Urteil des LSG Berlin-Brandenburg, Az. L 24 KR 1137/05

LSG Berlin-Brandenburg: ambulante behandlung, öffentliche sicherheit, stationäre behandlung, ärztliche behandlung, entlassung, patientenakte, medikamentöse behandlung, medizinische betreuung, befund
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Gericht:
Landessozialgericht
Berlin-Brandenburg
24. Senat
Entscheidungsdatum:
Aktenzeichen:
L 24 KR 1137/05
Dokumenttyp:
Urteil
Quelle:
Normen:
§ 39 Abs 1 SGB 5, § 109 Abs 4
SGB 5
Voraussetzungen der Notwendigkeit einer
Krankenhausbehandlung
Tenor
Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Cottbus vom 28. Juli
2005 geändert.
Die Klage wird abgewiesen. Die Kosten des Klageverfahrens trägt die Klägerin zu vier
Fünfteln und die Beklagte zu einem Fünftel.
Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Der Streitwert wird auf 7.164,52 Euro festgesetzt.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten darum, ob die Beklagte verpflichtet ist, wegen der
Krankenhausbehandlung vom 17. Dezember 2000 bis 16. Januar 2001 an die Klägerin
7.164,52 Euro zu zahlen.
Der bei der Beklagten krankenversicherte M M (Versicherter), der 1980 geboren ist,
befand sich vom 20. November 2000 bis 16. Januar 2001 in der Inneren Abteilung des
von der Klägerin betriebenen Krankenhauses wegen einer Lungentuberkulose.
Auf die Anträge vom 22. November 2000 auf Kostenübernahme und vom 15. Januar
2001 auf Verlängerung der Kostenübernahme kündigte die Beklagte, nachdem sie eine
Kostenübernahme bis 08. Dezember 2000 zugesagt hatte, mit Schreiben vom 26. März
2001 wegen der langen stationären Betreuung eine Überprüfung durch den
Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) an und veranlasste dazu das MDK-
Gutachten des Arztes Dr. N vom 10. April 2001.
Mit Schreiben vom 24. April 2001 teilte die Beklagte der Klägerin unter Hinweis auf das
beigefügte MDK-Gutachten mit, dass eine Kostenübernahme nur bis einschließlich 08.
Dezember 2000 erfolgen könne.
Mit Endrechnung vom 31. Dezember 2001 verlangte die Klägerin Zahlung von 18.118,71
DM (9.263,65 Euro) für die Behandlung vom 08. Dezember 2000 bis 16. Januar 2001.
Da die Beklagte weder diesen Betrag noch weitere Beträge, die aus der stationären
Behandlung von drei weiteren Versicherten resultierten, zahlte, hat die Klägerin am 29.
Januar 2003 beim Sozialgericht Cottbus Klage auf Zahlung von insgesamt 32.506,02
Euro erhoben, die unter dem Aktenzeichen S 10 KR 12/03 registriert worden ist.
Mit Beschluss vom 18. September 2003 hat das Sozialgericht u. a. das hiesige
Verfahren abgetrennt.
Die Klägerin ist der Ansicht gewesen, ein allgemeiner Hinweis auf die Möglichkeit
ambulanter Versorgung reiche nicht aus, um Krankenhausbehandlungsnotwendigkeit zu
verneinen.
Nachdem die Beklagte das von der Klägerin angenommene Teilanerkenntnis
dahingehend abgegeben hatte, auch die Kosten des Krankenhausaufenthaltes für die
Zeit vom 09. Dezember bis 16. Dezember 2000 zu übernehmen, die am 24. November
2005 in Höhe von 2.099,43 Euro beglichen wurden, hat die Klägerin beantragt,
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 9.263,95 Euro nebst zwei Prozent Zinsen
über dem Basiszinssatz hieraus ab Rechtshängigkeit zu zahlen.
Die Beklagte hat beantragt,
die Klage abzuweisen und hilfsweise widerklagend, die Beklagte von der
Verbindlichkeit gegenüber der Klägerin in Höhe von 9.263,95 Euro zuzüglich zwei Prozent
Zinsen über dem Basiszinssatz für die Zeit ab 29. Januar 2003 zu befreien.
Nachdem das Sozialgericht die Patientenakte des Versicherten beigezogen hatte, hat es
Beweis erhoben durch das schriftliche Sachverständigengutachten nach Aktenlage des
Facharztes für Innere Medizin, Lungen- und Bronchialheilkunde Dr. S vom 04. Mai 2005.
Es hat außerdem verschiedene Aufsätze zur Tuberkulose aus dem Internet
(www.thieme.de, www.rki.de und www.akh-wien.ac) beigezogen.
Die Klägerin hat ihre Auffassung durch den Sachverständigen bestätigt gesehen. Nach
den anerkannten Kriterien der WHO könne eine Entlassung nur dann erfolgen, wenn drei
aufeinanderfolgende Sputumbefunde negativ gewesen seien. Auch bei nur einfach
positivem Befund gelte der Patient als infektiös, so dass keine Entlassung erfolge. In
welchen zeitlichen Abständen diese Kontrollen erfolgen sollten, werde unterschiedlich
beurteilt.
