Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 28.07.2005

LSG Berlin-Brandenburg: ambulante behandlung, öffentliche sicherheit, stationäre behandlung, ärztliche behandlung, entlassung, patientenakte, medikamentöse behandlung, medizinische betreuung, befund

Gericht:

Landessozialgericht

Berlin-Brandenburg

24. Senat

Entscheidungsdatum:

Aktenzeichen:

L 24 KR 1137/05

Dokumenttyp:

Urteil

Quelle:

Normen:

§ 39 Abs 1 SGB 5, § 109 Abs 4

SGB 5

Voraussetzungen der Notwendigkeit einer

Krankenhausbehandlung

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Cottbus vom 28. Juli

2005 geändert.

Die Klage wird abgewiesen. Die Kosten des Klageverfahrens trägt die Klägerin zu vier

Fünfteln und die Beklagte zu einem Fünftel.

Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Der Streitwert wird auf 7.164,52 Euro festgesetzt.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten darum, ob die Beklagte verpflichtet ist, wegen der

Krankenhausbehandlung vom 17. Dezember 2000 bis 16. Januar 2001 an die Klägerin

7.164,52 Euro zu zahlen.

Der bei der Beklagten krankenversicherte M M (Versicherter), der 1980 geboren ist,

befand sich vom 20. November 2000 bis 16. Januar 2001 in der Inneren Abteilung des

von der Klägerin betriebenen Krankenhauses wegen einer Lungentuberkulose.

Auf die Anträge vom 22. November 2000 auf Kostenübernahme und vom 15. Januar

2001 auf Verlängerung der Kostenübernahme kündigte die Beklagte, nachdem sie eine

Kostenübernahme bis 08. Dezember 2000 zugesagt hatte, mit Schreiben vom 26. März

2001 wegen der langen stationären Betreuung eine Überprüfung durch den

Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) an und veranlasste dazu das MDK-

Gutachten des Arztes Dr. N vom 10. April 2001.

Mit Schreiben vom 24. April 2001 teilte die Beklagte der Klägerin unter Hinweis auf das

beigefügte MDK-Gutachten mit, dass eine Kostenübernahme nur bis einschließlich 08.

Dezember 2000 erfolgen könne.

Mit Endrechnung vom 31. Dezember 2001 verlangte die Klägerin Zahlung von 18.118,71

DM (9.263,65 Euro) für die Behandlung vom 08. Dezember 2000 bis 16. Januar 2001.

Da die Beklagte weder diesen Betrag noch weitere Beträge, die aus der stationären

Behandlung von drei weiteren Versicherten resultierten, zahlte, hat die Klägerin am 29.

Januar 2003 beim Sozialgericht Cottbus Klage auf Zahlung von insgesamt 32.506,02

Euro erhoben, die unter dem Aktenzeichen S 10 KR 12/03 registriert worden ist.

Mit Beschluss vom 18. September 2003 hat das Sozialgericht u. a. das hiesige

Verfahren abgetrennt.

Die Klägerin ist der Ansicht gewesen, ein allgemeiner Hinweis auf die Möglichkeit

ambulanter Versorgung reiche nicht aus, um Krankenhausbehandlungsnotwendigkeit zu

verneinen.

Nachdem die Beklagte das von der Klägerin angenommene Teilanerkenntnis

dahingehend abgegeben hatte, auch die Kosten des Krankenhausaufenthaltes für die

Zeit vom 09. Dezember bis 16. Dezember 2000 zu übernehmen, die am 24. November

2005 in Höhe von 2.099,43 Euro beglichen wurden, hat die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 9.263,95 Euro nebst zwei Prozent Zinsen

über dem Basiszinssatz hieraus ab Rechtshängigkeit zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt,

die Klage abzuweisen und hilfsweise widerklagend, die Beklagte von der

Verbindlichkeit gegenüber der Klägerin in Höhe von 9.263,95 Euro zuzüglich zwei Prozent

Zinsen über dem Basiszinssatz für die Zeit ab 29. Januar 2003 zu befreien.

Nachdem das Sozialgericht die Patientenakte des Versicherten beigezogen hatte, hat es

Beweis erhoben durch das schriftliche Sachverständigengutachten nach Aktenlage des

Facharztes für Innere Medizin, Lungen- und Bronchialheilkunde Dr. S vom 04. Mai 2005.

Es hat außerdem verschiedene Aufsätze zur Tuberkulose aus dem Internet

(www.thieme.de, www.rki.de und www.akh-wien.ac) beigezogen.

Die Klägerin hat ihre Auffassung durch den Sachverständigen bestätigt gesehen. Nach

den anerkannten Kriterien der WHO könne eine Entlassung nur dann erfolgen, wenn drei

aufeinanderfolgende Sputumbefunde negativ gewesen seien. Auch bei nur einfach

positivem Befund gelte der Patient als infektiös, so dass keine Entlassung erfolge. In

welchen zeitlichen Abständen diese Kontrollen erfolgen sollten, werde unterschiedlich

beurteilt.

