Urteil des LSG Berlin-Brandenburg, Az. L 7 KA 5/05

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LSG Berlin-Brandenburg: vergütung, versorgung, betriebskosten, psychotherapie, leistungserbringer, vergleich, bezirk, gleichbehandlungsgebot, daten, quote

Gericht:

Landessozialgericht

Berlin-Brandenburg 7.

Senat

Entscheidungsdatum:

Aktenzeichen:

L 7 KA 5/05

Dokumenttyp:

Urteil

Quelle:

Normen:

§ 75 Abs 1 SGB 5, § 85 Abs 4 S

3 SGB 5 vom 21.12.1992, Art 3

Abs 1 GG, § 87 Abs 1 SGB 5,

Kap G Abschn IV EBM-Ä

Vertragsärztliche Versorgung - angemessene Höhe der

Vergütung psychotherapeutischer Leistungen -

Betriebskostensatz - Honorarumsatz der Vergleichsgruppe

Leitsatz

Zur Berechnung der zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen Leistungen der sog.

großen Psychotherapie für die Jahr 1995 bis 1998 ist in das Berechnungsmodell des

Bundessozialgerichts als Betriebskosten der Psychotherapeuten nicht ein statischer Betrag

von 90.233.- DM, sondern ein linearer Kostensatz von 40,2 % einzustellen.

Ferner durften zur Ermittlung des durchschnittlichen Honorarumsatzes der Vergleichsgruppe

- hier: der Berliner Allgemeinmediziner - nur Praxen berücksichtigt werden, die während des

gesamten Kalenderjahres an der vertragsärztlichen Versorgung teilnahmen.

Tenor

Auf die Berufung der Klägerin werden das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 11. August

2004 und die Honorarbescheide der Beklagten für die Quartale I/95 bis II/96 in der

Gestalt der Widerspruchsbescheide vom 10. Juli 2000 in der Fassung des Bescheides

vom 2. Dezember 2003 geändert. Die Beklagte wird verpflichtet, über die

Honoraransprüche der Klägerin für die Quartale I/95 bis II/96 unter Berücksichtigung der

Rechtsauffassung des Gerichts erneut zu entscheiden.

Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen.

Die außergerichtlichen Kosten der Klägerin trägt die Beklagte zur Hälfte, die

außergerichtlichen Kosten der Beklagten trägt die Klägerin zur Hälfte.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten noch um die Höhe der vertragsärztlichen Vergütung für die

Quartale I/95 bis II/96.

Die Klägerin führt den Rechtsstreit als Rechtsnachfolgerin ihres zwischenzeitlich

verstorbenen Ehemannes. Dieser nahm als Diplompsychologe im Rahmen des

Delegationsverfahrens an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Für die streitigen

Quartale, in denen der Ehemann der Klägerin zu mehr als 90 % zeitgebundene und

genehmigungsbedürftige Leistungen nach Kapitel G IV des Einheitlichen

Bewertungsmaßstabes (EBM) in der im streitigen Zeitraum geltenden Fassung (alte

Fassung - a.F.) erbrachte, vergütete die Beklagte die von ihm erbrachten Leistungen

zunächst mit Punktwerten zwischen 4,291 DPf und 9,156 DPf, jeweils in Abhängigkeit von

Quartal, Qualifikation des Leistungserbringers und Kassenart.

Die gegen die Honorarbescheide für die o.g. Quartale gerichteten Widersprüche wies die

Beklagte mit zwei Widerspruchsbescheiden vom 10. Juli 2000 (für die Quartale I/95 bis

IV/95 einerseits und für die Quartale I/96 und II/96 andererseits) zurück. Während des

Klageverfahrens erklärte die Beklagte, die zeitgebundenen und

genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen des Kapitels G IV EBM mit

folgenden Punktwerten zu vergüten:

Hieraus ergab sich bezüglich der Quartale I/95 bis IV/98 eine Nachvergütung i.H.v.

(netto) 15.952,08 € (Bescheid vom 02. Dezember 2003), wobei die Beklagte für das Jahr

1995 nunmehr einen Punktwert von 9,144 DPf zugrunde gelegt hatte. Die Klägerseite

erklärte daraufhin, das Verfahren habe sich insoweit teilweise erledigt.

