Urteil des LSG Berlin-Brandenburg, Az. L 7 KA 5/05

LSG Berlin-Brandenburg: vergütung, versorgung, betriebskosten, psychotherapie, leistungserbringer, vergleich, bezirk, gleichbehandlungsgebot, daten, quote
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Gericht:
Landessozialgericht
Berlin-Brandenburg 7.
Senat
Entscheidungsdatum:
Aktenzeichen:
L 7 KA 5/05
Dokumenttyp:
Urteil
Quelle:
Normen:
§ 75 Abs 1 SGB 5, § 85 Abs 4 S
3 SGB 5 vom 21.12.1992, Art 3
Abs 1 GG, § 87 Abs 1 SGB 5,
Kap G Abschn IV EBM-Ä
Vertragsärztliche Versorgung - angemessene Höhe der
Vergütung psychotherapeutischer Leistungen -
Betriebskostensatz - Honorarumsatz der Vergleichsgruppe
Leitsatz
Zur Berechnung der zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen Leistungen der sog.
großen Psychotherapie für die Jahr 1995 bis 1998 ist in das Berechnungsmodell des
Bundessozialgerichts als Betriebskosten der Psychotherapeuten nicht ein statischer Betrag
von 90.233.- DM, sondern ein linearer Kostensatz von 40,2 % einzustellen.
Ferner durften zur Ermittlung des durchschnittlichen Honorarumsatzes der Vergleichsgruppe
- hier: der Berliner Allgemeinmediziner - nur Praxen berücksichtigt werden, die während des
gesamten Kalenderjahres an der vertragsärztlichen Versorgung teilnahmen.
Tenor
Auf die Berufung der Klägerin werden das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 11. August
2004 und die Honorarbescheide der Beklagten für die Quartale I/95 bis II/96 in der
Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 10. Juli 2000 in der Fassung des Bescheides
vom 2. Dezember 2003 geändert. Die Beklagte wird verpflichtet, über die
Honoraransprüche der Klägerin für die Quartale I/95 bis II/96 unter Berücksichtigung der
Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.
Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen.
Die außergerichtlichen Kosten der Klägerin trägt die Beklagte zur Hälfte, die
außergerichtlichen Kosten der Beklagten trägt die Klägerin zur Hälfte.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten noch um die Höhe der vertragsärztlichen Vergütung für die
Quartale I/95 bis II/96.
Die Klägerin führt den Rechtsstreit als Rechtsnachfolgerin ihres zwischenzeitlich
verstorbenen Ehemannes. Dieser nahm als Diplompsychologe im Rahmen des
Delegationsverfahrens an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Für die streitigen
Quartale, in denen der Ehemann der Klägerin zu mehr als 90 % zeitgebundene und
genehmigungsbedürftige Leistungen nach Kapitel G IV des Einheitlichen
Bewertungsmaßstabes (EBM) in der im streitigen Zeitraum geltenden Fassung (alte
Fassung - a.F.) erbrachte, vergütete die Beklagte die von ihm erbrachten Leistungen
zunächst mit Punktwerten zwischen 4,291 DPf und 9,156 DPf, jeweils in Abhängigkeit von
Quartal, Qualifikation des Leistungserbringers und Kassenart.
Die gegen die Honorarbescheide für die o.g. Quartale gerichteten Widersprüche wies die
Beklagte mit zwei Widerspruchsbescheiden vom 10. Juli 2000 (für die Quartale I/95 bis
IV/95 einerseits und für die Quartale I/96 und II/96 andererseits) zurück. Während des
Klageverfahrens erklärte die Beklagte, die zeitgebundenen und
genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen des Kapitels G IV EBM mit
folgenden Punktwerten zu vergüten:
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Hieraus ergab sich bezüglich der Quartale I/95 bis IV/98 eine Nachvergütung i.H.v.
(netto) 15.952,08 € (Bescheid vom 02. Dezember 2003), wobei die Beklagte für das Jahr
1995 nunmehr einen Punktwert von 9,144 DPf zugrunde gelegt hatte. Die Klägerseite
erklärte daraufhin, das Verfahren habe sich insoweit teilweise erledigt.
Die darüber hinausgehende, auf Neubescheidung gerichtete Klage wies das
Sozialgericht mit Urteil vom 11. August 2004 ab und führte zur Begründung u.a. aus: Die
von der Beklagten im Bescheid vom 02. Dezember 2003 vorgenommene
Honorarfestsetzung für die streitigen Quartale stehe mit den Grundsätzen im Einklang,
die das Bundessozialgericht (BSG) zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen
entwickelt habe. Obwohl das BSG bei seiner Modellberechnung von einem Punktwert von
10 DPf ausgegangen sei, werde den Psychotherapeuten kein Honorar in dieser Höhe
garantiert. Der Bescheid vom 02. Dezember 2003 stehe mit der Rechtsprechung des
BSG in Einklang. Es sei nicht ersichtlich, dass höhere Betriebskosten zu berücksichtigen
seien.