Die Beklagte hat im Hinblick auf die Ausführungen des Sachverständigen und der

beigefügt gewesenen Stellungnahme des MDK des Dr. N vom 03. Juni 2005 die

Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung lediglich bis zum 16. Dezember 2000

gesehen. Es sei zu beanstanden, dass bei einem zweifach positiven Befund des

Sputums am 21. November 2000 die nächste Kontrolle nicht wie üblich nach zwei

Wochen, also am 07. Dezember 2000, sondern erst nach reichlich drei Wochen am 14.

Dezember 2000 erfolgt sei. Der am 14. Dezember 2000 festgestellte einfach positive

Befund wäre unter Berücksichtigung der röntgenologisch nachweisbaren

Befundregredienz und damit der Wirksamkeit der Medikamente dann bereits zu dem

früheren Zeitpunkt eingetreten. Der Sachverständige habe selbst eingeräumt, dass

wegen der noch vorhandenen Infektiosität und zur Sicherstellung der

Medikamenteneinnahme der Verbleib in einer krankenhausähnlichen Einrichtung, zum

Beispiel in einem Lungensanatorium, ausreichend gewesen wäre.

Mit Urteil vom 28. Juli 2005 hat das Sozialgericht die Beklagte antragsgemäß verurteilt

und die Widerklage abgewiesen: Sowohl nach den beigezogenen Aufsätzen als auch

nach dem Sachverständigen sei eine Entlassung aus stationärer

Krankenhausbehandlung nur dann möglich, wenn eine Infektiosität nicht mehr bestehe.

Es müsse also wenigstens zweimal ein negativer Befund, das heißt ein Fehlen von

säurefesten Stäbchen im Sputum vorhanden sein. Vorliegend sei dies erstmals am 08.

Januar 2001 und ein zweites Mal am 15. Januar 2001 dokumentiert gewesen. Der

Sachverständige habe darüber hinaus eine weitere Krankenhausbehandlung auch

deswegen für erforderlich angesehen, da wegen mangelnder Mitwirkung des

Versicherten und fehlender Zuverlässigkeit bei der Medikamenteneinnahme eine

Entlassung in die ambulante Behandlung nicht hätte erfolgen können. Im

Entlassungsbericht aus dem Krankenhaus G vom 20. November 2000 sei insoweit

festgehalten, dass sich der Versicherte teilweise der Aufforderung zu einer Tuberkulose-

Screening-Untersuchung entzogen habe. Die Widerklage sei unzulässig, da sie sich auf

die Verneinung des Klageanspruches beschränke.

Gegen das ihr am 08. September 2005 zugestellte Urteil richtet sich die am 10. Oktober

2005, einem Montag, eingelegte Berufung der Beklagten, mit der sie vorträgt:

Die Infektiosität einer Lungentuberkulose allein erfordere nicht zwingend

Krankenhausbehandlung. Für den zu behandelnden Patienten stelle sie kein Problem

dar. Es seien wegen der Gefahr für Dritte vielmehr ggf. besondere Maßnahmen zu

ergreifen. Schließlich bedingten andere ansteckende Erkrankungen wie z. B. Windpocken

oder Röteln selbst während der infektiösen Phase nicht die Notwendigkeit einer

Krankenhausbehandlung. Wegen des Gesundheitszustandes des Versicherten sei nach

dem Sachverständigen eine stationäre Behandlung jedenfalls nicht erforderlich gewesen.

Die Überwachung der Medikamenteneinnahme sei auch im Rahmen der häuslichen

Krankenpflege zu gewährleisten gewesen. Zum Schutz Dritter vor einer Ansteckung

wären andere Maßnahmen wie die Absonderung gemäß § 30 Infektionsschutzgesetz

(IfSG) in Betracht gekommen.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Cottbus vom 28. Juli 2005 zu ändern und die Klage

abzuweisen.

Die Klägerin beantragt, nachdem sie ihren Klageantrag dahingehend begrenzt hat, die

Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 7.164,52 Euro nebst 2 Prozent Zinsen über dem

Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält das erstinstanzliche Urteil für zutreffend.

Der Senat hat den Sachverständigen Dr. S ergänzend gehört (Stellungnahme vom 30.

Mai - richtig Juni) 2006.

Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird u. a. auf Blatt 48 bis 55 und 119 bis

123 der Gerichtsakten verwiesen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und

Streitstandes sowie des Vorbringens der Beteiligten wird auf den sonstigen Inhalt der

Gerichtsakten, der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagen (113 616 496) und der

Krankenakte des Versicherten, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen

ist, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die zulässige Berufung ist begründet.

Das Sozialgericht hat die Beklagte zu Unrecht verurteilt, an die Klägerin den im

Berufungsverfahren nur noch streitigen Betrag von 7.164,52 Euro nebst zwei Prozent

Zinsen über dem Basiszinssatz hieraus ab Rechtshängigkeit zu zahlen. Die

Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung für den streitigen Zeitraum vom 17.

Dezember 2000 bis 16. Januar 2001 ergibt sich weder objektiv noch aus der jeweils

vorausschauenden Sicht des Krankenhausarztes unter Zugrundelegung der bekannten

oder erkennbaren Umstände.

Rechtsgrundlage des geltend gemachten Vergütungsanspruches ist § 109 Abs. 4 Satz 3

SGB V i. V. m. der Pflegesatzvereinbarung der Beteiligten für die Jahre 2000 und 2001

und hinsichtlich der Zahlungsmodalitäten im Einzelnen insbesondere § 18 Vertrag über

die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung für das Land Brandenburg

(ABK-Vertrag).

