Urteil des LSG Berlin-Brandenburg, Az. L 9 KR 122/03

LSG Berlin-Brandenburg: anpassung der leistungen, krankenkasse, behandlung, private krankenversicherung, künstliche befruchtung, schwangerschaft, sammlung, link, quelle, leistungsanspruch
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Gericht:
Landessozialgericht
Berlin-Brandenburg 9.
Senat
Entscheidungsdatum:
Aktenzeichen:
L 9 KR 122/03
Dokumenttyp:
Urteil
Quelle:
Normen:
§ 13 Abs 3 SGB 5, § 27a Abs 1
SGB 5, § 27a Abs 3 SGB 5
Krankenversicherung - künstliche Befruchtung - privat
versicherter Ehegatte - Begrenzung der Leistungspflicht der
GKV auf Maßnahmen bei eigenen Versicherten - keine
Kostenerstattung von Leistungen, die private
Krankenversicherungsunternehmen gegenüber deren
Versicherten ausschließen
Tenor
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 18. Juli 2003
(bezeichnet als „26. Juli 2003“) wird zurückgewiesen.
Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.
Die Revision wird nicht zugelassen.
Tatbestand
Der Kläger begehrt die Kostenerstattung für eine bei seiner Ehefrau durchgeführten
medizinischen Behandlung zur Herbeiführung einer Schwangerschaft.
Der im Jahre 1964 geborene Kläger und seine im Jahre 1967 geborene, bei einem
privaten Versicherungsunternehmen krankenversicherte Ehefrau unterzogen sich in den
Monaten Februar und März des Jahres 2000 einer Behandlung zur Herbeiführung einer
Schwangerschaft der Ehefrau. Dabei wurden Behandlung sowohl am Körper des
Ehemannes als auch im und am Körper der Ehefrau sowie außerhalb des Körpers der
Eheleute vorgenommen. Die Behandlungen zur Durchführung dieser
intrazytoplasmatischen Spermieninjektion bestanden aus ambulanten ärztlichen
Behandlungen und aus der Verabreichung von Arzneimitteln. Die privatärztlichen
Rechnungen, die die Behandlung der Ehefrau betrafen, sowie die Verordnungen für
Arzneimittel für die Ehefrau waren jeweils an die Ehefrau selbst adressiert. Die
Begleichung der Kosten erfolgte durch den Kläger, das private
Krankenversicherungsunternehmen, bei dem die Ehefrau versichert war, lehnte eine
Kostenerstattung mit der Begründung ab, die Ehefrau selbst sei gesund.
Mit Bescheid vom 16. Mai 2000 lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers, ihm die
Kosten für die intrazytoplasmatische Spermieninjektion zu erstatten, mit der
Begründung ab, diese Methode der künstlichen Befruchtung sei aufgrund eines
Beschlusses des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen in der gesetzlichen
Krankenversicherung nicht erstattungsfähig. Am 17. April 2001 wandte sich der Kläger
erneut an die Beklagte und beantragt unter Bezugnahme auf die aktuelle
Rechtssprechung des Bundessozialgerichts wiederum die Kostenübernahme für die
durchgeführten Behandlungen. Mit Bescheid vom 16. Mai 2001 lehnte die Beklagte
diesen Antrag mit der Begründung ab, die Ehefrau des Klägers sei zum Zeitpunkt der
Behandlungen (Februar und März 2000) nicht bei der Beklagten versichert gewesen,
weshalb eine Leistungspflicht der Beklagten ausscheide. Im anschließenden
Widerspruchsverfahren erkannte die Beklagte durch Bescheide vom 29. August 2001
und vom 22. November 2001 die Kostenübernahme für weitere Kosten an, die auf
Behandlungen am Kläger selbst bzw. außerhalb des Körpers des Klägers und seiner
Ehefrau entfallen waren. Hierdurch sowie durch eine Teilkostenerstattung seitens seiner
privaten Zusatz-Krankenversicherung erhielt der Kläger im Ergebnis eine
Kostenerstattung für alle diejenigen Behandlungen, die an seinem Körper und außerhalb
der Körper der Eheleute vorgenommen worden waren. Hinsichtlich der übrigen, allein die
Behandlung der Ehefrau betreffenden Kosten wies die Beklagte den Widerspruch mit
Widerspruchsbescheid vom 11. April 2002 zurück: Nach der Rechtssprechung des
Bundessozialgerichts sei bei der Durchführung von Maßnahmen der künstlichen
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Bundessozialgerichts sei bei der Durchführung von Maßnahmen der künstlichen
Befruchtung mittels intrazytoplasmatischer Spermieninjektion zu unterscheiden
zwischen Maßnahmen, die unmittelbar und ausschließlich am Körper des Versicherten,
und solchen Maßnahmen, die unmittelbar und ausschließlich am Körper des anderen,
nicht bei der beklagten Krankenkasse versicherten Ehegatte ausgeführt würden.