Gegen dieses am 17. Januar 2005 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der Klägerin
vom 03. Februar 2005, zu deren Begründung sie vorbringt: Anstelle eines linearen
Kostensatzes in Höhe von 40,2 % sei für die Betriebskosten stets ein Betrag von
90.233,00 DM zu berücksichtigen. Das BSG habe in seinen Urteilen wiederholt darauf
hingewiesen, dass seine Plausibilitätsberechnungen ohnehin zwei Faktoren zu
Ungunsten der Psychotherapeuten enthalte und daher nicht durch weitere die
Psychotherapeuten benachteiligende Annahmen ungünstiger für diese Fachgruppe
ausgestaltet werden dürfe. Der Kostenansatz der Plausibilitätsberechnung des BSG
gebe auch in tatsächlicher Hinsicht die Kosten einer derart maximal ausgelasteten
Praxis in korrekten Dimensionen wieder, wie der Bundesverband der
Vertragspsychotherapeuten (bvvp) anhand von Praxisauswertungen errechnet habe. Die
von der Beklagten zugrunde gelegte Berechnungsformel zur Ermittlung der Kostenhöhe
einer optimal ausgelasteten Praxis komme in konkreten Anwendungsfällen zu
Ergebnissen noch unter den empirisch ermittelten Betriebsausgaben der oberen
Umsatzklasse der „Sonderauswertung Psychotherapie zur Kostenstrukturanalyse 1999“
des Zentralinstitutes (ZI) der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV). Die dort
erfasste obere Umsatzklasse habe durchschnittliche Praxiskosten von 62.712,00 DM zu
verzeichnen, wobei diese Daten die über Jahre entstandenen Notausstattungen der
Praxen widerspiegelten. Die Feststellungen des BSG zur Höhe der Praxiskosten in
seinem Urteil vom 12. September 2002 (Az.: B 6 KA 58/00 R) zeigten in aller Klarheit,
dass Rechenwege, die den Kostenansatz der Plausibilitätsrechnung des BSG in Höhe von
90.233,00 DM zu mindern versuchten, nicht rechtens seien. In seiner Entscheidung vom
28. Januar 2004 (Az.: B 6 KA 52/03 R) habe das BSG noch einmal die Kostenvarianzen,
die durch die plötzlichen Terminabsagen von Patienten entstünden, welche aufgrund der
Stundentakte schlechter zu kompensieren seien, noch einmal verdeutlicht. Auch habe
es sich in dieser Entscheidung nochmals besonders ausführlich mit der erforderlichen
Höhe der anzusetzenden realen Kosten auseinandergesetzt und eine KBV-seitig
vorgetragene Auffassung aufgegriffen, wonach im Jahre 2002 nach den Maßstäben des
öffentlichen Dienstes Personalkosten in Höhe von zirka 37.000,00 DM pro Jahr anfielen.
Diese zwei Feststellungen seien für die im hiesigen Verfahren strittigen Fragen von
erheblicher Relevanz. Denn das BSG sage damit implizit aus, dass der Kostenansatz der
optimal ausgelasteten psychotherapeutischen Praxis in jedem Fall deutlich über dem
Ansatz von 66.000,00 DM liegen müsse, um Angemessenheit im Rahmen der Vergütung
vertragsärztlicher Leistungen zu gewähren. Diese Aussage lasse sich anhand der
vorliegenden Kostenkalkulation des EBM 2000 plus weiter konkretisieren: Den dort
zugrunde gelegten Gesamtkosten von 49.357,60 DM sei der Betrag von 37.000,00 DM
für die Finanzierung einer Halbtagskraft hinzu zu addieren, so dass sich ein Betrag von
92.200,00 DM ergebe.
