Urteil des LSG Berlin-Brandenburg, Az. L 9 KR 54/02

LSG Berlin und Brandenburg: stationäre behandlung, mindestaufenthalt, vergütung, prozess, rechtsverordnung, komplikationen, schiedsstelle, anschluss, chirurgie, beweislast
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg
Urteil vom 25.01.2006 (nicht rechtskräftig)
Sozialgericht Berlin S 75 KR 683/00
Landessozialgericht Berlin-Brandenburg L 9 KR 54/02
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 23. November 2001 wird zurückgewiesen.
Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand:
Die Beteiligten streiten über die Vergütung für eine Krankenhausbehandlung.
Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte WS (im Folgenden: der Versicherte) befand sich vom 20. bis zum 24.
September 1999 im Wesentlichen wegen einer koronaren Gefäßerkrankung in stationärer Behandlung im DH B,
dessen Trägerin die Beigeladene ist. Hier erfolgte am 21. September 1999 eine operative Bypassversorgung unter
Einsatz der Herz-Lungen-Maschine und unter Verwendung resorbierbaren Nahtmaterials. Am 24. September 1999
wurde der Versicherte zur Weiterbehandlung in das PK verlegt, dessen Trägerin die Klägerin ist. Dort wurde er am 4.
Oktober 1999 zur ambulanten Weiterbehandlung entlassen.
Der Kläger stellte der Beklagten mit Schreiben vom 30. Oktober 1999 die Fallpauschale 9.022 (B-Pauschale) des
Fallpauschalen-Kataloges der Bundespflegesatzverordnung (BPflV) für die Weiterbehandlung des Versicherten in der
Zeit vom 24. September 1999 bis zum 4. Oktober 1999 in Höhe von 4.735,73 DM in Rechnung. Als Datum der
Wundheilung gab er in diesem Schreiben den 26. September 1999 an.
Die Beklagte lehnte es ab, diese Rechnung auszugleichen. Zur Begründung führte sie aus, dass sie für die vom DH
Bdurchgeführte Herzoperation die Fallpauschale 9.021 (A-Pauschale) gezahlt habe. Mit dieser Pauschale habe sie die
Kosten aller für ihre Versicherte erbrachten Leistungen bis zum Abschluss der Wundheilung übernommen. Von einem
Abschluss der Wundheilung könne aber frühestens ab dem zehnten postoperativen Tag, also mithin erst ab dem 1.
Oktober 1999, ausgegangen werden, so dass die bis zu diesem Zeitpunkt erbrachten Leistungen mit der Zahlung der
A-Fallpauschale abgegolten seien. Die B-Pauschale beginne mit dem Tage der Wundheilung. Der Mindestaufenthalt
von 7 Belegungstagen könne jedoch hier mit der Fallpauschale 09.022 nicht eingehalten werden. Demzufolge seien ab
dem 1. Oktober 1999 nur tagesgleiche Pflegesätze abrechenbar. Die Rechnung werde auf 1375,59 DM gekürzt.
Mit seiner zum Sozialgericht Berlin erhobenen Klage hat der Kläger den Differenzbetrag zwischen der Fallpauschale
9.022 und den bereits geleisteten tagesgleichen Pflegesätzen, d. h. 3.360,14 DM geltend gemacht. Zur Begründung
hat er vorgetragen, dass die Beklagte zu Unrecht davon ausgehe, dass die Wundheilung erst ab dem zehnten Tag
nach der Operation abgeschlossen sein könne. Es müsse insoweit immer auf den individuellen Fall abgestellt werden.
Hierzu hätten der ärztliche Direktor des D HB, Herr Prof. Dr. R H, und die Deutsche Gesellschaft für Thorax-, Herz-
und Gefäßchirurgie (DGTHG) bestimmte Kriterien formuliert, nach denen bei dem Versicherten am 26. September
1999 ärztlicherseits der Abschluss der Wundheilung festgestellt worden sei. Ihm stehe danach zu Recht die in
Rechnung gestellte B-Pauschale zu.