Dementsprechend seien die Kosten nicht zu erstatten, die auf die Behandlung der
Ehefrau entfallen seien.
Die hiergegen erhobene Klage, gerichtet auf die Erstattung von Kosten in Höhe von
1.289,44 € für die Behandlungen am und im Körper der Ehefrau nebst dazugehörigen
Arzneimitteln, hat das Sozialgericht Berlin durch Urteil vom 26. Juli 2003 unter
Bezugnahme auf die Begründungen des Widerspruchsbescheides abgewiesen.
Gegen dieses ihm am 1. September 2003 zugestellte Urteil hat der Kläger am 1.
Oktober 2003 Berufung zum Landessozialgericht eingelegt. Er macht geltend, dass auch
nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts eine lückenlose Kostenübernahme
für die Gewährung der intrazytoplasmatischen Spermieninjektion gewährleistet sein
müsse. Die von dem Bundessozialgericht entschiedenen Fälle hätten allerdings nur
solche Fallkonstellationen betroffen, in denen beide Ehegatten Mitglieder gesetzlicher
Krankenkassen gewesen seien. Für diesen Fall habe des Bundessozialgericht
entschieden, dass auch der eigentlich gesunde Ehegatte gegenüber seiner
Krankenkasse einen Leistungsanspruch für die Behandlungen habe, die an seinem
eigenen Körper oder in diesem vorgenommen würden. In Fällen wie dem Vorliegenden,
in denen ein Ehegatte privat krankenversichert sei und deswegen keine Leistungen für
eine Behandlung seines gesunden Körpers verlangen könne, müsse die Krankenkasse
des anderen
Ehegatten für sämtliche Behandlungen einstehen.
Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 26. Juli 2003 sowie den Bescheid der
Beklagten vom 16. Mai 2001 in der Fassung der Bescheide vom 29. August und vom 22.
November 2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11. April 2002 zu
ändern und die Beklagte zu verurteilen, ihm für die Behandlung seiner Ehefrau weitere
1.289,44 € nebst 5 % Zinsen über dem jeweils gültigen Basiszinssatz zu erstatten.
Die Beklagte beantragt,
die Berufung zurückzuweisen.
Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend und die anstehenden
Rechtsfragen für durch die Rechtssprechung des Bundessozialgerichts abschließend
geklärt.
Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird Bezug genommen
auf die zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen, die
Sitzungsniederschrift zum Termin zur Erörterung des Sachverhaltes mit dem
Berichterstatter vom 9. Juni 2006 sowie die Verwaltungsakten der Beklagten, welche im
Termin zur mündlichen Verhandlung vorgelegen haben und Gegenstand der
Entscheidung geworden sind.
Entscheidungsgründe
Die Berufung des Klägers ist zulässig, aber nicht begründet. Zu Recht hat das
Sozialgericht die Klage abgewiesen, denn die angefochtenen Bescheide der Beklagten
sind im Ergebnis rechtmäßig, dem Kläger steht der geltend gemachte Erstattungsbetrag
nicht zu.
