Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 23.01.2004
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Gericht:
Landessozialgericht
Berlin-Brandenburg 9.
Senat
Entscheidungsdatum:
Aktenzeichen:
L 9 KR 56/04
Dokumenttyp:
Urteil
Quelle:
Norm:
§ 27a SGB 5
Künstliche Befruchtung; keine hinreichende Erfolgsaussicht
Tenor
Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 23. Januar
2004 wird zurückgewiesen.
Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Die Beteiligten streiten über die Übernahme der Kosten für eine Behandlung zur
künstlichen Befruchtung mittels einer kombinierten In-Vitro-Fertilisation (IVF) und einer
intrazytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI).
Die 1962 geborene und bei der Beklagten krankenversicherte Klägerin leidet an einer
primären Sterilität. Bei ihrem Ehemann wurde eine diskrete Oligozoospermie
diagnostiziert. Drei im Jahre 2001 durchgeführte homologe Inseminationsbehandlungen,
die die Klägerin selbst finanzierte, da sie zum damaligen Zeitpunkt noch nicht mit ihrem
jetzigen Ehemann verheiratet war, blieben ohne Erfolg.
Nach Heirat des Ehepaares beteiligte sich die Beklagte an den Kosten für eine IVF/ICSI-
Behandlung im F-C-B (Bescheid vom 26. Februar 2002). Diese im März 2002
durchgeführte Behandlung blieb ohne Erfolg. Mit Schreiben vom 25. April 2002
beantragte die Klägerin die Übernahme der Kosten für eine weitere IVF/ICSI-Behandlung.
In einem Schreiben vom 13. Juni 2002 gab das F-C-B hierzu an, dass die
Schwangerschaftsrate bei einer kombinierten IVF/ICSI-Behandlung bei 20 bis 30 % pro
Versuch liege. Die Beklagte lehnte daraufhin den Antrag auf Kostenübernahme auf der
Grundlage einer Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung
Berlin-Brandenburg e. V. (MDK), nach der eine positive Einschätzung der Erfolgsaussicht
im Einzelfall nicht möglich sei, mit Bescheid vom 18. September 2002 ab. Eine
ausreichende Erfolgsaussicht für eine Schwangerschaft sei im Falle der Klägerin nicht
gegeben.
Im anschließenden Widerspruchsverfahren legte die Klägerin wiederum ein Schreiben
des Fertility-Center-Berlin vom 17. September 2002 (Dr. A. T-S) vor. Darin heißt es, dass
die ICSI-Behandlung die einzig effektive Maßnahme für eine Erfüllung des
Kinderwunsches der Klägerin sei. Die durchschnittliche Chance für eine Schwangerschaft
nach einer IVF/ICSI-Behandlung betrage 20 %. Die Beklagte schaltete daraufhin erneut
den MDK ein. In seinem Zweitgutachten vom 20. November 2002 sprach sich dieser
erneut gegen eine Kostenübernahme aus. Entsprechend den Richtlinien zur künstlichen
Befruchtung seien Maßnahmen über die gesetzliche Krankenversicherung nach
Vollendung des 40. Lebensjahres dann indiziert, wenn eine ausreichende Erfolgsaussicht
bestehe. Neben den üblichen Eingangsvoraussetzungen (z. B. unauffälliger
Hormonstatus) könne von einer ausreichenden Erfolgsaussicht nach Überschreiten der
Altersgrenze nur dann ausgegangen werden, wenn positive individuelle
Prognosefaktoren (Gravidität bzw. Eintritt einer Gravidität nach Maßnahme der
künstlichen Befruchtung innerhalb der letzten 2 Jahre) vorlägen. Die bisherigen
Therapien seien erfolglos geblieben, erkennbare positive individuelle Prognosefaktoren
hinsichtlich einer Erfolgsaussicht lägen nicht vor. Mit einer entsprechenden Begründung
wies daraufhin die Beklagte den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 27. Februar
2003 als unbegründet zurück.
Mit ihrer Klage hat die Klägerin ihr Begehren, die Übernahme der Kosten für die
streitbefangene Behandlung, weiterverfolgt, und sich im April/Mai 2003 dieser
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streitbefangene Behandlung, weiterverfolgt, und sich im April/Mai 2003 dieser
Behandlung unterzogen. Dadurch sind ihr Kosten in Höhe von 2.166,40 € entstanden.