Das Sozialgericht Berlin hat die Klage mit Urteil vom 23. November 2001 abgewiesen Zur Begründung hat es im
Wesentlichen ausgeführt, dass der Kläger keinen Anspruch auf Zahlung der geltend gemachten Betrages habe, weil
der Abschluss der Wundheilung grundsätzlich nicht vor dem von der Beklagten zugrunde gelegten zehnten
postoperativen Tag eingetreten sein könne. Ein früherer Zeitpunkt der Wundheilung im Sinne der
Fallpauschalendefinition sei vorliegend nicht feststellbar. Die behandelnden Ärzte hätten auch nicht einen Abschluss
der Wundheilung im Sinne der Fallpauschalendefinition, sondern einen komplikationslosen Wundheilungsprozess im
Sinne der Kriterien der Deutschen Gesellschaft für Thorax-, Herz- und Gefäßchirurgie festgestellt, und diese Kriterien
seien nicht deckungsgleich mit den Kriterien der Fallpauschalendefinition.
Gegen das ihm am 18. März 2002 zugestellte Urteil richtet sich die am 16. April 2002 eingelegte Berufung des
Klägers, zu deren Begründung er im Wesentlichen auf sein bisheriges Vorbringen verweist. Ergänzend trägt er vor,
dass, hinsichtlich der Feststellung des Zeitpunktes des Abschlusses der Wundheilung nicht starr auf eine bestimmte
Mindestverweildauer in dem Operationskrankenhaus abgestellt werden könne. Die BPflV setze eine solche
Mindestverweildauer für die Abrechenbarkeit der streitbefangenen B-Pauschale nicht voraus. Dies zeige, dass
individuell zu prüfen sei, wann mit den Behandlungen der B-Pauschale begonnen werden könne.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 23. November 2001 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm für die
stationäre Behandlung des Versicherten WS weitere 1.718,01 EUR nebst Zinsen in Höhe von 2 v. H. über dem
jeweiligen Basiszinssatz für die Zeit ab dem 4. Januar 2000 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen
Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
Die Beigeladene hat keinen Antrag gestellt.
Der Senat hat in dem Termin zur Beweisaufnahme vom 25. Januar 2006 die frühere Ärztin des Pkrankenhauses RE,
die den Versicherten in dem maßgeblichen Zeitraum behandelt hat, über den Zeitpunkt des Abschlusses der
Wundheilung bei dem Versicherten als Zeugin vernommen. Wegen der Einzelheiten dieser Vernehmung wird auf die
Anlagen zur Sitzungsniederschrift vom 25. Januar 2006 und wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und
Streitstandes auf die zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen und auf die
Verwaltungsakten der Beklagten Bezug genommen, die dem Senat vorgelegen haben und die Gegenstand der
mündlichen Verhandlung und der Entscheidung gewesen sind.
Entscheidungsgründe:
Die zulässige Berufung ist unbegründet. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Zahlung der vollständigen B-Pauschale
für die Behandlung der Versicherten in der Zeit vom 24. September bis zum 4. Oktober 1999.
Grundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruchs sind die nach Maßgabe des
Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) und der BPflV getroffenen vertraglichen Vereinbarungen. Nach § 16 Satz 1
Nr. 1 KHG in der hier maßgeblichen Fassung vom 23. Juni 1997 (BGBl. I S 1520) erlässt die Bundesregierung durch
Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrats Vorschriften über die Krankenhauspflegesätze, die grundsätzlich
die Vergütung nach der Anzahl der Behandlungstage bemessen und für alle Benutzer einheitlich zu berechnen sind (§
17 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 KHG). Nach § 17 Abs. 2a Satz 3 KHG sollten die Spitzenverbände der Krankenkassen und
der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft erstmals für
den Pflegezeitraum 1998 und bis zur Einführung des Vergütungssystems nach § 17b KHG Entgeltkataloge und deren
Weiterentwicklung vereinbaren. Die Entgeltkataloge sind für diejenigen Krankenhausträger unmittelbar verbindlich, die
Mitglieder einer Landeskrankenhausgesellschaft sind; andernfalls sind die Entgeltkataloge der Pflegesatzvereinbarung
zu Grunde zu legen (Satz 6). Die in der Rechtsverordnung bestimmten Fallpauschalen und Sonderentgelte galten ab
1. Januar 1998 als vertraglich vereinbart (Satz 7). Mit den Fallpauschalen werden die gesamten Leistungen des
Krankenhauses für einen bestimmten Behandlungsfall vergütet (Satz 10). Zur Vergütung der Leistungen des
Krankenhauses, die nicht durch Fallpauschalen oder Sonderentgelte vergütet werden, sind Abteilungspflegesätze als
Entgelt für ärztliche und pflegerische Leistungen und ein für das Krankenhaus einheitlicher Basispflegesatz als
Entgelt für nicht durch ärztliche und pflegerische Tätigkeit veranlasste Leistungen vorzusehen (Satz 12).
