Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 26.01.2005, L 17 P 51/03

Entschieden
26.01.2005
Schlagworte
Wohnung, Versorgung, Ernährung, Pflegebedürftigkeit, Körperpflege, Behinderung, Tod, Aufstehen, Nahrung, Arztpraxis
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Landessozialgericht Berlin-Brandenburg

Urteil vom 26.01.2005 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Berlin S 76 P 336/01

Landessozialgericht Berlin-Brandenburg L 17 P 51/03

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 18. September 2003 aufgehoben und die Klage in vollem Umfang ab- gewiesen. Außergerichtliche Kosten des Rechtsstreits sind nicht zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitig ist ein Anspruch auf Pflegegeld für den Zeitraum vom 1. Mai bis 31. Juli 2001.

Die 1924 geborene Versicherte G B beantragte am 15. November 2000 unter Vorlage eines ärztlichen Attestes und unter Hinweis auf ihre Schwerbehinderung (Grad der Behinderung 100) die Gewährung von Pflegegeld. Sie machte dazu geltend, Hilfebedarf bestehe im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung.

Am 11. Dezember 2000 wurde die Versicherte auf Veranlassung der Beklagten durch den Arzt S vom Medizinischen Dienst der Krankenversicherung -MDK- in ihrer Privatwohnung untersucht. Im Gutachten vom gleichen Tag stellte er in den Bereichen Körperpflege, Ernährung und Mobilität keinen und bei der hauswirtschaftlichen Versorgung einen Hilfebedarf von 26 Minuten täglich fest.

Mit Bescheid vom 16. Januar 2001 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Im dagegen gerichteten Widerspruchsverfahren machte die Versicherte u.a. geltend, sie könne nur mit zwei Gehhilfen laufen. Auch in der Wohnung benötige sie einen Stock und müsse sich abstützen. Sie legte dazu ein Attest vom Arzt E-T vom 5. Februar 2001 vor, der angab, seiner Meinung nach liege die Pflegestufe II vor. Mit Widerspruchsbescheid vom 4. Mai 2001 wies die Widerspruchsstelle der Beklagten den Widerspruch zurück. Nach dem eingeholten Gutachten bestehe kein Hilfebedarf in der Grundpflege.

Gegen diese Entscheidung hat die Versicherte am 30. Mai 2001 Klage erhoben und zu deren Begründung unter Überreichung eines weiteren Attestes des Arztes E-T vom 28. Mai 2001 ausgeführt, sie leide seit ca. 5 Wochen nunmehr auch an stark geschwollenen Beinen, so dass sie in ihrer Bewegungsmöglichkeit noch schwerer behindert sei. Nach ca. 5 m müsse sie trotz zweier Gehhilfen stehen bleiben bzw. sich setzen.

Am verstarb die Versicherte. Der Kläger hat das Verfahren als Witwer und alleiniger Erbe der Versicherten fortgeführt.

Mit Urteil vom 18. September 2003 hat das Sozialgericht die Beklagte unter Klageabweisung im Übrigen verurteilt, dem Kläger Pflegegeld der Pflegestufe I vom 1. Mai bis 31. Juli 2001 aus der Versicherung der G B zu gewähren. Es hat, gestützt auf die Angaben der Versicherten in der Klageschrift zu ihrer Gehbehinderung, einen erheblichen Pflegebedarf seit Mai 2001 angenommen.

Gegen das ihr am 10. Dezember 2003 zugestellte Urteil wendet sich die Beklagte mit der am 18. Dezember 2003 eingelegten Berufung. Sie macht geltend, dem Urteil des Sozialgerichts könne nicht gefolgt werden, da nach allen vorliegenden Unterlagen bei der Versicherten allenfalls ein Hilfebedarf bei der Verrichtung Gehen bestanden habe. Zudem seien in dem Urteil auch keine Zeiten angegeben worden, aus denen erhebliche Pflegebedürftigkeit abgeleitet werden könne.

Die Beklagte beantragt sinngemäß,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 18. September 2003 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Der Kläger beantragt sinngemäß,

die Berufung zurückzuweisen.

Zur weiteren Aufklärung des Sachverhalts hat der Senat eine Auskunft des Arztes E-T vom 10. August 2004 eingeholt, auf die wegen der Einzelheiten verwiesen wird.

Die die Versicherte betreffenden Verwaltungsakten der Beklagten und die Prozessakten des Sozialgerichts Berlin zum Aktenzeichen S 76 P 336/01 haben vorgelegen und sind Gegenstand der Beratung gewesen.

Entscheidungsgründe:

Die form- und fristgerecht eingelegte Berufung, über die der Senat gemäß § 124 Abs. 2 in Verbindung mit § 153 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz -SGG- aufgrund des Einverständnisses der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden konnte, ist zulässig und begründet.

Das Urteil des Sozialgerichts war aufzuheben und die Klage in vollem Umfang abzuweisen, weil ein Anspruch auf Pflegegeld auch für den Zeitraum vom 1. Mai bis 31. Juli 2001 nicht besteht.

Gemäß § 37 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Elftes Buch -SGB XI- setzt der Anspruch auf Pflegegeld Pflegebedürftigkeit voraus. Nach § 14 Abs. 1 SGB XI sind pflegebedürftig im Sinne dieses Gesetzes Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Laufe des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße 15) der Hilfe bedürfen. Gemäß § 14 Abs. 3 SGB XI besteht die Hilfe im Sinne des Abs. 1 in der Unterstützung, in der teilweisen oder vollständigen Übernahme der Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens oder in Beaufsichtigung oder Anleitung mit dem Ziel der eigenständigen Übernahme dieser Verrichtungen. Nach Abs. 4 dieser Vorschrift sind gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen im Sinne des Abs. 1

1. im Bereich der Körperpflege das Waschen, Duschen, Baden, die Zahnpflege, das Kämmen, Rasieren, die Darmund Blasenentleerung,

2. im Bereich der Ernährung das mundgerechte Zubereiten oder die Aufnahme der Nahrung,

3. im Bereich der Mobilität das selbständige Aufstehen und Zu-Bett-Gehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen oder das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung,

4. im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung das Einkaufen, Kochen, Reinigen der Wohnung, Spülen, Wechseln und Waschen der Wäsche und Kleidung oder das Beheizen.