Die Beklagte hat im Hinblick auf die Ausführungen des Sachverständigen und der
beigefügt gewesenen Stellungnahme des MDK des Dr. N vom 03. Juni 2005 die
Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung lediglich bis zum 16. Dezember 2000
gesehen. Es sei zu beanstanden, dass bei einem zweifach positiven Befund des
Sputums am 21. November 2000 die nächste Kontrolle nicht wie üblich nach zwei
Wochen, also am 07. Dezember 2000, sondern erst nach reichlich drei Wochen am 14.
Dezember 2000 erfolgt sei. Der am 14. Dezember 2000 festgestellte einfach positive
Befund wäre unter Berücksichtigung der röntgenologisch nachweisbaren
Befundregredienz und damit der Wirksamkeit der Medikamente dann bereits zu dem
früheren Zeitpunkt eingetreten. Der Sachverständige habe selbst eingeräumt, dass
wegen der noch vorhandenen Infektiosität und zur Sicherstellung der
Medikamenteneinnahme der Verbleib in einer krankenhausähnlichen Einrichtung, zum
Beispiel in einem Lungensanatorium, ausreichend gewesen wäre.
Mit Urteil vom 28. Juli 2005 hat das Sozialgericht die Beklagte antragsgemäß verurteilt
und die Widerklage abgewiesen: Sowohl nach den beigezogenen Aufsätzen als auch
nach dem Sachverständigen sei eine Entlassung aus stationärer
Krankenhausbehandlung nur dann möglich, wenn eine Infektiosität nicht mehr bestehe.
Es müsse also wenigstens zweimal ein negativer Befund, das heißt ein Fehlen von
säurefesten Stäbchen im Sputum vorhanden sein. Vorliegend sei dies erstmals am 08.
Januar 2001 und ein zweites Mal am 15. Januar 2001 dokumentiert gewesen. Der
Sachverständige habe darüber hinaus eine weitere Krankenhausbehandlung auch
deswegen für erforderlich angesehen, da wegen mangelnder Mitwirkung des
Versicherten und fehlender Zuverlässigkeit bei der Medikamenteneinnahme eine
Entlassung in die ambulante Behandlung nicht hätte erfolgen können. Im
Entlassungsbericht aus dem Krankenhaus G vom 20. November 2000 sei insoweit
festgehalten, dass sich der Versicherte teilweise der Aufforderung zu einer Tuberkulose-
Screening-Untersuchung entzogen habe. Die Widerklage sei unzulässig, da sie sich auf
die Verneinung des Klageanspruches beschränke.
Gegen das ihr am 08. September 2005 zugestellte Urteil richtet sich die am 10. Oktober
2005, einem Montag, eingelegte Berufung der Beklagten, mit der sie vorträgt:
Die Infektiosität einer Lungentuberkulose allein erfordere nicht zwingend
Krankenhausbehandlung. Für den zu behandelnden Patienten stelle sie kein Problem
dar. Es seien wegen der Gefahr für Dritte vielmehr ggf. besondere Maßnahmen zu
ergreifen. Schließlich bedingten andere ansteckende Erkrankungen wie z. B. Windpocken
oder Röteln selbst während der infektiösen Phase nicht die Notwendigkeit einer
Krankenhausbehandlung. Wegen des Gesundheitszustandes des Versicherten sei nach
dem Sachverständigen eine stationäre Behandlung jedenfalls nicht erforderlich gewesen.
Die Überwachung der Medikamenteneinnahme sei auch im Rahmen der häuslichen
Krankenpflege zu gewährleisten gewesen. Zum Schutz Dritter vor einer Ansteckung
wären andere Maßnahmen wie die Absonderung gemäß § 30 Infektionsschutzgesetz
(IfSG) in Betracht gekommen.
Die Beklagte beantragt,
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
das Urteil des Sozialgerichts Cottbus vom 28. Juli 2005 zu ändern und die Klage
abzuweisen.
Die Klägerin beantragt, nachdem sie ihren Klageantrag dahingehend begrenzt hat, die
Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 7.164,52 Euro nebst 2 Prozent Zinsen über dem
Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend.
Der Senat hat den Sachverständigen Dr. S ergänzend gehört (Stellungnahme vom 30.
Mai - richtig Juni) 2006.
Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird u. a. auf Blatt 48 bis 55 und 119 bis
123 der Gerichtsakten verwiesen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und
Streitstandes sowie des Vorbringens der Beteiligten wird auf den sonstigen Inhalt der
Gerichtsakten, der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagen (113 616 496) und der
Krankenakte des Versicherten, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen
ist, Bezug genommen.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Berufung ist begründet.
Das Sozialgericht hat die Beklagte zu Unrecht verurteilt, an die Klägerin den im
Berufungsverfahren nur noch streitigen Betrag von 7.164,52 Euro nebst zwei Prozent
Zinsen über dem Basiszinssatz hieraus ab Rechtshängigkeit zu zahlen. Die
Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung für den streitigen Zeitraum vom 17.
Dezember 2000 bis 16. Januar 2001 ergibt sich weder objektiv noch aus der jeweils
vorausschauenden Sicht des Krankenhausarztes unter Zugrundelegung der bekannten
oder erkennbaren Umstände.
Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruches ist § 109 Abs. 4 Satz 3
SGB V i. V. m. der Pflegesatzvereinbarung der Beteiligten für die Jahre 2000 und 2001
und hinsichtlich der Zahlungsmodalitäten im Einzelnen insbesondere § 18 Vertrag über
die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung für das Land Brandenburg
(ABK-Vertrag).
Nach § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V ist das zugelassene Krankenhaus im Rahmen seines
Versorgungsauftrages zur Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) der Versicherten
verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften des
SGB V mit dem Krankenhausträger Pflegesatzvereinbarungen nach Maßgabe des
Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG), des Krankenhausentgeltgesetzes und der
Bundespflegesatzverordnung (BPflV) zu führen. Dabei wird die Vergütungspflicht der
Krankenkasse als selbstverständlich vorausgesetzt. Allerdings besteht ein Anspruch auf
Vergütung einer stationären Behandlung nur, soweit sie medizinisch notwendig war. Der
Zahlungsanspruch des Krankenhauses korrespondiert deshalb mit dem Anspruch des
Versicherten auf Krankenhausbehandlung. Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse
entsteht daher - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der insoweit
notwendigen Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, sofern die
versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Gewährung von Leistungen der
gesetzlichen Krankenversicherung vorliegen (BSG, Urteil vom 12. Mai 2005 - B 3 KR
30/04 R; Urteil vom 13. Mai 2004 - B 3 KR 18/03 R, abgedruckt in SozR 4-2500 § 39 Nr. 2
= BSGE 92, 300; Urteil vom 17. Mai 2000 - B 3 KR 33/99 R, abgedruckt in SozR 3-2500 §
112 Nr. 1 = BSGE 86, 166).
Nach § 39 Abs. 1 SGB V wird die Krankenhausbehandlung vollstationär, teilstationär, vor-
und nachstationär (§ 115 a SGB V) sowie ambulant (§ 115 b SGB V) erbracht.
Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen
Krankenhaus (§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus
erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- oder
nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege
erreicht werden kann. Voraussetzung für den Anspruch auf Krankenhausbehandlung ist
hierbei, dass die Krankheit zum einen behandlungsbedürftig ist und zum anderen zu
ihrer Behandlung der Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich ist.
Zu diesen Mitteln gehören insbesondere die apparative Mindestausstattung des
Krankenhauses, besonders geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten
bzw. rufbereiten Arzt. Es ist jedoch weder der Einsatz all dieser Mittel notwendig, noch
31
bzw. rufbereiten Arzt. Es ist jedoch weder der Einsatz all dieser Mittel notwendig, noch
genügt lediglich eines dieser Mittel, um einen Anspruch auf Krankenhausbehandlung zu
begründen. Vielmehr ist eine Gesamtbetrachtung vorzunehmen, bei der den mit
Aussicht auf Erfolg angestrebten Behandlungszielen und den Möglichkeiten einer
vorrangigen ambulanten Behandlung entscheidende Bedeutung zukommt. Vor allem bei
einer psychiatrischen Erkrankung bzw. psychiatrischen Behandlung kann der Einsatz von
krankenhausspezifischen Gerätschaften in den Hintergrund treten und allein schon der
notwendige Einsatz von Ärzten, therapeutischen Hilfskräften und Pflegepersonal sowie
die Art der Medikation die Möglichkeit einer ambulanten Behandlung ausschließen und
die Notwendigkeit einer stationären Behandlung begründen (BSG, Urteil vom 16. Februar
2005 - B 1 KR 18/03 R m.w.N.; Urteil vom 13. Mai 2004 - B 3 KR 18/03 R). Lässt sich
demnach eine erforderliche medizinische Behandlung in ebenso guter Weise auch
außerhalb eines Krankenhauses durchführen, besteht kein Anspruch auf
Krankenhausbehandlung. Hierunter fällt neben der Behandlung in der Arztpraxis auch
die ärztliche Krankenbehandlung in der Wohnung des Versicherten, ggf. in Kombination
mit häuslicher Krankenpflege (§ 37 SGB V), ferner die ärztliche Versorgung in
Pflegeheimen, Einrichtungen der Behindertenhilfe oder in sonstigen Heimen oder
Anstalten (BSG, Urteil vom 12. Mai 2005 - B 3 KR 30/04 R; Urteil vom 13. Mai 2004 - B 3
KR 18/03 R). Maßnahmen dürfen daher insbesondere nicht lediglich dem Zweck dienen,
einem Zustand der Hilflosigkeit zu begegnen. Rein pflegerische Maßnahmen, die nicht
Teil einer ärztlichen Behandlung sind, lösen einen Anspruch auf Krankenhausbehandlung
ebenso wenig aus. Dasselbe gilt, wenn lediglich das Ziel der Verwahrung zur Abwendung
einer Gefahr für die öffentliche Sicherheit und Ordnung infolge Selbst- oder
Fremdgefährdung verfolgt wird oder andere nicht medizinische Gründe (soziale oder
humanitäre Gründe, insbesondere Fehlen eines geeigneten Pflegeplatzes) maßgebend
sind (BSG, Urteil vom 16. Februar 2005 - B 1 KR 18/03 R; Urteil vom 21. Oktober 1980 - 3
RK 33/79).