Beim Vergleich des Ertrags der optimal ausgelasteten Psychotherapiepraxis mit dem
Durchschnittsertrag der Vergleichsgruppe sei die Orientierung an der
Plausibilitätsberechnung des BSG auch hinsichtlich der Frage, welche Praxen bei der
Bildung der Vergleichsgruppe zu berücksichtigen seien, unerlässlich. Das BSG habe auf
die Grunddaten zur vertragsärztlichen Versorgung in Deutschland zurückgegriffen, bei
denen in den Tabellen des Abschnittes D nur Praxen berücksichtigt worden seien, die
vier Quartalsabrechnungen pro Jahr zu verzeichnen gehabt hätten. Für eine
realitätsgerechte Abbildung durchschnittlicher Ertragsverhältnisse sei eine solche
Einschränkung auch erforderlich, da sonst Praxen von eröffneten und ausscheidenden
Leistungserbringern unsachgemäß den Durchschnitt zu drücken vermochten. Immerhin
mache die Berücksichtigung oder Nichtberücksichtigung dieser nur zeitweise
vertragsärztlich tätigen Praxisinhaber mehrere Prozentpunkte der resultierenden
durchschnittlichen Ertragshöhe der Vergleichsgruppe aus. Auch insoweit habe zu gelten,
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durchschnittlichen Ertragshöhe der Vergleichsgruppe aus. Auch insoweit habe zu gelten,
dass gegenüber der Plausibilitätsberechnung des BSG keine weiteren Faktoren zu
Lasten der Psychotherapeuten eingeführt werden dürften.
Auch bei der Ermittlung der Durchschnittserträge der Vergleichgruppe der
Allgemeinmediziner sei einseitig zu Lasten der Psychotherapeuten ein überhöhter
Kostenansatz (59,3 %) angewandt worden, der den Regelungen des derzeit geltenden
EBM entnommen worden sei. Dabei handele es sich um einen normativ festgesetzten
Kostensatz, der deutlich von den aus Erhebungen gewonnenen empirischen Daten
abweiche. Das BSG habe in seiner Plausibilitätsberechnung demgegenüber einen
Kostenansatz von 57,9 % für das Jahr 1996 zur Anwendung gebracht, der aus den
Grunddaten der vertragsärztlichen Versorgung von 1996 entnommen worden sei. Die
Kostensätze der Hausärzte in der vom ZI vorgenommenen Kostenstrukturanalyse 1999
wiederum lägen noch niedriger, und zwar bei 56,1 % bei der unteren Umsatzklasse, bei
55,1 % bei der mittleren Umsatzklasse und bei 54,25 % bei der oberen Umsatzklasse.
Durch den von der Beklagten fehlerhaft angewandten Kostensatz von 59,3 % ergebe
sich - ausgehend von einem Durchschnittsumsatz der Allgemeinmediziner in Berlin im
Jahre 2000 in Höhe von 224.489,00 DM - ein Gewinn von 91.367,00 DM, während er um
zirka 10 % höher ausfalle, wenn der vom ZI aufgrund einer realen Kostenstruktur
ermittelte Praxiskostensatz von 55,1 % zugrunde gelegt werde (Gewinn: 100.796,00
DM). In seinem Urteil vom 28. Januar 2004 habe das BSG noch einmal bekräftigt, dass
es rechtlich nicht zulässig sei, auf die konkreten empirisch gewonnenen Umsatzdaten
der Vergleichsgruppe den normativ festgesetzten Kostensatz des EBM anzuwenden.
Zwischenzeitlich habe auch der Bewertungsausschuss in seiner Beschlussfassung nach
§ 85 Abs. 4a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zur Festlegung der angemessenen
Höhe der Vergütung psychotherapeutischer Leistungen vom 19. Oktober 2004 unter
Punkt 2.2.1.6 geregelt, dass zur Ermittlung des Mindestpunktwertes für
genehmigungspflichtige psychotherapeutische Leistungen nur die Ärzte einbezogen
werden dürften, die in allen vier Quartalen abgerechnet hätten. Sollte die Beklagte
insoweit nicht mehr über die erforderlichen Abrechnungsdaten verfügen, dürfe dies nicht
zum Nachteil der betroffenen Psychotherapeuten geraten.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 11. August 2004 und den
Honorarbescheid der Beklagten für die Quartale I/95 bis II/96 in der Gestalt der
Widerspruchsbescheide vom 10. Juli 2000 in der Fassung des Bescheides vom 2.