Die darüber hinausgehende, auf Neubescheidung gerichtete Klage wies das

Sozialgericht mit Urteil vom 11. August 2004 ab und führte zur Begründung u.a. aus: Die

von der Beklagten im Bescheid vom 02. Dezember 2003 vorgenommene

Honorarfestsetzung für die streitigen Quartale stehe mit den Grundsätzen im Einklang,

die das Bundessozialgericht (BSG) zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen

entwickelt habe. Obwohl das BSG bei seiner Modellberechnung von einem Punktwert von

10 DPf ausgegangen sei, werde den Psychotherapeuten kein Honorar in dieser Höhe

garantiert. Der Bescheid vom 02. Dezember 2003 stehe mit der Rechtsprechung des

BSG in Einklang. Es sei nicht ersichtlich, dass höhere Betriebskosten zu berücksichtigen

seien.

Gegen dieses am 17. Januar 2005 zugestellte Urteil richtet sich die Berufung der Klägerin

vom 03. Februar 2005, zu deren Begründung sie vorbringt: Anstelle eines linearen

Kostensatzes in Höhe von 40,2 % sei für die Betriebskosten stets ein Betrag von

90.233,00 DM zu berücksichtigen. Das BSG habe in seinen Urteilen wiederholt darauf

hingewiesen, dass seine Plausibilitätsberechnungen ohnehin zwei Faktoren zu

Ungunsten der Psychotherapeuten enthalte und daher nicht durch weitere die

Psychotherapeuten benachteiligende Annahmen ungünstiger für diese Fachgruppe

ausgestaltet werden dürfe. Der Kostenansatz der Plausibilitätsberechnung des BSG

gebe auch in tatsächlicher Hinsicht die Kosten einer derart maximal ausgelasteten

Praxis in korrekten Dimensionen wieder, wie der Bundesverband der

Vertragspsychotherapeuten (bvvp) anhand von Praxisauswertungen errechnet habe. Die

von der Beklagten zugrunde gelegte Berechnungsformel zur Ermittlung der Kostenhöhe

einer optimal ausgelasteten Praxis komme in konkreten Anwendungsfällen zu

Ergebnissen noch unter den empirisch ermittelten Betriebsausgaben der oberen

Umsatzklasse der „Sonderauswertung Psychotherapie zur Kostenstrukturanalyse 1999“

des Zentralinstitutes (ZI) der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV). Die dort

erfasste obere Umsatzklasse habe durchschnittliche Praxiskosten von 62.712,00 DM zu

verzeichnen, wobei diese Daten die über Jahre entstandenen Notausstattungen der

Praxen widerspiegelten. Die Feststellungen des BSG zur Höhe der Praxiskosten in

seinem Urteil vom 12. September 2002 (Az.: B 6 KA 58/00 R) zeigten in aller Klarheit,

dass Rechenwege, die den Kostenansatz der Plausibilitätsrechnung des BSG in Höhe von

90.233,00 DM zu mindern versuchten, nicht rechtens seien. In seiner Entscheidung vom

28. Januar 2004 (Az.: B 6 KA 52/03 R) habe das BSG noch einmal die Kostenvarianzen,

die durch die plötzlichen Terminabsagen von Patienten entstünden, welche aufgrund der

Stundentakte schlechter zu kompensieren seien, noch einmal verdeutlicht. Auch habe

es sich in dieser Entscheidung nochmals besonders ausführlich mit der erforderlichen

Höhe der anzusetzenden realen Kosten auseinandergesetzt und eine KBV-seitig

vorgetragene Auffassung aufgegriffen, wonach im Jahre 2002 nach den Maßstäben des

öffentlichen Dienstes Personalkosten in Höhe von zirka 37.000,00 DM pro Jahr anfielen.

Diese zwei Feststellungen seien für die im hiesigen Verfahren strittigen Fragen von

erheblicher Relevanz. Denn das BSG sage damit implizit aus, dass der Kostenansatz der

optimal ausgelasteten psychotherapeutischen Praxis in jedem Fall deutlich über dem

Ansatz von 66.000,00 DM liegen müsse, um Angemessenheit im Rahmen der Vergütung

vertragsärztlicher Leistungen zu gewähren. Diese Aussage lasse sich anhand der

vorliegenden Kostenkalkulation des EBM 2000 plus weiter konkretisieren: Den dort

zugrunde gelegten Gesamtkosten von 49.357,60 DM sei der Betrag von 37.000,00 DM

für die Finanzierung einer Halbtagskraft hinzu zu addieren, so dass sich ein Betrag von

92.200,00 DM ergebe.