Die Umschreibung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit reicht zur konkreten
Ausfüllung des Tatbestandmerkmals der Erforderlichkeit einer Krankenhausbehandlung
aber nicht zwangsläufig aus. Die Entscheidung, ob ein Versicherter wegen einer
behandlungsbedürftigen Krankheit in einem Krankenhaus versorgt werden muss, kann
ärztlicherseits stets nur mit Blick auf die in Betracht kommenden insbesondere
ambulanten Behandlungsalternativen getroffen werden. Dies gilt nicht nur bei der
Entscheidung eines Krankenhausarztes, ob ein Versicherter im Krankenhaus stationär
aufgenommen wird, sondern auch bei der Entscheidung, ob ein bereits stationär
untergebrachter Versicherter bei fortdauernder Behandlungsbedürftigkeit weiter im
Krankenhaus zu behandeln ist oder entlassen werden kann, weil die erforderliche
medizinische Versorgung außerhalb des Krankenhauses sichergestellt ist (BSG, Urteil
vom 13. Mai 2004 - B 3 KR 18/03 R). Dies bedeutet, dass es nicht ausreicht, von
theoretisch vorstellbaren, besonders günstigen Sachverhaltskonstellationen
auszugehen, die den weiteren Krankenhausaufenthalt entbehrlich erscheinen lassen,
sondern dass zu prüfen ist, welche ambulanten Behandlungsalternativen im Einzelfall
konkret zur Verfügung stehen, weil nur so die kontinuierliche medizinische Versorgung
eines Versicherten gewährleistet werden kann. Die Problematik wird besonders deutlich,
wenn ein Patient aufgrund seines körperlichen, geistigen oder seelischen
Gesundheitszustandes einstweilen oder auf Dauer nicht mehr in die eigene Wohnung
zurückkehren kann, in der er vor dem Krankenhausaufenthalt gelebt hat. Eine
Entlassung aus dem Krankenhaus kommt in solchen Fällen erst in Betracht, wenn
geklärt ist, wo der weiterhin behandlungsbedürftige Patient nach der Entlassung - wenn
auch möglicherweise zunächst nur vorübergehend - leben bzw. wohnen wird und ob dort
die notwendige medizinische Versorgung sichergestellt ist. Solange dies nicht geklärt ist,
sondern nur theoretische Möglichkeiten im Raum stehen, kann ein Patient nicht aus dem
Krankenhaus entlassen werden; die stationäre Behandlung ist dann weiterhin im Sinne
des § 39 Abs. 1 SGB V erforderlich (BSG, Urteil vom 13. Mai 2004 - B 3 KR 18/03 R). Die
Entscheidung des Krankenhausarztes, ob trotz fortdauernden Behandlungsbedarfs eine
Entlassung aus dem Krankenhaus erfolgen kann, stellt eine medizinische Prognose dar
und kann verantwortlich nur getroffen werden, wenn die Alternative klar und nachprüfbar
ist. Fortdauernde Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist demnach erst zu verneinen,
wenn die konkrete Behandlungsalternative, also die erforderliche medizinische
Betreuung durch Vertragsärzte und andere Einrichtungen, als geeignet und ausreichend
anzusehen ist. Dabei ist insbesondere auch die Sicherstellung eines nahtlosen
Übergangs von der Krankenhausbehandlung zur Rehabilitation oder Pflege zu
berücksichtigen, zu deren Sicherstellung nach § 112 Abs. 2 Nr. 5 SGB V die Verbände
der Krankenkassen und die Vereinigungen der Krankenhausträger entsprechende
Verträge zu schließen habe (§ 112 Abs. 1 SGB V) (BSG, Urteil vom 13. Mai 2004 - B 3 KR
18/03 R). Das BSG hat in seinen Urteilen vom 16. Februar 2005 - B 1 KR 18/03 R und
insbesondere vom 07. Juli 2005 - B 3 KR 40/04 R an seiner Rechtsprechung zur konkreten
Betrachtungsweise festgehalten und näher präzisiert. Die genannten Entscheidungen
32
33
34
35
36
Betrachtungsweise festgehalten und näher präzisiert. Die genannten Entscheidungen
betreffen zwar Versicherte mit psychiatrischen Erkrankungen, die im Übrigen bereits
vornehmlich Gegenstand der früheren höchstrichterlichen Rechtsprechung waren (vgl. u.