Die aufgrund der gesetzlichen Ermächtigung erlassene BPflV hat die gesetzlichen Vorgaben unter teilweiser
Wiederholung präzisiert. Der als Anlage zur BPflV bekannt gemachte "Bundesweite Fallpauschalen-Katalog für
Krankenhäuser" in der hier maßgeblichen Fassung der 5. Änderungsverordnung (ÄndVO) zur BPflV vom 9. Dezember
1997, Anhang 1, Anlage 1.1, zu § 11 Abs. 1 BPflV enthält zu den Fallpauschalen 9.021 und 9.022 "Koronare
Herzkrankheit", folgende Leistungsbeschreibungen:
"Nr. 9.021 Herzoperation (Koronarchirurgie) unter Einsatz der Herz-Lungen-Maschine unter Verwendung autologer
arterieller Grafts kombiniert mit aortakoronarem Venen-Bypass oder sonstiger Arterie, ggf. kombiniert mit TEA, ab
Aufnahme/Verlegung in die Herzchirurgie; Versorgung bis Abschluss Wundheilung (z.B. Entfernung von
Fäden/Klammern), mindestens jedoch bis Abschluss der Behandlung indikationsspezifischer Komplikationen" (A-
Pauschale), "Nr. 9.022 Weiterbehandlung im Anschluss an Fallpauschale 9.021 bis zum Erreichen der
Rehabilitationsfähigkeit; Mindestaufenthalt sieben Belegungstage" (B-Pauschale).
Das Bundessozialgericht (BSG) hat bereits entschieden, dass Fallpauschalen- und Sonderentgeltkataloge streng nach
ihrem Wortlaut anzuwenden sind (BSG, Urteil vom 13. Dezember 2001, Az.: B 3 KR 1/01 R, SozR 3-5565 § 14 Nr. 2).
Denn eine Vergütungsregelung, die für eine routinemäßige Abwicklung von zahlreichen Behandlungsfällen vorgesehen
ist, kann ihren Zweck nur erfüllen, wenn sie allgemein strikt nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten
Anwendungsregeln gehandhabt wird und keinen Spielraum für weitere Bewertungen sowie Abwägungen belässt.
Sofern es sich in der Praxis erweist, dass es bei der wortgetreuen Auslegung zu Ungereimtheiten kommt, ist es
Aufgabe der Vertragspartner, die nunmehr dafür zuständig sind, dies durch Weiterentwicklung der Fallpauschalen-
bzw. Sonderentgeltkataloge und der Abrechnungsbestimmungen zu beheben (§ 15 Abs. 1 Satz 1 N. 1 BPflV). Kommt
es dabei zu keiner Einigung, ist zunächst die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 6 KHG anzurufen (§ 15 Abs. 4 BPflV),
bevor sich die Gerichte mit Fragen der Angemessenheit von Vergütungen befassen können. Dabei sind die
Entscheidungen der Schiedsstelle nur beschränkt überprüfbar (vgl. BSGE 20, 73, 76 ff. = SozR Nr. 1 zu § 368h RVO;
BSGE 87, 199, 202 = SozR 3-3300 § 85 Nr. 1). Dies entspricht auch der Zurückhaltung der Rechtsprechung bei der
Auslegung von Abrechnungsbestimmungen im vertragsärztlichen Bereich (vgl. BSG SozR 3-5533 N. 7103 Nr. 1). Die
Abrechenbarkeit der Fallpauschalen 9.021 und 9.022 und ihre jeweilige Reichweite bestimmen sich demgemäß streng
nach dem im Fallpauschalenkatalog niedergelegten Wortlaut. Für vom Wortlaut abweichende medizinische
Bewertungen ist kein Raum (BSG, Urteil vom 26. März 2003, Az.: B 3 KR 25/02 R, SozR 4-5565 § 14 Nr. 2).
