Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 03.12.2004, L 1 RA 50/03

Entschieden
03.12.2004
Schlagworte
Aufenthalt im ausland, Verlegung des wohnsitzes, Zuschuss, Eugh, Soziale sicherheit, Versicherungspflicht, Versicherungsvertrag, Pflegebedürftigkeit, Invalidität, Krankheit
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Landessozialgericht Berlin-Brandenburg

Urteil vom 03.12.2004 (nicht rechtskräftig)

Sozialgericht Berlin S 9 RA 3498/99*18

Landessozialgericht Berlin-Brandenburg L 1 RA 50/03

Das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 6. Mai 2003 wird aufgehoben. Der Bescheid vom 21. Oktober 1998 in der Fassung der Bescheide vom 25. November 1998 und 8. Juli 1999 (Widerspruchsbescheid) sowie der Bescheid vom 6. August 2001 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 6. September 2001 werden geändert. Die Beklagte wird verurteilt, dem Kläger zu seiner Rente bis zum 31. März 2004 einen Zuschuss zu den Aufwendungen für die Pflegeversicherung zu zahlen. Die Beklagte hat die außergerichtlichen Kosten des Klägers zu erstatten. Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand:

Streitig ist der Anspruch des Klägers auf einen Zuschuss zu den Aufwendungen für die Pflegeversicherung.

Der 1939 geborene, nicht gesetzlich krankenversicherte Kläger lebte bis August 1995 in Deutschland und schloss hier mit seiner privaten Krankenversicherung - der B Krankenversicherung a.G. (B) - ab 1. Januar 1995 einen Pflegeversicherungsvertrag. Ab September 1995 verlegte er seinen Wohnsitz nach Frankreich. Durch Bescheid vom 21. Oktober 1998 gewährte ihm die Beklagte ab 8. August 1997 Rente wegen Berufsunfähigkeit sowie einen Zuschuss zum Krankenversicherungsbeitrag. Mit dem Widerspruch (vom 17. November 1998) begehrte der Kläger auch einen Zuschuss zu den Aufwendungen für die Pflegeversicherung (Monatsbetrag 104,88 DM) und berief sich hierfür auf Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs (EuGH). Durch Bescheid vom 25. November 1998 lehnte die Beklagte den bereits 1997 gestellten Antrag auf Zuschuss zur Pflegeversicherung (ausdrücklich) mit der Begründung ab, die private Pflegeversicherung werde vom sachlichen Geltungsbereich der EWG-Verordnung (VO [EWG]) 1407/71 nicht erfasst. Bei gewöhnlichem Aufenthalt des Rentenbeziehers in einem anderen EWR-Staat bestehe daher keine Verpflichtung zum Abschluss und zur Aufrechterhaltung eines Pflegeversicherungsvertrages bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen. Die gesetzlichen Voraussetzungen für die Zahlung des beantragten Zuschusses seien somit nicht erfüllt. Auch dagegen wandte sich der Kläger mit dem Widerspruch und trat der Auffassung der Beklagten unter Bezugnahme auf die Entscheidung des EuGH vom 5. März 1998 (Rs C-160/96 Molenaar) entgegen, wonach die Pflegeversicherung vom sachlichen Geltungsbereich der VO (EWG) 1408/71 erfasst werde.

Durch Widerspruchsbescheid vom 8. Juli 1999 wies die Beklagte den Widerspruch gegen den Bescheid vom 21. Oktober 1998 in der Fassung des Bescheides vom 25. November 1998 zurück. Habe der Bezieher einer deutschen Rente seinen gewöhnlichen Aufenthalt im Ausland, bestehe grundsätzlich keine Versicherungspflicht in der deutschen Pflegeversicherung (Territorialitätsprinzip). Dies gelte sowohl für die soziale aus auch für die private Pflegeversicherung.

Während des Verfahrens vor dem Sozialgericht (SG) Berlin gewährte die Beklagte dem Kläger durch Bescheid vom 6. August 2001 ab 1. August 2000 Altersrente für schwerbehinderte Menschen und änderte den Bescheid durch Bescheid vom 6. September 2001, mit dem sie auch den Anspruch auf Beitragszuschuss zur freiwilligen Krankenversicherung anerkannte.

Durch Urteil vom 6. Mai 2003 wies das SG die auf Gewährung auch eines Zuschusses zur Pflegeversicherung gerichtete Klage ab. Die gesetzlichen Voraussetzungen seien nicht erfüllt. Der Kläger sei nicht verpflichtet, einen Pflegeversicherungsvertrag abzuschließen bzw. aufrechtzuerhalten. § 23 Abs. 1 Sozialgesetzbuch (SGB) XI, auf den er sich berufe, gelte hier nicht, weil er im Ausland lebe. Nach § 3 Nr. 2 SGB IV gälten die Vorschriften über die Versicherungspflicht und die Versicherungsberechtigung, soweit sie eine Beschäftigung oder eine selbständige Tätigkeit nicht voraussetzten, nur für im Inland Wohnende oder sich gewöhnlich Aufhaltende. Etwas anderes folge auch nicht aus europarechtlichen Vorschriften bzw. der Rechtsprechung des EuGH. Der vorliegende Sachverhalt, bei dem es sich um einen privaten Versicherungsvertrag handele, werde vom sachlichen Geltungsbereich der VO (EWG) 1408/71 nicht erfasst.