a. BSG, Urteil vom 21. Oktober 1980 - 3 RK 33/79; BSG, Urteil vom 12. Dezember 1979 -
3 RK 13/79), denn bei diesem Patientenkreis erwies bzw. erweist sich die Abgrenzung
gegenüber einem bloßen Pflegefall als besonders schwierig. Entgegen der Ansicht der
Beklagten ist die konkrete Betrachtungsweise jedoch nicht auf diesen Personenkreis
beschränkt, denn eine kontinuierliche medizinische Versorgung eines Versicherten, auf
die ein Rechtsanspruch nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V besteht, ist nur gewährleistet,
wenn im Einzelfall konkret ambulante oder andere Behandlungsalternativen zur
Verfügung stehen (BSG, Urteil vom 07. Juli 2005 - B 3 KR 40/04 R). In letztgenannter
Entscheidung hat das BSG unter Bezugnahme auf die ältere Rechtsprechung
ausdrücklich darauf hingewiesen, dass in keinem Fall von der Rechtsprechung des BSG
in Kauf genommen worden sei, dass ein ärztlich behandlungsbedürftiger Versicherter
unbehandelt geblieben sei, weil ambulante Behandlungsmöglichkeiten in einer
entsprechend ausgestatteten Betreuungseinrichtung abstrakt vorstellbar gewesen
seien, konkret aber nicht zur Verfügung gestanden hätten. Selbst ein langjähriger
Krankenhausaufenthalt mit hohen Kosten sei von der Krankenkasse zu bewilligen und
weiter zu gewähren, solange eine ärztliche Behandlung der Krankheit nötig sei und gleich
geeignete, aber weniger kostenaufwendige Behandlungsalternativen nicht zur Verfügung
stünden. In Abgrenzung zum bloßen Pflegefall hat das BSG in dieser Entscheidung
außerdem ausgeführt, dass ein solcher nicht schon dann bestehe, wenn eine weitere
ärztliche Behandlung keine Besserung mehr verspreche, sondern erst dann, wenn auch
keine Stabilisierung oder Verzögerung des Krankheitsverlaufes mehr zu erreichen sei.
Wie aus § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V ersichtlich wird („Prüfung durch das Krankenhaus“),
bestimmt sich die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung aus der
vorausschauenden Sicht (ex ante) des Krankenhausarztes unter Zugrundelegung der im
jeweiligen Entscheidungszeitpunkt bekannten oder erkennbaren Umstände. Steht die so
getroffene Entscheidung nicht im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen
ärztlichen Erfahrung und verletzt sie auch keine medizinischen Standards, muss diese
Entscheidung hingenommen werden, auch wenn sich im Nachhinein (ex post) diese
Entscheidung als fehlerhaft herausstellen sollte. Stehen mehrere
Behandlungsalternativen zur Verfügung, so ist dem entscheidenden Krankenhausarzt
ein therapeutischer Spielraum einzuräumen, sofern nicht eine bestimmte
Behandlungsmethode unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten eindeutig den Vorzug
verdient. Im Zweifel bleibt die Entscheidung des behandelnden Krankenhausarztes
maßgebend, weil er die zivilrechtliche und strafrechtliche Verantwortung für sein Handeln
zu tragen hat (BSG, Urteil vom 12. Mai 2005 - B 3 KR 30/04 R m.w.N.; Urteil vom 17. Mai
2000 - B 3 KR 33/99 R; Urteil vom 21. August 1996 - 3 RK 2/96, abgedruckt in SozR 3-
2500 § 39 Nr. 4).
Werden diese Grundsätze herangezogen, erweist sich die vom 17. Dezember 2000 bis
16. Januar 2001 erfolgte Krankenhausbehandlung als nicht notwendig. Dies folgt aus
dem Gutachten des Sachverständigen Dr. S nebst ergänzender Stellungnahme.
Danach befand sich der Versicherte wegen einer offenen, das heißt ansteckungsfähigen
Lungentuberkulose im Krankenhaus der Klägerin. Die Diagnosesicherung erfolgt nach
dem Sachverständigen über die mikrobiologische Diagnostik, wobei der mikroskopische
Nachweis säurefester Stäbchen ein rasches, aber nicht spezifisches Nachweisverfahren
ist. Zur endgültigen Diagnosesicherung ist daher der kulturelle Nachweis für das
Mykobakterium tuberkulosis entscheidend.
Nach der Dokumentation in der Patientenakte des Versicherten war das Sputum
hinsichtlich säurefester Stäbchen mikroskopisch am 21. November 2000 zweifach
positiv, am 14. Dezember 2000, 21. Dezember 2000, 28. Dezember 2000 und 02. Januar
2001 einfach (das heißt nach der MDK-Stellungnahme des Dr. N vom 03. Juni 2005 sehr
schwach) positiv, am 08. Januar 2001 negativ, am 11. Januar 2001 einfach positiv und
am 15. Januar 2001 negativ. Das Mykobakterium tuberkulosis wurde im Flüssigmedium
bis drei Wochen nach Behandlungsbeginn, auf Festnährboden dreifach positiv nach drei
Wochen des Behandlungsbeginns und jeweils einfach positiv nach vier bzw. fünf Wochen
seit Behandlungsbeginn nachgewiesen.
