Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 18.07.2003

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Gericht:

Landessozialgericht

Berlin-Brandenburg 9.

Senat

Entscheidungsdatum:

Aktenzeichen:

L 9 KR 122/03

Dokumenttyp:

Urteil

Quelle:

Normen:

§ 13 Abs 3 SGB 5, § 27a Abs 1

SGB 5, § 27a Abs 3 SGB 5

Krankenversicherung - künstliche Befruchtung - privat

versicherter Ehegatte - Begrenzung der Leistungspflicht der

GKV auf Maßnahmen bei eigenen Versicherten - keine

Kostenerstattung von Leistungen, die private

Krankenversicherungsunternehmen gegenüber deren

Versicherten ausschließen

Tenor

Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 18. Juli 2003

(bezeichnet als „26. Juli 2003“) wird zurückgewiesen.

Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Der Kläger begehrt die Kostenerstattung für eine bei seiner Ehefrau durchgeführten

medizinischen Behandlung zur Herbeiführung einer Schwangerschaft.

Der im Jahre 1964 geborene Kläger und seine im Jahre 1967 geborene, bei einem

privaten Versicherungsunternehmen krankenversicherte Ehefrau unterzogen sich in den

Monaten Februar und März des Jahres 2000 einer Behandlung zur Herbeiführung einer

Schwangerschaft der Ehefrau. Dabei wurden Behandlung sowohl am Körper des

Ehemannes als auch im und am Körper der Ehefrau sowie außerhalb des Körpers der

Eheleute vorgenommen. Die Behandlungen zur Durchführung dieser

intrazytoplasmatischen Spermieninjektion bestanden aus ambulanten ärztlichen

Behandlungen und aus der Verabreichung von Arzneimitteln. Die privatärztlichen

Rechnungen, die die Behandlung der Ehefrau betrafen, sowie die Verordnungen für

Arzneimittel für die Ehefrau waren jeweils an die Ehefrau selbst adressiert. Die

Begleichung der Kosten erfolgte durch den Kläger, das private

Krankenversicherungsunternehmen, bei dem die Ehefrau versichert war, lehnte eine

Kostenerstattung mit der Begründung ab, die Ehefrau selbst sei gesund.

Mit Bescheid vom 16. Mai 2000 lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers, ihm die

Kosten für die intrazytoplasmatische Spermieninjektion zu erstatten, mit der

Begründung ab, diese Methode der künstlichen Befruchtung sei aufgrund eines

Beschlusses des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen in der gesetzlichen

Krankenversicherung nicht erstattungsfähig. Am 17. April 2001 wandte sich der Kläger

erneut an die Beklagte und beantragt unter Bezugnahme auf die aktuelle

Rechtssprechung des Bundessozialgerichts wiederum die Kostenübernahme für die

durchgeführten Behandlungen. Mit Bescheid vom 16. Mai 2001 lehnte die Beklagte

diesen Antrag mit der Begründung ab, die Ehefrau des Klägers sei zum Zeitpunkt der

Behandlungen (Februar und März 2000) nicht bei der Beklagten versichert gewesen,

weshalb eine Leistungspflicht der Beklagten ausscheide. Im anschließenden

Widerspruchsverfahren erkannte die Beklagte durch Bescheide vom 29. August 2001

und vom 22. November 2001 die Kostenübernahme für weitere Kosten an, die auf

Behandlungen am Kläger selbst bzw. außerhalb des Körpers des Klägers und seiner

Ehefrau entfallen waren. Hierdurch sowie durch eine Teilkostenerstattung seitens seiner

privaten Zusatz-Krankenversicherung erhielt der Kläger im Ergebnis eine

Kostenerstattung für alle diejenigen Behandlungen, die an seinem Körper und außerhalb

der Körper der Eheleute vorgenommen worden waren. Hinsichtlich der übrigen, allein die

Behandlung der Ehefrau betreffenden Kosten wies die Beklagte den Widerspruch mit

Widerspruchsbescheid vom 11. April 2002 zurück: Nach der Rechtssprechung des

Bundessozialgerichts sei bei der Durchführung von Maßnahmen der künstlichen

Befruchtung mittels intrazytoplasmatischer Spermieninjektion zu unterscheiden

zwischen Maßnahmen, die unmittelbar und ausschließlich am Körper des Versicherten,

und solchen Maßnahmen, die unmittelbar und ausschließlich am Körper des anderen,

nicht bei der beklagten Krankenkasse versicherten Ehegatte ausgeführt würden.

Dementsprechend seien die Kosten nicht zu erstatten, die auf die Behandlung der

Ehefrau entfallen seien.

Die hiergegen erhobene Klage, gerichtet auf die Erstattung von Kosten in Höhe von

1.289,44 € für die Behandlungen am und im Körper der Ehefrau nebst dazugehörigen

Arzneimitteln, hat das Sozialgericht Berlin durch Urteil vom 26. Juli 2003 unter

Bezugnahme auf die Begründungen des Widerspruchsbescheides abgewiesen.