Mit der Berufung macht der Kläger geltend, es sei nicht nachvollziehbar, wieso der vorliegende Sachverhalt bezüglich der Pflegeversicherung nicht von dem sachlichen Geltungsbereich der VO (EWG) 1408/71 erfasst sein solle, wenn er

es bezüglich der privaten Krankenversicherung bei dem gleichen Versicherungsunternehmen sei. Im Übrigen entspreche eine frühere Mitteilung der B, dass Versicherungsschutz nur in der Bundesrepublik Deutschland bestehe, nicht mehr dem aktuellen Stand, wie sich aus der beigefügten Auskunft der B vom 31. Juli 2003 ergebe. Darin heißt es: Nach dem Urteil des EuGH vom 5. März 1998 gebiete die VO (EWG) 1408/71 den Export einer Geldleistung in einen anderen Mitgliedstaat der EU. Damit sei die Sozialgesetzgebung angesprochen. Dieses Urteil sei zwar nicht direkt auf die private Pflegepflichtversicherung anwendbar. Um ihren Kunden jedoch diese Leistungsverbesserung nicht vorzuenthalten, stelle sie die geschilderte Leistung (Pflegegeld) auf freiwilliger Basis zur Verfügung.

Ergänzend trägt der Kläger vor, ihm sei keine Vorschrift bekannt, wonach die Versicherungspflicht nach § 23 Abs. 1 SGB XI bei Verlegung des Wohnsitzes in einen anderen EWR-Staat ende. Im Hinblick darauf, dass der Gesamtbeitrag zur Pflegeversicherung ab 1. April 2004 vom Versicherten allein zu tragen ist, beantragt er, das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 6. Mai 2003 aufzuheben und den Bescheid vom 21. Oktober 1998 in der Fassung der Bescheide vom 25. November 1998 und 8. Juli 1999 (Widerspruchsbescheid) sowie den Bescheid vom 6. August 2001 in der Fassung des Bescheides vom 6. September 2001 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, ihm zu seiner Rente bis zum 31. März 2004 einen Zuschuss zu den Aufwendungen für die Pflegeversicherung zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf den Inhalt der Gerichtsakten (einschließlich der Akte des SG - S 9 RA 3498/99-18 -) und der Beklagtenakten verwiesen.

Entscheidungsgründe:

Die Berufung ist begründet.

Die Beklagte ist verpflichtet, dem Kläger antragsgemäß zu seiner Rente einen Zuschuss zu den Aufwendungen für die Pflegeversicherung zu zahlen. Die Anspruchsvoraussetzungen nach der Vorschrift des bis zum 31. März 2004 geltenden § 106 a SGB VI sind erfüllt.

Nach dieser Vorschrift erhalten Rentner, die in der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig versichert oder nach den Vorschriften des Elften Buches verpflichtet sind, bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen einen Versicherungsvertrag zur Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit abzuschließen und aufrechtzuerhalten, zu ihrer Rente einen Zuschuss zu den Aufwendungen für die Pflegeversicherung. Der Kläger ist zwar nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung freiwillig versichert (und damit versicherungspflichtig in der sozialen Pflegeversicherung 20 Abs. 3 SGB XI]). Er ist aber nach den Vorschriften des Elften Buches verpflichtet, bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen einen Versicherungsvertrag zur Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit abzuschließen und aufrechtzuerhalten. Dies folgt aus § 23 SGB XI.

Nach Abs. 1 dieser Vorschrift sind Personen, die gegen das Risiko Krankheit bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen versichert sind, vorbehaltlich des Abs. 2 verpflichtet, bei diesem Unternehmen zur Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit einen Versicherungsvertrag abzuschließen und aufrechtzuerhalten. (Nach Abs. 2 kann der Vertrag nach Abs. 1 binnen einer Sechsmonatsfrist ab Eintritt der Versicherungspflicht auch bei einem anderen privaten Versicherungsunternehmen abgeschlossen werden.) Der Kläger gehört zum Personenkreis dieser Vorschrift. Denn er ist gegen das Risiko Krankheit bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen mit Anspruch auf allgemeine Krankenhausleistungen versichert. Dies hat die B anlässlich des Antrags des Klägers auf Zuschuss zur Kranken- und Pflegeversicherung unter dem 21. März 1997 bestätigt.