Wenn der Sachverständige Dr. S angesichts dieser Befunde zum Ergebnis gekommen
ist, dass bis zum 16. Januar 2001 noch nicht sicher von einem Fortfall der Infektiosität,
also einer Sputumkonversion, auszugehen ist, ist dies insbesondere unter
Berücksichtigung des vom Sozialgericht beigezogenen Aufsatzes in www.thieme.de
schlüssig. Danach ist eine Tuberkulose mit Erregerausscheidung im Sputum offen
(ansteckend). Die Ansteckungsgefahr ist dabei proportional der Erregerausscheidung
37
38
39
40
41
(ansteckend). Die Ansteckungsgefahr ist dabei proportional der Erregerausscheidung
und im Regelfall nur gegeben, wenn im Direktpräparat säurefeste Stäbchen nachweisbar
sind. Ein ausschließlich kultureller Nachweis von Mykobakterien ist in der Regel aufgrund
der niedrigen Erregerdichte seuchenhygienisch nicht signifikant. Wegen der
Ansteckungsgefahr müssen Patienten mit offener Tuberkulose isoliert werden. Nach den
WHO-Kriterien liegt eine Sputumkonversion (Sputum-Negativierung nach
vorausgegangenem Erregernachweis) dann vor, wenn sich in drei aufeinanderfolgenden
Sputumkulturen, die im zeitlichen Abstand von drei Wochen angelegt wurden, keine
Erreger mehr anzüchten lassen. Dem Aufsatz in www.rki.de ist zu entnehmen, dass die
Ansteckungsfähigkeit der Lungentuberkulose am höchsten ist, solange säurefeste
Stäbchen u. a. im Sputum mikroskopisch nachweisbar sind. Nach dem weiteren Aufsatz
in www.akh.wien.ac ist Infektiosität nicht mehr vorhanden, wenn bis zu zwei
Sputumproben im Abstand von einer Woche in der Färbung nach Ziehl-Neelsen negativ
sind, oder drei an unterschiedlichen Tagen entnommene Sputumproben negativ sind.
Für die Beklagte hat der bei ihr beschäftigte Prof. Dr. S in der mündlichen Verhandlung
des Sozialgerichts unter Bezugnahme auf diese Aufsätze ausgeführt, dass in deren
Krankenhaus eine Entlassung bei offener Lungentuberkulose nur dann erfolge, wenn drei
aufeinanderfolgende Sputumbefunde negativ seien. Sobald ein Befund, wenn auch nur
einfach positiv sei, gelte der Patient als infektiös.
Daraus ergibt sich, dass selbst zum Zeitpunkt der Entlassung des Versicherten aus der
Krankenhausbehandlung am 16. Januar 2001 eine Ansteckungsgefahr nicht
auszuschließen war, denn das auch nach der Klägerin maßgebende Kriterium von drei
aufeinander folgenden negativen Sputumbefunden war ersichtlich nicht erfüllt. Das
Sputum war lediglich am 08. Januar 2001 und 15. Januar 2001 negativ, wobei dazwischen
am 11. Januar 2001 sogar noch ein einfach positiver Befund erhoben wurde. Es fehlt
mithin an zwei weiteren nach dem 15. Januar 2001 negativ getesteten Sputumbefunden.
Der Sachverständige Dr. S hat in seinem Gutachten ausgeführt, dass an offener
Tuberkulose Erkrankte meistens nach vier Wochen ambulant behandelt werden können.
Als Entlassungskriterien in die ambulante Therapie gelten a) Sputumkonversion
(negativer Tuberkulose-Befund bei Untersuchung aus dem Sputum), b) zuverlässige
Medikamenteneinnahme und Verträglichkeit, c) klinische Besserung (Entfieberung),
keine Allgemeinsymptome.
Der Gesundheitszustand des Versicherten war nach vierwöchiger Behandlung am 16.
Januar 2001 deutlich gebessert. Der Sachverständige hat dies anhand der
Gewichtszunahme des Versicherten abgeleitet. Bei einer Körpergröße von 180 cm
betrug das Körpergewicht nach den Stationskurven in der Patientenakte am 20.
November 2000 58 kg, am 04. Dezember 2000 61,5 kg, am 11. Dezember 2002 62,5 kg
und am 18. Dezember 2000 64,5 kg. Auffällige Allgemeinbefunde (insbesondere
Körpertemperatur, Puls und Blutdruck) sind den Stationskurven bereits ab dem 27.
November 2000 nicht mehr zu entnehmen (vgl. auch das MDK-Gutachten des Dr. N vom
10. April 2001). In wöchentlichen Abständen durchgeführte Laborkontrollen machten
nach den Stationskurven vom 11. Dezember 2000 bis 16. Januar 2001 keine ärztlichen
Therapiekorrekturen erforderlich (so MDK-Gutachten des Dr. N vom 10. April 2001). Der
Gesundheitszustand des Versicherten hätte mithin nach dem Sachverständigen Dr. S
eine Krankenhausbehandlung nicht erfordert.
Den dokumentierten Laborparametern hat dieser Sachverständige gleichfalls eine gute
objektive Verträglichkeit der Tuberkulosemedikation entnommen. Die im Rahmen der
Medikamenteneinnahme aufgetretene Hautveränderung (Verschlimmerung einer Akne)
wäre als marginales Problem einer ambulanten Behandlung nicht hinderlich gewesen.
Die Krankenakte gibt keine Hinweise auf sonstige Komplikationen der medikamentösen
Therapie.
Demzufolge war die tägliche Medikation während des streitigen Zeitraums im
Wesentlichen gleich bleibend (so MDK-Gutachten des Dr. N vom 10. April 2001). Dies gilt
durchgängig für die orale Therapie mit Isocid 300, Eremfat 600 und Pyravat 1500.
Entgegen dem genannten MDK-Gutachten wurde allerdings Codeinphosphat nicht
lediglich bis 15. Dezember 2000, sondern auch vom 18. Dezember 2000 bis 05. Januar
2001 nach den Stationskurven in der Patientenakte verabreicht. Die orale
Medikamenteneinnahme an sich erfordert auch nach dem Sachverständigen Dr. S keine
Krankenhausbehandlung. Die nach den Stationskurven in der Patientenakte bis zum 20.