Nach § 109 Abs. 4 Satz 2 SGB V ist das zugelassene Krankenhaus im Rahmen seines

Versorgungsauftrages zur Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) der Versicherten

verpflichtet. Die Krankenkassen sind verpflichtet, unter Beachtung der Vorschriften des

SGB V mit dem Krankenhausträger Pflegesatzvereinbarungen nach Maßgabe des

Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG), des Krankenhausentgeltgesetzes und der

Bundespflegesatzverordnung (BPflV) zu führen. Dabei wird die Vergütungspflicht der

Krankenkasse als selbstverständlich vorausgesetzt. Allerdings besteht ein Anspruch auf

Vergütung einer stationären Behandlung nur, soweit sie medizinisch notwendig war. Der

Zahlungsanspruch des Krankenhauses korrespondiert deshalb mit dem Anspruch des

Versicherten auf Krankenhausbehandlung. Die Zahlungsverpflichtung der Krankenkasse

entsteht daher - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der insoweit

notwendigen Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, sofern die

versicherungsrechtlichen Voraussetzungen für die Gewährung von Leistungen der

gesetzlichen Krankenversicherung vorliegen (BSG, Urteil vom 12. Mai 2005 - B 3 KR

30/04 R; Urteil vom 13. Mai 2004 - B 3 KR 18/03 R, abgedruckt in SozR 4-2500 § 39 Nr. 2

= BSGE 92, 300; Urteil vom 17. Mai 2000 - B 3 KR 33/99 R, abgedruckt in SozR 3-2500 §

112 Nr. 1 = BSGE 86, 166).

Nach § 39 Abs. 1 SGB V wird die Krankenhausbehandlung vollstationär, teilstationär, vor-

und nachstationär (§ 115 a SGB V) sowie ambulant (§ 115 b SGB V) erbracht.

Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre Behandlung in einem zugelassenen

Krankenhaus (§ 108 SGB V), wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus

erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- oder

nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege

erreicht werden kann. Voraussetzung für den Anspruch auf Krankenhausbehandlung ist

hierbei, dass die Krankheit zum einen behandlungsbedürftig ist und zum anderen zu

ihrer Behandlung der Einsatz der besonderen Mittel eines Krankenhauses erforderlich ist.

Zu diesen Mitteln gehören insbesondere die apparative Mindestausstattung des

Krankenhauses, besonders geschultes Pflegepersonal und einen jederzeit präsenten

bzw. rufbereiten Arzt. Es ist jedoch weder der Einsatz all dieser Mittel notwendig, noch

genügt lediglich eines dieser Mittel, um einen Anspruch auf Krankenhausbehandlung zu

begründen. Vielmehr ist eine Gesamtbetrachtung vorzunehmen, bei der den mit

Aussicht auf Erfolg angestrebten Behandlungszielen und den Möglichkeiten einer

vorrangigen ambulanten Behandlung entscheidende Bedeutung zukommt. Vor allem bei

einer psychiatrischen Erkrankung bzw. psychiatrischen Behandlung kann der Einsatz von

krankenhausspezifischen Gerätschaften in den Hintergrund treten und allein schon der

notwendige Einsatz von Ärzten, therapeutischen Hilfskräften und Pflegepersonal sowie

die Art der Medikation die Möglichkeit einer ambulanten Behandlung ausschließen und

die Notwendigkeit einer stationären Behandlung begründen (BSG, Urteil vom 16. Februar

2005 - B 1 KR 18/03 R m.w.N.; Urteil vom 13. Mai 2004 - B 3 KR 18/03 R). Lässt sich

demnach eine erforderliche medizinische Behandlung in ebenso guter Weise auch

außerhalb eines Krankenhauses durchführen, besteht kein Anspruch auf

Krankenhausbehandlung. Hierunter fällt neben der Behandlung in der Arztpraxis auch

die ärztliche Krankenbehandlung in der Wohnung des Versicherten, ggf. in Kombination

mit häuslicher Krankenpflege (§ 37 SGB V), ferner die ärztliche Versorgung in

Pflegeheimen, Einrichtungen der Behindertenhilfe oder in sonstigen Heimen oder

Anstalten (BSG, Urteil vom 12. Mai 2005 - B 3 KR 30/04 R; Urteil vom 13. Mai 2004 - B 3

KR 18/03 R). Maßnahmen dürfen daher insbesondere nicht lediglich dem Zweck dienen,

einem Zustand der Hilflosigkeit zu begegnen. Rein pflegerische Maßnahmen, die nicht

Teil einer ärztlichen Behandlung sind, lösen einen Anspruch auf Krankenhausbehandlung

ebenso wenig aus. Dasselbe gilt, wenn lediglich das Ziel der Verwahrung zur Abwendung

einer Gefahr für die öffentliche Sicherheit und Ordnung infolge Selbst- oder

Fremdgefährdung verfolgt wird oder andere nicht medizinische Gründe (soziale oder

humanitäre Gründe, insbesondere Fehlen eines geeigneten Pflegeplatzes) maßgebend

sind (BSG, Urteil vom 16. Februar 2005 - B 1 KR 18/03 R; Urteil vom 21. Oktober 1980 - 3

RK 33/79).

