Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 30.04.2010

LSG Berlin-Brandenburg: behandlung, label, arzneimittel, körperliche unversehrtheit, ärztliche verordnung, krankenversicherung, versorgung, seltenheit, medikament, verfügung

Gericht:

Landessozialgericht

Berlin-Brandenburg 1.

Senat

Entscheidungsdatum:

Aktenzeichen:

L 1 KR 68/08

Dokumenttyp:

Urteil

Quelle:

Normen:

§ 31 Abs 1 S 1 SGB 5, § 135 Abs

1 S 1 SGB 5, § 21 Abs 1 AMG

1976, Art 2 Abs 1 GG, Art 2 Abs

2 S 1 GG

Krankenversicherung - Anspruch auf Versorgung mit dem

ArzneimittelNovoSeven im Off-Label-Use bei Gardner-Diamond-

Syndrom - Seltenheitsfall

Leitsatz

Es besteht Anspruch auf Versorgung mit dem Arzneimittel NovoSeven im Seltenheitsfall (hier

Gardner-Diamond-Syndrom) in zulassungsüberschreitender Anwendung (Off-Label-Use) für

Versicherte der gesetzlichen Krankenversicherung.

Ist wegen der Seltenheit der Krankheit und der Symptome ein Behandlungserfolg durch

andere Ärzte nicht wiederholbar, kann Leistungspflicht auch für einen bloßen Therapieversuch

bestehen, wenn eine schwerwiegende, latent lebensbedrohliche Erkrankung vorliegt, für die

Behandlungsalternativen nicht bekannt sind, wenn der Therapieansatz wissenschaftlich

begründet ist und die Risiken der Nichtbehandlung die einer Behandlung überwiegen.

Tenor

Das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt/Oder vom 07. Dezember 2007 wird aufgehoben

und die Beklagte unter Abänderung der Bescheide vom 24. Juli 2006 und 01. September

2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30. November 2006 verurteilt, die

Klägerin für 12 Monate mit dem Arzneimittel NovoSeven für die Durchführung der

Gerinnungstherapie zu versorgen, soweit die behandelnde Ärztin diese Behandlung

verordnet.

Es wird weiterhin festgestellt, dass die aufgrund des Beschlusses des

Landessozialgerichts vom 19. November 2007 durch die Beklagte erbrachten Leistungen

von dieser endgültig zu erbringen waren.

Die Beklagte trägt die notwendigen außergerichtlichen Kosten der Klägerin.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Versorgung mit dem Arzneimittel NovoSeven

als Sachleistung.

Die 1987 geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Im Juni 2006

beantragte Dr. N als behandelnde Ärztin bei der Beklagten die Genehmigung einer

Gerinnungstherapie mit NovoSeven im Off-Label-Use. Die Klägerin leide am Gardner-

Diamond-Syndrom, der so genannten autoerythrozytären Purpura. Diese Erkrankung ist

gekennzeichnet durch das schubweise Auftreten von großen, extrem schmerzhaften

Einblutungen in die Haut und Schleimhäute sowie in innere Organe. Für dieses

Krankheitsbild würden wegen der Seltenheit des Auftretens keine klinischen

Behandlungsoptionen existieren. Weltweit seien in der Literatur 120 Fälle beschrieben,

ihr Zentrum habe zwei dieser Patienten in Behandlung. Alle bisher durchgeführten

Therapien hätten ein Fortschreiten der Erkrankung nicht aufhalten können. Die Klägerin

habe mittlerweile Schübe mit handtellergroßen, extrem schmerzhaften Einblutungen an

den Extremitäten, im Gesicht, am Körper, mit Erbrechen und Kopfschmerzen, im

Intervall von 15 Tagen mit einer Dauer von 10 Tagen. Sie werde schmerztherapeutisch

u.a. mit Morphium versorgt. Als einzig effektive Therapiestrategie habe sich im

stationären Bereich die Behandlung mit NovoSeven, einem rekombinanten Faktor VII-

Präparat, welches bei anderen Thrombozytenfunktionsstörungen effektiv und zugelassen

sei, erwiesen. Nach Diskussion mit Kollegen aus der C scheine eine Prophylaxe mit

NovoSeven zunächst im Schub täglich, dann zwei bis dreimal in der Woche die

momentan einzige therapeutische Option zu sein, das Leben der Klägerin wieder

erträglich und schmerzfrei zu gestalten.

Die Beklagte veranlasste daraufhin eine Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der

Krankenversicherung (MDK) vom 11. Juli 2006. In der Zusammenschau der Befunde

handele es sich um ein „schillerndes“ Krankheitsbild, das diagnostisch als Gardner-

Diamond-Syndrom eingestuft werden könne, für das jedoch weder die Ursachen noch

aussichtsreiche Behandlungsoptionen klar seien, und bei dem eine psychische

Überlagerung eine erhebliche Rolle spielen dürfte. Was den Erfolg medikamentöser

Behandlungsversuche der Gerinnungsstörung im individuellen Fall betreffe, werde

dementsprechend in den übermittelten Arztberichten teilweise eine rasche Besserung

unter Placebo bzw. ohne spezifische medikamentöse Therapie berichtet. Dass die Gabe

von NovoSeven die momentan weltweit einzige therapeutische Option sei, sei vor

diesem Hintergrund gutachterlich nicht sicher nachvollziehbar. Bei der Diskussion über

Handlungsalternativen müsse deshalb die Frage aufgeworfen werden, inwieweit es für

das Krankheitsbild überhaupt eine medikamentöse Therapie mit spezifischer

Wirksamkeit gebe. Eine psychotherapeutische Mitbehandlung bei chronischem

Schmerzsyndrom sei sicherlich indiziert, allerdings sei ersichtlich, dass die Klägerin einer

solchen Maßnahme wenig aufgeschlossen gegenüberstehe. Verschiedene Versuche, das

Krankheitsbild durch psychotherapeutische Maßnahmen günstig zu beeinflussen,

einschließlich einer stationären Rehabilitation, seien offensichtlich ohne wesentlichen

Erfolg geblieben. Zusammenfassend sei aus sozialmedizinischer Sicht auch unter

Berücksichtigung der ergänzend übermittelten medizinischen Informationen

festzustellen, dass für den indikationsüberschreitenden Einsatz von rekombinantem

aktiviertem Gerinnungsfaktor VIIa (NovoSeven) die vom Bundessozialgericht (BSG)

aufgestellten Kriterien zum Off-Label-Use nicht erfüllt seien.