Dezember 2000 erfolgte Behandlung mit Streptomycin intramuskulär bedarf zwar nach
dem MDK-Gutachten des Dr. N vom 10. April 2001 sowohl vor, während als auch nach
der Behandlung einer Prüfung der Nierenfunktion, einer Vestibulariskontrolle und einer
audiometrischen Kontrolle. Diese regelmäßig wiederkehrenden Kontrolluntersuchungen
können danach allerdings auch ambulant durchgeführt werden. Der Sachverständige Dr.
42
43
44
45
46
47
können danach allerdings auch ambulant durchgeführt werden. Der Sachverständige Dr.
S hat dieser Beurteilung nicht widersprochen.
Der Sachverständige Dr. S hat in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 30. Mai 2006
zudem eine volle Sensibilität der verantwortlichen Tuberkuloseerreger auf die gängige
Medikation angenommen, was aus dem einfach (sehr schwach) positiven Sputumbefund
am 14. Dezember 2000 abzulesen ist. Eine Resistenz gegenüber den Medikamenten ist,
so die MDK-Stellungnahme des Dr. N vom 03. Juni 2005, nicht anzunehmen gewesen.
Sonstige Gründe, die für die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung sprechen
könnten, sind weder der Patientenakte des Versicherten zu entnehmen oder werden von
der Klägerin geltend gemacht.
Der Sachverständige Dr. S hat in seinem Gutachten die Indikation zur
Krankenhausbehandlung für den streitigen Zeitraum somit zum einen mit der noch nicht
eingetretenen Sputumkonversion und zum anderen mit der nicht zuverlässigen
Medikamenteneinnahme begründet. Daran hat er allerdings in seiner ergänzenden
Stellungnahme vom 30. Juni 2006 nicht mehr festgehalten.
Das Sozialgericht ist dem Sachverständigen Dr. S jedenfalls dahingehend gefolgt, dass
sich die Notwendigkeit einer stationären Krankenhausbehandlung danach ergibt, ob der
Patient noch als infektiös gilt oder nicht. Dies ist jedoch nach der ergänzenden
Stellungnahme des Sachverständigen kein zwingendes Kriterium einer
Krankenhausbehandlung, auch wenn er die o. g. Entlassungskriterien a) bis c) als
kumulativ vorliegend bezeichnet hat. Er hat dies nämlich dahingehend eingeschränkt,
dass eine Entlassung aus stationärer Behandlung auch dann erfolgen kann, wenn noch
keine Sputumkonversion eingetreten und somit noch potentielle Infektiosität vorliegt,
wenn neben der klinischen Besserung des Gesundheitszustandes und der Verträglichkeit
der Medikamente auch eine zuverlässige Medikamenteneinnahme gewährleistet ist. In
diesem Fall kann eine Entlassung in ein Sanatorium oder bei stabilen sozialen
Verhältnissen nach Hause in die ambulante Behandlung erfolgen. Wie das Sozialgericht
zutreffend ausgeführt hat, bestimmt sich die Notwendigkeit und Dauer der stationären
Krankenhausbehandlung im Einzelfall nach medizinischen Gesichtspunkten. Die
Ansteckungsgefahr erfordert lediglich eine Isolierung, die nicht zwingend in einem
Krankenhaus erfolgen muss. Dies gilt insbesondere dann, wenn die besonderen Mittel
des Krankenhauses - wie vorliegend - nicht benötigt oder eingesetzt wurden. Das
Sozialgericht hat sich zwar wegen der Notwendigkeit einer stationären
Krankenhausbehandlung auf die von ihm beigezogenen Aufsätze bezogen. Daraus
ergibt sich jedoch lediglich, dass wegen der Infektiosität Isoliermaßnahmen getroffen
werden müssen. Eine Krankenhausbehandlung wird nach dem Aufsatz in www.rki.de bei
offener Tuberkulose insbesondere bei schwerem Verlauf oder Problemen der
Behandlung und Betreuung im Wohnmilieu als geboten erachtet. Dies steht in
Übereinstimmung mit der ergänzenden Stellungnahme des Sachverständigen Dr. S. Die
Infektiosität bedingt nach alledem eine Isolierung zum Schutz Dritter mit dem Ziel der
Abwendung einer Gefahr für die öffentliche Sicherheit und Ordnung.
Ob angesichts dessen eine mangelnde Zuverlässigkeit des Patienten einen weiteren
Krankenhausaufenthalt rechtfertigen vermag oder ob nicht vielmehr eine Entlassung mit
entsprechender Meldung nach §§ 7 Abs. 1 Nr. 32, § 8 Abs. 1 Nr. 2, § 9 Abs. 2 und Abs. 3
IfSG an das zuständige Gesundheitsamt zu erfolgen hat (wie dies im Übrigen nach der
Stationskurve in der Patientenakte am 16. Januar 2001 erfolgte), damit von dort aus die
weiteren seuchenpolizeilichen Ordnungsverfügungen zur Abwendung einer Gefahr für die
öffentliche Sicherheit und Ordnung ergriffen werden können, kann dahinstehen. Es gibt
keine Anhaltspunkte dafür, dass der Versicherte grundsätzlich unzuverlässig ist.
