Urteil des LSG Berlin-Brandenburg, Az. L 13 VM 15/03

LSG Berlin-Brandenburg: operation, plastische chirurgie, eingriff, missverhältnis, zustand, rezidiv, wissenschaft, ddr, gesundheitsschädigung, behandlung
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Gericht:
Landessozialgericht
Berlin-Brandenburg
13. Senat
Entscheidungsdatum:
Aktenzeichen:
L 13 VM 15/03
Dokumenttyp:
Urteil
Quelle:
Norm:
§ 1 Abs 2 Nr 1 UntAbschlG
(Unterstützungsabschlussgesetz - Rezidiv nach der Operation
wegen einer Dupuytren'schen Kontraktur)
Tatbestand
Der Kläger macht Ansprüche nach dem Gesetz über den Abschluss von
Unterstützungen der Bürger der ehemaligen Deutschen Demokratischen Republik bei
Gesundheitsschäden infolge medizinischer Maßnahmen
(Unterstützungsabschlussgesetz – UntAbschlG) wegen der Folgen von zwei 1987 und
1989 an seiner rechten Hand durchgeführten Operationen geltend.
Der 1963 geborene Kläger wurde am 5. Januar 1987 im Krankenhaus W ... wegen einer
isolierten Dupuytren'schen Erkrankung des 5. Fingers rechts operiert. Der Epikrise vom
28. Januar 1987 zufolge erfolgte die Operation wegen einer seit drei Jahren
zunehmenden Kontrakturneigung des 5. Fingers. Eine zweite Operation erfolgte am 10.
Februar 1989 laut Epikrise vom 22. Februar 1989 wegen eines deutlichen Lokalrezidivs
mit Einbeziehung der Haut der Beugeseite des Fingers.
Der Kläger beantragte am 18. Mai 1995 Leistungen nach dem UntAbschlG wegen einer
starken Narbenkontraktur im Operationsbereich.
Der Beklagte holte einen Befundbericht der den Kläger behandelnden Ärztin Dipl. Med. G
vom 21. September 1996 ein und ließ den Kläger durch den Arzt für Chirurgie Dr. B
untersuchen. Dieser gelangte in seinem im April 1997 erstatteten Gutachten zu dem
Ergebnis, die Dupuytren'sche Kontraktur sei mit einer hohen Rezidivquote behaftet.
Wegen des eigengesetzlichen Leidensverlaufs stehe die vorliegende
Gesundheitsschädigung, die weitgehend dem Verlust des Fingers entspreche, in keinem
krassen Missverhältnis zu dem Risiko, von dem nach den Erfahrungen der medizinischen
Wissenschaft und den Erfahrungen der ärztlichen Praxis zum Zeitpunkt des Eingriffs
habe ausgegangen werden können.
Dem folgend lehnte der Beklagte den Antrag durch Bescheid vom 4. Juli 1997 ab.
Mit seinem Widerspruch machte der Kläger geltend, gerade weil ein Rezidiv zu
befürchten gewesen sei und sein geringes Alter eine Besonderheit dargestellt habe,
habe der Eingriff als besonders riskant erscheinen müssen. Vor dem Eingriff hätten
keinerlei funktionelle Einschränkungen vorgelegen, sondern es habe seines Wissens eine
besondere Indikation zur Operation vorgelegen, weil das Aufschieben der Operation
höchstwahrscheinlich die lokalen Operationsbedingungen verschlechtert hätte und die
Prognose ungünstiger geworden wäre.
Prof. Dr. S führte in seinem im Auftrag des Beklagten erstatteten Gutachten vom 19.
Juni 1998 aus, der Verlauf und die Prognose der Dupuytren'schen Kontraktur seien ein
schubweiser Verlauf mit langem, oft jahrelangen Stillstand, gefolgt von raschen
Fortschritten. Eine zeitliche Vorausschau lasse sich im Einzelfall nicht stellen. Eine
wirksame konservative Therapie sei bisher noch nicht nachgewiesen. Die Indikation zur
Operation müsse individuell gestellt werden. Nicht jede Knoten- oder Strangbildung
müsse operiert werden. Je jünger der Patient sei, desto eher solle operiert werden. Es sei
kein über das normale Risiko hinausgehendes Ergebnis festzustellen.