Beim Vergleich des Ertrags der optimal ausgelasteten Psychotherapiepraxis mit dem

Durchschnittsertrag der Vergleichsgruppe sei die Orientierung an der

Plausibilitätsberechnung des BSG auch hinsichtlich der Frage, welche Praxen bei der

Bildung der Vergleichsgruppe zu berücksichtigen seien, unerlässlich. Das BSG habe auf

die Grunddaten zur vertragsärztlichen Versorgung in Deutschland zurückgegriffen, bei

denen in den Tabellen des Abschnittes D nur Praxen berücksichtigt worden seien, die

vier Quartalsabrechnungen pro Jahr zu verzeichnen gehabt hätten. Für eine

realitätsgerechte Abbildung durchschnittlicher Ertragsverhältnisse sei eine solche

Einschränkung auch erforderlich, da sonst Praxen von eröffneten und ausscheidenden

Leistungserbringern unsachgemäß den Durchschnitt zu drücken vermochten. Immerhin

mache die Berücksichtigung oder Nichtberücksichtigung dieser nur zeitweise

vertragsärztlich tätigen Praxisinhaber mehrere Prozentpunkte der resultierenden

durchschnittlichen Ertragshöhe der Vergleichsgruppe aus. Auch insoweit habe zu gelten,

dass gegenüber der Plausibilitätsberechnung des BSG keine weiteren Faktoren zu

Lasten der Psychotherapeuten eingeführt werden dürften.

Auch bei der Ermittlung der Durchschnittserträge der Vergleichgruppe der

Allgemeinmediziner sei einseitig zu Lasten der Psychotherapeuten ein überhöhter

Kostenansatz (59,3 %) angewandt worden, der den Regelungen des derzeit geltenden

EBM entnommen worden sei. Dabei handele es sich um einen normativ festgesetzten

Kostensatz, der deutlich von den aus Erhebungen gewonnenen empirischen Daten

abweiche. Das BSG habe in seiner Plausibilitätsberechnung demgegenüber einen

Kostenansatz von 57,9 % für das Jahr 1996 zur Anwendung gebracht, der aus den

Grunddaten der vertragsärztlichen Versorgung von 1996 entnommen worden sei. Die

Kostensätze der Hausärzte in der vom ZI vorgenommenen Kostenstrukturanalyse 1999

wiederum lägen noch niedriger, und zwar bei 56,1 % bei der unteren Umsatzklasse, bei

55,1 % bei der mittleren Umsatzklasse und bei 54,25 % bei der oberen Umsatzklasse.

Durch den von der Beklagten fehlerhaft angewandten Kostensatz von 59,3 % ergebe

sich - ausgehend von einem Durchschnittsumsatz der Allgemeinmediziner in Berlin im

Jahre 2000 in Höhe von 224.489,00 DM - ein Gewinn von 91.367,00 DM, während er um

zirka 10 % höher ausfalle, wenn der vom ZI aufgrund einer realen Kostenstruktur

ermittelte Praxiskostensatz von 55,1 % zugrunde gelegt werde (Gewinn: 100.796,00

DM). In seinem Urteil vom 28. Januar 2004 habe das BSG noch einmal bekräftigt, dass

es rechtlich nicht zulässig sei, auf die konkreten empirisch gewonnenen Umsatzdaten

der Vergleichsgruppe den normativ festgesetzten Kostensatz des EBM anzuwenden.

Zwischenzeitlich habe auch der Bewertungsausschuss in seiner Beschlussfassung nach

§ 85 Abs. 4a Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zur Festlegung der angemessenen

Höhe der Vergütung psychotherapeutischer Leistungen vom 19. Oktober 2004 unter

Punkt 2.2.1.6 geregelt, dass zur Ermittlung des Mindestpunktwertes für

genehmigungspflichtige psychotherapeutische Leistungen nur die Ärzte einbezogen

werden dürften, die in allen vier Quartalen abgerechnet hätten. Sollte die Beklagte

insoweit nicht mehr über die erforderlichen Abrechnungsdaten verfügen, dürfe dies nicht

zum Nachteil der betroffenen Psychotherapeuten geraten.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 11. August 2004 und den

Honorarbescheid der Beklagten für die Quartale I/95 bis II/96 in der Gestalt der

Widerspruchsbescheide vom 10. Juli 2000 in der Fassung des Bescheides vom 2.