Der Sachverständige Dr. S hat zwar in seinem Gutachten „das Problem der
zuverlässigen Medikamenteneinnahme“ benannt und sich diesbezüglich auf die
Angaben im Entlassungsbericht des Krankenhauses G vom 20. November 2000
bezogen. Dort heißt es: „Bei intensiver Befragung gab Herr … an, Kontakt mit
Tuberkulosepatienten gehabt zu haben, bzw. sich teilweise der Aufforderung einer
Tuberkulose-Screening-Untersuchung entzogen zu haben.“ Der Versicherte wurde
ausweislich der Krankenakte über das Ansteckungsrisiko der offenen Lungentuberkulose
informiert. Der Sachverständige hat, wie seiner ergänzenden Stellungnahme vom 30.
Mai 2006 zu entnehmen ist, der gesamten Patientenakte des Versicherten keinen
Hinweis für die Verweigerung notwendiger Untersuchungen oder für unkooperatives
Verhalten entnehmen können. Nach dem Anamnese- und Untersuchungsbogen vom
20. November 2000 wohnt der arbeitslose Versicherte bei seinen Eltern und wird von
diesen versorgt. Es gibt in der Patientenakte des Versicherten keinerlei Anhaltspunkte
dafür, dass der Kläger in ein Wohnfeld entlassen worden wäre, das keine Gewähr dafür
48
49
50
51
52
dafür, dass der Kläger in ein Wohnfeld entlassen worden wäre, das keine Gewähr dafür
bietet, dass die im Rahmen einer ambulanten Behandlung erforderlichen Maßnahmen
nicht eingehalten würden. Unabhängig davon belegt die am 16. Januar 2001 erfolgte
Entlassung aus dem Krankenhaus trotz eines nicht sicheren Fortfalls der Infektiosität,
dass die genannten Gesichtspunkte auch für die behandelnden Krankenhausärzte nicht
wesentlich waren. Es kommt hinzu, dass, wie der Sachverständige Dr. S in seinem
Gutachten ausgeführt hat, die medikamentöse Behandlung zu diesem Zeitpunkt
ohnehin noch nicht abgeschlossen war. Vorgesehen und vorgeschlagen war eine
Reduktion der Tuberkulosemedikation Ende Januar 2001 von einer bisher erfolgten
dreifach auf eine zweifach kombinierte Therapie mit Fortsetzung bis Ende Mai 2001. Das
Problem einer unzuverlässigen Medikamenteneinnahme ist in diesem Zusammenhang
für die Krankenhausärzte ersichtlich nicht vorhanden gewesen.
Damit erweist sich eine Krankenhausbehandlung im streitigen Zeitraum nicht nur
objektiv als nicht notwendig. Da keine behandlungsmedizinischen Gesichtspunkte,
sondern wie von dem Arzt der Klägerin Prof. Dr. S in der mündlichen Verhandlung des
Sozialgerichts eingeräumt, allein die Infektiosität, also seuchenhygienische
Gesichtspunkte, für den Krankenhausaufenthalt im streitigen Zeitraum maßgebend
waren, gibt es keine Behandlungsalternativen, die dem entscheidenden
Krankenhausarzt einen therapeutischen Spielraum ermöglichen würden. Bei einer
solchen Sachlage begründet auch eine vorausschauende Sicht des Krankenhausarztes
nicht die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung.
Die Berufung der Beklagten hat somit Erfolg.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) i. V. m. §
155 Abs. 1 Satz 1 bzw. § 154 Abs. 2 und § 155 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung
(VwGO). Die Klägerin hat erstinstanzlich zu einem Fünftel obsiegt, dem das von der
Beklagten abgegebene Kostenanerkenntnis entspricht. Im Berufungsverfahren ist sie
hingegen erfolglos geblieben.
Die Revision ist nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen hierfür (§ 160 Abs. 2 Nrn. 1
und 2 SGG) nicht vorliegen.
Die Festsetzung des Streitwertes folgt aus § 52 Abs. 1 und Abs. 3 Gerichtskostengesetz
(GKG). Das GKG in der Fassung der Bekanntmachung vom 15. Dezember 1975 (BGBl I
S. 3047), zuletzt geändert durch Art. 2 Abs. 5 des Gesetzes vom 12. März 2004 (BGBl I
S. 390) ist nicht anzuwenden. Der Rechtsstreit ist zwar vor dem 01. Juli 2004 anhängig
gemacht, das Rechtsmittel jedoch erst nach dem 01. Juli 2004 eingelegt worden (§ 72
Satz 1 Nr. 1 GKG). Nach § 47 Abs. 1 GKG bestimmt sich im Rechtsmittelverfahren der
Streitwert nach den Anträgen des Rechtsmittelführers. Endet das Verfahren, ohne dass
solche Anträge eingereicht werden, oder werden, wenn eine Frist für die
Rechtsmittelbegründung vorgeschrieben ist, innerhalb dieser Frist Rechtsmittelanträge
nicht eingereicht, ist die Beschwer maßgebend. Da die Beklagte erstmals einen Antrag
gestellt hat, nachdem die Klägerin bereits Klagerücknahme im Umfang von 2099,43
Euro erklärt hatte, richtet sich der Streitwert nach dem danach verbliebenen Betrag.
Datenschutzerklärung Kontakt Impressum