Dezember 2003 zu ändern und die Beklagte zu verpflichten, über den Honoraranspruch
des Klägers für die genannten Quartale unter Berücksichtigung der Rechtsauffassung
des Gerichts erneut zu entscheiden.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die angegriffenen Urteile für zutreffend und trägt ergänzend vor: Wenn alle
Psychotherapeuten und ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte von einem für
sie geltenden Mindestpunktwert profitierten, auch wenn sie nur ein oder zwei Quartale im
Jahr abgerechnet hätten, und es nach der BSG-Rechtsprechung im Kern darum gehe,
ihnen aus Gründen der Chancengleichheit die Möglichkeit zu geben, an das Einkommen
der Arztgruppe der Allgemeinmediziner heranzukommen, sei nicht einzusehen, warum
für die Bestimmung des Einkommens dieser Arztgruppe nur Allgemeinmediziner mit vier
Quartalsabrechnungen berücksichtigt werden sollten. Der Beklagten lägen jedenfalls die
„Berliner Zahlen“ (Durchschnittshonorar der Ärzte mit vier Abrechnungen im Jahr), die
für die Jahre 1995 bis 1998 in die bundesweiten Statistiken eingeflossen seien, nicht
mehr vor. Entgegen der Behauptung der Klägerin habe die Beklagte bei der Ermittlung
der Durchschnittserträge der Berliner Allgemeinärzte einen Kostensatz von 57,8 %
angewandt.
Wegen des Sach- und Streitstandes im Einzelnen sowie wegen des weiteren Vorbringens
der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte sowie die beigezogenen Verwaltungsakten, die
dem Senat vorgelegen haben, verwiesen.
Entscheidungsgründe
Der Senat durfte gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtgesetz (SGG) ohne mündliche
Verhandlung entscheiden, nachdem die Beteiligten hierzu ihr Einverständnis erteilt
haben.
Die zulässige Berufung ist teilweise begründet. Das Urteil des Sozialgerichts und die
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Die zulässige Berufung ist teilweise begründet. Das Urteil des Sozialgerichts und die
angegriffenen Bescheide, zu denen gemäß § 96 Abs. 1 Sozialgerichtgesetz (SGG) auch
der Bescheid vom 03. Dezember 2003 zählt, sind zu ändern. Denn die Klägerin hat einen
Anspruch auf höhere Vergütung der von ihrem Ehemann erbrachten zeitgebundenen
und genehmigungsbedürftigen Leistungen nach Kapitel G IV EBM a.F., weil die Beklagte
zur Ermittlung des Punktwerts für diese Leistungen nicht nur den durchschnittlichen
Umsatz derjenigen Berliner Allgemeinmediziner zugrunde gelegt hat, die während des
gesamten Kalenderjahres vertragsärztlich tätig waren.
1. Die Rechtsgrundlage für die Honorierung der streitbefangenen zeitgebundenen und
genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen nach Abschnitt G IV EBM
a.F. enthält § 85 Abs. 4 SGB V in der bis Ende 1998 geltenden Fassung. Danach sind bei
der Vergütung Art und Umfang der Leistungen des Vertragsarztes zu Grunde zu legen (§
85 Abs. 4 Satz 3 SGB V). Das BSG hat hierzu für Fälle aus der Zeit bis Ende 1998
entschieden, dass die ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Vertragsärzte und die
im Delegationsverfahren tätigen Psychotherapeuten im Rahmen der Honorarverteilung
im Hinblick auf den von der Beklagten zu beachtenden Grundsatz der
Honorarverteilungsgerechtigkeit grundsätzlich einen Anspruch auf Honorierung der
zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen nach
Abschnitt G IV des EBM a.F. mit einem Punktwert von 10 DPf haben (Urteile vom 25.
August 1999, Az.: B 6 KA 14/98 R, SozR 3-2500 § 85 Nr. 33, vom 12. September 2001,
Az.: B 6 KA 58/00 R, SozR 3-2500 § 85 Nr. 41, vom 6. November 2002, Az.: B 6 KA 21/02
R, SozR 3-2500 § 85 Nr. 49 sowie vom 28. Januar 2004, Az.: B 6 KA 52/03 R, SozR 4-2500
§ 85 Nr. 8, jeweils m.w.N.). Der Rechtsprechung des BSG liegt ein Berechnungsmodell zu
Grunde, das von einem vollen persönlichen Arbeitseinsatz des Psychotherapeuten und
einer optimalen Praxisauslastung ausgeht. Dieser Fiktion entsprechen nach der zitierten
Rechtsprechung des BSG ein Arbeitseinsatz von wöchentlich 36 Behandlungsstunden
50-minütiger Dauer sowie eine Tätigkeit von 43 Wochen im Jahr. Auf der Grundlage einer
maximal zu erzielenden Punktmenge von 1450 Punkten pro Stunde (Punktzahl für
zeitabhängige psychotherapeutische Leistungen als Einzelbehandlung mit einer Dauer
von mindestens 50 Minuten gemäß Abschnitt G IV EBM in der ab dem 01. Januar 1996
geltenden Fassung) ist bei vollem Arbeitseinsatz im Sinne der obigen Definition und
einem Punktwert von 10 DPf ein Jahresumsatz von (1.450 Punkte x 0,10 DM x 36
Wochenstunden x 43 Wochen =) 224.460 DM aus psychotherapeutischer Tätigkeit
erzielbar (vgl. BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 33). Dies entspricht einer jährlich maximal
erreichbaren Punktmenge von 2.244.600 Punkten. Dem sind innerhalb des Modells des
BSG mangels ausreichender empirischer Erkenntnisse wiederum als Fiktion bis zum
Ablauf des Jahres 1998 Praxisunkosten in Höhe von 40,2 % gegenüberzustellen (vgl. die
der Berechnung der Fallpunktzahlen für die Praxisbudgets dienenden
bundesdurchschnittlichen Praxiskostensätze des Jahres 1994 nach Abschnitt A I. Teil B
Anlage 3 EBM in der ab dem 01. Juli 1999 geltenden Fassung), so dass einem
Psychotherapeuten bei vollem Einsatz seiner Arbeitskraft ein Überschuss von ca.
