Urteil des LSG Berlin-Brandenburg vom 07.04.2003

LSG Berlin-Brandenburg: klinik, schlüssiges verhalten, geschäftsführung ohne auftrag, vergütung, leistungserbringer, sachleistung, rehabilitation, form, sammlung, prozess

Gericht:

Landessozialgericht

Berlin-Brandenburg 9.

Senat

Entscheidungsdatum:

Aktenzeichen:

L 9 KR 82/03

Dokumenttyp:

Urteil

Quelle:

Norm:

§ 13 Abs 3 SGB 5

Kostenerstattung für eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 07. April 2003

wird zurückgewiesen.

Kosten sind auch für das Berufungsverfahren nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt die Erstattung von Kosten für eine stationäre

Rehabilitationsmaßnahme.

Die im Jahre 1943 geborene Klägerin leidet seit mehreren Jahren insbesondere an

Erkrankungen der Lendenwirbelsäule (Spondylolisthese, Lähmungsskoliose mit

statischer Dysbalance).

In der Zeit vom 18. Januar 2001 bis zum 08. März 2001 wurde die Klägerin im Rahmen

der Leistungserbringung durch die Beklagte in der Klinik K- stationär versorgt, eine

Operation fand am 13. Februar 2001 statt.

Am 07. März 2001 beantragte die Klinik K-Langensteinbach bei der Beklagten eine

anschließende vollstationäre Rehabilitationsmaßnahme der Klägerin in den Kliniken für

Rehabilitation, Klinik R, in W ab dem 08. März 2001. Am 08. und erneut am 09. März

2001 lehnte die Beklagte gegenüber der Klinik R diesen Antrag mit der Begründung ab,

die medizinischen Voraussetzungen für eine Anschlussheilbehandlung seien nicht

erfolgt, ein ausreichendes Rehabilitationspotential sei bei der Klägerin nicht erkennbar.

Gleichwohl wurde die Klägerin noch am 08. März 2001 in die Rehabilitationsklinik R in W

verlegt, wo sie bis zum 05. April 2001 verblieb. Hier wurde bei Aufnahme der Klägerin

kein schriftlicher Vertrag geschlossen. Am Entlassungstag händigte die Klinik R der

Klägerin ein vorgedrucktes Vertragsformular aus, das seitens der Klinik bereits

unterschrieben war. Die Klägerin leistete jedoch keine Unterschrift.

Den Widerspruch der Klägerin gegen die zwischenzeitlich auch ihr gegenüber bekannt

gegebenen Leistungsablehnungen wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 06.

Juni 2001 zurück: Die gesetzlichen Voraussetzungen einer Anschlussrehabilitation hätten

nicht vorgelegen. Die ärztliche Gutachterin der Beklagten habe bei der Klägerin kein

Rehabilitationspotential und keine Rehabilitationsbelastungsfähigkeit gegeben gesehen.

Während des anschließenden Verfahrens vor dem Sozialgericht Berlin hat die Klinik R am

4. Oktober 2001 der Klägerin für den Klinikaufenthalt unter Anrechnung von Leistungen

der Beklagten insgesamt 5.271,28 DM (entsprechend 2.695,16 Euro) in Rechnung

gestellt, die die Klägerin am 10. Oktober 2001 an die Klinik gezahlt hat. Mit Urteil vom

07. April 2003 hat das Sozialgericht die Klage abgewiesen:

Zwar sei die Beklagte als Rehabilitationsträger zuständig und die

Rehabilitationseinrichtung auch eine Vertragseinrichtung nach § 111

Sozialgesetzbuch/Fünftes Buch (SGB V) gewesen. Jedoch sei eine

Anschlussheilbehandlung in Form stationärer medizinischer Rehabilitation bei der

Klägerin nicht erforderlich gewesen, auch wenn die Beklagte das hierfür notwendige

Feststellungsverfahren nicht sachgerecht durchgeführt und ihren Bescheiden nicht

hinreichend tragfähige medizinische Begründungen gegeben habe. Aufgrund der zur

Verfügung stehenden medizinischen Unterlagen sei die Kammer jedoch davon

überzeugt, dass die medizinische Erforderlichkeit einer stationären medizinischen

Rehabilitationsmaßnahme gefehlt habe.

Gegen dieses ihr am 26. Mai 2003 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 21. Juni 2003

Berufung zum Landessozialgericht eingelegt. Sie macht geltend, ein

Kostenerstattungsanspruch bestehe deswegen, weil die Beklagte die Leistung zu

Unrecht abgelehnt habe. Die Durchführung einer medizinischen

Rehabilitationsmaßnahme sei notwendig und geeignet gewesen.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts Berlin vom 07. April 2003 sowie die Bescheide der

Beklagten vom 08. und 09. März 2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom

06. Juni 2001 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin 2.695,16 Euro zu

erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird Bezug genommen

auf die zwischen den Beteiligten gewechselten Schriftsätze, die Sitzungsniederschrift

zum Termin zur Erörterung des Sachverhalts mit dem Berichterstatter vom 16. Juni 2006

sowie die Verwaltungsakten der Beklagten, welche im Termin zur mündlichen

Verhandlung vorgelegen haben und Gegenstand der Entscheidung gewesen sind.