Die Voraussetzungen des hier allein als Anspruchsgrundlage in Betracht kommenden §
13 Abs. 3 Sozialgesetzbuch/Fünftes Buch (SGB V) sind nicht erfüllt. Nach dieser
Vorschrift hat eine Krankenkasse einem Versicherten Kosten zu erstatten, wenn sie eine
Leistung zu Unrecht abgelehnt hat und dem Versicherten für die selbst beschaffte
Leistung hierdurch Kosten erst entstanden sind. Zunächst fehlt es vorliegend bereits an
Kosten, die dem Kläger, dem Versicherten der Beklagten, entstanden sind. Denn alle
Arztrechnungen sowie Medikamentenrechnungen aufgrund ärztlicher Verordnung
betreffen die Ehefrau des Klägers und nicht den Kläger selbst. Diese schuldete
gegenüber den in Anspruch genommenen Ärzten und Apotheken die jeweiligen
Geldbeträge, es handelte sich indessen nicht um rechtliche Verbindlichkeiten des
Klägers. Auch wenn der Kläger auf die Schuldverpflichtungen seiner Ehefrau geleistet
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Klägers. Auch wenn der Kläger auf die Schuldverpflichtungen seiner Ehefrau geleistet
hat, führt dies nicht dazu, dass er selbst mit Kosten belastet worden ist, denn eine
rechtliche Inanspruchnahme drohte ihm nicht.
Darüber hinaus fehlte es auch an der vom Gesetz vorausgesetzten Kausalbeziehung
zwischen der Leistungsablehnung einerseits und der Kostenentstehung andererseits,
denn die Kosten sind nicht durch die Leistungsablehnung entstanden, wie es das Gesetz
verlangt. Vielmehr sind die Kosten durch die Behandlungen in den Monaten Februar und
März 2000 entstanden. Zu diesem Zeitpunkt hatte die Beklagte aber noch keine
Leistungsablehnung ausgesprochen. Eine solche Leistungsablehnung erfolgte am 16.
Mai 2000. Auch die vorliegend streitbefangene Leistungsablehnung vom 16. Mai 2001,
die von der Beklagten als Entscheidung über einen Erstantrag und nicht als
Überprüfungsbescheid hinsichtlich der Leistungsablehnung vom 16. Mai 2000 formuliert
worden ist, erfolgte zeitlich erst weit nach der tatsächlich durchgeführten
Selbstbeschaffung der Leistungen. Zu keinem Zeitpunkt hat die Beklagte durch eine
Leistungsablehnung die Kostenentstehung im Sinne einer Kausalbeziehung verursacht.
Auch dies schließt bereits für sich genommen einen Kostenerstattungsanspruch des
Klägers aus.
Darüber hinaus und vor allem jedoch hat die Beklagte die vom Kläger begehrte Leistung
im hier noch streitbefangen Umfang, d. h. ausschließlich die Behandlungen am und im
Körper der Ehefrau betreffend, nicht zu Unrecht abgelehnt im Sinne des § 13 Abs. 3 SGB
V. Zwar bestand grundsätzlich ein Anspruch auf Leistungen zur Durchführung der
künstlichen Befruchtung. Dies folgt daraus, dass durch Artikel 2 Nr. 2 des Gesetzes über
die 19. Anpassung der Leistungen nach dem Bundesversorgungsgesetz sowie zur
Änderung weiterer sozialrechtlicher Vorschriften vom 26. Juni 1990 (Bundesgesetzblatt I
Seite 1211) rückwirkend zum 1. Januar 1989 § 27 a in das Sozialgesetzbuch/Fünftes
Buch (SGB V) eingefügt und damit der Leistungskatalog der gesetzlichen
Krankenversicherung um Leistungen zur künstlichen Befruchtung ergänzt worden ist.