Die Umschreibung der Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit reicht zur konkreten

Ausfüllung des Tatbestandmerkmals der Erforderlichkeit einer Krankenhausbehandlung

aber nicht zwangsläufig aus. Die Entscheidung, ob ein Versicherter wegen einer

behandlungsbedürftigen Krankheit in einem Krankenhaus versorgt werden muss, kann

ärztlicherseits stets nur mit Blick auf die in Betracht kommenden insbesondere

ambulanten Behandlungsalternativen getroffen werden. Dies gilt nicht nur bei der

Entscheidung eines Krankenhausarztes, ob ein Versicherter im Krankenhaus stationär

aufgenommen wird, sondern auch bei der Entscheidung, ob ein bereits stationär

untergebrachter Versicherter bei fortdauernder Behandlungsbedürftigkeit weiter im

Krankenhaus zu behandeln ist oder entlassen werden kann, weil die erforderliche

medizinische Versorgung außerhalb des Krankenhauses sichergestellt ist (BSG, Urteil

vom 13. Mai 2004 - B 3 KR 18/03 R). Dies bedeutet, dass es nicht ausreicht, von

theoretisch vorstellbaren, besonders günstigen Sachverhaltskonstellationen

auszugehen, die den weiteren Krankenhausaufenthalt entbehrlich erscheinen lassen,

sondern dass zu prüfen ist, welche ambulanten Behandlungsalternativen im Einzelfall

konkret zur Verfügung stehen, weil nur so die kontinuierliche medizinische Versorgung

eines Versicherten gewährleistet werden kann. Die Problematik wird besonders deutlich,

wenn ein Patient aufgrund seines körperlichen, geistigen oder seelischen

Gesundheitszustandes einstweilen oder auf Dauer nicht mehr in die eigene Wohnung

zurückkehren kann, in der er vor dem Krankenhausaufenthalt gelebt hat. Eine

Entlassung aus dem Krankenhaus kommt in solchen Fällen erst in Betracht, wenn

geklärt ist, wo der weiterhin behandlungsbedürftige Patient nach der Entlassung - wenn

auch möglicherweise zunächst nur vorübergehend - leben bzw. wohnen wird und ob dort

die notwendige medizinische Versorgung sichergestellt ist. Solange dies nicht geklärt ist,

sondern nur theoretische Möglichkeiten im Raum stehen, kann ein Patient nicht aus dem

Krankenhaus entlassen werden; die stationäre Behandlung ist dann weiterhin im Sinne

des § 39 Abs. 1 SGB V erforderlich (BSG, Urteil vom 13. Mai 2004 - B 3 KR 18/03 R). Die

Entscheidung des Krankenhausarztes, ob trotz fortdauernden Behandlungsbedarfs eine

Entlassung aus dem Krankenhaus erfolgen kann, stellt eine medizinische Prognose dar

und kann verantwortlich nur getroffen werden, wenn die Alternative klar und nachprüfbar

ist. Fortdauernde Krankenhausbehandlungsbedürftigkeit ist demnach erst zu verneinen,

wenn die konkrete Behandlungsalternative, also die erforderliche medizinische

Betreuung durch Vertragsärzte und andere Einrichtungen, als geeignet und ausreichend

anzusehen ist. Dabei ist insbesondere auch die Sicherstellung eines nahtlosen

Übergangs von der Krankenhausbehandlung zur Rehabilitation oder Pflege zu

berücksichtigen, zu deren Sicherstellung nach § 112 Abs. 2 Nr. 5 SGB V die Verbände

der Krankenkassen und die Vereinigungen der Krankenhausträger entsprechende

Verträge zu schließen habe (§ 112 Abs. 1 SGB V) (BSG, Urteil vom 13. Mai 2004 - B 3 KR

18/03 R). Das BSG hat in seinen Urteilen vom 16. Februar 2005 - B 1 KR 18/03 R und

insbesondere vom 07. Juli 2005 - B 3 KR 40/04 R an seiner Rechtsprechung zur konkreten

Betrachtungsweise festgehalten und näher präzisiert. Die genannten Entscheidungen

betreffen zwar Versicherte mit psychiatrischen Erkrankungen, die im Übrigen bereits

vornehmlich Gegenstand der früheren höchstrichterlichen Rechtsprechung waren (vgl. u.

a. BSG, Urteil vom 21. Oktober 1980 - 3 RK 33/79; BSG, Urteil vom 12. Dezember 1979 -

3 RK 13/79), denn bei diesem Patientenkreis erwies bzw. erweist sich die Abgrenzung

gegenüber einem bloßen Pflegefall als besonders schwierig. Entgegen der Ansicht der

Beklagten ist die konkrete Betrachtungsweise jedoch nicht auf diesen Personenkreis

beschränkt, denn eine kontinuierliche medizinische Versorgung eines Versicherten, auf

die ein Rechtsanspruch nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V besteht, ist nur gewährleistet,

wenn im Einzelfall konkret ambulante oder andere Behandlungsalternativen zur

Verfügung stehen (BSG, Urteil vom 07. Juli 2005 - B 3 KR 40/04 R). In letztgenannter