134.000 DM pro Jahr aus vertragspsychotherapeutischer Tätigkeit verbleibt (vgl. BSG
SozR 3-2500 § 85 Nr. 33 sowie SozR 3-2500 § 85 Nr. 41). Dieser Betrag ist nach der
Rechtsprechung des BSG deshalb maßgeblich, weil er ungefähr dem
bundesdurchschnittlichen Ertrag aus der vertragsärztlichen Tätigkeit eines
Allgemeinarztes im Jahre 1996 (135.014 DM) entspricht und nicht außer Verhältnis zur
(bundesdurchschnittlichen) Erlössituation der Arztgruppe der Nervenärzte im Jahre 1996
steht (149.208 DM), die zur Ermittlung der Größenordnung des Praxisüberschusses als
vergleichbare Arztgruppen für psychotherapeutisch tätige Ärzte und nichtärztliche
Therapeuten heranzuziehen sind (vgl. BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 33).
Da zeitabhängige psychotherapeutische Leistungen als Einzelbehandlung mit einer
Dauer von mindestens 50 Minuten nach Abschnitt G IV EBM bis zum 31. Dezember 1995
mit 1100 Punkten bewertet wurden, ergeben sich für diese Zeiträume auf der Grundlage
einer dann jährlich maximal erreichbaren Punktmenge von 1.702.800 Punkten
entsprechend höhere Punktwerte.
Jedoch gebietet das dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit zu Grunde
liegende Gleichbehandlungsgebot auch unter Beachtung der Rechtsprechung des BSG
nicht, den psychotherapeutisch tätigen Ärzten und den im Delegationsverfahren tätigen
Psychotherapeuten auf Dauer und in jedem KV-Bezirk ein bestimmtes, in DM
auszudrückendes Honorarniveau zu garantieren. Die Aufrechterhaltung eines
Vergütungsniveaus für die psychotherapeutisch tätigen Ärzte oder die im
Delegationsverfahren tätigen Psychotherapeuten auf der Grundlage eines Punktwertes
von 10 DPf ist dann nicht (mehr) geboten, wenn die Umsätze einzelner Arztgruppen aus
vertragsärztlicher Tätigkeit in einem kassenärztlichen Bezirk im streitigen Zeitraum
signifikant hinter den bundesweiten Durchschnittswerten, die dem Modell des BSG zu
Grunde gelegen haben, zurückbleiben. Denn das Modell des BSG stellt keine
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Grunde gelegen haben, zurückbleiben. Denn das Modell des BSG stellt keine
Rechtfertigung dafür dar, die überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch
tätigen Leistungserbringer von dem Risiko eines sinkenden Ertrags aus
vertragsärztlicher/psychotherapeutischer Tätigkeit völlig freizustellen. In einer derartigen
Situation reicht auch ein geringerer Punktwert für die zeitabhängigen
psychotherapeutischen Leistungen aus, um eine ungerechtfertigte Benachteiligung der
Psychotherapeuten bei der Honorarverteilung auszuschließen. Insbesondere kann im
Hinblick auf die deutlich hinter dem Vergütungsniveau in den alten Bundesländern
zurückbleibenden Umsätze und Erträge aus vertragsärztlicher Tätigkeit in den
kassenärztlichen Bezirken der neuen Bundesländer von einem niedrigeren Punktwert
ausgegangen werden (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 7).