Die danach seit Einführung der Pflegeversicherung am 1. Januar 1995 bestehende Verpflichtung, einen Pflegeversicherungsvertrag abzuschließen und aufrechtzuerhalten, entfiel nicht mit der Verlegung des Wohnsitzes des Klägers nach Frankreich ab September 1995. Entgegen der Ansicht des SG folgt dies nicht aus § 3 Nr. 2 SGB IV. Danach gelten die Vorschriften über die Versicherungspflicht und die Versicherungsberechtigung, soweit sie eine Beschäftigung oder eine selbständige Tätigkeit nicht voraussetzen, zwar nur für Personen, die ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben. Indes gelten die Vorschriften des SGB IV - wie sich schon aus dessen Überschrift ergibt - nur für den Bereich der Sozialversicherung, d.h. soweit die Pflegeversicherung betroffen ist, nur für die soziale Pflegeversicherung 1 Abs. 1 SGB IV), nicht hingegen - worum es sich hier handelt - für die private Pflegeversicherung (vgl. Udsching, in Hauck/Noftz, SGB IV K § 1 Rz 5, mit Anmerkung 4; ebenso Wagner a.a.O. SGB XI K § 23 Rz 38; auch Schulin, Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd. 4, Pflegeversicherungsrecht 1997 § 30 Rz 87, der allerdings § 3 SGB IV - ohne überzeugende Begründung - entsprechend anwenden will).

Ferner hat der Kläger, wie die B wiederholt bestätigt hat, auch Aufwendungen für die Pflegeversicherung (Bestätigung vom 21. März 1997 anlässlich der Beantragung des Zuschusses zur Pflegeversicherung sowie ferner Bescheinigungen vom 11. Februar 1999 und 18. Juli 2003).

Damit sind alle Anspruchsvoraussetzungen erfüllt.

Der Kläger kann auch verlangen, dass ihm der Zuschuss zur Pflegeversicherung nach Frankreich gezahlt wird. Zwar erhalten nach § 110 Abs. 2 SGB VI Berechtigte, die ihren gewöhnlichen Aufenthalt im Ausland haben, Leistungen nur, soweit nicht die folgenden Vorschriften über Leistungen an Berechtigte im Ausland etwas anderes bestimmen. Und § 111 Abs. 2 SGB VI bestimmt, dass Berechtigte keinen Zuschuss zu den Aufwendungen für die Krankenversicherung und die Pflegeversicherung erhalten. Dies gilt nach § 110 Abs. 3 SGB VI jedoch nur, soweit nicht nach über? oder zwischenstaatlichem Recht etwas anderes bestimmt ist. Das ist hier der Fall.

Nach Art. 10 Abs. 1 VO (EWG) 1408/71 dürfen die Geldleistungen u.a. bei Invalidität und Alter, auf die nach den Rechtsvorschriften eines oder mehrerer Mitgliedstaaten Anspruch erworben worden ist, sofern in dieser Verordnung nichts anderes bestimmt ist, nicht deshalb gekürzt, geändert, zum Ruhen gebracht, entzogen oder beschlagnahmt werden, weil der Berechtigte im Gebiet eines anderen Mitgliedstaates als des Staates wohnt, in dessen Gebiet der zur Zahlung verpflichtete Träger seinen Sitz hat. Die Voraussetzungen dieser Vorschrift sind erfüllt.

Der Zuschuss zu den Aufwendungen für die Pflegeversicherung gehört als Zuschuss zur Rente zu den Leistungen, die unter den Geltungsbereich der VO (EWG) 1408/71 über soziale Sicherheit fallen. Nach ständiger Rechtsprechung des EuGH ist eine Leistung dann eine Leistung der sozialen Sicherheit, wenn sie dem Begünstigten aufgrund eines gesetzlich umschriebenen Tatbestandes gewährt wird, ohne dass im Einzelfall eine in das Ermessen gestellte Prüfung des persönlichen Bedarfs erfolgte, und wenn sie sich auf eines der in Art. 4 Abs. 1 VO (EWG) 1408/71 ausdrücklich aufgezählten Risiken bezieht (EuGH-Urteile vom 5. März 1998 - C-160/96 - = SozR 3?3300 § 34 Nr. 2 S. 14/15 und vom 16. Juli 1992 - C-78/91 - = SozR 3?6050 Art. 4 Nr. 5 S. 12/13). Beides trifft auf den Zuschuss zur Pflegeversicherung zu. Auf ihn besteht ein Rechtsanspruch. Ferner handelt es sich um eine Geldleistung bei Invalidität bzw. bei Alter im Sinne des Art. 4 Abs. 1 VO (EWG) 1408/71 (vgl. für den parallelen Zuschuss zur Krankenversicherung: EuGH-Urteil vom 6. Juli 2000 - C-73/99 - = SozR 3?6050 Art. 10 Nr. 6 S. 21). Darauf, ob die Leistung nach nationalen Rechtsvorschriften eine Leistung der sozialen Sicherheit darstellt, kommt es im Übrigen nicht an (EuGH SozR 3?3300 a.a.O. und 6050 Art. 4 a.a.O.).

Die Kostenentscheidung nach § 193 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) entspricht dem Ergebnis in der Hauptsache.

Gründe für die Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor. Gegenstand des Rechtsstreits ist abgelaufenes Recht.

LSG Berlin und Brandenburg: wird zurückgewiesen. Die Kosten des Gegenvorstellungsverfahrens hat die Beklagte zu 1) zu tragen., rechtliches gehör, bekanntmachung, verfassungsbeschwerde

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Anmerkungen zum Urteil