Die Behandlung führte nicht zum Eintritt einer Schwangerschaft. Im Klageverfahren hat
das Sozialgericht eine medizinische Auskunft des Arztes Dr. med. D J. P zur
Fertilitätsbehandlung der Klägerin eingeholt. Dieser teilte mit Schreiben vom 14.
November 2003 mit, dass bei einer Frau im Alter der Klägerin mit einer
Schwangerschaftsrate von 15 % bis 20 % zu rechnen sei. Vergleiche man hierzu die
Schwangerschaftsrate von Frauen zwischen 25 und 35 Jahren mit 25 bis 30 %
Schwangerschaftsrate pro Embryotransfer, so sei diese altersbedingte Verringerung der
Aussichten seines Erachtens nicht erheblich.
Das Sozialgericht hat die Klage, im Kern gerichtet auf die Erstattung der Kosten für die
IVF/ICSI-Behandlung in Höhe von insgesamt 2.166,40 € mit Urteil vom 23. Januar 2004
abgewiesen und im Wesentlichen ausgeführt, dass die Klägerin keinen Anspruch auf
Erstattung der Kosten der im April 2003 durchgeführten Behandlung zur Herbeiführung
einer Schwangerschaft habe. Die Beklagte habe die Gewährung der streitbefangenen
Behandlung als Sachleistung mangels Erfolgsaussicht zu Recht abgelehnt. Nach Ziffer 9
der Richtlinien über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung in der bis zum 31.
Dezember 2003 geltenden Fassung sollten im Regelfall bei Frauen, die das 40.
Lebensjahr vollendet hätten, derartige Maßnahmen nicht durchgeführt werden.
Ausnahmen seien nur bei Frauen zulässig gewesen, die das 45. Lebensjahr noch nicht
vollendet gehabt hätten und sofern die Krankenkasse nach gutachterlicher Beurteilung
der Erfolgsaussichten eine Genehmigung erteilt habe. Aus dieser Regel-
Ausnahmesituation sei zu schließen, dass die verlangte Ausnahmegenehmigung an
Kriterien anknüpfen müsse, die die empirisch gesicherte Vermutung einer deutlich
nachlassenden Erfolgschance nach Vollendung des 40. Lebensjahres signifikant
widerlege, d. h. es müssten solche Kriterien sein, die nicht ohnehin für die Durchführung
einer jeden Sterilitätsbehandlung erforderlich und nicht regelmäßig auch bei Frauen nach
Vollendung des 40. Lebensjahres noch nachzuweisen seien. Insoweit sei der von der
Klägerin herausgestellte Normalbefund hinsichtlich ihrer Hormonwerte kein geeignetes
Kriterium, um eine hinreichende Erfolgsaussicht zu begründen. Denn dieser Hormonwert
könne aufgrund von Hormonbehandlungen für eine relativ große Zahl von Frauen auf
einen Normalstatus gebracht werden. Im Ergebnis folge das Gericht dem MDK-
Gutachten, wonach von einer ausreichenden Erfolgsaussicht nach Überschreiten der
Altersgrenze dann ausgegangen werden könne, wenn innerhalb der letzten zwei Jahre
eine Gravidität nach Maßnahmen der künstlichen Befruchtung eingetreten sei.
Gegen das ihr am 2. März 2004 zugestellte Urteil richtet sich die am 24. März 2004
eingelegte Berufung der Klägerin. Sie trägt vor, dass es nicht nur sachfremd, sondern
auch widersinnig sei, die Beurteilung der Erfolgsaussichten einer Maßnahme zur
künstlichen Befruchtung anhand des Kriteriums zu beurteilen, dass innerhalb von zwei
Jahren vor der Maßnahme eine Gravidität nach Maßnahmen der künstlichen Befruchtung
vorgelegen haben müsse. Wäre eine solche Schwangerschaft in den letzten zwei Jahren
eingetreten, würde medizinisch die künstliche Befruchtung als Behandlungsmethode gar
nicht geboten sein. Die Zugrundelegung dieses Kriteriums würde auch dazu führen, dass
Voraussetzung eines Anspruchs auf Maßnahmen der künstlichen Befruchtung für
Frauen, die das 40. Lebensjahr vollendet hätten, sei, dass diese bereits zuvor mit ihrem
Ehemann mindestens einen Versuch der künstlichen Befruchtung durchgeführt habe, bei
dem es mindestens zu einer Nidation gekommen sei. Eine solche
Leistungsvoraussetzung sei den Richtlinien wie auch dem Gesetz nicht zugrunde gelegt
und auch nicht als Beurteilungskriterium festgeschrieben. Im Voraus ließen sich
selbstverständlich weitere Kriterien hinsichtlich der Erfolgsaussicht der Behandlung
finden. Das banalste sei zunächst einmal pauschal der Umstand, dass seitens der
behandelnden Arztpraxis die künstliche Befruchtung überhaupt durchgeführt worden sei,
da sich bereits aus diesem Umstand ergebe, dass die Praxis aus den hier vorliegenden
medizinischen und biologischen Daten die hinreichende Erfolgsaussicht erkannt und für
gegeben gehalten habe, da die Behandlung ansonsten gar nicht hätte durchgeführt
werden dürfen. Weitere Kriterien seien rein hormonelle Kriterien mit insbesondere der
inzidenten Überprüfung, ob bereits ein präklimakterischer oder klimakterischer Status
vorliege. Dies sei bei der Klägerin indes nicht der Fall.
Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 23. Januar 2004 aufzuheben und die
Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 18. September 2002 in der Gestalt des
Widerspruchsbescheides vom 27. Februar 2003 zu verurteilen, die Kosten für die im
April/Mai 2003 durchgeführte Maßnahme in Höhe von 2.166,40 € zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
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die Berufung zurückzuweisen,
die sie für unbegründet hält.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die zwischen den
Beteiligten gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen, den sonstigen Inhalt der
Gerichtsakte und die Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, die dem Senat
vorgelegen haben und Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen sind.
Entscheidungsgründe
Die zulässige Berufung ist unbegründet. Das Sozialgericht hat die Klage zu Recht
abgewiesen. Der angefochtene Bescheid in der Gestalt des Widerspruchsbescheides ist
rechtmäßig. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf Erstattung von 2.166,40 €. Die
Voraussetzungen des Erstattungsanspruches sind nicht erfüllt.
Hat die Krankenkasse eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch dem
Versicherten für die selbst beschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der
Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war
(§ 13 Abs. 3 Satz 1 2. Alt. des Fünften Buches Sozialgesetzbuch [SGB V]). Der in
Betracht kommende Kostenerstattungsanspruch reicht nicht weiter als ein
entsprechender Sachleistungsanspruch; er setzt daher voraus, dass die selbst
beschaffte Behandlung zu den Leistungen gehört, welche die Krankenkassen allgemein
als Sach- oder Dienstleistung zu erbringen hat (BSG, SozR 4-2500 § 27 a Nr. 1 m. w.
Nachw.).
Im vorliegenden Fall hat die Klägerin keinen Anspruch auf Gewährung der begehrten
Maßnahme zur künstlichen Befruchtung als Sachleistung. Nach § 27 a Abs. 1 SGB V in
der bis zum 31. Dezember 2003 geltenden Fassung umfassten die Leistungen der
Krankenbehandlung auch medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer
Schwangerschaft, wenn diese Maßnahmen
1. nach ärztlicher Feststellung erforderlich waren,
2. eine hinreichende Aussicht bestand, dass durch die Maßnahme eine Schwangerschaft
herbeigeführt wird,
3. die Personen, die Maßnahmen beanspruchten, miteinander verheiratet waren,
4. ausschließlich Ei- und Samenzellen der Ehegatten verwendet wurden und
5. sich die Ehegatten zur Durchführung der Maßnahmen von einem Arzt, der die
Behandlung nicht selbst durchführt, über eine solche Behandlung unter Berücksichtigung
ihrer medizinischen und psychosozialen Gesichtpunkte haben unterrichten lassen und
der Arzt sie an einen der Ärzte oder eine der Einrichtungen überwies, dem/der eine
Genehmigung nach § 121 a SGB V erteilt worden ist. Einzelheiten zu Voraussetzungen,
Art und Umfang der Maßnahmen nach § 27 a Abs. 1 SGB V werden durch die vom
Bundesausschuss aufgrund von § 27 a Abs. 4 SGB V zu erlassenen Richtlinien nach § 92
SGB V bestimmt. Nach Ziffer 9 der auch die Gerichte bindenden Richtlinien über
ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung in der hier anzuwendenden Fassung
vom 26. Februar 2002 (BAnz. 2002 Nr. 92 S. 10941) sollten Maßnahmen zur künstlichen
Befruchtung bei Frauen, die das 40. Lebensjahr vollendet hatten, nicht durchgeführt
werden, weil das Alter der Frauen im Rahmen der Sterilitätsbehandlung einen
limitierenden Faktor darstellt (Satz 1). Ausnahmen waren nur bei Frauen zulässig, die
das 45. Lebensjahr noch nicht vollendet hatten, und wenn die Krankenkasse nach
gutachterlicher Beurteilung der Erfolgsaussichten die Maßnahmen genehmigt hatte.