Dezember 2003 zu ändern und die Beklagte zu verpflichten, über den Honoraranspruch

des Klägers für die genannten Quartale unter Berücksichtigung der Rechtsauffassung

des Gerichts erneut zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angegriffenen Urteile für zutreffend und trägt ergänzend vor: Wenn alle

Psychotherapeuten und ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte von einem für

sie geltenden Mindestpunktwert profitierten, auch wenn sie nur ein oder zwei Quartale im

Jahr abgerechnet hätten, und es nach der BSG-Rechtsprechung im Kern darum gehe,

ihnen aus Gründen der Chancengleichheit die Möglichkeit zu geben, an das Einkommen

der Arztgruppe der Allgemeinmediziner heranzukommen, sei nicht einzusehen, warum

für die Bestimmung des Einkommens dieser Arztgruppe nur Allgemeinmediziner mit vier

Quartalsabrechnungen berücksichtigt werden sollten. Der Beklagten lägen jedenfalls die

„Berliner Zahlen“ (Durchschnittshonorar der Ärzte mit vier Abrechnungen im Jahr), die

für die Jahre 1995 bis 1998 in die bundesweiten Statistiken eingeflossen seien, nicht

mehr vor. Entgegen der Behauptung der Klägerin habe die Beklagte bei der Ermittlung

der Durchschnittserträge der Berliner Allgemeinärzte einen Kostensatz von 57,8 %

angewandt.

Wegen des Sach- und Streitstandes im Einzelnen sowie wegen des weiteren Vorbringens

der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte sowie die beigezogenen Verwaltungsakten, die

dem Senat vorgelegen haben, verwiesen.

Entscheidungsgründe

Der Senat durfte gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtgesetz (SGG) ohne mündliche

Verhandlung entscheiden, nachdem die Beteiligten hierzu ihr Einverständnis erteilt

haben.

Die zulässige Berufung ist teilweise begründet. Das Urteil des Sozialgerichts und die

angegriffenen Bescheide, zu denen gemäß § 96 Abs. 1 Sozialgerichtgesetz (SGG) auch

der Bescheid vom 03. Dezember 2003 zählt, sind zu ändern. Denn die Klägerin hat einen

Anspruch auf höhere Vergütung der von ihrem Ehemann erbrachten zeitgebundenen

und genehmigungsbedürftigen Leistungen nach Kapitel G IV EBM a.F., weil die Beklagte

zur Ermittlung des Punktwerts für diese Leistungen nicht nur den durchschnittlichen

Umsatz derjenigen Berliner Allgemeinmediziner zugrunde gelegt hat, die während des

gesamten Kalenderjahres vertragsärztlich tätig waren.

1. Die Rechtsgrundlage für die Honorierung der streitbefangenen zeitgebundenen und

genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen nach Abschnitt G IV EBM

a.F. enthält § 85 Abs. 4 SGB V in der bis Ende 1998 geltenden Fassung. Danach sind bei

der Vergütung Art und Umfang der Leistungen des Vertragsarztes zu Grunde zu legen (§

85 Abs. 4 Satz 3 SGB V). Das BSG hat hierzu für Fälle aus der Zeit bis Ende 1998

entschieden, dass die ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Vertragsärzte und die

im Delegationsverfahren tätigen Psychotherapeuten im Rahmen der Honorarverteilung

im Hinblick auf den von der Beklagten zu beachtenden Grundsatz der

Honorarverteilungsgerechtigkeit grundsätzlich einen Anspruch auf Honorierung der

zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen nach

Abschnitt G IV des EBM a.F. mit einem Punktwert von 10 DPf haben (Urteile vom 25.

August 1999, Az.: B 6 KA 14/98 R, SozR 3-2500 § 85 Nr. 33, vom 12. September 2001,

Az.: B 6 KA 58/00 R, SozR 3-2500 § 85 Nr. 41, vom 6. November 2002, Az.: B 6 KA 21/02

R, SozR 3-2500 § 85 Nr. 49 sowie vom 28. Januar 2004, Az.: B 6 KA 52/03 R, SozR 4-2500

§ 85 Nr. 8, jeweils m.w.N.). Der Rechtsprechung des BSG liegt ein Berechnungsmodell zu

Grunde, das von einem vollen persönlichen Arbeitseinsatz des Psychotherapeuten und

einer optimalen Praxisauslastung ausgeht. Dieser Fiktion entsprechen nach der zitierten

Rechtsprechung des BSG ein Arbeitseinsatz von wöchentlich 36 Behandlungsstunden

50-minütiger Dauer sowie eine Tätigkeit von 43 Wochen im Jahr. Auf der Grundlage einer

maximal zu erzielenden Punktmenge von 1450 Punkten pro Stunde (Punktzahl für

zeitabhängige psychotherapeutische Leistungen als Einzelbehandlung mit einer Dauer

von mindestens 50 Minuten gemäß Abschnitt G IV EBM in der ab dem 01. Januar 1996

geltenden Fassung) ist bei vollem Arbeitseinsatz im Sinne der obigen Definition und

einem Punktwert von 10 DPf ein Jahresumsatz von (1.450 Punkte x 0,10 DM x 36

Wochenstunden x 43 Wochen =) 224.460 DM aus psychotherapeutischer Tätigkeit

erzielbar (vgl. BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 33). Dies entspricht einer jährlich maximal

erreichbaren Punktmenge von 2.244.600 Punkten. Dem sind innerhalb des Modells des