Entscheidung hat das BSG unter Bezugnahme auf die ältere Rechtsprechung

ausdrücklich darauf hingewiesen, dass in keinem Fall von der Rechtsprechung des BSG

in Kauf genommen worden sei, dass ein ärztlich behandlungsbedürftiger Versicherter

unbehandelt geblieben sei, weil ambulante Behandlungsmöglichkeiten in einer

entsprechend ausgestatteten Betreuungseinrichtung abstrakt vorstellbar gewesen

seien, konkret aber nicht zur Verfügung gestanden hätten. Selbst ein langjähriger

Krankenhausaufenthalt mit hohen Kosten sei von der Krankenkasse zu bewilligen und

weiter zu gewähren, solange eine ärztliche Behandlung der Krankheit nötig sei und gleich

geeignete, aber weniger kostenaufwendige Behandlungsalternativen nicht zur Verfügung

stünden. In Abgrenzung zum bloßen Pflegefall hat das BSG in dieser Entscheidung

außerdem ausgeführt, dass ein solcher nicht schon dann bestehe, wenn eine weitere

ärztliche Behandlung keine Besserung mehr verspreche, sondern erst dann, wenn auch

keine Stabilisierung oder Verzögerung des Krankheitsverlaufes mehr zu erreichen sei.

Wie aus § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V ersichtlich wird („Prüfung durch das Krankenhaus“),

bestimmt sich die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung aus der

vorausschauenden Sicht (ex ante) des Krankenhausarztes unter Zugrundelegung der im

jeweiligen Entscheidungszeitpunkt bekannten oder erkennbaren Umstände. Steht die so

getroffene Entscheidung nicht im Widerspruch zur allgemeinen oder besonderen

ärztlichen Erfahrung und verletzt sie auch keine medizinischen Standards, muss diese

Entscheidung hingenommen werden, auch wenn sich im Nachhinein (ex post) diese

Entscheidung als fehlerhaft herausstellen sollte. Stehen mehrere

Behandlungsalternativen zur Verfügung, so ist dem entscheidenden Krankenhausarzt

ein therapeutischer Spielraum einzuräumen, sofern nicht eine bestimmte

Behandlungsmethode unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten eindeutig den Vorzug

verdient. Im Zweifel bleibt die Entscheidung des behandelnden Krankenhausarztes

maßgebend, weil er die zivilrechtliche und strafrechtliche Verantwortung für sein Handeln

zu tragen hat (BSG, Urteil vom 12. Mai 2005 - B 3 KR 30/04 R m.w.N.; Urteil vom 17. Mai

2000 - B 3 KR 33/99 R; Urteil vom 21. August 1996 - 3 RK 2/96, abgedruckt in SozR 3-

2500 § 39 Nr. 4).

Werden diese Grundsätze herangezogen, erweist sich die vom 17. Dezember 2000 bis

16. Januar 2001 erfolgte Krankenhausbehandlung als nicht notwendig. Dies folgt aus

dem Gutachten des Sachverständigen Dr. S nebst ergänzender Stellungnahme.

Danach befand sich der Versicherte wegen einer offenen, das heißt ansteckungsfähigen

Lungentuberkulose im Krankenhaus der Klägerin. Die Diagnosesicherung erfolgt nach

dem Sachverständigen über die mikrobiologische Diagnostik, wobei der mikroskopische

Nachweis säurefester Stäbchen ein rasches, aber nicht spezifisches Nachweisverfahren

ist. Zur endgültigen Diagnosesicherung ist daher der kulturelle Nachweis für das

Mykobakterium tuberkulosis entscheidend.

Nach der Dokumentation in der Patientenakte des Versicherten war das Sputum

hinsichtlich säurefester Stäbchen mikroskopisch am 21. November 2000 zweifach

positiv, am 14. Dezember 2000, 21. Dezember 2000, 28. Dezember 2000 und 02. Januar

2001 einfach (das heißt nach der MDK-Stellungnahme des Dr. N vom 03. Juni 2005 sehr

schwach) positiv, am 08. Januar 2001 negativ, am 11. Januar 2001 einfach positiv und

am 15. Januar 2001 negativ. Das Mykobakterium tuberkulosis wurde im Flüssigmedium

bis drei Wochen nach Behandlungsbeginn, auf Festnährboden dreifach positiv nach drei

Wochen des Behandlungsbeginns und jeweils einfach positiv nach vier bzw. fünf Wochen

seit Behandlungsbeginn nachgewiesen.

Wenn der Sachverständige Dr. S angesichts dieser Befunde zum Ergebnis gekommen

ist, dass bis zum 16. Januar 2001 noch nicht sicher von einem Fortfall der Infektiosität,

also einer Sputumkonversion, auszugehen ist, ist dies insbesondere unter

Berücksichtigung des vom Sozialgericht beigezogenen Aufsatzes in www.thieme.de

schlüssig. Danach ist eine Tuberkulose mit Erregerausscheidung im Sputum offen

(ansteckend). Die Ansteckungsgefahr ist dabei proportional der Erregerausscheidung

und im Regelfall nur gegeben, wenn im Direktpräparat säurefeste Stäbchen nachweisbar

sind. Ein ausschließlich kultureller Nachweis von Mykobakterien ist in der Regel aufgrund

der niedrigen Erregerdichte seuchenhygienisch nicht signifikant. Wegen der

Ansteckungsgefahr müssen Patienten mit offener Tuberkulose isoliert werden. Nach den

