die Verwaltungsakten der

Beklagten, welche im Termin zur mündlichen Verhandlung vorgelegen haben und

Gegenstand der Entscheidung gewesen sind.

Entscheidungsgründe

Die Berufung der Kläger ist zulässig, insbesondere statthaft gemäß § 143

Sozialgerichtsgesetz (SGG), jedoch nicht begründet. Zu Recht hat das Sozialgericht die

Klage abgewiesen. Die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig und verletzen die

Kläger nicht in ihren Rechten, ein Anspruch auf Erteilung eines für sie günstigen

Überprüfungsbescheides mit dem Ziel der Gewährung höheren vertragsärztlichen

Honorars für das Quartal II/1999 steht ihnen nicht zu.

1) Maßgebend für den geltend gemachten Überprüfungsanspruch ist § 44 Abs. 2

Sozialgesetzbuch/Zehntes Buch (SGB X). Diese Vorschrift ist auf Bescheide über

vertragsärztliches Honorar anzuwenden, weil vertragsärztliches Honorar keine

Sozialleistung im Sinne des § 44 Abs. 1 SGB X ist und auch sonst keine

vertragsärztlichen Sonderregelungen die Vorschrift des § 44 SGB X verdrängen

(Bundessozialgericht – BSG - , Urteil vom 18. März 1998, B 6 KA 16/97 R, SozR 3-1300 §

44 Nr. 23).

2) Die erste Voraussetzung des § 44 Abs. 2 SGB X – das Vorliegen eines

bestandskräftigen (Honorar-)Bescheides – ist erfüllt, denn der Honorarbescheid für das

streitbefangene Quartal ist nicht fristgemäß angefochten worden. Zu Recht hat die

Beklagte diesen Bescheid den Klägern bzw. deren Rechtsvorgängern selbst

bekanntgegeben, die keinen Widerspruch eingelegt haben. Einer Bekanntgabe an die

jetzigen Prozessbevollmächtigten der Kläger bedurfte es nicht, denn diese vertraten

damals die Kläger bzw. deren Rechtsvorgänger noch nicht und hatten auch keine von

diesem herrührende Verfahrensvollmacht vorgelegt. Die Widerspruchseinlegung durch

die Bevollmächtigten für einen größeren Kreis betroffener Ärztinnen und Ärzte bzw.

deren Interessenvereinigung wirkte gleichfalls nicht für die Kläger bzw. deren

Rechtsvorgänger.

3) Jedoch fehlt es an den weiteren Voraussetzungen des § 44 Abs. 2 SGB X, denn der

Honorarbescheid für das Quartal II/1999 ist nicht zum Nachteil der Kläger rechtswidrig:

a) So liegt insbesondere keine Rechtswidrigkeit darin begründet, dass die Beklagte bei

der Gewährung des Honorars ein bereits durch Verwaltungsakt bewilligtes, um 100 %

erhöhtes Praxisbudget unbeachtet gelassen hat. Zwar berufen sich die Kläger insoweit

auf die beiden Schreiben vom 11. August 1997, doch sind diese nicht als

Bewilligungsbescheide hinsichtlich der begehrten Erhöhung des Praxisbudgets zu

verstehen.

Die Schreiben sind nach ihrem objektiven Erklärungswert auszulegen. Zur Überzeugung

des Senats sind sie nicht so zu verstehen, dass sie eine Regelung in Gestalt einer

Bewilligung der Budgeterhöhung aussprechen wollten. Ihnen fehlt insoweit ein

Regelungscharakter nach § 31 SGB X, weil sie keine unmittelbare Rechtsfolge nach

außen herbeiführen sollten. Der Hinweis der Beklagten, die Schreiben seien nicht

gesondert anfechtbar, stellt sich nicht als fehlerhafte Rechtsbehelfsbelehrung dar,

sondern bringt unmissverständlich zum Ausdruck, dass die Beklagte selbst keine – einer

Bestandskraft fähige – Regelung treffen, sondern lediglich eine informatorische

Mitteilung geben wollte. Vor diesem Hintergrund konnten und dürften die Empfänger

dieser Schreiben aus der insoweit maßgeblichen Sicht eines objektiven

Bescheidempfänger nicht davon ausgehen, dass die Beklagte ihnen gegenüber

hinsichtlich des Praxisbudgets bereits eine verbindliche Rechtsfolge hat setzen wollen.