Wird dieser Punktwert unter Anwendung der Regelungen über die Honorarverteilung
rechnerisch nicht erreicht, ist die beklagte KV im Hinblick auf das
Gleichbehandlungsgebot des Art. 3 Abs. 1 des Grundgesetzes (GG) sowie auf der
Grundlage ihres Sicherstellungsauftrages (§ 75 Abs. 1 SGB V) grundsätzlich verpflichtet,
den Punktwert zu stützen, weil die Psychotherapeuten sich – bezogen auf die
Leistungserbringung – von der Mehrzahl der Arztgruppen dadurch unterscheiden, dass
sie fast nur Leistungen erbringen dürfen, die zeitgebunden sind und ganz überwiegend
vorab von den Krankenkassen genehmigt werden müssen. Deshalb können sie im
Kernbereich ihrer Tätigkeit die Menge der berechnungsfähigen Leistungen nicht bzw.
kaum vermehren. Infolgedessen führt ein Absinken des Verteilungspunktwertes bei den
Psychotherapeuten unmittelbar zu niedrigeren Honorarüberschüssen. Diese
Sondersituation gebietet es, die Gruppe der Psychotherapeuten vor einem von ihr nicht
aufzufangenden Punktwertverfall zu schützen und ihr im Wege der Honorarverteilung
Punktwerte in einer Größenordnung zu garantieren, die ihr Überschüsse aus
vertragsärztlicher Tätigkeit auf einem Niveau ermöglicht, das ungefähr demjenigen
anderer Arztgruppen entspricht.
2. Unter Beachtung dieser Maßgaben hat die Beklagte für die Vergütung zeitgebundener
und genehmigungsbedürftiger Leistungen der sog. großen Psychotherapie nach
Abschnitt G IV EBM a.F. einen durchschnittlichen Gewinn aus allgemeinmedizinischer
Tätigkeit in Berlin ermittelt und hieraus anhand der Gleichung
für die streitigen Jahre Punktwerte wie folgt errechnet:
Der von der Beklagten für das Jahr 1995 errechnete Punktwert beruht auf einer
geringeren Punktzahl (1.100) für Leistungen der sog. großen Psychotherapie in diesem
Jahr und somit einem niedrigeren Divisor (1.702.800).
a) Diese Punktwerte sind nicht zu beanstanden, soweit die Klägerseite rügt, anstelle
eines linearen Kostensatzes von 40,2 % hätte ein statischer Betrag von 90.233.- DM für
die Betriebskosten der psychotherapeutischen Leistungserbringer in die Berechnung des
Mindestpunktwerts eingestellt werden müssen.
Der Rechtsprechung des BSG ist an keiner Stelle zu entnehmen, dass gerade der
klägerseits genannte Betrag von 90.233.- DM für die vom BSG vorgenommene
Modellberechnung maßgebend sein soll. Die Klägerseite verkennt insoweit, dass das
BSG zu dem o.g. Betrag nur dadurch gelangte, dass es ausgehend von einem „fiktiven
Maximalumsatz von 224.460 DM“ (BSG, Urteil vom 12. September 2001, a.a.O., Rd. 18,
m.w.N.) einen Betriebskostensatz von 40,2 % in die Berechnung einstellt. Diesen
prozentualen Anteil, der den bundesdurchschnittlichen Praxiskostensatz des Jahres 1994
wiedergibt, entnahm das BSG Abschnitt A I. Teil B Anlage 3 EBM in der ab dem 01. Juli
1999 geltenden Fassung. Nur wegen der Entscheidung, gerade diesen vom
Bewertungsausschuss ermittelten Kostensatz heranzuziehen, findet der Betrag von
90.233.- DM überhaupt Eingang in die Modellberechnung. Dies verkennt die klägerische
Darstellung, wonach der Kostensatz von 40,2 % nur deshalb eine Rolle spiele, weil
bundeseinheitlich von Betriebskosten in Höhe von 90.233.- DM auszugehen sei.
Der Einwand der Klägerseite, dieser statische Betrag müsse deshalb Berücksichtigung
finden, weil das vom BSG entwickelte Modell bereits zwei Annahmen beinhalte, die sich
zu Lasten der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte und
Delegationspsychologen auswirkten, ist unzutreffend. Denn Bestandteil des BSG-Modells
ist immer auch der lineare Kostensatz von 40,2 %, ohne dass dies als weiterer Umstand
zu Ungunsten dieser Leistungserbringer gewertet wurde (vgl. BSG, Urteil vom 12.
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zu Ungunsten dieser Leistungserbringer gewertet wurde (vgl. BSG, Urteil vom 12.