Nach Einholung eines nervenärztlichen Gutachtens des Dipl. Med. K vom 30. Oktober
1998 wies der Beklagte den Widerspruch des Klägers durch Widerspruchsbescheid vom
11. Mai 1999 zurück. Die erneute Beugekontraktur des 5. Fingers rechts nach zweifacher
Operation liege im normalen Risikobereich der durchgeführten Operation bei bekannter
hoher Rezidivquote der Grundkrankheit. Die geltend gemachte psychische
Gesundheitsstörung sei mit Sicherheit nicht auf die Problematik "Fehlstellung des 5.
Fingers rechts" zurückzuführen.
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Fingers rechts" zurückzuführen.
Mit der dagegen vor dem Sozialgericht Berlin erhobenen Klage hat der Kläger geltend
gemacht, es seien schonendere Eingriffe vorzunehmen gewesen, die das
Operationsrisiko verringert hätten. Das Sozialgericht hat ein Gutachten des Leitenden
Arztes der Abteilung für Unfallchirurgie, Funktionsbereich für Hand-, Plastische Chirurgie
und Querschnittsgelähmte der Zentralklinik E v B, Dr. K, eingeholt, der in seinem
Gutachten vom 23. Januar 2002 dargelegt hat, ein wesentliche Problem bei der
operativen Behandlung der Dupuytren'schen Kontraktur sei die Tatsache, dass die
Erkrankung nach einer Operation im bereits operierten Bereich erneut auftreten könne.
Während in der Gruppe der über 50- jährigen Patienten in der Literatur relativ einheitlich
eine Rezidivquote von 20-25% angegeben werde, fehlten entsprechende Angaben für
jüngere Patientengruppen. Einheitlich werde die Auffassung vertreten, dass der Verlauf
der Erkrankung bei jüngeren Patienten wesentlich aggressiver sei als bei älteren und
pauschal eine höhere Rezidivquote zu erwarten sei. Die Frage, ob eine Operation
geeignet sei, durch rasche Rezidivbildung das Fortschreiten der Erkrankung zu
beschleunigen, bleibe unbeantwortet. Es bestehe praktisch keine Möglichkeit für eine
individuelle Prognose. Auf Antrag des Klägers ist der Sachverständige im Termin zur
mündlichen Verhandlung vom 17. Januar 2003 gehört worden.
Durch Urteil vom 17. Januar 2003 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen. Der
ursächliche Zusammenhang zwischen dem bei dem Kläger bestehenden Zustand der
rechten Hand und der Operation sei nicht wahrscheinlich. Der Sachverständige habe in
der mündlichen Verhandlung dargelegt, dass eine Beurteilung, ob der derzeitige
Zustand der rechten Hand auf die Operationen zurückzuführen sei, nicht möglich sei,
weil dieser Zustand auch ohne die Operation vorliegen könne. Die vom Kläger auf den
Zustand der rechten Hand zurückgeführten psychischen Leiden seien wegen eines
fehlenden Primärschadens ebenfalls nicht als Schädigungsfolge anzusehen. Ein
Anspruch des Klägers scheitere auch daran, dass der geltend gemachte
Gesundheitsschaden nicht in einem krassen Missverhältnis zu dem nach den
Erfahrungen der ärztlichen Praxis und medizinischen Wissenschaft vorhandenen Risiko
stehe. Wenn von einer Rezidivquote von 20 bis 30% auszugehen sei, sei das Risiko des
Schadens, also des Auftretens des Rezidivs, bekannt und vorhersehbar. Grundlage der
Beurteilung sei nicht, wie die Operateure das Risiko eingeschätzt hätten, da
Regelungszweck des UntAbschlG die Gewährung von Unterstützung allein in den Fällen
sei, in denen sich trotz aller Sorgfalt gerade ein unvermutetes Risiko verwirklicht habe.
Unerheblich sei deshalb, ob bei dem Kläger im Jahr 1987 tatsächlich eine Indikation zur
Operation vorgelegen habe. Eine Verletzung der ärztlichen Sorgfaltspflicht werde von § 1
UntAbschlG nicht erfasst und könne nicht in analoger Anwendung einen Anspruch
begründen.