Im vorliegenden Fall hat die Krankenkasse die Genehmigung der beantragten
Maßnahme zur künstlichen Befruchtung zu Recht abgelehnt.
In Ziffer 9 der Richtlinien über ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung hat der
Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (heute: Gemeinsamer
Bundesausschuss) den Regelfall normiert, dass Maßnahmen zur künstlichen
Befruchtung bei Frauen, die das 40. Lebensjahr vollendet haben, nicht mehr
durchgeführt werden sollten. Die Verwendung des Begriffes „sollen“ zeigt, dass lediglich
in atypischen Fällen von diesem Regelfall abgewichen werden sollte. Eine solche
Ausnahmeregelung hatte der Bundesausschuss in Ziffer 9 Satz 2 der Richtlinien über
ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung bestimmt. Danach bedurfte es zur
Begründung eines solchen atypischen Falles besonderer Umstände, die es
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Begründung eines solchen atypischen Falles besonderer Umstände, die es
rechtfertigten, von dem Regelfall des Tatbestandes der Ziffer 9 Satz 1 der Richtlinien
abzuweichen und gleichwohl bei einer Frau, die das 40. Lebensjahr vollendet hatte,
Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung durchzuführen. Entsprechende atypische
Umstände hat die Klägerin weder vorgetragen noch sind sie nach Aktenlage ersichtlich.
Soweit die Klägerin sich insoweit auf den Arztbrief des sie behandelnden Dr. med. D J. P
vom 14. November 2003 beruft, kann sie damit keinen Erfolg haben. Denn diese
ärztliche Stellungnahme belegt keine besonderen Umstände, die den Schluss auf eine
vom Regelfall abweichende positive Erfolgsprognose von Maßnahmen zur künstlichen
Befruchtung rechtfertigen würden. Der die Klägerin behandelnde Arzt führt in diesem
Brief lediglich aus, dass im Falle der Klägerin bei einem Transfer von drei Embryonen mit
einer altersgerechten Schwangerschaftsrate von 15 bis 20 % zu rechnen gewesen sei im
Vergleich zu einer Schwangerschaftsrate von 25 % bis 30 % von Frauen der Altersgruppe
zwischen 25 und 35 Jahren. Diese altersbedingte Verringerung sei seines Erachtens nicht
erheblich. Schließlich hat auch das F-C-B der die Klägerin behandelnden Ärztin mit einem
im Zusammenhang mit der hier streitbefangenen Behandlung zeitnah erstellten
Arztbrief vom 7. Mai 2003 mitgeteilt, dass „die Prognose bezüglich einer
Schwangerschaft aufgrund des Alters der Patientin (der Klägerin) und der Low response
als eher ungünstig einzuschätzen ist“. Nach alledem bestand danach bei der Klägerin im
hier maßgeblichen Zeitpunkt, im April/Mai 2003, lediglich eine altersgerechte Aussicht
auf das Eintreten einer Schwangerschaft nach der Durchführung von Maßnahmen zur
künstlichen Befruchtung und nicht eine aufgrund besonderer Umstände von diesem
Regelfall abweichende erhöhte Erfolgsaussicht. Dass diese Einschätzung auch zutreffend
war, wird durch den Umstand belegt, dass die nach Aktenlage bei der Klägerin
insgesamt durchgeführten fünf Behandlungen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft
allesamt ohne Erfolg geblieben sind.
Soweit die Klägerin vorträgt, dass sich die Erfolgsaussicht der bei ihr durchgeführten
Maßnahme zur künstlichen Befruchtung bereits aus dem Umstand ergebe, dass diese
Maßnahme seitens der behandelnden Arztpraxis überhaupt durchgeführt worden sei,
verkennt sie die dargestellte Regel-Ausnahmesystematik der Ziffer 9 der Richtlinien über
ärztliche Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 des Sozialgerichtsgesetztes (SGG) und
entspricht dem Ergebnis in der Hauptsache selbst.
Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 und 2 SGG liegen nicht
vor.
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