BSG mangels ausreichender empirischer Erkenntnisse wiederum als Fiktion bis zum

Ablauf des Jahres 1998 Praxisunkosten in Höhe von 40,2 % gegenüberzustellen (vgl. die

der Berechnung der Fallpunktzahlen für die Praxisbudgets dienenden

bundesdurchschnittlichen Praxiskostensätze des Jahres 1994 nach Abschnitt A I. Teil B

Anlage 3 EBM in der ab dem 01. Juli 1999 geltenden Fassung), so dass einem

Psychotherapeuten bei vollem Einsatz seiner Arbeitskraft ein Überschuss von ca.

134.000 DM pro Jahr aus vertragspsychotherapeutischer Tätigkeit verbleibt (vgl. BSG

SozR 3-2500 § 85 Nr. 33 sowie SozR 3-2500 § 85 Nr. 41). Dieser Betrag ist nach der

Rechtsprechung des BSG deshalb maßgeblich, weil er ungefähr dem

bundesdurchschnittlichen Ertrag aus der vertragsärztlichen Tätigkeit eines

Allgemeinarztes im Jahre 1996 (135.014 DM) entspricht und nicht außer Verhältnis zur

(bundesdurchschnittlichen) Erlössituation der Arztgruppe der Nervenärzte im Jahre 1996

steht (149.208 DM), die zur Ermittlung der Größenordnung des Praxisüberschusses als

vergleichbare Arztgruppen für psychotherapeutisch tätige Ärzte und nichtärztliche

Therapeuten heranzuziehen sind (vgl. BSG SozR 3-2500 § 85 Nr. 33).

Da zeitabhängige psychotherapeutische Leistungen als Einzelbehandlung mit einer

Dauer von mindestens 50 Minuten nach Abschnitt G IV EBM bis zum 31. Dezember 1995

mit 1100 Punkten bewertet wurden, ergeben sich für diese Zeiträume auf der Grundlage

einer dann jährlich maximal erreichbaren Punktmenge von 1.702.800 Punkten

entsprechend höhere Punktwerte.

Jedoch gebietet das dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit zu Grunde

liegende Gleichbehandlungsgebot auch unter Beachtung der Rechtsprechung des BSG

nicht, den psychotherapeutisch tätigen Ärzten und den im Delegationsverfahren tätigen

Psychotherapeuten auf Dauer und in jedem KV-Bezirk ein bestimmtes, in DM

auszudrückendes Honorarniveau zu garantieren. Die Aufrechterhaltung eines

Vergütungsniveaus für die psychotherapeutisch tätigen Ärzte oder die im

Delegationsverfahren tätigen Psychotherapeuten auf der Grundlage eines Punktwertes

von 10 DPf ist dann nicht (mehr) geboten, wenn die Umsätze einzelner Arztgruppen aus

vertragsärztlicher Tätigkeit in einem kassenärztlichen Bezirk im streitigen Zeitraum

signifikant hinter den bundesweiten Durchschnittswerten, die dem Modell des BSG zu

Grunde gelegen haben, zurückbleiben. Denn das Modell des BSG stellt keine

Rechtfertigung dafür dar, die überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch

tätigen Leistungserbringer von dem Risiko eines sinkenden Ertrags aus

vertragsärztlicher/psychotherapeutischer Tätigkeit völlig freizustellen. In einer derartigen

Situation reicht auch ein geringerer Punktwert für die zeitabhängigen

psychotherapeutischen Leistungen aus, um eine ungerechtfertigte Benachteiligung der

Psychotherapeuten bei der Honorarverteilung auszuschließen. Insbesondere kann im

Hinblick auf die deutlich hinter dem Vergütungsniveau in den alten Bundesländern

zurückbleibenden Umsätze und Erträge aus vertragsärztlicher Tätigkeit in den

kassenärztlichen Bezirken der neuen Bundesländer von einem niedrigeren Punktwert

ausgegangen werden (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 7).