WHO-Kriterien liegt eine Sputumkonversion (Sputum-Negativierung nach

vorausgegangenem Erregernachweis) dann vor, wenn sich in drei aufeinanderfolgenden

Sputumkulturen, die im zeitlichen Abstand von drei Wochen angelegt wurden, keine

Erreger mehr anzüchten lassen. Dem Aufsatz in www.rki.de ist zu entnehmen, dass die

Ansteckungsfähigkeit der Lungentuberkulose am höchsten ist, solange säurefeste

Stäbchen u. a. im Sputum mikroskopisch nachweisbar sind. Nach dem weiteren Aufsatz

in www.akh.wien.ac ist Infektiosität nicht mehr vorhanden, wenn bis zu zwei

Sputumproben im Abstand von einer Woche in der Färbung nach Ziehl-Neelsen negativ

sind, oder drei an unterschiedlichen Tagen entnommene Sputumproben negativ sind.

Für die Beklagte hat der bei ihr beschäftigte Prof. Dr. S in der mündlichen Verhandlung

des Sozialgerichts unter Bezugnahme auf diese Aufsätze ausgeführt, dass in deren

Krankenhaus eine Entlassung bei offener Lungentuberkulose nur dann erfolge, wenn drei

aufeinanderfolgende Sputumbefunde negativ seien. Sobald ein Befund, wenn auch nur

einfach positiv sei, gelte der Patient als infektiös.

Daraus ergibt sich, dass selbst zum Zeitpunkt der Entlassung des Versicherten aus der

Krankenhausbehandlung am 16. Januar 2001 eine Ansteckungsgefahr nicht

auszuschließen war, denn das auch nach der Klägerin maßgebende Kriterium von drei

aufeinander folgenden negativen Sputumbefunden war ersichtlich nicht erfüllt. Das

Sputum war lediglich am 08. Januar 2001 und 15. Januar 2001 negativ, wobei dazwischen

am 11. Januar 2001 sogar noch ein einfach positiver Befund erhoben wurde. Es fehlt

mithin an zwei weiteren nach dem 15. Januar 2001 negativ getesteten Sputumbefunden.

Der Sachverständige Dr. S hat in seinem Gutachten ausgeführt, dass an offener

Tuberkulose Erkrankte meistens nach vier Wochen ambulant behandelt werden können.

Als Entlassungskriterien in die ambulante Therapie gelten a) Sputumkonversion

(negativer Tuberkulose-Befund bei Untersuchung aus dem Sputum), b) zuverlässige

Medikamenteneinnahme und Verträglichkeit, c) klinische Besserung (Entfieberung),

keine Allgemeinsymptome.

Der Gesundheitszustand des Versicherten war nach vierwöchiger Behandlung am 16.

Januar 2001 deutlich gebessert. Der Sachverständige hat dies anhand der

Gewichtszunahme des Versicherten abgeleitet. Bei einer Körpergröße von 180 cm

betrug das Körpergewicht nach den Stationskurven in der Patientenakte am 20.

November 2000 58 kg, am 04. Dezember 2000 61,5 kg, am 11. Dezember 2002 62,5 kg

und am 18. Dezember 2000 64,5 kg. Auffällige Allgemeinbefunde (insbesondere

Körpertemperatur, Puls und Blutdruck) sind den Stationskurven bereits ab dem 27.

November 2000 nicht mehr zu entnehmen (vgl. auch das MDK-Gutachten des Dr. N vom

10. April 2001). In wöchentlichen Abständen durchgeführte Laborkontrollen machten

nach den Stationskurven vom 11. Dezember 2000 bis 16. Januar 2001 keine ärztlichen

Therapiekorrekturen erforderlich (so MDK-Gutachten des Dr. N vom 10. April 2001). Der

Gesundheitszustand des Versicherten hätte mithin nach dem Sachverständigen Dr. S

eine Krankenhausbehandlung nicht erfordert.

Den dokumentierten Laborparametern hat dieser Sachverständige gleichfalls eine gute

objektive Verträglichkeit der Tuberkulosemedikation entnommen. Die im Rahmen der

Medikamenteneinnahme aufgetretene Hautveränderung (Verschlimmerung einer Akne)

wäre als marginales Problem einer ambulanten Behandlung nicht hinderlich gewesen.

Die Krankenakte gibt keine Hinweise auf sonstige Komplikationen der medikamentösen

Therapie.

Demzufolge war die tägliche Medikation während des streitigen Zeitraums im

Wesentlichen gleich bleibend (so MDK-Gutachten des Dr. N vom 10. April 2001). Dies gilt

durchgängig für die orale Therapie mit Isocid 300, Eremfat 600 und Pyravat 1500.

Entgegen dem genannten MDK-Gutachten wurde allerdings Codeinphosphat nicht

lediglich bis 15. Dezember 2000, sondern auch vom 18. Dezember 2000 bis 05. Januar

2001 nach den Stationskurven in der Patientenakte verabreicht. Die orale

Medikamenteneinnahme an sich erfordert auch nach dem Sachverständigen Dr. S keine

Krankenhausbehandlung. Die nach den Stationskurven in der Patientenakte bis zum 20.