Gegen das ihm am 19. Februar 2003 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung des
Klägers vom 19. März 2003, in deren Verlauf er zum Beweis dafür, dass ca. sieben
Monate vor der Operation keine funktionelle Einschränkung der rechten Hand bestanden
habe, ein Foto eingereicht und umfänglich die Entwicklung der Erkenntnisse zum Verlauf
der Erkrankung nach chirurgischem Eingriff dargestellt hat. Er rügt die Qualität der
Sachverständigengutachten und macht geltend, es entspreche dem heutigen Stand der
medizinischen Wissenschaft, dass durch einen operativen Eingriff die der
Dupuytren'schen Erkrankung eigene Fibroblastenproliferation (Vermehrung der fixierten
Bindegewebszellen) stark angestoßen werden könne. Es sei absolut ungewöhnlich, dass
die Krankheit, die vor der ersten Operation noch nicht zu nennenswerten Beschwerden
geführt habe, nach dem Eingriff innerhalb weniger Monate eine massive
Verschlechterung gezeigt habe.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 17. Januar 2003 sowie den Bescheid des
Beklagten vom 4. Juli 1997 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 11. Mai
1999 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, ihm Leistungen nach dem
Unterstützungsabschlussgesetz zu gewähren.
Der Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Er hält das angefochtene Urteil für zutreffend und weist ergänzend darauf hin, dass sich
nach der Operation gerade ein eingriffstypisches Risiko verwirklicht habe.
Wegen der weiteren Ausführungen der Beteiligten wird auf deren Schriftsätze Bezug
genommen. Verwiesen wird außerdem auf den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte und der
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genommen. Verwiesen wird außerdem auf den sonstigen Inhalt der Gerichtsakte und der
Versorgungsakten des Beklagten, die vorlagen und Gegenstand der mündlichen
Verhandlung waren.
Entscheidungsgründe
Die frist- und formgemäß eingelegte Berufung des Klägers ist zulässig, jedoch nicht
begründet. Der Beklagte hat, wie das Sozialgericht zutreffend entschieden hat, seinen
Antrag auf Gewährung von Leistungen nach dem UntAbschlG zu Recht abgelehnt.
Da der Kläger zur Begründung seines Entschädigungsanspruchs geltend macht, die bei
ihm vorliegende Schädigung des kleinen Fingers der rechten Hand sei auf die
Operationen 1987 und 1989 zurückzuführen, kann sich ein Anspruch auf Leistungen
gegen den Beklagten nur aus den Vorschriften des UntAbschlG ergeben.
In der DDR war durch die Anordnung über die Erweiterung der materiellen Unterstützung
der Bürger bei Schäden infolge medizinischer Eingriffe ( AO-EmU ) vom 16. Dezember
1974 (GBl. I 1975 Nr. 3 S. 59) die Gewährung von Unterstützungsleistungen für Bürger
eingeführt worden, die im ursächlichen Zusammenhang mit einem medizinischen
Eingriff eine erhebliche Gesundheitsstörung erlitten hatten, sofern diese trotz richtigen
und pflichtgemäßen Handelns im krassen Missverhältnis zu dem Risiko stand, das
aufgrund des medizinischen Eingriffs vorhergesehen werden konnte. Die AO-EmU 1974
wurde mit Wirkung vom 1. Juni 1987 durch die AO-EmU 1987 ersetzt, die die
Anspruchsgrundlagen und den Umfang der Unterstützungsleistungen erweiterte. In
jedem Fall war die Gewährung einer materiellen Unterstützung nach der AO-EmU nur
möglich, wenn keine schuldhafte Pflichtverletzung als Schadensursache festgestellt
werden konnte. Ein Unterstützungsanspruch nach der AO-EmU bestand auch nur für
durch medizinische Eingriffe herbeigeführte Schäden, welche in krassem Missverhältnis
zum voraussehbaren Risiko standen. Die AO-EmU 1987 galt nach Anlage 2 Kapitel X
Sachgebiet D Abschnitt III Nr. 6 des Einigungsvertrages zunächst "für Schäden weiter,
die auf medizinische Maßnahmen zurückzuführen sind, die vor dem Wirksamwerden des
Beitritts durchgeführt wurden". Sie trat (mit Ausnahme des § 6 Abs. 1 Buchstabe a) mit
dem Inkrafttreten des UntAbschlG am 1. Januar 1991 (§ 10 Abs. 2 UntAbschlG) außer
Kraft.
Durch das UntAbschlG sollte die Fortführung von Unterstützungen an ehemalige DDR-
Bürger, die durch medizinische Maßnahmen in der DDR erhebliche Gesundheitsschäden
erlitten hatten, ermöglicht werden. Die Gewährung von Leistungen wurde an das soziale
Entschädigungsrecht mit klar definierten und dynamisierten Ansprüchen angebunden
(BT-Drucks. 12/4874 S. 1 und 12/6806 S. 1).