Nach § 15 Abs. 1 SGB XI sind für die Gewährung von Leistungen nach diesem Gesetz pflegebedürftige Personen im Sinne des § 14 einer von drei gesetzlich näher umschriebenen Pflegestufen zuzuordnen. Voraussetzung für die Zuordnung zur niedrigsten Pflegestufe I (erheblich Pflegebedürftige) ist, dass die Person bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität für wenigstens zwei Verrichtungen aus einem oder mehreren Bereichen mindestens einmal täglich der Hilfe bedarf und zusätzlich mehrfach in der Woche Hilfen bei der Hauswirtschaftsversorgung benötigt 15). Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss gemäß § 15 Abs. 3 SGB XI (in der Fassung des Ersten SGB XI-Änderungsgesetzes vom 14. Juni 1996 - BGBl. I Seite 830) täglich im Wochendurchschnitt in der Pflegestufe I mindestens 90 Minuten betragen, wobei auf die Grundpflege mehr als 45 Minuten entfallen müssen.

Die vorgenannten gesetzlichen Voraussetzungen erfüllte die Versicherte im streitigen Zeitraum bereits deshalb nicht, weil der zu berücksichtigende Pflegebedarf in der Grundpflege nicht mindestens 46 Minuten betrug und auch kein Hilfebedarf für wenigstens zwei der bereits genannten Verrichtungen einmal täglich erforderlich war. Es konnte deshalb im Ergebnis offen bleiben, in welchem Umfang Pflegebedarf im hauswirtschaftlichen Bereich vorlag.

Von der Versicherten wurde bei der Antragstellung ausschließlich ein Hilfebedarf im Bereich der hauswirtschaftlichen Versorgung geltend gemacht. Diese Angaben wurden durch die Begutachtung im Dezember 2000 bestätigt. Bei der Untersuchung hatte die Klägerin erklärt, sie könne ihre persönlichen Verrichtungen noch selbständig vornehmen, benötige jedoch Hilfen zum Einkauf, der Wohnungsreinigung und beim Wäsche waschen. Diese Angaben der Versicherten decken sich mit den Feststellungen des Gutachters, der ausführte, die Versicherte sei ihm mit Gehstützen durch den Garten entgegengekommen. Dies belegt, dass ihre Gehfähigkeit noch nicht derart eingeschränkt war, dass Mobilitätshilfen erforderlich gewesen wären.

Es ist auch entgegen der Auffassung des Sozialgerichts nicht nachgewiesen, dass sich der Hilfebedarf der Versicherten bis zu ihrem unfallbedingten Tod in dem für die Pflegestufe I erforderlichen Maße erhöht hat. Zwar berichtete die Versicherte in der Klageschrift von einer Beschwerdezunahme seit ca. 5 Wochen, sie gab aber noch eine mögliche Wegstrecke - mit Gehhilfen - von 5 m an. Insbesondere unter Berücksichtigung der Tatsache, dass die Versicherte unter beengten räumlichen Verhältnissen wohnte (vgl. Seite 3 des MDK-Gutachtens vom 11. Dezember 2000) ist damit kein Hilfebedarf für die Mobilität innerhalb der Wohnung plausibel dargelegt worden. Eine sehr geringe aber für kurze Wege innerhalb der Wohnung noch ausreichende Gehfähigkeit der Versicherten belegen auch die im

Berufungsverfahren eingeholten Angaben des Arztes E-T. Danach war die Versicherte bis unmittelbar vor ihrem Tod noch in der Lage, unter Verwendung zweier Gehstützen oder mit Hilfe eines Taxifahrers die Arztpraxis aufzusuchen.

Offen bleiben kann, ob die Versicherte für die Verrichtung des Verlassens und Wiederaufsuchens der Wohnung, d.h. für Arztbesuche, einen Hilfebedarf hatte. Denn nach den bereits genannten gesetzlichen Bestimmungen reicht ein alleiniger Hilfebedarf bei nur einer Verrichtung der Grundpflege unabhängig von seinem zeitlichen Umfang nicht aus, um Pflegebedürftigkeit zu begründen. Zudem ist aus der ärztlichen Bescheinigung vom 10. August 2004 auch ersichtlich, dass die Besuche in der Praxis durchschnittlich nicht mindestens wöchentlich erfolgten. Auch aus diesem Grunde kann der darauf entfallende Zeitbedarf nicht berücksichtigt werden, denn nach den gesetzlichen Bestimmungen 15 Abs. 3 SGB XI) ist auf den in der Woche erforderlichen Zeitaufwand für die Pflege abzustellen. Mithin kann ein Hilfebedarf für Verrichtungen, die nicht mindestens in wöchentlichen Abständen stattfinden, in der Pflegeversicherung nicht berücksichtigt werden (vgl. Bundessozialgericht -BSG- SozR 3-3300 § 14 Nr. 11).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Die Revision ist nicht zugelassen worden, weil die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 Nrn. 1 und 2 SGG nicht vorliegen.

LSG Berlin und Brandenburg: wird zurückgewiesen. Die Kosten des Gegenvorstellungsverfahrens hat die Beklagte zu 1) zu tragen., rechtliches gehör, bekanntmachung, verfassungsbeschwerde

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