Auf das Ablehnungsschreiben der Beklagten teilte die behandelnde Ärztin erläuternd

mit, die Erkrankung gehöre zu den schweren, bisher ursächlich nicht behandelbaren

Erkrankungen. Die einzig fassbare Kausalität sei die Störung der Thrombozytenfunktion,

die zu den Blutungen führe. Viele Therapieansätze seien erfolglos geblieben, lediglich die

Behandlung mit NovoSeven habe bei der Klägerin andauernde und schnelle Wirkung

gezeigt. Da man sich in der Situation befinde, dass die Klägerin seit April 2006 quasi

einen Schub nach dem anderen durchleben müsse, dadurch schulunfähig und in

Perspektive - ohne zumindest den Versuch einer alternativen Therapie - auch

erwerbsunfähig sein werde, werde nochmals um Überprüfung der Ablehnung gebeten.

Als Hämostaseologin und Mitglied der Gesellschaft für Thrombose und Hämostase sei

sie in der Anwendung dieser Faktoren erfahren und könne den ökonomischen Einsatz

gewährleisten. Es handele sich um eine die Lebensqualität auf Dauer beeinträchtigende

Erkrankung, alle medikamentösen und psychotherapeutischen Möglichkeiten seien über

Jahre ausgeschöpft. Unter dem Gesichtspunkt der Thrombozytenfunktionsstörung

bestünde begründete Aussicht, mit dem Präparat einen anhaltenden Behandlungserfolg

zu erzielen.

Mit Schreiben vom 24. Juli 2006 teilte die Beklagte mit, dem Antrag auf Übernahme der

Kosten für das Arzneimittel NovoSeven könne leider nicht entsprochen werden. Mit

weiterem, an die Klägerin adressiertem Schreiben vom 01. September 2006 blieb die

Beklagte bei ihrer Entscheidung. Den Widerspruch der Klägerin wies sie mit

Widerspruchsbescheid vom 30. November 2006 als unbegründet zurück. Zwar handele

es sich bei dem vorliegenden Krankheitsbild zweifellos um eine die Lebensqualität

nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung. Auch könne bestätigt werden, dass die

Klägerin als „austherapiert“ anzusehen sei und keine alternativen Behandlungen zur

Verfügung stünden. Jedoch lägen eindeutig keine Daten vor, die einen

Behandlungserfolg dokumentieren. Anspruch auf Versorgung mit dem Medikament

NovoSeven ergebe sich auch nicht aus den Grundsätzen des Beschlusses des

Bundesverfassungsgerichts (BVerfG) vom 06.12.2005 -1 BvR 347/98-. Das Gardner-

Diamond-Syndrom könne trotz seiner schweren Ausprägung nicht mit einer

lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlich verlaufenden Erkrankung auf eine Stufe

gestellt werden. Zudem sei diese Therapieform in der Wissenschaft nicht anerkannt, es

gäbe keine Hinweise über gefährliche Nebenwirkungen. Die Behandlungszahlen der

Ärztin (zwei Fälle von deutschlandweit bekannten 54) sprächen nicht für eine

wissenschaftliche Befürwortung. Der leitende Wissenschaftler der Herstellerfirma N habe

bestätigt, dass bislang kein publizierter Fall hinsichtlich der Behandlung mit NovoSeven

beim Gardner-Diamond-Syndrom vorliege.

Mit der Klage vom 08. Dezember 2006 hat die Klägerin ihr Begehren, die Verurteilung

der Beklagten zur Finanzierung des Arzneimittels NovoSeven für die Durchführung der

Gerinnungstherapie, soweit die behandelnde Ärztin dies verordne, weiter verfolgt.

Die Beklagte hat u.a. eingewandt, auch mit der Einnahme des Medikaments hätten die

häufigen stationären Aufenthalte der Klägerin nicht verhindert werden können, was den

Schluss zulasse, dass mit der Therapie eine Besserung des Zustandes nicht zu

erreichen sei. Es würden keine Daten auch über einen annehmbaren Behandlungserfolg

vorliegen, es handele sich nur um einen Therapieversuch.

Die Beklagte hat eine Stellungnahme des MDK Baden-Württemberg vom 19. Januar

2007 zum Off-Label-Einsatz von rekombinantem F VIIa (NovoSeven) vorgelegt. Dessen

Anwendung finde bisher offensichtlich über 90% im Off-Label-Use statt. Es seien vier

Indikationsgebiete bekannt, u.a. bei der Herzchirurgie und Stammzelltransplantation. In

Auswertung der veröffentlichten Studien müsse dem Off-Label-Gebrauch von Faktor VIIa

mit ausgesprochener Zurückhaltung begegnet werden. Die Studienergebnisse seien

uneinheitlich, eine Häufung von signifikanten Verbesserungen sei nicht zu verzeichnen.

Eine prophylaktische Verwendung bei selektiven Operationen werde nicht empfohlen,

Faktor VIIa solle nur als zusätzliche Therapie eingesetzt werden, wenn bei bedrohlichen

Blutungen andere Therapien fehlgeschlagen seien.