Entscheidend ist deshalb, ob der Versicherte - entsprechend der Textdefinition der streitigen B-Pauschale 9.022 – "im
Anschluss" an die durch die A-Pauschale 9.021 erfasste Behandlung bis zum Erreichen der Rehabilitationsfähigkeit
weiterbehandelt wurde und ob mit dieser Weiterbehandlung ein Mindestaufenthalt von sieben Belegungstagen
verbunden war. Die Textdefinition der Pauschale Nr. 9.022 setzt damit einen Beendigungstatbestand der
Fallpauschale 9.021 voraus. Ein Beendigungstatbestand der A-Pauschale 9.021 ist nach dem Wortlaut der
Fallpauschalendefinition dann gegeben, wenn der Patient nach einer Herzoperation "bis zum Abschluss der
Wundheilung (z.B. Entfernung von Fäden/Klammern), mindestens jedoch bis zum Abschluss der Behandlung
indikationsspezifischer Kompli-kationen", versorgt wurde. Die A-Pauschale 9.021 reicht nach ihrer Definition also bis
zu dem Tage, an dem die Wundheilung abgeschlossen und, falls eine indikationsspezifische Kompli-kation
aufgetreten war, diese wieder beseitigt ist (BSG, Urteil vom 24. September 2003, Az.: B 8 Kn 3/02 KR R, SozR 4-
5565 § 14 Nr. 5).
Der Leistungsbeschreibung der Fallpauschale 9.021 ist zu entnehmen, dass die Entfernung von Fäden bzw.
Klammern das wesentliche Kriterium für die Festlegung des Zeitpunkts des Abschlusses der Wundheilung sein soll
(vgl. auch Urteil des BSG vom 26. April 2001, Az.: B 3 KR 16/00 R, SozR. 3-5565 § 14 Nr. 1 zu den Fallpauschalen
17.071 und 17.061, die ebenfalls an den "Abschluss der Wundheilung – z ... Entfernung von Fäden/Klammern"
anknüpfen). Bei der Wundheilung geht es um einen über einen längeren Zeitraum verlaufenden Prozess. Innerhalb
dieses Prozesses bedurfte es eines äußerlich klar erkennbaren und damit leicht festzustellenden Merkmals, um die
A- und B-Pauschale voneinander abzugrenzen. Deshalb ist davon auszugehen, dass mit der ausdrücklichen Nennung
der Fäden- bzw. Klammerentfernung in der Leistungsbeschreibung dieses markante Ereignis innerhalb des Prozesses
der Wundheilung der verbindliche Zeitpunkt für die Abgrenzung sein sollte. Außerdem ist in der Leistungsbeschreibung
nicht nur von "Wundheilung", "Beginn der Wundheilung", "Eintritt der Wundheilung" oder von "äußerer" bzw. "primärer"
Wundheilung die Rede, sondern es wird ausdrücklich der "Abschluss der Wundheilung" verlangt. Dieser ist nach der
Klammererläuterung des Verordnungsgebers erst dann erreicht, wenn der Prozess der Wundheilung so weit
fortgeschritten und stabilisiert ist, dass der natürliche Vorgang des Schließens einer Körperwunde nicht länger mit
"künstlichen" Mitteln unterstützt werden muss (BSG, Urteil vom 24. September 2003, a. a. O.).
Nicht anders sind die Fälle zu beurteilen, in denen zum Schließen der Operationswunde kein nichtresorbierbares,
sondern resorbierbares Nahtmaterial verwandt worden ist. Allein der Umstand, dass bei Verwendung resorbierbaren
Nahtmaterials ein klar erkennbares und damit leicht festzustellendes Merkmal wie das Ziehen von Fäden oder das
Entfernen von Klammern nicht zu Tage tritt, rechtfertigt nicht, den Zeitpunkt des "Abschlusses der Wundheilung"
nach anderen Maßstäben zu bestimmen. Denn der in der Textdefinition enthaltene Klammerzusatz führt nur
beispielhaft das Entfernen von Fäden oder Klammern als wesentliche Kriterien zur Bestimmung des maßgeblichen
Zeitpunktes auf. Grundsätzlich ist die Dauer der Wundheilung nicht davon abhängig, ob die Wunde mit Fäden genäht
wird, die entfernt werden müssen, geklammert wird oder mit resorbierbarem Nahtmaterial versorgt wird. Es ist deshalb
nicht sachgerecht - bei identischem Heilungsverlauf, gleich bleibenden Kalkulationsgrundlagen hinsichtlich des
Personal- und Sachaufwandes und deshalb gleich bleibender Höhe der A-Pauschale - bei Verwendung resorbierbaren
Nahtmaterials den Abschluss der Wundheilung im Ergebnis um mehrere Tage vorzuverlegen. Letztlich gibt es auch
bei Verwendung nicht resorbierbaren Nahtmaterials - außer dem äußeren Aspekt der Wunde - keinen stichhaltigen
Beleg für den Abschluss der Wundheilung. Die Fäden werden dann entfernt, wenn nach ärztlichem Erfahrungswissen
vermutet wird, dass die Wundheilung bereits so weit fortgeschritten ist, dass es verantwortet werden kann, die Fäden
zu ziehen. Bei der Verwendung resorbierbaren Nahtmaterials ist deshalb der Abschluss der Wundheilung individuell
auf den Tag zu legen, an dem ein verantwortungsvoller Arzt nach seinem Erfahrungswissen über den
Wundheilungsverlauf, den Beschwerdeangaben des Patienten und dem äußeren Zustand der Wunde unter Einschluss
der notwendigen Sicherheitsmargen, die bei der Verwendung resorbierbaren Materials möglicherweise entfallen, die
Fäden gezogen hätte (BSG, Urteil vom 24. September 2003, a. a. O.).