Wird dieser Punktwert unter Anwendung der Regelungen über die Honorarverteilung

rechnerisch nicht erreicht, ist die beklagte KV im Hinblick auf das

Gleichbehandlungsgebot des Art. 3 Abs. 1 des Grundgesetzes (GG) sowie auf der

Grundlage ihres Sicherstellungsauftrages (§ 75 Abs. 1 SGB V) grundsätzlich verpflichtet,

den Punktwert zu stützen, weil die Psychotherapeuten sich – bezogen auf die

Leistungserbringung – von der Mehrzahl der Arztgruppen dadurch unterscheiden, dass

sie fast nur Leistungen erbringen dürfen, die zeitgebunden sind und ganz überwiegend

vorab von den Krankenkassen genehmigt werden müssen. Deshalb können sie im

Kernbereich ihrer Tätigkeit die Menge der berechnungsfähigen Leistungen nicht bzw.

kaum vermehren. Infolgedessen führt ein Absinken des Verteilungspunktwertes bei den

Psychotherapeuten unmittelbar zu niedrigeren Honorarüberschüssen. Diese

Sondersituation gebietet es, die Gruppe der Psychotherapeuten vor einem von ihr nicht

aufzufangenden Punktwertverfall zu schützen und ihr im Wege der Honorarverteilung

Punktwerte in einer Größenordnung zu garantieren, die ihr Überschüsse aus

vertragsärztlicher Tätigkeit auf einem Niveau ermöglicht, das ungefähr demjenigen

anderer Arztgruppen entspricht.

2. Unter Beachtung dieser Maßgaben hat die Beklagte für die Vergütung zeitgebundener

und genehmigungsbedürftiger Leistungen der sog. großen Psychotherapie nach

Abschnitt G IV EBM a.F. einen durchschnittlichen Gewinn aus allgemeinmedizinischer

Tätigkeit in Berlin ermittelt und hieraus anhand der Gleichung

für die streitigen Jahre Punktwerte wie folgt errechnet:

Der von der Beklagten für das Jahr 1995 errechnete Punktwert beruht auf einer

geringeren Punktzahl (1.100) für Leistungen der sog. großen Psychotherapie in diesem

Jahr und somit einem niedrigeren Divisor (1.702.800).

a) Diese Punktwerte sind nicht zu beanstanden, soweit die Klägerseite rügt, anstelle

eines linearen Kostensatzes von 40,2 % hätte ein statischer Betrag von 90.233.- DM für

die Betriebskosten der psychotherapeutischen Leistungserbringer in die Berechnung des

Mindestpunktwerts eingestellt werden müssen.

Der Rechtsprechung des BSG ist an keiner Stelle zu entnehmen, dass gerade der

klägerseits genannte Betrag von 90.233.- DM für die vom BSG vorgenommene

Modellberechnung maßgebend sein soll. Die Klägerseite verkennt insoweit, dass das

BSG zu dem o.g. Betrag nur dadurch gelangte, dass es ausgehend von einem „fiktiven

Maximalumsatz von 224.460 DM“ (BSG, Urteil vom 12. September 2001, a.a.O., Rd. 18,

m.w.N.) einen Betriebskostensatz von 40,2 % in die Berechnung einstellt. Diesen

prozentualen Anteil, der den bundesdurchschnittlichen Praxiskostensatz des Jahres 1994

wiedergibt, entnahm das BSG Abschnitt A I. Teil B Anlage 3 EBM in der ab dem 01. Juli

1999 geltenden Fassung. Nur wegen der Entscheidung, gerade diesen vom

Bewertungsausschuss ermittelten Kostensatz heranzuziehen, findet der Betrag von

90.233.- DM überhaupt Eingang in die Modellberechnung. Dies verkennt die klägerische

Darstellung, wonach der Kostensatz von 40,2 % nur deshalb eine Rolle spiele, weil

bundeseinheitlich von Betriebskosten in Höhe von 90.233.- DM auszugehen sei.

Der Einwand der Klägerseite, dieser statische Betrag müsse deshalb Berücksichtigung

finden, weil das vom BSG entwickelte Modell bereits zwei Annahmen beinhalte, die sich

zu Lasten der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte und

Delegationspsychologen auswirkten, ist unzutreffend. Denn Bestandteil des BSG-Modells

ist immer auch der lineare Kostensatz von 40,2 %, ohne dass dies als weiterer Umstand

zu Ungunsten dieser Leistungserbringer gewertet wurde (vgl. BSG, Urteil vom 12.

September 2001, a.a.O., Rd. 23). Auch die von der Klägerin in Bezug genommenen

Entscheidungen des BSG vom 12. September 2001 und 28. Januar 2004 stützen das von

ihr favorisierte Ergebnis nicht, im Gegenteil: „Für die Zeit bis 1998 ist jedoch mit Blick auf

die ganz überwiegende Zahl der psychotherapeutischen Behandler die Vorgabe eines

linearen Kostenansatzes von 40,2 % nicht zu korrigieren“ (BSG, Urteil vom 12.