Das Sozialgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines neurologisch-

psychiatrischen Gutachtens von Prof. Dr. T vom 26. Juli 2007. Die Klägerin leide u.a. am

Gardner-Diamond-Syndrom, einer sehr seltenen Krankheit, welche mit immer wieder

spontan auftretenden schweren, stark schmerzhaften Hauteinblutungen einhergehe.

Begleitet würden diese Gesundheitsstörungen von häufiger Übelkeit und Erbrechen,

Bauchbeschwerden, Kopfschmerzen und allgemeinen Schmerzen. Auch seien

Schleimhauteinblutungen, stärkere Nachblutungen nach chirurgischen Eingriffen und

einmalig eine vorübergehende Hirndurchblutungsstörung mit Halbseitenlähmung rechts

im Juni 2004 aufgetreten. Daneben lägen depressive Verstimmungen und allgemeine

Belastungsminderungen vor. Die Ursache dieser Erkrankung sei bisher nicht eindeutig

geklärt. Der Zustand gehe mit erheblichen, sehr unangenehmen Beschwerden einher,

die auch unter dauerhafter Opiatmedikation und anderen, aber nur symptomatisch

wirkenden Medikamenten sowie Psychotherapie nur teilweise gelindert werden könnten.

Damit sei die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigt. Es sei nach den

bisherigen Veröffentlichungen auch mit Einblutungen in innere Organe, so auch in das

Gehirn zu rechnen. Dabei handle es sich um jeweils lebensbedrohliche Zustände, die

akut aufträten, aber nicht vorausgesagt werden könnten. Außer NovoSeven seien echte

Handlungsalternativen nicht vorhanden. Die bisher angewandten, rein symptomatisch

wirkenden Medikamente hätten durchaus Nebenwirkungen. Auf seine Rückfrage habe

der Hersteller im Juli 2007 angegeben, eine Zulassung von NovoSeven für die Indikation

des Gardner-Diamond-Syndroms sei nicht beabsichtigt. Es gebe rein zahlenmäßig zu

wenige Fälle, für eine aussichtsreiche Studie. Man habe schon bei der weit häufigeren

Thrombasthenie Glanzmann bei der Zulassung große Schwierigkeiten gehabt. Es lägen

zwar eine Reihe von Fallbeschreibungen zum Gardner-Diamond-Syndrom vor, eine

Studie zur Behandlung gebe es jedoch nicht. Die Verursachung durch eine

Thrombozytopathie sei erst seit wenigen Jahren bekannt und noch wenig untersucht.

Zuverlässige, wissenschaftlich überprüfbare Erkenntnisse über die Qualität und

Wirksamkeit in der neuen Indikationsform lägen nicht vor. Es seien lediglich einzelne

Mitteilungen über den Einsatz vorhanden, die eine positive Wirksamkeit erwarten ließen.

Bei der Seltenheit der Erkrankung sei ein einschlägiger Konsens in Fachkreisen auch

kaum zu erwarten. Außerdem handele es sich bei dieser Indikation um relatives

Neuland, da die Thrombogenese der Erkrankung erst in jüngerer Zeit überhaupt

entdeckt worden sei. Zusätzlich zu erwähnen sei, dass ein Probeeinsatz des

Medikaments der Klägerin gut geholfen habe.

Mit Beschluss vom 19. November 2007 hat das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg

im Verfahren L 24 B 588/07 KR ER einstweilig die Beklagte verpflichtet, längstens für vier

Monate auf ärztliche Verordnung die Klägerin mit NovoSeven zur Durchführung einer

Gerinnungstherapie als Sachleistung versorgen, sofern diese Sicherheit in Höhe von

5500 Euro leistet. Auf die Gründe des Beschlusses wird Bezug genommen.

Das Sozialgericht hat den Sachverständigen Prof. Dr. T in der mündlichen Verhandlung

am 07. Dezember 2007 gehört. Er hat unter anderem ausgeführt: NovoSeven sei beim

Gardner-Diamond-Syndrom angewandt worden aufgrund der Erfahrungen mit der

Behandlung ähnlicher Erkrankungen. Aus der Behandlung bei einem angeborenen

Faktor-VII-Mangel bei kleinen Kindern wisse man, dass die Nebenwirkungsrate relativ

gering sei. Man wende NovoSeven bei verstärkten Blutungen nach und bei Operationen,

bei stärkeren Menstruationsblutungen u.ä. an. Es gebe eine einzige Aussage zur Wirkung

bei der Klägerin, nämlich dass es ihr über drei Monate gegeben worden sei und sie hier

weniger Blutungen gehabt habe. Eine subjektive Angabe, die durchaus glaubwürdig, aber

schwer zu objektivieren sei. Alle anderen Versuche seien oft aus Kostengründen nicht

fortgeführt worden. Aufgrund der Seltenheit der Erkrankung gebe es keine Erfahrungen

zur Therapie. Die Grundlage der Erkrankung sei eine Einblutung in die Haut, in die

Gelenke - nicht im Sinne eines Gefäßrisses, sondern sie gehe einher mit der langsamen

Zersetzung der roten Blutkörperchen in einem langsamen Prozess. Es fänden sich

entzündliche Prozesse, Antikörperreaktionen, die dafür sprächen, dass es keine

psychosomatische Erkrankung sei. Die Erkrankung betreffe fast ausschließlich junge

Frauen und gehe einher mit einer reaktiven depressiven Reaktion. Den

Wirkmechanismus des Medikaments kenne man bei dieser Erkrankung nicht. Bei einem

Faktor-VII-Mangel ersetze man die fehlende Substanz, beim Gardner-Diamond-Syndrom

sei nicht nur der Faktor VII gestört, man versuche mit dem Medikament wenigstens

diesen Faktor zu beeinflussen. Es gebe auch keine Nachweise für eine Wirkung des

Medikaments. Die behandelnde Ärztin stütze sich auf die Wirksamkeit in den beiden