Entscheidungsgründe

Die Berufung der Klägerin ist zulässig, insbesondere statthaft gemäß § 143

Sozialgerichtsgesetz (SGG), in der Sache jedoch unbegründet. Im Ergebnis zu Recht hat

das Sozialgericht die Klage abgewiesen, die angefochtenen Bescheide sind rechtmäßig

und verletzen die Klägerin nicht in ihren Rechten, der geltend gemachte

Erstattungsanspruch steht der Klägerin nicht zu.

Die Voraussetzungen des hier allein als Anspruchsgrundlage in Betracht kommenden §

13 Absatz 3 Sozialgesetzbuch/Fünftes Buch (SGB V) sind vorliegend schon deswegen

nicht erfüllt, weil der Klägerin keine durch die Leistungsablehnung der Beklagten

verursachten erstattungsfähigen Kosten im Sinne dieser Vorschrift entstanden sind. Die

Erstattung von Kosten setzt sowohl begrifflich wie nach Wortlaut und Zweck von § 13

Absatz 3 SGB V voraus, dass dem Versicherten Kosten entstanden sind

(Bundessozialgericht – BSG -, Urteil vom 23. Juli 1998, B 1 KR 3/97 R, SozR 3-2500 § 13

Nr. 17). Da der Anspruch nicht von einer tatsächlich geleisteten Zahlung abhängen

kann, reicht es allerdings aus, wenn der Versicherte einer Honorarforderung des

Leistungserbringers ausgesetzt ist; insoweit umfasst § 13 Absatz 3 SGB V auch einen

entsprechenden Freistellungsanspruch.

Vorliegend ist die Klägerin jedoch keinem rechtswirksamen und durchsetzbaren

(privatrechtlichen) Zahlungsanspruch der Klinik R ausgesetzt gewesen. Ein bürgerlich-

rechtlicher Vertrag (Behandlungsvertrag, Krankenhausaufnahmevertrag), in dem die

Klägerin sich verpflichtet hätte, für die Kosten der benötigten Behandlung

gegebenenfalls selbst aufzukommen, ist mit der Klinik R nicht geschlossen worden. An

einem schriftlichen Vertrag fehlt es schon deswegen, weil die Klägerin das ihr von der

Klinik vorgelegte Vertragsformular nicht unterschrieben hat. Im Übrigen hat die Klinik der

Klägerin dieses Formular nicht bereits bei der Aufnahme, sondern erst am

Entlassungstag vorgelegt, was zusätzlich die Annahme eines Vertragsschlusses vor

Leistungsaufnahme ausschließt.

Es fehlt gleichfalls an einem mündlichen Vertrag zwischen der Klägerin und der Klinik,

denn entsprechende (ausdrückliche) Willenserklärungen sind auch in mündlicher Form

nicht abgegeben worden. Auch ein Vertragsschluss durch schlüssiges Verhalten, wie die

Entgegennahme üblicherweise nur gegen Vergütung gewährter Leistungen, scheidet

aus. Denn ein solches schlüssiges Verhalten ist dann nicht gegeben, wenn jedenfalls der

Leistungserbringer – die Klinik – erkennbar davon ausgeht, es solle eine Versorgung des

Versicherten zu Lasten einer gesetzlichen Krankenkasse erfolgen (BSG, Urteil vom 9.

Oktober 2001, B 1 KR 6/01 R, SozR 3-2500 § 13 Nr. 25). So verhält es sich im

vorliegenden Fall. Sowohl die Klägerin als auch die Klinik gingen bei Aufnahme und

folgender Behandlung der Klägerin davon aus, die Beklagte werde – nach Abklärung des

Sachverhalts – die Leistung erbringen und die Klinik werde entsprechend den zwischen

ihr und der Beklagten geschlossenen Verträgen die Vergütung direkt von der Beklagten

erhalten. Dies folgt insbesondere daraus, dass die Klinik erkennbar davon ausging, die

Aufnahme und Behandlung der Klägerin sei medizinisch notwendig und müsse

dementsprechend auch von der Beklagten vergütet werden. Denn die Klinik hat die

Verhandlungen über die Vergütung der Behandlung der Klägerin zunächst ausschließlich

mit der Beklagten geführt und hat mit Schreiben vom 4. Oktober 2001 von der Klägerin

die Zahlung verlangt, weil sie auf die „Bezahlung der Betriebskrankenkasse nicht mehr

länger warten könne, da sich ein Rechtsstreit oftmals über einen längeren Zeitraum

hinzieht“, wie sie wörtlich in dem genannten Schreiben ausführte.