Nach § 1 Abs. 2 Nr. 1 UntAbschlG, der nach dem von dem Kläger vorgetragenen
Sachverhalt als Anspruchsgrundlage in Betracht kommt, setzt der von ihm geltend
gemachte Unterstützungsanspruch die Durchführung eines medizinischen Eingriffs
voraus, der zu einer erheblichen Gesundheitsschädigung geführt hat, die im krassen
Missverhältnis zu dem Risiko stehen muss, von dem nach den Erfahrungen der
medizinischen Wissenschaft und den Erfahrungen der ärztlichen Praxis zum Zeitpunkt
des Eingriffs ausgegangen werden konnte. Hiernach sind, wie zuvor schon nach der AO-
EmU , nur solche Gesundheitsstörungen geschützt, deren Eintritt nach einer Nutzen-
Risiko-Analyse im Zeitpunkt des Eingriffs in hohem Maße unwahrscheinlich war.
Diese Voraussetzungen sind vorliegend nicht erfüllt. Dabei kann dahingestellt bleiben, ob
schon Zweifel bestehen, dass die nunmehr vorliegende Bewegungseinschränkung der
rechten Hand wahrscheinlich durch den operativen Eingriff 1987 oder 1989 verursacht
worden ist. Dies hat das Sozialgericht unter Bezugnahme auf die Angabe des
Sachverständigen in der mündlichen Verhandlung, derselbe Zustand hätte auch ohne
Operation vorliegen können, angenommen. Derartige Zweifel führen allerdings noch
nicht dazu, dass ein Kausalzusammenhang zu verneinen ist, da der Beweismaßstab der
Wahrscheinlichkeit gilt, dass heißt, es muss mehr für als gegen den
Kausalzusammenhang sprechen. (vgl. BSG, Urteil vom 27. August 1998 – B 9 VJ 2/97 R
–).
Ein Anspruch des Klägers scheitert aber jedenfalls daran, dass das Risiko eines Rezidivs
nicht in hohem Maße unwahrscheinlich war. Dies haben nicht nur Dr. B, Prof. Dr. S und
Dr. K in ihren Gutachten übereinstimmend dargelegt, sondern wird auch durch zur Akte
gelangte medizinische Literatur belegt. So setzt sich der 1988 veröffentlichte Aufsatz
von Forgon und Farkas, "Ergebnisse nach operativer Behandlung der Dupuytren'schen
Kontraktur", Handchirurgie, Mikrochirurgie, Plastische Chirurgie 1988, S. 279 ff mit der
Anzahl der Rezidive auseinander. Auch in der 1986 erschienenen "Praxis der Orthopädie"
werden unter dem Stichwort " Dupuytren'sche Erkrankung" als Komplikation Rezidive
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werden unter dem Stichwort " Dupuytren'sche Erkrankung" als Komplikation Rezidive
benannt. Schließlich war auch dem Operateur Dr. M dieses Risiko bekannt, der in seinem
Schreiben vom 28. Januar 2004 ausgeführt hat, bei der Indikation zur Dupuytren-
Operation die Patienten immer darauf hinzuweisen, dass grundsätzlich die Gefahr der
Rezidiv-Bildung bestehe.
Handelte es sich mithin bei einem Rezidiv um ein bekanntes Risiko, steht die
Gesundheitsschädigung nicht im krassen Missverhältnis zu dem Risiko, von dem nach
den Erfahrungen zum Zeitpunkt des Eingriffs ausgegangen werden konnte.
Die vom Kläger im Berufungsverfahren darüber hinaus geltend gemachten Gründe, aus
denen ihm eine Entschädigung zu gewähren sei, führen zu keinem anderen Ergebnis.
Weder dem Wortlaut noch dem Gesetzeszusammenhang des DDR-Rechts oder des
jetzigen Rechts ist zu entnehmen, dass beabsichtigt war, den Bürgern in jedem Fall, in
dem eine medizinische Maßnahme zu einer ungewünschten Folge geführt hat, eine
Entschädigung zu gewähren. Die in der AO-EmU und nunmehr im UntAbschlG
aufgezählten Fälle sind vielmehr nur solche, in denen sich trotz fachgerechter
Versorgung gerade unvermutet ein Risiko verwirklicht hat, mit dem nicht zu rechnen war.
Daneben – und gemäß § 1 Abs. 3 UntAbschlG vorrangig – stand und steht der Fall des
schuldhaften Herbeiführens eines Körper- oder Gesundheitsschadens, der allein zu
zivilrechtlichen Haftungsansprüchen führen kann.
Die Berufung war daher zurückzuweisen.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs.1 Sozialgerichtsgesetz (SGG).
Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.
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