Nach § 27 a Abs. 1 SGB V umfassen die Leistungen der Krankenbehandlung auch
medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft, wenn weitere
Voraussetzungen vorliegen, die im Gesetz im Einzelnen geregelt und durch Richtlinien
des damaligen Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen bzw. des heutigen
Gemeinsamen Bundesausschusses konkretisiert worden sind (hierzu im Einzelnen
Bundessozialgericht, Urteil vom 22. März 2005, B 1 KR 11/03 R, zitiert nach juris). Zu den
Leistungen im Sinne von § 27 a Abs. 1 SGB V gehören im Grundsatz auch medizinische
Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft im Wege der künstlichen
Befruchtung mittels intrazytoplasmatischer Spermieninjektion. Allerdings erstreckt sich
die Leistungspflicht einer Krankenkasse gemäß § 27 a Abs. 3 SGB V nur auf solche
Maßnahmen, die jeweils bei ihrem Versicherten vorzunehmen sind (BSG a. a. O.).
Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung lassen sich im Wesentlichen in drei
Behandlungsbereiche einteilen; nämlich (1.) in Maßnahmen unmittelbar am Körper der
Ehefrau, (2.) Maßnahmen unmittelbar am Körper des Ehemannes und (3.)
extrakorporale Maßnahmen. Dabei hat der jeweilige Versicherte gegen seine
Krankenkasse einen Anspruch hinsichtlich aller Maßnahmen, die unmittelbar an bzw. in
seinem eigenen Körper erforderlich sind, sowie darüber hinaus auf alle die Maßnahmen,
die nicht unmittelbar bei ihm selbst oder bei seinem Ehegatten, d. h. unmittelbar an
bzw. in dessen Körper durchzuführen sind. Die Krankenkasse darf ihrem Versicherten
insoweit nicht entgegen halten, die Kosten dieser extrakorporalen Maßnahmen seien von
der Versicherung des anderen Ehegatten zu tragen (BSG a. a. O. RdNr. 17 – 19 m. w.
Nachw.).
Dem gegenüber ist eine Krankenkasse ihrem Versicherten nicht Leistungspflichtig für
Maßnahmen, die unmittelbar und ausschließlich am Körper des nicht bei ihr versicherten
Ehegatten ihres Versicherten ausgeführt werden (BSG a. a. O. RdNR. 20). Entgegen der
Auffassung des Klägers hat das Bundessozialgericht im Übrigen auch bereits die
Fallkonstellation mit entschieden, in der der andere Ehegatte nicht bei einer gesetzlichen
Krankenversicherung versichert ist. Hierzu hat das Bundessozialgericht a. a. O. RdNR. 20
ausgeführt, es sei dann gegebenenfalls Sache des Ehegatten, bei seiner eigenen
Krankenkasse bzw. privaten Versicherung oder Beihilfestelle die unmittelbar und
ausschließlich seinen Körper betreffende Behandlung zur künstlichen Befruchtung
geltend zu machen. Dies gilt auch dann, wenn die private Krankenversicherung des
anderen Ehegatten eine Leistungspflicht – zu Recht oder zu Unrecht – verneint hat, denn
insoweit sieht § 27 a SGB V keine Leistungsausweitung vor. Sinn dieses Gesetzes ist es,
den Versicherten der gesetzlichen Krankenkassen für eigene Erkrankungen bzw. für
eigene Maßnahmen zur extrakorporalen Befruchtung Leistungen zu gewähren. Dies
geschieht hinsichtlich der Leistungen am und im Körper des Versicherten selbst sowie –
wie bereits ausgeführt – für extrakorporale Maßnahmen. Es ist hingegen nicht Aufgabe
der gesetzlichen Krankenversicherung, Leistungsausschlüsse von privaten
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der gesetzlichen Krankenversicherung, Leistungsausschlüsse von privaten
Krankenversicherungsunternehmen gegenüber deren eigenen Versicherten dadurch
auszugleichen, dass auch Leistungen für Behandlung am oder im Körper der Menschen
zu tragen sind, die selbst nicht bei der gesetzlichen Krankenkasse versichert sind.
Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und entspricht dem Ausgang des
Verfahrens in der Sache selbst.
Die Revision war nicht zuzulassen, weil Zulassungsgründe nach § 160 Abs. 2 SGG nicht
ersichtlich sind.
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