Fällen, die sie beobachtet habe und die Wirksamkeit bei ähnlichen Störungen. Sie habe

beobachtet, dass bei kurzfristiger Einnahme ein Rückgang eintrete. Es gebe einige

Veröffentlichungen, die darüber berichteten, dass das Medikament kurzzeitig angewandt

und dass Verbesserungen beobachtet worden seien. Daneben gebe es ältere

Veröffentlichungen, die noch von einer psychosomatischen Verursachung ausgingen. In

den Unterlagen habe er eine Auflistung gefunden, die etwa 20 Berichte über diese

Erkrankung angebe. Der Bericht des MDK aus Baden-Württemberg verneine die

Wirksamkeit des Medikaments nicht, meine nur nachvollziehbar, dass es keinen

Nachweis gebe, was ja etwas anderes sei.

Mit Urteil vom 07. Dezember 2007, den Bevollmächtigten der Klägerin zugestellt am 18.

Dezember 2007, hat das Sozialgericht Frankfurt/Oder die Klage abgewiesen. Die

Voraussetzungen für die Gewährung des begehrten Arzneimittels als Sachleistung der

gesetzlichen Krankenversicherung seien nicht erfüllt, auch nicht für eine ausnahmsweise

Gewährung im Rahmen eines Off-Label-Use unter den Bedingungen eines

Seltenheitsfalles (bei singulärer Erkrankung). Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme

sei jedenfalls nicht davon auszugehen, dass aufgrund der Datenlage die begründete

Aussicht bestehe, dass mit dem betreffenden Präparat ein Behandlungserfolg erzielt

werden könne. Es gebe kein wissenschaftlich-theoretisches Erklärungsmuster für dessen

Wirksamkeit. Man kenne seinen Wirkungsmechanismus (zumindest) bei dieser

Erkrankung nicht. Es gebe auch keinen Nachweis für die Wirkung. Insoweit komme es

tatsächlich auf die Erfahrungen der behandelnden Ärztin an und ob sich diese Annahme

eines Behandlungserfolgs durch andere Ärzte in ähnlicher Weise wiederholen lasse.

Soweit sich die behandelnde Ärztin auf die von der Klägerin angegebene Besserung bei

kurzzeitiger Verabreichung stütze, könne weder hieraus noch aus den vorliegenden

Berichten ein Nachweis über die Wirksamkeit im wissenschaftlichen Sinne gesehen

werden. Erfahrungen anderer Ärzte, die einen Behandlungserfolg bei einem Gardner-

Diamond-Syndrom bestätigen würden, habe der Sachverständige nicht zu finden

vermocht. Auch nach Maßgabe des Urteils des BVerfG vom 06. Dezember 2005 könne

die Klägerin mit ihrem Begehren nicht durchdringen. Die Beweisaufnahme habe zwar

ergeben, dass bei der Klägerin eine vorübergehende Hirndurchblutungsstörung mit

Halbseitensymptomatik und damit eine sehr ernste Komplikation, welche durchaus auch

lebensgefährlich verlaufen könne, jedenfalls nicht ausgeschlossen werden könne.

Andererseits habe der Sachverständige ausgeführt, dass es sich nach den relativ

wenigen Literaturangaben wohl um eine nicht regelmäßig lebensbedrohliche bzw. zum

Tode führende Erkrankung handele.

Die Berufung der Klägerin ist am 18. Januar 2008 beim Landessozialgericht Berlin-

Brandenburg eingegangen. Ihre Bevollmächtigten machen u.a. geltend, nachdem die

Klägerin von September 2006 bis Februar 2007 mit NovoSeven behandelt worden sei,

habe es nicht mehr so große, sondern nur noch winzig kleine, vereinzelte und nicht mehr

so schmerzhafte Einblutungen gegeben. Die Klägerin habe sich insgesamt wohler gefühlt

und im Gesamtzustand sei eine Besserung zu verzeichnen gewesen. Es werde gerügt,

dass das Sozialgericht weder Befundberichte eingeholt noch die Behandlerin befragt

habe. Allein die auf die Aussage der Klägerin gestützte Nutzen-Risiko-Abwägung des

Sachverständigen sei nicht ausreichend. Die krankheitsbedingten Beeinträchtigungen

der Klägerin in ihrer Lebensqualität seien notstandsähnlich.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt/Oder vom 07. Dezember 2007 aufzuheben

und die Beklagte unter Abänderung der Bescheide vom 24. Juli 2006 und 01. September

2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30. November 2006 zu

verurteilen, sie für 12 Monate mit dem Arzneimittel NovoSeven für die Durchführung der

Gerinnungstherapie zu versorgen, soweit dies ärztlich verordnet wird,

ferner

die Entscheidung des Landessozialgerichts vom 19. November 2007 insoweit als

die Klägerin danach mit NovoSeven zu versorgen war für endgültig zu erklären.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie wendet ein, der Nachweis für die Wirksamkeit des strittigen Medikaments beim

Gardner-Diamond-Syndrom habe auch nach den Erfahrungen anderer Ärzte nicht

geführt werden können. Eine - wie vom BSG verlangte - notstandsähnliche Situation sei

bei allem Verständnis für die Lage der Klägerin nicht gegeben.

Die Firma N hat auf Anfrage des Gerichts mitgeteilt, dass weder ein Antrag auf

Zulassung des Medikaments gestellt, noch ihr Fälle der Anwendung von NovoSeven

beim Gardner-Diamond-Syndrom bekannt seien.