September 2001, a.a.O., Rd. 23). Auch die von der Klägerin in Bezug genommenen
Entscheidungen des BSG vom 12. September 2001 und 28. Januar 2004 stützen das von
ihr favorisierte Ergebnis nicht, im Gegenteil: „Für die Zeit bis 1998 ist jedoch mit Blick auf
die ganz überwiegende Zahl der psychotherapeutischen Behandler die Vorgabe eines
linearen Kostenansatzes von 40,2 % nicht zu korrigieren“ (BSG, Urteil vom 12.
September 2001, a.a.O., Rd. 26 a.E.). Der Senat räumt ein, dass auch die Annahme
eines für alle Praxen und Umsatzklassen einheitlichen Kostensatzes von 40,2 % die
Vielgestaltigkeit der Praxissituation nicht detailgetreu widerspiegeln kann. In der
Anlaufzeit einer Praxis, die in gemieteten Räumen betrieben wird und nur sehr langsam
wächst, können die Kosten zunächst durchaus den Umsatz übersteigen, während eine
Praxis, die trotz eines besonders hohen Umsatzes im Bereich von Empfang,
Texterstellung und Abrechnung noch mit Aushilfskräften auskommt, tatsächlich eine
Kostenquote von weniger als 40,2 % aufweisen mag. Dass diese Quote bei der
gebotenen und unvermeidlichen Typisierung nicht realitätsfern ist, zeigt schon der
Umstand, dass an ihr auch für die Ermittlung der Fallpunktzahlen für das Praxisbudget
bis zu deren Auslaufen am 30. Juni 2003 festgehalten worden ist und dass die empirisch
für die Zeit vor Inkrafttreten des Psychotherapeutengesetzes (PsychThG) ermittelten
Durchschnittskostensätze nur ganz geringfügig davon abwichen (BSG, Urteil vom 28.
Januar 2004, a.a.O., Rd. 45 m.w.N.). Ein statischer Betriebskostenbetrag von 90.233.-
DM würde hingegen der Vielgestaltigkeit der Praxissituation noch weit weniger
entsprechen.
Die Berücksichtigung eines statischen Kostenbetrags von 90.233.- DM kommt aber auch
deshalb nicht in Betracht, weil die Beklagte - entsprechend der Modellberechnung des
BSG - zur Ermittlung des von Allgemeinmedizinern durchschnittlich erzielten Gewinns auf
einen linearen Kostensatz abgestellt hat. Das BSG hat es stets abgelehnt, innerhalb
derselben Modellberechnung die Betriebskosten der Allgemeinmediziner einerseits und
der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte und Delegationspsychologen
andererseits auf unterschiedliche Weise einzubeziehen. So hat es in seiner Entscheidung
vom 28. Januar 2004 den Beschluss des Bewertungsausschusses vom 16. Februar 2000
(DÄ 2000, A-556), ergänzt durch den Beschluss vom 01. Dezember 2000 (DÄ 2000, A-
3291), u.a. deswegen für rechtswidrig erachtet, weil für die ausschließlich
psychotherapeutisch tätigen Ärzte sowie für die Ärzte für psychotherapeutische Medizin
ein Kostensatz von 40,2 %, gedeckelt durch einen festen Kostenbetrag i.H.v. 66.000.-
DM, maßgeblich sein sollte, während für die zum Vergleich herangezogenen
Allgemeinmediziner ein ungedeckelter linearer Kostensatz zugrunde gelegt wurde.
Zugleich hat das BSG in seinem Urteil vom 28. November 2007 (Az.: B 6 KA 23/07 R,
veröffentlicht in Juris) die Berücksichtigung eines festen Kostenbetrags bei den
ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte und Delegationspsychologen zur
Ermittlung des Mindestpunktwertes im Bereich der KV Brandenburg nur unter der
Maßgabe gebilligt, dass auch zur Bestimmung des durchschnittlichen Gewinns der
Brandenburger Allgemeinmediziner auf den für die neuen Bundesländer geltenden
statischen Kostenbetrag nach Abschnitt A I. Teil B Anlage 3 EBM in der ab dem 01. Juli
1999 geltenden Fassung anstelle einer linearen Kostenquote abgestellt wird.