An dieser Auslegung der Schreiben ändert sich auch nichts dadurch, dass dieses

Vorgehen der Beklagten möglicherweise nicht der Zielsetzung des EBM entsprach, denn

danach wäre es geboten gewesen, gesonderte Regelungen über die Höhe der Budgets

zu treffen, die als Verwaltungsakte selbst dann eine eigenständige Bedeutung besitzen,

wenn die jeweiligen Honorarbescheide in Bestandskraft erwachsen sind (BSG, Urteil vom

22. März 2006, B 6 KA 80/04 R, SozR 4-2500 § 87 Nr. 12). Denn maßgebend ist nicht,

was die Beklagte möglicherweise hätte tun sollen, sondern wie sie tatsächlich gehandelt

hat; in ihrem tatsächlichen Handeln hat sie klar zu erkennen gegeben, dass sie keine

Regelung und damit keinen Verwaltungsakt erlassen wollte.

Im Übrigen konnte den Schreiben vom 11. August 1997 auch nicht entnommen werden,

dass sie den damals in der Zukunft liegenden Zeitraum unbegrenzt betreffen sollten;

vielmehr waren sie so zu verstehen, dass sie sich ausschließlich auf das Quarta III/1997

beziehen sollten. Schon aus diesem Grunde kann ihnen für das hier streitbefangene

Quartal II/1999 keine Bedeutung mehr zukommen. Vor allem waren die Kläger des

vorliegenden Rechtsstreits bzw. deren Rechtsvorgänger auch nicht die Adressaten der

vorgenannten Schreiben, denn diese waren an die damaligen Inhaber zweier

verschiedener Gemeinschaftspraxen gerichtet, die im Quartal II/1999 bereits nicht mehr

bestanden.

b) Der bestandskräftige Honorarbescheid verletzte auch nicht das Gebot des

Vertrauensschutzes, denn die Kläger bzw. deren Rechtsvorgänger haben nicht im

Vertrauen auf den Fortbestand einer für sie günstigen Praxis der Budgeterweiterung

Leistungen im Quartal II/1999 erbracht. Vielmehr war ihnen – wie das Sozialgericht

bereits im Einzelnen ausgeführt hat – bereits zum Ende des Vorquartals aus zahlreichen

Veröffentlichungen der Beklagten bekannt, dass diese ihre Praxis der Erweiterung der

betroffenen Budgets um 100 % mit Wirkung für die Zukunft ändern wollte.

c) Gleichfalls können die Kläger auch nicht aus dem Gesichtspunkt der Gleichbehandlung

mit anderen betroffenen Praxen bzw. aus dem Gesichtspunkt der Selbstbindung der

Verwaltung gemäß Art. 3 GG eine für sie nachteilige Rechtswidrigkeit des

Honorarbescheides geltend machen. Denn dieses liefe auf eine – unzulässige –

Gleichbehandlung im Unrecht heraus. Bereits die lediglich 50-prozentige Erhöhung des

Praxisbudgets der Kläger bzw. deren Rechtsvorgänger war – wenn auch zu deren

Gunsten – rechtswidrig, weil die Kläger die antragsabhängige Budgeterweiterung

erhalten hatten, ohne einen Antrag gestellt zu haben. Keinesfalls hätten sie vor diesem

Hintergrund verlangen können, eine noch größere Erweiterung ihres Praxisbudgets zu

erhalten.

4) Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG in der bis zum 1. Januar 2002

geltenden Fassung und entspricht dem Ausgang des Verfahrens in der Sache selbst.

Die Revision war nicht zuzulassen, weil Zulassungsgründe nach § 160 Abs. 2 SGG nicht

vorliegen.

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