Gegen dieses ihm am 1. September 2003 zugestellte Urteil hat der Kläger am 1.

Oktober 2003 Berufung zum Landessozialgericht eingelegt. Er macht geltend, dass auch

nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts eine lückenlose Kostenübernahme

für die Gewährung der intrazytoplasmatischen Spermieninjektion gewährleistet sein

müsse. Die von dem Bundessozialgericht entschiedenen Fälle hätten allerdings nur

solche Fallkonstellationen betroffen, in denen beide Ehegatten Mitglieder gesetzlicher

Krankenkassen gewesen seien. Für diesen Fall habe des Bundessozialgericht

entschieden, dass auch der eigentlich gesunde Ehegatte gegenüber seiner

Krankenkasse einen Leistungsanspruch für die Behandlungen habe, die an seinem

eigenen Körper oder in diesem vorgenommen würden. In Fällen wie dem Vorliegenden,

in denen ein Ehegatte privat krankenversichert sei und deswegen keine Leistungen für

eine Behandlung seines gesunden Körpers verlangen könne, müsse die Krankenkasse

des anderen

Ehegatten für sämtliche Behandlungen einstehen.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 26. Juli 2003 sowie den Bescheid der

Beklagten vom 16. Mai 2001 in der Fassung der Bescheide vom 29. August und vom 22.

November 2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. April 2002 zu

ändern und die Beklagte zu verurteilen, ihm für die Behandlung seiner Ehefrau weitere

1.289,44 € nebst 5 % Zinsen über dem jeweils gültigen Basiszinssatz zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend und die anstehenden

Rechtsfragen für durch die Rechtssprechung des Bundessozialgerichts abschließend

geklärt.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird Bezug genommen

auf die zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen, die

Sitzungsniederschrift zum Termin zur Erörterung des Sachverhaltes mit dem

Berichterstatter vom 9. Juni 2006 sowie die Verwaltungsakten der Beklagten, welche im

Termin zur mündlichen Verhandlung vorgelegen haben und Gegenstand der

Entscheidung geworden sind.

Entscheidungsgründe

Die Berufung des Klägers ist zulässig, aber nicht begründet. Zu Recht hat das

Sozialgericht die Klage abgewiesen, denn die angefochtenen Bescheide der Beklagten

sind im Ergebnis rechtmäßig, dem Kläger steht der geltend gemachte Erstattungsbetrag

nicht zu.

Die Voraussetzungen des hier allein als Anspruchsgrundlage in Betracht kommenden §

13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch/Fünftes Buch (SGB V) sind nicht erfüllt. Nach dieser

Vorschrift hat eine Krankenkasse einem Versicherten Kosten zu erstatten, wenn sie eine

Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dem Versicherten für die selbst beschaffte

Leistung hierdurch Kosten erst entstanden sind. Zunächst fehlt es vorliegend bereits an

Kosten, die dem Kläger, dem Versicherten der Beklagten, entstanden sind. Denn alle

Arztrechnungen sowie Medikamentenrechnungen aufgrund ärztlicher Verordnung

betreffen die Ehefrau des Klägers und nicht den Kläger selbst. Diese schuldete

gegenüber den in Anspruch genommenen Ärzten und Apotheken die jeweiligen

Geldbeträge, es handelte sich indessen nicht um rechtliche Verbindlichkeiten des

Klägers. Auch wenn der Kläger auf die Schuldverpflichtungen seiner Ehefrau geleistet

hat, führt dies nicht dazu, dass er selbst mit Kosten belastet worden ist, denn eine

rechtliche Inanspruchnahme drohte ihm nicht.

Darüber hinaus fehlte es auch an der vom Gesetz vorausgesetzten Kausalbeziehung

zwischen der Leistungsablehnung einerseits und der Kostenentstehung andererseits,

denn die Kosten sind nicht durch die Leistungsablehnung entstanden, wie es das Gesetz

verlangt. Vielmehr sind die Kosten durch die Behandlungen in den Monaten Februar und

März 2000 entstanden. Zu diesem Zeitpunkt hatte die Beklagte aber noch keine

Leistungsablehnung ausgesprochen. Eine solche Leistungsablehnung erfolgte am 16.

Mai 2000. Auch die vorliegend streitbefangene Leistungsablehnung vom 16. Mai 2001,

die von der Beklagten als Entscheidung über einen Erstantrag und nicht als

Überprüfungsbescheid hinsichtlich der Leistungsablehnung vom 16. Mai 2000 formuliert

worden ist, erfolgte zeitlich erst weit nach der tatsächlich durchgeführten

Selbstbeschaffung der Leistungen. Zu keinem Zeitpunkt hat die Beklagte durch eine

Leistungsablehnung die Kostenentstehung im Sinne einer Kausalbeziehung verursacht.

Auch dies schließt bereits für sich genommen einen Kostenerstattungsanspruch des

Klägers aus.