Dr. N hat auf Befragen zur aktuellen Behandlung der Klägerin angegeben, sie behandele

aktuell die schweren Schübe mit einer Infusion von 2,4 mg NovoSeven Infusionen über 8

Stunden plus intravenöse Gabe eines Medikaments gegen das Erbrechen. Wegen des

schlechten Allgemeinzustands sei die stationäre Infusionstherapie über 24 Stunden

indiziert gewesen, heute (29. September 2008) sei die Einweisung erfolgt. Die Ärztin hat

die Patientenakte übersandt.

Auf ergänzende Befragung durch das Gericht hat Dr. N mitgeteilt, ihr seien in

Deutschland aktuell zwei Kollegen bekannt, die je einen Patienten mit Gardner-Diamond-

Syndrom behandelten. Da es sich um ein heterogenes Krankheitsbild handele und in

diesen Fällen die Blutungen nicht im Vordergrund stünden, seien ihr keine weiteren

Patienten mit so schweren Blutungen bekannt, dass sie mit NovoSeven behandelt

werden müssten. Bei der Klägerin, bei der eine so genannte

Thrombozytenfunktionsstörung ursächlich für die massiven Blutungen zu sein scheine,

sei der Einsatz in Akutsituationen bisher sehr erfolgreich gewesen, die

Hämatomneubildung habe gestoppt, die Rückbildung der bestehenden Blutungen

beschleunigt und die schweren Schmerzzustände hätten sichtbar gelindert werden

können. Dies sei durch kein anderes Behandlungsmodell in der Vergangenheit zu

beobachten gewesen. Der Behandlungserfolg sei erklärlich, da das Medikament für die

Behandlung von angeborenen Thrombozytenfunktionsstörungen zugelassen sei. Da es

nur sehr wenige diagnostizierte Patienten gebe und die Symptomatik bei jedem

Patienten auch zeitlich variiere, gebe es keine Studien über Diagnostik oder Behandlung.

Diese werde es auch auf absehbare Zeit nicht geben. Die Behandlung sei daher immer

experimentell und schwierig.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf die Gerichtsakte und die Verwaltungsvorgänge

der Beklagten verwiesen.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Berufung ist begründet. Die Klägerin hat Anspruch auf die von ihr begehrte

Versorgung mit NovoSeven durch die Beklagte im Off-Label-Use nach entsprechender

ärztlicher Verordnung. Das Urteil des Sozialgerichts Frankfurt/Oder vom 07. Dezember

2007 ist aufzuheben, ebenso wie der angefochtene Versagungsbescheid der Beklagten

vom 24. Juli 2006 und 01. September 2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides

vom 30. November 2006, der die Klägerin in ihren Rechten verletzt.

Gemäß § 31 Abs. 1 Satz 1 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) haben Versicherte

Anspruch auf Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln. Arzneimittel sind

jedoch nicht von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung umfasst,

wenn die nach Art. 21 Abs. 1 Arzneimittelgesetz erforderliche arzneimittelrechtliche

Zulassung fehlt. NovoSeven ist ein zulassungspflichtiges Arzneimittel, das für das hier

allein in Betracht kommende Indikationsgebiet des Gardner-Diamond-Syndroms weder

in Deutschland noch sonst im Gebiet der Europäischen Union zugelassen ist.

Es liegt hier indes ein Ausnahmefall vor, in dem sich der Sachleistungsanspruch der

Klägerin sowohl nach den allgemeinen Grundsätzen als auch aufgrund

verfassungsrechtlicher Vorgaben auf NovoSeven als Fertigarzneimittel im Bereich des

Off-Label-Use erstreckt.

Nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 26.09.2006 -B 1 KR 14/06 R-, SozR 4-

2500 § 31 Nr. 6) kommt ein Off-Label-Use in Seltenheitsfällen in Betracht, die sich einer

systematischen Erforschung entziehen. Im Übrigen kommt die Verordnung in einem von

der Zulassung nicht erfassten Anwendungsgebiet grundsätzlich nur in Betracht, wenn es

1. um die Behandlung einer schwerwiegenden (lebensbedrohlichen oder die

Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigenden) Erkrankung geht, wenn

2. keine andere Therapie verfügbar ist und wenn

3. aufgrund der Datenlage die begründete Aussicht besteht, dass mit dem betreffenden

Präparat ein Behandlungserfolg (kurativ oder palliativ) erzielt werden kann.

Ein Seltenheitsfall liegt vor, wenn der Versicherte an einer sehr seltenen und deshalb

einer systematischen Erforschung von darauf bezogenen Therapiemöglichkeiten nicht

zugänglichen Erkrankung leidet, für die keine anderen Therapiemöglichkeiten zur

Verfügung stehen. Ein solcher singulärer Krankheitsfall unterfällt von vornherein nicht als

Behandlungsmethode dem krankenversicherungsrechtlichen Erlaubnisvorbehalt in § 135

Abs. 1 Satz 1 SGB V, denn es kann wissenschaftlich fundierte Aussagen hierzu per se

nicht geben. Ist die Krankheit einzigartig, ist allein deshalb hinreichend gewährleistet,

dass auch der Einsatz des Medikaments ein Einzelfall bleibt (so das BSG, Urteil vom

19.10.2004 –B 1 KR 27/02 R-, SozR 4-2500, § 27 Nr. 1 = BSGE 93, 236; vgl. auch BSG

Urteil vom 28.02.2008 –B 1 KR 15/07 R-, SozR 4-2500 § 13 Nr 16).