Bei der gegebenen Sachlage schuldete die Klägerin der Klinik R auch keine Vergütung

aus Geschäftsführung ohne Auftrag. Denn die Klinik führte hier nicht ein Geschäft der

Klägerin, sondern handelte auf der Grundlage einer eigenen vertraglichen Beziehung zu

der Beklagten; die Klägerin wiederum wollte eine öffentlich-rechtliche Sachleistung von

der Beklagten und nicht eine privatrechtliche Leistung von der Klinik erhalten. In einer

solchen Situation entspricht eine Behandlung als Privatpatient mit der Verpflichtung, die

entstehenden Kosten selbst zu zahlen, weder dem wirklichen oder mutmaßlichen Willen

des Versicherten noch dessen Interesse (BSG a. a. O.).

Ein Bereicherungsanspruch scheitert daran, dass zwischen der Klägerin und der Klinik in

Bezug auf die in Rede stehende Behandlung kein Leistungsverhältnis bestand. In einem

Mehrpersonenverhältnis ist Leistender derjenige, der aus der Sicht eines verständigen

Empfängers (sogenannter objektiver Empfängerhorizont) die Leistung gewährt. Das war

hier die Beklagte, denn sie schuldete gegebenenfalls der Klägerin die von den

Klinikärzten für erforderlich gehaltene Behandlung als Sachleistung. In derartigen Fällen

vollzieht sich ein etwaiger Bereicherungsausgleich nicht zwischen Klinik und

Versichertem, sondern zwischen Klinik und gesetzlicher Krankenkasse (BSG a. a. O.).

Vor diesem Hintergrund kommt es auf die zwischen den Beteiligten im erstinstanzlichen

Verfahren aufgeworfenen Fragen medizinischen Inhalts nicht an. Die Klägerin kann diese

Fragen mangels eigener finanzieller Betroffenheit im anhängigen Prozess nicht klären

lassen. Gerichtliche Auseinandersetzungen zwischen dem Versicherten und der

Krankenkasse sind nur dann statthaft, wenn der Versicherte entweder eine (noch

bevorstehende) Sachleistung erstreiten will oder er sich die Behandlung zunächst auf

eigene Kosten beschafft und anschließend von der Krankenkasse die Kostenerstattung

verlangt (BSG a. a. O.). Kann ein Versicherter hingegen – wie vorliegend die Klägerin – im

Zeitpunkt der Behandlung davon ausgehen, er erhalte die Leistungen als Kassenpatient

zu den Bedingungen der gesetzlichen Krankenversicherung im Sachleistungswege, so

kann eine eigene Zahlungsverpflichtung gegenüber dem Leistungserbringer nicht

entstehen; der Leistungserbringer (hier die Klinik) muss einen etwaigen Streit über die

Leistungspflicht der Krankenkasse dann unmittelbar mit dieser austragen (BSG a. a. O.).

Hieran ändert sich vorliegend auch nichts dadurch, dass die Klägerin die (vermeintliche)

privatrechtliche Forderung der Klinik R nachträglich durch Zahlung beglichen hat. Denn

die Krankenkasse hat für die Kosten einer selbstbeschafften Leistung nur insoweit

aufzukommen, als diese durch die Verweigerung der Sachleistung verursacht sind. Der

erforderliche Kausalzusammenhang fehlt, soweit der Versicherte, sei es freiwillig oder

aufgrund einer vermeintlichen Rechtspflicht, mehr aufwendet, als dem

Leistungserbringer in Wirklichkeit von Rechts wegen zusteht; denn dann ist nicht mehr

die Ablehnung durch die Krankenkasse, sondern das Verhalten des Patienten die

wesentliche Ursache für das Entstehen der Kosten (BSG, Urteil vom 23. Juli 1998, B 1 KR

3/97 R, SozR 3-2500 § 13 Nr. 17). Dadurch kann grundsätzlich kein Erstattungsanspruch

ausgelöst werden, weil die Leistungspflicht der Krankenkasse nicht weiter gehen kann als

die Zahlungsverpflichtung des Versicherten. Ob dieser die ohne Rechtsgrund gezahlte

Vergütung vom Arzt zurückfordern kann, ist für den krankenversicherungsrechtlichen

Kostenerstattungsanspruch ohne Belang (BSG a. a. O.).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und entspricht dem Ausgang des

Verfahrens in der Sache selbst.

Die Revision war nicht zuzulassen, weil Zulassungsgründe nach § 160 Absatz 2 SGG

nicht ersichtlich sind.

Datenschutzerklärung Kontakt Impressum