b) Entgegen der Auffassung der Klägerin kommt es auf einen möglicherweise geringeren
Auslastungsgrad der allgemeinmedizinischen Praxen in Berlin nicht an. Selbst wenn
zunächst zu ihren Gunsten unterstellt wird, dass die von den Berliner Allgemeinärzten
erzielten Punktwerte bis 1998 tatsächlich etwa dem Bundesdurchschnitt entsprachen,
lässt dies – bei gleichzeitiger Honorardifferenz von ca. 35 - 40 % – nicht zwangsläufig den
Schluss auf eine geringere Auslastung der Berliner Arztpraxen zu. Doch selbst wenn sich
eine im Vergleich zum Bundesdurchschnitt geringere Auslastung feststellen ließe,
änderte dies am Ergebnis nichts. Denn Anknüpfungspunkt für die Bemessung des
Mindestpunktwerts für die o.g. psychotherapeutischen Leistungen ist der
durchschnittliche Umsatz der Allgemeinmediziner im jeweiligen KV-Bereich. Die Gründe,
die in Berlin zu einem geringeren durchschnittlichen Umsatz dieser Arztgruppe führen,
sind unter dem Aspekt der Honorarverteilungsgerechtigkeit, die in erster Linie bezogen
auf den jeweiligen KV-Bereich zu verwirklichen ist, unerheblich.
c) Zu Recht wendet die Klägerseite jedoch ein, die Beklagte habe nicht den ihrer Statistik
KV 55 entnommenen durchschnittlichen Umsatz der Berliner Allgemeinmediziner
heranziehen dürfen. Der Senat hat bislang stets – wie auch das BSG – soweit als möglich
auf die von der KBV ermittelten Werte zurückgegriffen. Eine tragfähige Begründung, im
vorliegenden Fall von dieser Praxis abzuweichen, ist für den Senat nicht zu erkennen.
Denn die von der Beklagten verwendete Statistik erfasst – anders als die von der KBV
den „Grunddaten der vertragsärztlichen Versorgung“ zugrunde gelegten Berliner
Umsatzzahlen, die die Beklagte im Parallelrechtsstreit L 7 KA 26/04 mitgeteilt hat und
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Umsatzzahlen, die die Beklagte im Parallelrechtsstreit L 7 KA 26/04 mitgeteilt hat und
den Prozessbevollmächtigten der Klägerin aus jenem Verfahren bekannt sind – auch
Ärzte, die nicht während des gesamten Kalenderjahres vertragsärztlich tätig waren, also
insbesondere Ärzte, deren Zulassung während eines laufenden Kalenderjahres beginnt
oder endet. Solche Ärzte erwirtschaften typischerweise nur in geringerer Höhe
vertragsärztliches Honorar als ihre während des gesamten Kalenderjahres tätigen
Kollegen. Ihre Einbeziehung senkt den statistischen Durchschnittswert in der Regel
zwangsläufig und wäre nur dann unbeachtlich, wenn diese Veränderung sich nur
geringfügig auf die Vergütung der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen
Vertragsärzte und der Delegationspsychologen auswirken würde. Dies ist jedoch nicht
der Fall. Zwar überschreitet im Jahre 1995 der von der KBV zugrunde gelegte Umsatz
der Berliner Allgemeinärzte (228.832,11 DM) den von der Beklagten eingestellten
Umsatz um nicht einmal 4 %. Unter Berücksichtigung des von der KBV ermittelten, auf
das Bundesgebiet bezogenen Betriebskostensatzes von 57,8 % ergibt sich allerdings ein
Punktwert von 9,483 DPf und pro Quartal bei einer durchschnittlichen Punktmenge von
312.675 Punkten (1995) eine Nachzahlung von immerhin über 1.100.- €. Der Ausschluss
der nicht während des gesamten Kalenderjahres tätigen Allgemeinmediziner ist daher
wegen dieser erheblichen Auswirkungen geboten.
Entgegen der Auffassung der Beklagten haben auch ausschließlich psychotherapeutisch
tätige Vertragsärzte und Delegationspsychologen, die nicht während eines gesamten
Kalenderjahres an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, Anspruch darauf, dass
ihre zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen
nach Abschnitt G IV EBM a.F. mit dem Mindestpunktwert vergütet werden. Die Beklagte
verkennt insoweit, dass das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit auch für diese
Gruppe von Leistungserbringern gilt.
Auf der Grundlage der von der Beklagten mitgeteilten KBV-Zahlen errechnet sich für das
Jahr 1995 ein Punktwert i.H.v. 9,483 DPf. Für das Jahr 1996 ergibt sich kein für die
Klägerin günstigerer Punktwert.
3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 und Abs. 4 Satz 2 SGG in der bis
zum 01. Januar 2002 geltenden, hier maßgeblichen Fassung und entspricht dem
Ergebnis des Rechtsstreites. Der Senat hat insoweit – abweichend vom Kostenausspruch
des Sozialgerichts – auch berücksichtigt, dass die Klägerin bereits im erstinstanzlichen
Verfahren wegen des Teilanerkenntnisses der Beklagten teilweise erfolgreich war.
Die Revision ist nicht zuzulassen, weil Zulassungsgründe nach § 160 Abs. 2 SGG nicht
vorliegen.
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