Nach dem Ergebnis der Sachaufklärung steht zur Überzeugung des Senats fest, dass es

sich bei der Erkrankung der Klägerin um einen Seltenheitsfall handelt. Keiner

abschließenden Klärung bedarf es hier, ab welchen Fallzahlen eine Krankheit als

Seltenfall einzuordnen ist. Im SGB V findet sich eine entsprechende Begriffsdefinition

nicht. Das BSG hat in den von ihm entschiedenen Fällen eine zahlenmäßige Begrenzung

nicht vorgenommen. Abgestellt werden könnte insoweit zum Beispiel auf Art. 3 Abs. 1a

der Verordnung (EG) Nr. 141/2000 des Europäischen Parlaments und des Rates vom

16.12.1999 über Arzneimittel für seltene Leiden (ABl. L 18 vom 22.01.2000, S. 1ff.),

wonach ein seltenes Leiden i.S. der VO vorliegt, wenn nicht mehr als fünf von 10.000

Personen davon betroffen sind.

Gemessen hieran handelt es sich beim Gardner-Diamond-Syndrom, von dem weltweit

nur ca. 120 Fälle, deutschlandweit ca. 50 Fälle bekannt bzw. beschrieben sind, um eine

äußerst seltene Erkrankung. Erst recht muss ein Singularitätsfall im Sinne der

Rechtsprechung des BSG zum Off-Label-Use angenommen werden, wenn es sich -wie

beim Gardner-Diamond-Syndrom- um ein heterogenes bzw. „schillerndes“ (so der MDK)

Krankheitsbild handelt; d.h. wenn die Betroffenen infolge der Grunderkrankung

unterschiedliche Krankheitsbilder bzw. Symptome aufweisen. Nach den Angaben der

behandelnden Ärztin Dr. N treten weder bei den beiden von ihr im Kompetenzzentrum in

F behandelten Fällen noch bei den sonstigen in der Literatur beschriebenen Fällen derart

massive Einblutungen wie bei der Klägerin auf, als dass eine therapeutische

Beeinflussung mit einem Faktor VII-Präparat angezeigt erscheine.

Über die Seltenheit der Erkrankung besteht im Übrigen zwischen der Behandlerin, dem

MDK und dem medizinischen Sachverständigen im Klageverfahren Prof. Dr. T

Übereinstimmung. Hinzu kommt, dass die somatische Verursachung des Gardner-

Diamond-Syndroms erst seit wenigen Jahren bekannt ist. Es finden sich hierüber in

Fachkreisen nur wenige Veröffentlichungen. Auch dem MDK und selbst der

Herstellerfirma sind keine weiteren, als die hier auszuwertenden Veröffentlichungen

bekannt. Insoweit ist die Erkrankung der Klägerin auch als praktisch unerforschbar (im

Sinne der unter 3. aufgeführten Anforderungen der vorstehend zitierten

Rechtssprechung des BSG an die nach Datenlage begründete Aussicht eines

Behandlungserfolges) anzusehen.

Der Senat hält es auch für erwiesen, dass keine anderen Therapieformen im Falle der

Klägerin möglich sind. Die Einwände der Beklagten im Verwaltungsverfahren, die Klägerin

stehe einer psychotherapeutischen Mitbehandlung wenig aufgeschlossen gegenüber, ist

im Hinblick darauf, dass die Erkrankung - entgegen früherer Annahmen in Fachkreisen -

somatisch verursacht ist, unerheblich. Insoweit ist auch zwischen den Beteiligten

nunmehr zutreffend unstreitig, dass die Klägerin als „austherapiert“ anzusehen ist und

keine alternativen Behandlungen zur Verfügung stehen. Entscheidend kommt es mithin

im vorliegenden Fall darauf an, ob eine medizinisch begründete Aussicht besteht, einen

Behandlungserfolg mit NovoSeven zu erzielen oder ob – wie die Beklagte meint - derzeit

eine Behandlung unmöglich ist.

Bei einem Seltenheitsfall können die vom BSG entwickelten Kriterien für eine hinreichend

begründete Aussicht auf einen Behandlungserfolg (vgl. BSG Urteil vom 29.06.2006 -B 1

KR 14/06 R-, SozR 4-2500 § 31 Nr. 6 unter Bezugnahme auf BSGE 89, 184, 192 = SozR

3-2500 § 31 Nr. 8: Es müssen Forschungsergebnisse vorliegen, die erwarten lassen,

„dass das Arzneimittel für die betreffende Indikation zugelassen werden kann. Dies kann

angenommen werden, wenn entweder (a) die Erweiterung der Zulassung bereits

beantragt worden ist und Ergebnisse einer kontrollierten klinischen Prüfung der Phase III

(gegenüber Standard oder Placebo) veröffentlicht worden sind und eine klinisch

relevante Wirksamkeit respektive einen klinisch relevanten Nutzen bei vertretbaren

Risiken belegen oder (b) außerhalb eines Zulassungsverfahrens gewonnene

Erkenntnisse veröffentlicht worden sind, die über Qualität und Wirksamkeit des

Arzneimittels in dem neuen Anwendungsgebiet zuverlässige, wissenschaftlich

nachprüfbare Aussagen zulassen und aufgrund derer in den einschlägigen Fachkreisen

Konsens über einen voraussichtlichen Nutzen in dem vorgenannten Sinne besteht“.)

nicht erfüllt werden. Hierfür besteht auch kein Bedarf. Ist die Erkrankung einzigartig, ist

hinreichend gewährleistet, dass auch der Einsatz des Medikaments ein Einzelfall bleibt

und die Einbeziehung in die krankenversicherungsrechtliche Leistungspflicht nicht zu

einer arzneimittelrechtlichen Zulassung „durch die Hintertür“ führt (so auch BSG Urteil

vom 19.10.2004, B 1 KR 27/02 R). Der Anspruchs auf Versorgung setzt demnach nur

voraus, dass die Einhaltung eines Mindestmaßes an Arzneimittel- und

Behandlungsqualität gewährleistet ist, in der Weise, dass zuverlässige pharmakologisch-

toxische Daten und aussagekräftige Studien die Unbedenklichkeit und Wirksamkeit des

Mittels zumindest für andere Krankheiten belegen, sowie dass eine notstandsähnliche

Situation vorliegt, in der Weise, dass eine schwer wiegende (lebensbedrohliche oder die

Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende) Erkrankung zu behandeln ist.