September 2001, a.a.O., Rd. 26 a.E.). Der Senat räumt ein, dass auch die Annahme

eines für alle Praxen und Umsatzklassen einheitlichen Kostensatzes von 40,2 % die

Vielgestaltigkeit der Praxissituation nicht detailgetreu widerspiegeln kann. In der

Anlaufzeit einer Praxis, die in gemieteten Räumen betrieben wird und nur sehr langsam

wächst, können die Kosten zunächst durchaus den Umsatz übersteigen, während eine

Praxis, die trotz eines besonders hohen Umsatzes im Bereich von Empfang,

Texterstellung und Abrechnung noch mit Aushilfskräften auskommt, tatsächlich eine

Kostenquote von weniger als 40,2 % aufweisen mag. Dass diese Quote bei der

gebotenen und unvermeidlichen Typisierung nicht realitätsfern ist, zeigt schon der

Umstand, dass an ihr auch für die Ermittlung der Fallpunktzahlen für das Praxisbudget

bis zu deren Auslaufen am 30. Juni 2003 festgehalten worden ist und dass die empirisch

für die Zeit vor Inkrafttreten des Psychotherapeutengesetzes (PsychThG) ermittelten

Durchschnittskostensätze nur ganz geringfügig davon abwichen (BSG, Urteil vom 28.

Januar 2004, a.a.O., Rd. 45 m.w.N.). Ein statischer Betriebskostenbetrag von 90.233.-

DM würde hingegen der Vielgestaltigkeit der Praxissituation noch weit weniger

entsprechen.

Die Berücksichtigung eines statischen Kostenbetrags von 90.233.- DM kommt aber auch

deshalb nicht in Betracht, weil die Beklagte - entsprechend der Modellberechnung des

BSG - zur Ermittlung des von Allgemeinmedizinern durchschnittlich erzielten Gewinns auf

einen linearen Kostensatz abgestellt hat. Das BSG hat es stets abgelehnt, innerhalb

derselben Modellberechnung die Betriebskosten der Allgemeinmediziner einerseits und

der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte und Delegationspsychologen

andererseits auf unterschiedliche Weise einzubeziehen. So hat es in seiner Entscheidung

vom 28. Januar 2004 den Beschluss des Bewertungsausschusses vom 16. Februar 2000

(DÄ 2000, A-556), ergänzt durch den Beschluss vom 01. Dezember 2000 (DÄ 2000, A-

3291), u.a. deswegen für rechtswidrig erachtet, weil für die ausschließlich

psychotherapeutisch tätigen Ärzte sowie für die Ärzte für psychotherapeutische Medizin

ein Kostensatz von 40,2 %, gedeckelt durch einen festen Kostenbetrag i.H.v. 66.000.-

DM, maßgeblich sein sollte, während für die zum Vergleich herangezogenen

Allgemeinmediziner ein ungedeckelter linearer Kostensatz zugrunde gelegt wurde.

Zugleich hat das BSG in seinem Urteil vom 28. November 2007 (Az.: B 6 KA 23/07 R,

veröffentlicht in Juris) die Berücksichtigung eines festen Kostenbetrags bei den

ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte und Delegationspsychologen zur

Ermittlung des Mindestpunktwertes im Bereich der KV Brandenburg nur unter der

Maßgabe gebilligt, dass auch zur Bestimmung des durchschnittlichen Gewinns der

Brandenburger Allgemeinmediziner auf den für die neuen Bundesländer geltenden

statischen Kostenbetrag nach Abschnitt A I. Teil B Anlage 3 EBM in der ab dem 01. Juli

1999 geltenden Fassung anstelle einer linearen Kostenquote abgestellt wird.

b) Entgegen der Auffassung der Klägerin kommt es auf einen möglicherweise geringeren

Auslastungsgrad der allgemeinmedizinischen Praxen in Berlin nicht an. Selbst wenn

zunächst zu ihren Gunsten unterstellt wird, dass die von den Berliner Allgemeinärzten

erzielten Punktwerte bis 1998 tatsächlich etwa dem Bundesdurchschnitt entsprachen,

lässt dies – bei gleichzeitiger Honorardifferenz von ca. 35 - 40 % – nicht zwangsläufig den