Dezember 2000 erfolgte Behandlung mit Streptomycin intramuskulär bedarf zwar nach

dem MDK-Gutachten des Dr. N vom 10. April 2001 sowohl vor, während als auch nach

der Behandlung einer Prüfung der Nierenfunktion, einer Vestibulariskontrolle und einer

audiometrischen Kontrolle. Diese regelmäßig wiederkehrenden Kontrolluntersuchungen

können danach allerdings auch ambulant durchgeführt werden. Der Sachverständige Dr.

S hat dieser Beurteilung nicht widersprochen.

Der Sachverständige Dr. S hat in seiner ergänzenden Stellungnahme vom 30. Mai 2006

zudem eine volle Sensibilität der verantwortlichen Tuberkuloseerreger auf die gängige

Medikation angenommen, was aus dem einfach (sehr schwach) positiven Sputumbefund

am 14. Dezember 2000 abzulesen ist. Eine Resistenz gegenüber den Medikamenten ist,

so die MDK-Stellungnahme des Dr. N vom 03. Juni 2005, nicht anzunehmen gewesen.

Sonstige Gründe, die für die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung sprechen

könnten, sind weder der Patientenakte des Versicherten zu entnehmen oder werden von

der Klägerin geltend gemacht.

Der Sachverständige Dr. S hat in seinem Gutachten die Indikation zur

Krankenhausbehandlung für den streitigen Zeitraum somit zum einen mit der noch nicht

eingetretenen Sputumkonversion und zum anderen mit der nicht zuverlässigen

Medikamenteneinnahme begründet. Daran hat er allerdings in seiner ergänzenden

Stellungnahme vom 30. Juni 2006 nicht mehr festgehalten.

Das Sozialgericht ist dem Sachverständigen Dr. S jedenfalls dahingehend gefolgt, dass

sich die Notwendigkeit einer stationären Krankenhausbehandlung danach ergibt, ob der

Patient noch als infektiös gilt oder nicht. Dies ist jedoch nach der ergänzenden

Stellungnahme des Sachverständigen kein zwingendes Kriterium einer

Krankenhausbehandlung, auch wenn er die o. g. Entlassungskriterien a) bis c) als

kumulativ vorliegend bezeichnet hat. Er hat dies nämlich dahingehend eingeschränkt,

dass eine Entlassung aus stationärer Behandlung auch dann erfolgen kann, wenn noch

keine Sputumkonversion eingetreten und somit noch potentielle Infektiosität vorliegt,

wenn neben der klinischen Besserung des Gesundheitszustandes und der Verträglichkeit

der Medikamente auch eine zuverlässige Medikamenteneinnahme gewährleistet ist. In

diesem Fall kann eine Entlassung in ein Sanatorium oder bei stabilen sozialen

Verhältnissen nach Hause in die ambulante Behandlung erfolgen. Wie das Sozialgericht

zutreffend ausgeführt hat, bestimmt sich die Notwendigkeit und Dauer der stationären

Krankenhausbehandlung im Einzelfall nach medizinischen Gesichtspunkten. Die

Ansteckungsgefahr erfordert lediglich eine Isolierung, die nicht zwingend in einem

Krankenhaus erfolgen muss. Dies gilt insbesondere dann, wenn die besonderen Mittel

des Krankenhauses - wie vorliegend - nicht benötigt oder eingesetzt wurden. Das

Sozialgericht hat sich zwar wegen der Notwendigkeit einer stationären

Krankenhausbehandlung auf die von ihm beigezogenen Aufsätze bezogen. Daraus

ergibt sich jedoch lediglich, dass wegen der Infektiosität Isoliermaßnahmen getroffen

werden müssen. Eine Krankenhausbehandlung wird nach dem Aufsatz in www.rki.de bei

offener Tuberkulose insbesondere bei schwerem Verlauf oder Problemen der

Behandlung und Betreuung im Wohnmilieu als geboten erachtet. Dies steht in

Übereinstimmung mit der ergänzenden Stellungnahme des Sachverständigen Dr. S. Die

Infektiosität bedingt nach alledem eine Isolierung zum Schutz Dritter mit dem Ziel der

Abwendung einer Gefahr für die öffentliche Sicherheit und Ordnung.

Ob angesichts dessen eine mangelnde Zuverlässigkeit des Patienten einen weiteren

Krankenhausaufenthalt rechtfertigen vermag oder ob nicht vielmehr eine Entlassung mit

entsprechender Meldung nach §§ 7 Abs. 1 Nr. 32, § 8 Abs. 1 Nr. 2, § 9 Abs. 2 und Abs. 3

IfSG an das zuständige Gesundheitsamt zu erfolgen hat (wie dies im Übrigen nach der

Stationskurve in der Patientenakte am 16. Januar 2001 erfolgte), damit von dort aus die

weiteren seuchenpolizeilichen Ordnungsverfügungen zur Abwendung einer Gefahr für die

öffentliche Sicherheit und Ordnung ergriffen werden können, kann dahinstehen. Es gibt

keine Anhaltspunkte dafür, dass der Versicherte grundsätzlich unzuverlässig ist.