Diese Voraussetzungen sind hier erfüllt. NovoSeven ist in Deutschland für andere

Thrombozytenfunktionsstörungen zugelassen und im Rahmen der von der Zulassung

erfassten Anwendung auch bei kleinen Kindern relativ nebenwirkungsfrei. Zudem liegen

bereits Erfahrungen im Off-Label-Use bei verschiedenen Indikationsgebieten vor.

Im Falle der Klägerin besteht auch eine notstandsähnliche Situation. Zwar ist die

Erkrankung der Klägerin nicht unmittelbar und zwingend tödlich verlaufend. Das BSG

lässt insoweit aber auch ausreichen, dass eine - nach Schwere und dem Ausmaß der

aus ihr folgenden Beeinträchtigungen - vergleichbare Erkrankung vorliegt (Urteil vom 04.

04.2006 -B 1 KR 12/04 R-, SozR 4-2500 § 27 Nr 7 = BSGE 96, 153; zuletzt Urteil vom

30.06.2009 -B 1 KR 5/09 R- Juris).

Im Hinblick auf die von Prof. Dr. T gutachterlich bestätigten Auswirkungen der Erkrankung

im Falle der Klägerin handelt es sich - auch das ist zwischen den Beteiligten zutreffend

unstreitig - um eine schwerwiegende, jedenfalls die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig

beeinträchtigende Erkrankung. Ob die Erkrankung in ihrer Ausprägung bei der Klägerin

lebensbedrohlich ist, kann nicht sicher ausgeschlossen werden. Nach den Feststellungen

Prof. Dr. T ist es nicht auszuschließen, dass eine lebensbedrohliche Situation eintreten

könnte, wenn erneut Einblutungen in ein lebenswichtiges Organ bzw. in das Gehirn

erfolgen. Die Einblutungen als solche sind nicht vorhersehbar, sie treten häufig auf und

können daher jederzeit auch lebenswichtige Organe betreffen. Darüber hinaus sind auch

die in den letzten Jahren nahezu durchgängig auftretenden schweren Schmerzzustände

der Klägerin sowie die weiteren Gesundheitsstörungen wie Kopfschmerzen und

Erbrechen zu berücksichtigen. Dies und die latente Gefährdung auch des Lebens

bedingen eine wertungsmäßige Gleichstellung mit einer lebensbedrohlichen Erkrankung.

Anders als in dem vom BSG (Urteil vom 04.06.2006, a.a.O) entschiedenen Fall besteht

bei der Klägerin keine Möglichkeit, den Krankheitserscheinungen auf andere Weise

wirksam entgegenzuwirken. Diese sind hinsichtlich Schwere- und Gefährdungsgrad im

Übrigen auch nicht mit den vom BSG bislang abschlägig beschiedenen Erkrankungen

vergleichbar (siehe hierzu den Überblick im Urteil vom 05.05.2009 -B 1 KR 15/08 R-,

Juris).

Vorliegend besteht auch eine hinreichende Sicherheit dafür, dass unter Medikation mit

NovoSeven ein Behandlungserfolg eintreten kann. Zwar ist der Beklagten darin

zuzustimmen, dass es sich vorliegend bei der ambulanten Langzeitgabe um einen

Therapieversuch handelt. Dies ist im Rahmen einer singulären Erkrankung aber gerade

kein Ausschlussmerkmal. Andernfalls wäre die Behandlung einer derart seltenen

Krankheit zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung generell ausgeschlossen.

Sind keine anderen Fälle bekannt, bei denen das Gardner-Diamond-Syndrom zu derart

schwerwiegenden Einblutungen wie bei der Klägerin führt, können naturgemäß durch

andere Ärzte Behandlungserfolge sich nicht wiederholen lassen. Auch eine Bestätigung

eines Behandlungserfolges mittels Sachverständigenbeweis ist unmöglich. Es ist hier

stattdessen zu untersuchen, welche wissenschaftlichen Erkenntnisse die Annahme

rechtfertigen, dass der voraussichtliche Nutzen die Risiken überwiegen werde (hierzu

BSG Urteil vom 19.10.2004, a.a.O.).

Letztlich sind unter Abwägung sämtlicher hier bekannter Umstände des Einzelfalles die

Erfolgschancen als den Risiken überwiegend einzuschätzen. Der Senat stützt sich dabei

auf die vom Sachverständigen im Klageverfahren unter Auswertung der in der

Fachliteratur veröffentlichten Materialien und die von ihm auf Schlüssigkeit auch unter

medizinisch-ärztlichen Aspekten gewerteten Angaben der Behandlerin.