An diesen Kriterien gemessen hat der Kläger keinen Anspruch auf Zahlung weiterer 1.718,01 EUR für die Behandlung
des Versicherten in der Zeit vom 24. September bis zum 4. Oktober 1999. Hierbei spricht schon manches dafür, dass
im Falle des Versicherten aufgrund der Behandlung indikationsspezifischer Komplikationen der Zeitpunkt des
Abschlusses der Wundheilung jedenfalls nicht vor dem 28. September 1999 eingetreten ist. Der ärztliche
Verlaufsbericht enthält unter dem 28. September 1999 die auf den Versicherten bezogene Eintragung, es sei im
Bereich der Beinwunde zu einer geringfügigen Rötung gekommen. Die Zeugin hat hierzu erklärt, die Eintragungen im
ärztlichen Verlaufsbericht stammten nicht von ihr, an die Behandlung des Versicherten im September 1999 könne sie
sich nicht mehr erinnern.
Jedenfalls aber besteht der geltend gemachte Anspruch schon deshalb nicht, weil eine patientenbezogene und
taggenaue Feststellung des Beendigungstatbestandes der Fallpauschale 9.021 durch die behandelnden Ärzte als
Voraussetzung für die Abrechnung der Fallpauschale 9.022 nicht erfolgt ist. Eine Feststellung des Zeitpunktes des
Abschlusses der Wundheilung in dem Sinne, dass Wundheilung an einem bestimmten Tag gegeben war, weil an
diesem Tag Fäden gezogen worden wären, wenn nichtresorbierbares Nahtmaterial verwendet worden wäre, wurde von
den Ärzten des Klägers nicht getroffen. Die Zeugin konnte sich, wie bereits ausgeführt, an den Versicherten nicht
mehr erinnern. Andere Erkenntnisquellen über das Vorliegen der Wundheilung zu einem bestimmten Zeitpunkt stehen
gleichfalls nicht zur Verfügung. Insbesondere lässt sich nicht aufklären, ob die am 28. September 1999 bei dem
Versicherten festgestellte Rötung an der Beinwunde auf einer Wundheilungsstörung beruhte und ob diese
gegebenenfalls eine primäre Wundheilungsstörung darstellte, die den Eintritt der Wundheilung hinausschob, oder eine
sekundäre, d. h. eine erst nach vorangegangener Wundheilung eingetretene Wundheilungsstörung war.
Aufgrund dieser Sachlage lässt sich im Fall der Versicherten der Zeitpunkt des "Abschlusses der Wundheilung" im
Sinne der streitbefangenen Fallpauschale nicht nachweisen. Es fehlt an dem Beendigungstatbestand der
Fallpauschale 9.021 als tatbestandliche Voraussetzung der Fallpauschale 9.022. Nach dem Grundsatz der objektiven
Beweislast, nach dem im Rahmen des anzuwendenden Rechts jeder die Beweislast für die Tatsachen trägt, die den
von ihm geltend gemachten Anspruch begründen (Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 8. Auflage 2005,
§ 103 RdNr. 19 a), geht die Nichtbeweisbarkeit der anspruchsbegründenden Tatsache "Abschluss der Wundheilung"
zu Lasten des Klägers. Denn er macht einen Anspruch geltend, für den der Abschluss der Wundheilung am 26.
September 1999 tatbestandliche Voraussetzung ist.
Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG in der bis zum In-Kraft-Treten des 6. SGG Änderungsgesetzes am 2.
Januar 2002 maßgeblichen Fassung (Urteil des BSG vom 31. Januar 2002, AZ: B 6 KR 20/01 R).
Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 und Nr. 2 SGG liegen nicht vor.