Darüber hinaus und vor allem jedoch hat die Beklagte die vom Kläger begehrte Leistung

im hier noch streitbefangen Umfang, d. h. ausschließlich die Behandlungen am und im

Körper der Ehefrau betreffend, nicht zu Unrecht abgelehnt im Sinne des § 13 Abs. 3 SGB

V. Zwar bestand grundsätzlich ein Anspruch auf Leistungen zur Durchführung der

künstlichen Befruchtung. Dies folgt daraus, dass durch Artikel 2 Nr. 2 des Gesetzes über

die 19. Anpassung der Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz sowie zur

Änderung weiterer sozialrechtlicher Vorschriften vom 26. Juni 1990 (Bundesgesetzblatt I

Seite 1211) rückwirkend zum 1. Januar 1989 § 27 a in das Sozialgesetzbuch/Fünftes

Buch (SGB V) eingefügt und damit der Leistungskatalog der gesetzlichen

Krankenversicherung um Leistungen zur künstlichen Befruchtung ergänzt worden ist.

Nach § 27 a Abs. 1 SGB V umfassen die Leistungen der Krankenbehandlung auch

medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, wenn weitere

Voraussetzungen vorliegen, die im Gesetz im Einzelnen geregelt und durch Richtlinien

des damaligen Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen bzw. des heutigen

Gemeinsamen Bundesausschusses konkretisiert worden sind (hierzu im Einzelnen

Bundessozialgericht, Urteil vom 22. März 2005, B 1 KR 11/03 R, zitiert nach juris). Zu den

Leistungen im Sinne von § 27 a Abs. 1 SGB V gehören im Grundsatz auch medizinische

Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft im Wege der künstlichen

Befruchtung mittels intrazytoplasmatischer Spermieninjektion. Allerdings erstreckt sich

die Leistungspflicht einer Krankenkasse gemäß § 27 a Abs. 3 SGB V nur auf solche

Maßnahmen, die jeweils bei ihrem Versicherten vorzunehmen sind (BSG a. a. O.).

Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung lassen sich im Wesentlichen in drei

Behandlungsbereiche einteilen; nämlich (1.) in Maßnahmen unmittelbar am Körper der

Ehefrau, (2.) Maßnahmen unmittelbar am Körper des Ehemannes und (3.)

extrakorporale Maßnahmen. Dabei hat der jeweilige Versicherte gegen seine

Krankenkasse einen Anspruch hinsichtlich aller Maßnahmen, die unmittelbar an bzw. in

seinem eigenen Körper erforderlich sind, sowie darüber hinaus auf alle die Maßnahmen,

die nicht unmittelbar bei ihm selbst oder bei seinem Ehegatten, d. h. unmittelbar an

bzw. in dessen Körper durchzuführen sind. Die Krankenkasse darf ihrem Versicherten

insoweit nicht entgegen halten, die Kosten dieser extrakorporalen Maßnahmen seien von

der Versicherung des anderen Ehegatten zu tragen (BSG a. a. O. RdNr. 17 – 19 m. w.

Nachw.).

Dem gegenüber ist eine Krankenkasse ihrem Versicherten nicht Leistungspflichtig für

Maßnahmen, die unmittelbar und ausschließlich am Körper des nicht bei ihr versicherten

Ehegatten ihres Versicherten ausgeführt werden (BSG a. a. O. RdNR. 20). Entgegen der

Auffassung des Klägers hat das Bundessozialgericht im Übrigen auch bereits die

Fallkonstellation mit entschieden, in der der andere Ehegatte nicht bei einer gesetzlichen

Krankenversicherung versichert ist. Hierzu hat das Bundessozialgericht a. a. O. RdNR. 20

ausgeführt, es sei dann gegebenenfalls Sache des Ehegatten, bei seiner eigenen

Krankenkasse bzw. privaten Versicherung oder Beihilfestelle die unmittelbar und

ausschließlich seinen Körper betreffende Behandlung zur künstlichen Befruchtung

geltend zu machen. Dies gilt auch dann, wenn die private Krankenversicherung des

anderen Ehegatten eine Leistungspflicht – zu Recht oder zu Unrecht – verneint hat, denn

insoweit sieht § 27 a SGB V keine Leistungsausweitung vor. Sinn dieses Gesetzes ist es,

den Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen für eigene Erkrankungen bzw. für

eigene Maßnahmen zur extrakorporalen Befruchtung Leistungen zu gewähren. Dies

geschieht hinsichtlich der Leistungen am und im Körper des Versicherten selbst sowie –

wie bereits ausgeführt – für extrakorporale Maßnahmen. Es ist hingegen nicht Aufgabe

der gesetzlichen Krankenversicherung, Leistungsausschlüsse von privaten

Krankenversicherungsunternehmen gegenüber deren eigenen Versicherten dadurch

auszugleichen, dass auch Leistungen für Behandlung am oder im Körper der Menschen

zu tragen sind, die selbst nicht bei der gesetzlichen Krankenkasse versichert sind.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und entspricht dem Ausgang des

Verfahrens in der Sache selbst.

Die Revision war nicht zuzulassen, weil Zulassungsgründe nach § 160 Abs. 2 SGG nicht

ersichtlich sind.

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