Dr. N ist Hämostaseologin und Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin. Ihr

Therapiekonzept erarbeitete sie in Absprache mit Fachkollegen (der C). An der

fachlichen Kompetenz der Behandlerin und an der Schlüssigkeit des Therapieansatzes

hat der Senat unter Würdigung der gutachterlichen Feststellungen Prof. Dr. T keine

durchgreifenden Zweifel. Zwar ist der Wirkmechanismus von NovoSeven beim Gardner-

Diamond-Syndrom nicht bekannt, es ist aber zugelassen zur Therapie hinsichtlich einer

der zugrunde liegenden Störungen: Es ersetzt die fehlende Substanz beim Faktor-VII-

Mangel. Beim Gardner-Diamond-Syndrom, bei dem nicht nur, aber offenbar auch der

Faktor VII gestört ist, soll es diesen Faktor beeinflussen. Der Therapieansatz erscheint

insoweit wissenschaftlich begründet. Zudem stützt sich die Behandlerin auf die

Wirksamkeit in anderen Fällen mit ähnlichen Störungen und ihre eigenen

Beobachtungen. Bei kurzfristiger Einnahme hat sie bei der Klägerin einen Rückgang der

Symptome beobachten können: Die Hämatomneubildung wurde gestoppt, die

Rückbildung der bestehenden Blutungen beschleunigt und die schweren

Schmerzzustände sichtbar gelindert. Die von der Klägerin beschriebene Besserung unter

Medikation hat sie gegenüber dem Gericht im Berufungsverfahren bestätigt. Auch Prof.

Dr. T hat die Besserung als zwar gutachterlich für nicht objektivierbar, aber glaubwürdig

angesehen.

Letztlich hält auch der MDK Baden-Württemberg einen Off-Label-Use von NovoSeven in

Fällen, bei denen bedrohliche Blutungen auftreten, für angezeigt. Da im Falle der

Klägerin nicht vorhersehbar ist, wann und in welches Organ bzw. welchen Körperteil die

Einblutungen erfolgen, besteht jederzeit die latente Gefahr, dass sich eine Einblutung

auch in das Gehirn mit (lebens-) bedrohlichen Folgen wiederholen kann. Andere

therapeutische Möglichkeiten, die Blutungen zu beeinflussen, sind nicht bekannt.

Gewichtige Argumente gegen die Verträglichkeit und Wirksamkeit des Medikaments hat

auch der Sachverständige nicht aufgezeigt. Die Klägerin hat in der Vergangenheit

bereits wiederholt kurzzeitige Anwendungen des Medikaments erfahren, die ihr jedenfalls

nicht geschadet haben. Das Medikament kommt bei der Behandlung kleiner Kinder mit

angeborenem Faktor VII-Mangel relativ nebenwirkungsfrei zur Anwendung. Die Klägerin

ist volljährig und wie sich aus ihrem Vorbringen im Verfahren zeigt, auch mit der

Behandlung einverstanden. Zusätzliche Gesundheitsrisiken auch nach gutachterlicher

Einschätzung sind nicht unmittelbar zu befürchten. Einem verbleibenden Restrisiko steht

entgegen, dass auch bei den (sonst jedenfalls) erforderlichen Behandlungen mit rein

symptomatisch wirkenden Medikamenten, Nebenwirkungen auftreten. Besonders

schwerwiegende Auswirkungen hat die hier bereits langjährig erforderliche, vermutlich

dauerhafte Schmerzbehandlung mit Opiaten.

Auch unter verfassungsrechtlichen Aspekten ist vorliegend der Off-Label-Use von

NovoSeven zuzulassen. Das BVerfG hat mit Beschluss vom 06.12.2005 -1 BvR 347/98-,

SozR 4-2500 § 27 Nr. 5) aus den in Art. 2 Abs. 2 Satz 1 Grundgesetz verankerten

Grundrechten auf Schutz von Leben und körperliche Unversehrtheit gefolgert, dass

insbesondere in Fällen der Behandlung einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig

tödlichen Erkrankung die maßgeblichen Vorschriften des Krankenversicherungsrechts

grundrechtsorientierend auszulegend sind. Es ist mit Art. 2 Abs. 1 GG in Verbindung mit

dem grundgesetzlichen Sozialstaatsprinzip nicht vereinbar, den Einzelnen unter den

Voraussetzungen des § 5 SGB V einer Versicherungspflicht in der gesetzlichen

Krankenversicherung zu unterwerfen und für seine an der wirtschaftlichen

Leistungsfähigkeit ausgerichteten Beiträge die notwendige Krankheitsbehandlung

gesetzlich zuzusagen, ihn andererseits aber, jedenfalls dann, wenn er an einer

lebensbedrohlichen oder sogar regelmäßig tödlichen Erkrankung leidet, für die

schulmedizinische Behandlungsmethoden nicht vorliegen, von der Leistung einer

bestimmten Behandlungsmethode durch die Krankenkasse auszuschließen und ihn auf

eine Finanzierung der Behandlung außerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung zu

verweisen. Dabei muss allerdings die vom Versicherten gewählte andere

Behandlungsmethode eine auf Indizien gestützte, nicht ganz fern liegende Aussicht auf

Heilung oder wenigstens auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf

versprechen.

Daran anschließend hat das BSG im Falle notstandsähnlicher Situationen, d.h. bei

Behandlung einer schwerwiegenden (lebensbedrohlichen oder die Lebensqualität auf

Dauer nachhaltig beeinträchtigenden) Erkrankung, für die keine andere

Behandlungsmöglichkeit zur Verfügung steht, einen Off-Label-Use bejaht (BSG Urteil

vom 26.09.2006 -B 1 KR 14/06 R-, a.a.O.). Vorliegend sind auch diese Voraussetzungen

als erfüllt anzusehen, denn wie bereits ausgeführt, ist die Erkrankung der Klägerin als

eine die Lebensqualität auf Dauer nachhaltig beeinträchtigende Erkrankung anzusehen.

Da die Klägerin in der Hauptsache mit ihrem Begehren Erfolg hatte, stehen ihr auch die

auf der Grundlage der Eilentscheidung des Landessozialgerichts vom 19. November

2007 vorläufig erbrachten Leistungen endgültig zu.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und folgt dem Ergebnis der

Sachentscheidung.

Die Revision ist nicht zulassen, weil ein Zulassungsgrund nach § 160 Abs. 2 SGG nicht

vorliegt.

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