Schluss auf eine geringere Auslastung der Berliner Arztpraxen zu. Doch selbst wenn sich

eine im Vergleich zum Bundesdurchschnitt geringere Auslastung feststellen ließe,

änderte dies am Ergebnis nichts. Denn Anknüpfungspunkt für die Bemessung des

Mindestpunktwerts für die o.g. psychotherapeutischen Leistungen ist der

durchschnittliche Umsatz der Allgemeinmediziner im jeweiligen KV-Bereich. Die Gründe,

die in Berlin zu einem geringeren durchschnittlichen Umsatz dieser Arztgruppe führen,

sind unter dem Aspekt der Honorarverteilungsgerechtigkeit, die in erster Linie bezogen

auf den jeweiligen KV-Bereich zu verwirklichen ist, unerheblich.

c) Zu Recht wendet die Klägerseite jedoch ein, die Beklagte habe nicht den ihrer Statistik

KV 55 entnommenen durchschnittlichen Umsatz der Berliner Allgemeinmediziner

heranziehen dürfen. Der Senat hat bislang stets – wie auch das BSG – soweit als möglich

auf die von der KBV ermittelten Werte zurückgegriffen. Eine tragfähige Begründung, im

vorliegenden Fall von dieser Praxis abzuweichen, ist für den Senat nicht zu erkennen.

Denn die von der Beklagten verwendete Statistik erfasst – anders als die von der KBV

den „Grunddaten der vertragsärztlichen Versorgung“ zugrunde gelegten Berliner

Umsatzzahlen, die die Beklagte im Parallelrechtsstreit L 7 KA 26/04 mitgeteilt hat und

den Prozessbevollmächtigten der Klägerin aus jenem Verfahren bekannt sind – auch

Ärzte, die nicht während des gesamten Kalenderjahres vertragsärztlich tätig waren, also

insbesondere Ärzte, deren Zulassung während eines laufenden Kalenderjahres beginnt

oder endet. Solche Ärzte erwirtschaften typischerweise nur in geringerer Höhe

vertragsärztliches Honorar als ihre während des gesamten Kalenderjahres tätigen

Kollegen. Ihre Einbeziehung senkt den statistischen Durchschnittswert in der Regel

zwangsläufig und wäre nur dann unbeachtlich, wenn diese Veränderung sich nur

geringfügig auf die Vergütung der ausschließlich psychotherapeutisch tätigen

Vertragsärzte und der Delegationspsychologen auswirken würde. Dies ist jedoch nicht

der Fall. Zwar überschreitet im Jahre 1995 der von der KBV zugrunde gelegte Umsatz

der Berliner Allgemeinärzte (228.832,11 DM) den von der Beklagten eingestellten

Umsatz um nicht einmal 4 %. Unter Berücksichtigung des von der KBV ermittelten, auf

das Bundesgebiet bezogenen Betriebskostensatzes von 57,8 % ergibt sich allerdings ein

Punktwert von 9,483 DPf und pro Quartal bei einer durchschnittlichen Punktmenge von

312.675 Punkten (1995) eine Nachzahlung von immerhin über 1.100.- €. Der Ausschluss

der nicht während des gesamten Kalenderjahres tätigen Allgemeinmediziner ist daher

wegen dieser erheblichen Auswirkungen geboten.

Entgegen der Auffassung der Beklagten haben auch ausschließlich psychotherapeutisch

tätige Vertragsärzte und Delegationspsychologen, die nicht während eines gesamten

Kalenderjahres an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, Anspruch darauf, dass

ihre zeitgebundenen und genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen

nach Abschnitt G IV EBM a.F. mit dem Mindestpunktwert vergütet werden. Die Beklagte

verkennt insoweit, dass das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit auch für diese

Gruppe von Leistungserbringern gilt.

Auf der Grundlage der von der Beklagten mitgeteilten KBV-Zahlen errechnet sich für das

Jahr 1995 ein Punktwert i.H.v. 9,483 DPf. Für das Jahr 1996 ergibt sich kein für die

Klägerin günstigerer Punktwert.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Abs. 1 und Abs. 4 Satz 2 SGG in der bis

zum 01. Januar 2002 geltenden, hier maßgeblichen Fassung und entspricht dem

Ergebnis des Rechtsstreites. Der Senat hat insoweit – abweichend vom Kostenausspruch

des Sozialgerichts – auch berücksichtigt, dass die Klägerin bereits im erstinstanzlichen

Verfahren wegen des Teilanerkenntnisses der Beklagten teilweise erfolgreich war.

Die Revision ist nicht zuzulassen, weil Zulassungsgründe nach § 160 Abs. 2 SGG nicht

vorliegen.

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