Der Sachverständige Dr. S hat zwar in seinem Gutachten „das Problem der

zuverlässigen Medikamenteneinnahme“ benannt und sich diesbezüglich auf die

Angaben im Entlassungsbericht des Krankenhauses G vom 20. November 2000

bezogen. Dort heißt es: „Bei intensiver Befragung gab Herr … an, Kontakt mit

Tuberkulosepatienten gehabt zu haben, bzw. sich teilweise der Aufforderung einer

Tuberkulose-Screening-Untersuchung entzogen zu haben.“ Der Versicherte wurde

ausweislich der Krankenakte über das Ansteckungsrisiko der offenen Lungentuberkulose

informiert. Der Sachverständige hat, wie seiner ergänzenden Stellungnahme vom 30.

Mai 2006 zu entnehmen ist, der gesamten Patientenakte des Versicherten keinen

Hinweis für die Verweigerung notwendiger Untersuchungen oder für unkooperatives

Verhalten entnehmen können. Nach dem Anamnese- und Untersuchungsbogen vom

20. November 2000 wohnt der arbeitslose Versicherte bei seinen Eltern und wird von

diesen versorgt. Es gibt in der Patientenakte des Versicherten keinerlei Anhaltspunkte

dafür, dass der Kläger in ein Wohnfeld entlassen worden wäre, das keine Gewähr dafür

bietet, dass die im Rahmen einer ambulanten Behandlung erforderlichen Maßnahmen

nicht eingehalten würden. Unabhängig davon belegt die am 16. Januar 2001 erfolgte

Entlassung aus dem Krankenhaus trotz eines nicht sicheren Fortfalls der Infektiosität,

dass die genannten Gesichtspunkte auch für die behandelnden Krankenhausärzte nicht

wesentlich waren. Es kommt hinzu, dass, wie der Sachverständige Dr. S in seinem

Gutachten ausgeführt hat, die medikamentöse Behandlung zu diesem Zeitpunkt

ohnehin noch nicht abgeschlossen war. Vorgesehen und vorgeschlagen war eine

Reduktion der Tuberkulosemedikation Ende Januar 2001 von einer bisher erfolgten

dreifach auf eine zweifach kombinierte Therapie mit Fortsetzung bis Ende Mai 2001. Das

Problem einer unzuverlässigen Medikamenteneinnahme ist in diesem Zusammenhang

für die Krankenhausärzte ersichtlich nicht vorhanden gewesen.

Damit erweist sich eine Krankenhausbehandlung im streitigen Zeitraum nicht nur

objektiv als nicht notwendig. Da keine behandlungsmedizinischen Gesichtspunkte,

sondern wie von dem Arzt der Klägerin Prof. Dr. S in der mündlichen Verhandlung des

Sozialgerichts eingeräumt, allein die Infektiosität, also seuchenhygienische

Gesichtspunkte, für den Krankenhausaufenthalt im streitigen Zeitraum maßgebend

waren, gibt es keine Behandlungsalternativen, die dem entscheidenden

Krankenhausarzt einen therapeutischen Spielraum ermöglichen würden. Bei einer

solchen Sachlage begründet auch eine vorausschauende Sicht des Krankenhausarztes

nicht die Notwendigkeit einer Krankenhausbehandlung.

Die Berufung der Beklagten hat somit Erfolg.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) i. V. m. §

155 Abs. 1 Satz 1 bzw. § 154 Abs. 2 und § 155 Abs. 2 Verwaltungsgerichtsordnung

(VwGO). Die Klägerin hat erstinstanzlich zu einem Fünftel obsiegt, dem das von der

Beklagten abgegebene Kostenanerkenntnis entspricht. Im Berufungsverfahren ist sie

hingegen erfolglos geblieben.

Die Revision ist nicht zuzulassen, da die Voraussetzungen hierfür (§ 160 Abs. 2 Nrn. 1

und 2 SGG) nicht vorliegen.

Die Festsetzung des Streitwertes folgt aus § 52 Abs. 1 und Abs. 3 Gerichtskostengesetz

(GKG). Das GKG in der Fassung der Bekanntmachung vom 15. Dezember 1975 (BGBl I

S. 3047), zuletzt geändert durch Art. 2 Abs. 5 des Gesetzes vom 12. März 2004 (BGBl I

S. 390) ist nicht anzuwenden. Der Rechtsstreit ist zwar vor dem 01. Juli 2004 anhängig

gemacht, das Rechtsmittel jedoch erst nach dem 01. Juli 2004 eingelegt worden (§ 72

Satz 1 Nr. 1 GKG). Nach § 47 Abs. 1 GKG bestimmt sich im Rechtsmittelverfahren der

Streitwert nach den Anträgen des Rechtsmittelführers. Endet das Verfahren, ohne dass

solche Anträge eingereicht werden, oder werden, wenn eine Frist für die

Rechtsmittelbegründung vorgeschrieben ist, innerhalb dieser Frist Rechtsmittelanträge

nicht eingereicht, ist die Beschwer maßgebend. Da die Beklagte erstmals einen Antrag

gestellt hat, nachdem die Klägerin bereits Klagerücknahme im Umfang von 2099,43

Euro erklärt hatte, richtet sich der Streitwert nach dem danach verbliebenen Betrag.

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